Критерии установления диагноза/состояния:

данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.)

данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков

данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина»

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 19, 129].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»

Оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 9, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома у взрослых пациентов ПОПК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин  - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [11]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [12, 13].

Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [11, 14].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [15].

Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Г2) [15, 16].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Проведение планового оперативного лечения перелома ПОПК рекомендуется без дополнительного обследования взрослым пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У взрослых пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса [15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg);

- антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV);

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови,

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- определение международного нормализованного отношения (МНО) [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОПК у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня NT-proBNP в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [11, 13, 15, 20, 21].

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение рентгенографии верхней конечности и плечевого сустава в двух проекциях (плеча и плечевого сустава в двух проекциях с захватом локтевого сустава) с диагностической целью [1, 22, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ПОПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования необходимо выполнение рентгенограмм в истинной прямой проекции (при которых пациент повернут в сторону поврежденного плеча на 30 градусов), Y-проекций лопатки (пациент расположен поврежденной стороной к кассете рентген-аппарата, спиной к лучу аппарата, угол между фронтальной плоскостью и лучом аппарата составляет 30 градусов), аксиальной проекции [1, 15]. После подтверждения перелома ПОПК методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть
выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение компьютерной томографии сустава (плечевого) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОПК с целью уточнения диагноза и характера смещения отломков [1, 22, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) плеча при наличии или подозрении на повреждения плечевого сплетения (исключая плексопатию), а также других мягких тканей, таких как разрывы вращательной (ротаторной) манжеты [23, 24, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется  выполнение компьютерно-томографической ангиографии сосудов верхней конечности) (плеча) с внутривенным контрастированием или артериографии плеча (ангиография артерий верхней конечности), если при физикальном обследовании после проведения рентгенографии плеча и плечевого сустава заподозрено повреждение сосудов [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется дополнительное выполнение ультразвуковой доплерографии сосудов (артерий и вен) верхней конечности при подозрении на повреждение сосудов верхней конечности [23, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Взрослым пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение ЭКГ с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ПОПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [11, 26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОПК всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [13, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация терапевтом /кардиологом или анестезиологом-реаниматологом для исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний и проведения оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска [19, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация кардиологом пациентов с патологическим изменениями на ЭКГ и/или повышенным уровнем NT-proBNP, если для них определен высокий периоперационный риск и низкий функциональный статус [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОПК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломами ПОПК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:

обеспечение пациенту температурного комфорта;

полноценное обезболивание;

иммобилизация поврежденной верхней конечности;

коррекция волемических и электролитных нарушений [1, 19, 25, 129].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется применение консервативного метода в случаях перелома ПОПК без смещения отломков, вколоченного перелома, перелома ПОПК со смещением у пациентов старше 75 лет с низкой двигательной активностью и снижением минеральной плотности костной ткани или при добровольном отказе пациента от операции, а также при переломах ПОПК без смещения или с допустимым смещением костных отломков у детей с учетом возраста [1, 2, 130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В 84% случаев пострадавшие с переломами ПОПК не требуют хирургического лечения [1, 2, 32].

Рекомендуется в случае выбора консервативного метода лечения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной гипсовой повязкой, косыночной повязкой, повязкой Дезо [2, 31, 130, 132].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в суставах поврежденной конечности, при этом необходимо контролировать отсутствие вторичных смещений отломков [31].

При иммобилизации косыночной повязкой верхнюю конечность следует располагать в нейтральном положении ротации, так как в таком положении снижается риск смещения костных отломков и, как следствие, пациенты демонстрируют лучшие функциональные результаты [2].

Рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярные контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента (рентгенография плечевой кости /головки плечевой кости) в двух проекциях с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Обезболивание

С целью адекватного обезболивания пациентам с переломом ПОПК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения — мономодальную [33-40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии:

Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 (Анальгетики) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [25]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [35, 36].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома [39].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

У детей с переломами ПОПК с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных и наркотических анальгетиков при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [35, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Не рекомендуется рутинное проведение фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), пациентам, оперированным по поводу переломов ПОПК под местной или региональной анестезией [42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО в случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин. при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Частота ВТЭО составляет 0,64% после операций по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости (открытое вправление и внутренняя фиксация или гемиартропластика), что позволяет считать рациональным назначение фармакологической профилактики пациентам с высоким риском ВТЭО. С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовской мутации V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с  дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно, периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении А 3.4 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.

Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [44] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [45].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [117] и периодически во время пребывания в стационаре [118-120].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [121, 123].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [119, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [125, 126] (предпочтительно #Эноксапарин [123]), но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “ off label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (#ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [123], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [122, 124].

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [120]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения #эноксапарина натрия**(целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [127]. Можно рассмотреть возможность повторной проверки анти-Ха, при развитии активного кровотечения или признаках почечной дисфункции во время терапии #эноксапарином натрия**[56]. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле
Шварца

Хирургическая антибиотикопрофилактика

При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ПОПК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата [46].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [47, 48] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

Рекомендуется использовать в качестве основных препаратов для хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [48].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. [48].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату : цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, при этом  применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии не закрытых зон  роста  противопоказано в связи с риском развития артропатии [48].

Рекомендуется пациентам с открытыми переломами проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [49].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мкг/кг 1 раз в сутки) [50, 51]. Альтернативой указанной комбинации у взрослых может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [52], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [53].

Кровесберегающие технологии

Рекомендуется всем пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ПОПК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [54, 55, 137].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава. Рандомизированные клинические исследования у взрослых демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [56].

Детям транексамовая кислота назначается в соответствии с инструкцией по применению в возрасте старше одного года при операциях с ожидаемой кровопотерей не менее 10% от объема циркулирующей крови [138].

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [57].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [57, 58].

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [139, 140]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическое лечение пострадавших с переломами ПОПК в случае:

- переломов со смещением (согласно классификации Neer расхождение отломков более чем на 1 см и угловая деформация более чем на 45 градусов);

- внутрисуставных переломов с расколом головки плечевой кости;

- переломов в сочетании с нейро-сосудистыми нарушениями;

- открытых переломов;

- нестабильных переломов с повреждением медиального кортикального слоя;

- флотирующего плеча;

- переломов ПОПК в составе политравмы;

- невправимых переломовывихов ПОПК;

- у детей переломы по типу эпифизиолоиза и остеоэпифизиолиза со смещением после проведения однократной неудачной закрытой репозиции [1, 19, 130, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.1 Интрамедуллярный остеосинтез

Рекомендуется применение интрамедуллярного остеосинтеза при двухфрагментарных переломах ПОПК со смещением отломков с применением стержня интрамедуллярного плечевого, стерильного***, стержня интрамедуллярного плечевого, нестерильного***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, стерильных***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, нестерильных*** , также этот метод допустим у подростков с низким потенциалом или закрытием зон роста [1, 60, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Интрамедуллярный остеосинтез является малоинвазивной методикой хирургической фиксации переломов ПОПК. Его применение возможно в случае, если возможна закрытая репозиция костных отломков и их удержание в анатомичном положении в течение операции. Данная техника позволяет минимизировать травму мягких тканей и нарушение локального кровоснабжения [1]. Современные интрамедуллярные металлоконструкции для ПОПК позволяют в отдельных случаях выполнять остеосинтез трех- и четырехфрагментарных переломов ПОПК, однако традиционным показанием остаются переломы хирургической шейки плечевой кости у молодых пациентов [59].

У детей допустимо использовать интрамедуллярные эластичные тены с проведением через зону роста с последующим их удалением через 3-6 месяцев, также возможно для стабилизации отломков использовать спицы Киршнера.

Не рекомендуется применение интрамедуллярного остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК с расколом головки плечевой кости, при трех- и четырехфрагментарных переломах ПОПК со смещением отломков [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.2 Чрескожный остеосинтез

Рекомендуется применение чрескожного остеосинтеза при переломах ПОПК с помощью спицы с резьбой у взрослых и детей [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показаниями к чрескожной фиксации перелома ПОПК являются двухфрагментарные переломы хирургической шейки плечевой кости, большого или малого бугорков, трехфрагментарные переломы в сочетании с повреждением одного из бугорков, четырехфрагментарные вколоченные вальгус-переломы. Условием стабильной чрескожной фиксации является удовлетворительное положение отломков при закрытой репозиции, хорошее качество кости и сохранность медиального кортикального слоя. Данный метод остеосинтеза требует наблюдения за пациентом в ближайшем послеоперационном периоде и контроля за иммобилизацией конечности [59].

Остеосинтез выполняется спицами с резьбой, проведенными в различных направлениях для фиксации костных отломков [59].

Биомеханические исследования показали, что чрескожная фиксация обеспечивает меньшую стабильность костных отломков по сравнению с открытой репозицией и внутренней
фиксацией (ORIF), однако это можно исправить использованием спиц большего диаметра, увеличением количества спиц, проведенных в различных направлениях [59]. Вероятно, данное обстоятельство обуславливает более высокую долю осложнений (28,4%), отмеченную в случае применения чрескожной фиксации по сравнению с альтернативными методиками хирургического лечения переломов ПОПК (от 11,3% до 18,9%) [59].

Не рекомендуется применение чрескожного остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК с расколом головки плечевой кости, при сложных переломах ПОПК с утратой стабильности медиального кортикального слоя [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.3 Накостный остеосинтез

Рекомендуется применение накостного остеосинтеза при переломах ПОПК с применением пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, стерильной***, пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, нестерильной***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, стерильных***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, нестерильных*** , также допустимо использовать с учетом активности зоны роста и возраста ребенка [1, 32, 59].

Для детской популяции - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Для взрослой популяции - Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Развитие имплантатов для накостного остеосинтеза и появление пластин с угловой стабильностью винтов привело к тому, что данный метод хирургического лечения является на сегодняшний день методом выбора при лечении пациентов с двух-, трех- и четырхфрагментарными переломами ПОПК со смещением отломков [59]. Применение имплантатов с угловой стабильностью винтов обеспечивает более надежную фиксацию отломков в случае снижения минеральной плотности костной ткани. Помимо этого, установка так называемого «калькарного» винта с угловой стабильностью (проходящего в головку плечевой кости в области медиального кортикального слоя) обеспечивает снижение риска варусной деформации и повышает уровень функциональных результатов [1, 63].

При установке пластины на кость необходимо следить за тем, чтобы имплантат не располагался слишком высоко, так как это может привести к развитию импинджмент-синдрома, слишком низкое же расположение пластины приводит к недостаточной фиксации головки плечевой кости и развитию нестабильности [59]. Корректным положением пластины считается: 5-8 мм дистальнее верхушки большого бугорка; ось пластины параллельна оси диафиза плечевой кости; на 2-4 мм кзади от борозды сухожилия длинной головки бицепса [1].   

3.2.4 Гемиартропластика

Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов среднего и пожилого возраста с тяжелыми трех- и четырехфрагментарными переломами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления*** [1, 59, 63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Гемиартропластика – технически сложная хирургическая операция. При сравнении с гемиартропластикой ORIF демонстрирует более высокие функциональные результаты и степень удовлетворенности пациента.

Это справедливо преимущественно в отношении трехфрагментарных переломов. Как показали исследования Neer еще в 1970 г., в случае четырехфрагментарного перелома ПОПК фиксация пластиной оказывается несостоятельной в 100% случаев, однако в то время отсутствовали пластины с угловой стабильностью, обладающие лучшими фиксационными возможностями. В то же время гемиартропластика позволила авторам добиться хорошего и отличного результата у 96,9% и 73% пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами ПОПК соответственно [64, 65]. Стоит отметить также, что доля осложнений выше при накостном остеосинтезе сложных четырехфрагментарных переломов ПОПК, чем в случае эндопротезирования [59].

Залогом успешного исхода эндопротезирования ПОПК авторы называют сохранившуюся функцию вращательной манжеты плеча и анатомичное восстановление бугорков плечевой кости [1, 64]. 

Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов с тяжелыми внутрисуставными четырехфрагментарными переломами с расколом головки плечевой кости и перломовывихами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления*** [1, 19, 130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Гемиартропластика показана в случае высокого риска ишемии поврежденных костных фрагментов и последующего аваскулярного некроза костной ткани. Факторами такого риска являются повреждение медиального кортикального слоя с расхождением отломков и четырехфрагментарные переломовывихи ПОПК [64].

Функциональные результаты лечения пациентов с переломами ПОПК методом гемиартропластики противоречивы. Mighell и соавторы [67] докладывают о том, что 93% пациентов не отмечали боли в послеоперационном периоде и были удовлетворены результатом лечения. Однако ряд авторов отмечают обратное. Boileau и соавторы [66] сообщают, что 42% пациентов после гемиартропластики продемонстрировали неудовлетворительные функциональные результаты. Boons и соавторы [68] делают в своей работе вывод об отсутствии значимых различий в показателях функциональных результатов пациентов, перенесших гемиартропластику и пациентов с четырехфрагментарными переломами ПОПК, лечившихся с применением консервативного метода. В связи с этим хирург всегда должен помнить о потенциальном риске значительного снижения функции плечевого сустава у пациента после эндопротезирования [64].

Не рекомендуется применение гемиартропластики у пожилых пациентов с переломами ПОПК в сочетании с оскольчатыми переломами бугорков плечевой кости при невозможности восстановления вращательной манжеты плечевого сустава; у пациентов с переломами ПОПК, при наличии показаний к остеосинтезу; в случае значимого нарушения функции вращательной манжеты плеча [1]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.5 Реверсивное эндопротезирование

Рекомендуется применение реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах ПОПК у пожилых пациентов с тяжелыми трех- и четырехфрагментарными переломами и переломовывихами, при выполнении ревизионных вмешательств по поводу несращений и неправильных сращений переломов ПОПК, миграции металлоконструкций после остеосинтеза с использованием компонента эндопротеза плечевого сустава гленоидного***, эндопротеза плечевого сустава тотального реверсивного***, чашки реверсивного эндопротеза плечевого сустава полиэтиленовой***, головки реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, тела реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, чашки реверсивного эндопротеза плечевого сустава металлической*** [1, 59, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Согласно данным многочисленных научных публикаций, пациенты, перенесшие реверсивное эндопротезирование, демонстрируют сходные с пациентами после гемиартропластики показатели при оценке функциональных результатов хирургического лечения, однако потребность в ревизионных вмешательствах в случае реверсивного эндопротезирования значительно меньше [59, 70-73].

Не рекомендуется применение реверсивного эндопротезирования при переломах ПОПК у молодых пациентов при наличии показаний к остеосинтезу [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3 Иное лечение

Рекомендуется для пациентов с открытыми переломами ПОПК введение анатоксина столбнячного** - 10 ЕС с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [82, 83] или антитоксина столбнячного**, или иммуноглобулина человека противостолбнячного** [141] с учетом возрастных ограничений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением

целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [82]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят с учетом возрастных ограничений в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человеческим противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** (ПСС);

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина** (а при его отсутствии - ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [82, 83].

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация, которая предусматривает три периода: ранний период (2-5 недель) при фиксации области перелома ортезом или косыночной повязкой, постиммобилизационный период (5-8 недель) и восстановительный период (9-12 недель) [84, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК на первом этапе реабилитации выполнение индивидуальной программы реабилитации, включающей динамические движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрические упражнения для мышечных групп плеча, надплечья и области лопатки, дыхательных упражнений [18, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Программа назначается врачом ФРМ/ЛФК и проводится в домашних условиях. Через 5-6 дней на период выполнения упражнений, иммобилизирующая повязка снимается и выполняются движения в локтевом суставе (возможно с помощью здоровой руки) и качательные движения свободно свисающей рукой в плечевом суставе.

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программам второго и третьего периода с проведением динамического наблюдения врачом ФРМ/ЛФК [84, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений в конечности врач ФРМ/ЛФК решает вопрос о месте проведения дальнейшей реабилитации: дома или в дневном стационаре при более выраженной дисфункции, требующей комплексного применения средств реабилитации (массаж, физиотерапия, механотерапия)

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК программа реабилитации второго и третьего периодов с использованием: упражнений с самопомощью, свободных, с помощью блоков; простейшей механотерапии; пассивной механотерапии для плечевого сустава; упражнений на восстановление мышечной силы и тренировки координации движений руки; аэробные упражнения общего воздействия и тренировку самообслуживания [85, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом возраста пациента, его общего состояния, включая когнитивные нарушения, и степени выраженности функциональных нарушений в руке.

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК во втором и третьем периоде реабилитации применение ручного и аппаратного массажа области плеча и надплечья [86, 25].

Комментарии: Массаж и физиопроцедуры уменьшают отечность тканей, уменьшают боль, повышают эластичность тканей и улучшают микроциркуляцию.

Рекомендуется после фиксации перелома ПОПК (интрамедуллярный, чрескожный и накостный остеосинтез) функциональное восстановление верхней конечности и активизацию пациента начинать в течение 24-х часов после операции и не позже 10-14 суток от травмы после консультации врача ФРМ/ЛФК [1, 75, 89].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Общими задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Локальными задачами являются уменьшение отека мягких тканей, создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей, уменьшение болевого синдрома, улучшение условий кровообращения в конечности и профилактика тугоподвижности в суставах.

Рекомендуется после остеосинтеза ранняя реабилитация (1-2 неделя) и амбулаторная реабилитация (6 недель) с целью восстановления функции конечности и самообслуживания [1, 86, 90].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется после остеосинтеза программа ранней реабилитации, включающая свободные динамические, изометрические упражнения для мышц плеча и надплечья, дыхательные и аэробные упражнения [86].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется после остеосинтеза программа амбулаторной реабилитации, включающая пассивные упражнения, упражнения с самопомощью, с предметами, на блоковых механотерапевтических аппаратах, пассивную механотерапию, резистентных упражнений для плечевого сустава и мышечных групп руки [87].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется после остеосинтеза при наличии признаков консолидации перелома на контрольной рентгенограмме включать в программу амбулаторной реабилитации /дневной стационар силовые упражнения, тренировку бытовых навыков и самообслуживания, физические упражнения в воде и лечебное плавание [99].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуются после остеосинтеза физические методы лечения, направленные на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача ФРМ/ врача-физиотерапевта [25, 98-100].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Программа ранней реабилитации включает криотерапию и электроаналгезию, аппаратный массаж, программа амбулаторной реабилитации, после снятия швов и отсутствия воспаления в области операции, - ручной массаж мышц плеча и области лопатки для улучшения кровообращения и улучшения функционального состояния мышц [1].

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение трех периодов реабилитация с целью восстановления подвижности нового сустава, укрепления мышц, восстановления координации движений, необходимых для нормальной функции всей руки: первый 0-3 недели, второй 3-9 неделя, третий после 9 недель после операции [91-94].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Данные литературы по длительности периодов реабилитации не однозначны, некоторые авторы выделяют четвертый период, однако достоверно показана необходимость послеоперационной реабилитации.

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение ранней реабилитации в ортопедическом отделении стационара и амбулаторно при фиксации руки в ортезе с использованием изометрических, упражнений с самопомощью и дыхательных упражнений в плечевом суставе с целью уменьшения отека и улучшения кровообращения, профилактики тугоподвижности в суставах руки и восстановления тонуса мышечных групп плеча и лопаточной области [91, 94-96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Сразу после операции рука фиксируется в ортезе, продолжительность ношения которого и тип определяет оперирующий хирург. Это связано с индивидуальными особенностями проведенного оперативного вмешательства.

Ортез обеспечивает покой области хирургического вмешательства, что является профилактикой дислокации сустава и способствует уменьшению боли и улучшению заживления мягких тканей. На этом этапе (0-3 недели) ортез снимается только для выполнения упражнений.

Перед выпиской из стационара больного консультирует врач ФРМ/ЛФК и составляет индивидуальную программу реабилитации с рекомендациями по двигательному режиму и необходимым физическим упражнениям для дома.

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение амбулаторного, второго этапа реабилитации (3-9 недель после операции) с целью восстановления пассивной подвижности в суставе, постепенного восстановления активных движений и динамической стабильности плеча [90-92, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Реабилитация проводится дома или амбулаторно под динамическим контролем врача ФРМ /ЛФК. Выполняются активные с помощью и активные движения в плечевом суставе в амплитуде до боли в сагиттальной и фронтальной плоскости. Наружная ротация в течении 6 недель не допускается. Ношение ортеза в этот период не обязательно, но желательно в местах скопления людей, например, в общественном транспорте, на улице в толпе. Можно использовать руку в самообслуживании, но ничего не поднимать, кроме чашки кофе и только перед собой.

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение амбулаторного третьего этапа реабилитации (9-12 недель после операции) с целью восстановления амплитуды активных движений в суставе, силы мышц плеча и работоспособности руки [90, 91, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Реабилитация проводится дома, амбулаторно или в дневном стационаре. Программа составляется врачом ФРМ/ЛФК и включает выполнение изотонических, концентрических и эксцентрических упражнений, пассивного растяжения тканей в случае контрактуры (у пациентов с нормальной костной структурой и признаками сращения при рентгенографическом исследовании).

До 6 месяцев после операции нельзя поднимать ничего тяжелее 3 кг. Вес никогда не поднимется за голову, только до уровня пока его видно. Не допускаются рывки и толчки.

Через 4-6 месяцем возможно плавание, настольный теннис [97].

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава применение физических методов (криотерапия локальная, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи,  чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) для уменьшения отека и боли на этапе ранней реабилитации и ручного массажа (массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки) для улучшения кровообращения и тонуса мышц плеча и области лопатки на третьем этапе реабилитации) [25, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава выполнение методических указаний к выполнению физических упражнений для профилактики развития нестабильности сустава и постоперационных переломов, а также для ускорения сроков восстановления [90-95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии:

Методические указания к выполнению физических упражнений сводятся к следующему:

-  раннее начало выполнения упражнений;

-  медленный темп выполнения движений с фиксацией крайних положений и максимально возможным вовлечением мышц и растяжением мягких тканей;

-  применение только активных упражнений с возрастающей нагрузкой: с помощью, в облегченных условиях, с использованием блоковых и других механотерапевтических аппаратов, активных свободных, активных с дополнительной нагрузкой, изометрических, статических, с сопротивлением движению;

-  отведение в плечевом суставе всегда выполняется в плоскости лопатки.
не применяется на начальных этапах реабилитации пассивная механотерапия, сложные комбинированные движения особенно с заведением руки за спину

-  выполнение упражнений может вызывать дискомфорт, но никогда не вызывать боль;
все упражнения выполняются ежедневно, 4-5 раз в день; каждое упражнение выполняется 5-10 раз.

Профилактика переломов плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.

Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу или хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм плечевой кости /головки плечевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 – 8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей сроки удаления имплантатов рассматриваются в зависимости от проведения их через зону роста или нет, а также   возраста, после 15 лет по принципам как у взрослых.

Показания для плановой госпитализации:

Показания к выписке пациента из стационара:

Boileau P., Walch G., Krishnan S.G. Tuberosity osteosynthesis and hemiarthroplasty for four-part fractures of the proximal humerus. Techniques in shoulder and elbow surgery. 2000; 1: 96-109.

Конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций:

Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях:

Примечания:

Ключ:

Низкий риск ВТЭО:

Умеренный риск ВТЭО:

Высокий риск ВТЭО:

Примечания и сокращения:

ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин

<1,0 ммоль/л, у женщин  - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин);

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии);

rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. приложение Г2);

ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки).

*- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Название на русском языке: Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти.

Оригинальное название: The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH)

Источник: Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations

Тип: вопросник

Назначение: оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей.