29.01.2025
Хирургическое лечение остеопоротических компрессионых переломов тел грудопоясничного отдела позвоночника способом перкутанной балонной кифопластики костным цементом
Широкое распространение получили методы минимально-инвазивной хирургической стабилизации позвоночника, однако выбор метода является предметом дискуссии
Прогрессирующее старение населения в настоящее время, по мнению экспертов ВОЗ, является глобальной проблемой [3]. Принято считать, что повреждения тел позвонков у пациентов пожилого и старческого возраста являются следствием низкоэнергетических повреждений ввиду наличия сопутствующего остеопенического синдрома [1,3]. Однако возрастающая социальная активность пациентов старшой возрастной группы приводит к росту числа и высокой энергетики. Абсолютными показаниями для инструментальной стабилизации неосложненных повреждений позвоночного столба является их нестабильный характер. В настоящее время вопрос фиксации стабильных остеопоротических переломов тел позвонков не имеет однозначного ответа. Так, применение транспедикулярных систем на фоне остеопороза несет в себе риск развития нестабильности имплантов и их миграции в раннем послеоперационном периоде. Получившие широкое распространение пункционные методики стабилизации (вертебропластика и кифопластика) в настоящее время большинство травматологов-ортопедов не относят к «стандартному лечению» [7,8].
В то же время ранняя активизация пациентов и ранняя осевая нагрузка в зоне повреждения в большом числе наблюдений приводит к формированию кифотической деформации и развитию стойкого вертеброгенного болевого синдрома. Также одним из неблагоприятных исходов нарушения протокола консервативного лечения подобны повреждений является развитие мобильных деформаций и развитие болевого синдрома вследствие этого.
Консервативное лечение компрессионных переломов у пожилых пациентов несет риски побочных эффектов лекарственной терапии, а длительная иммобилизация в корсете может приводить к мышечной атрофии и иммобилизационному остеопорозу с прогрессированием саркопении, усугублением инвалидизации и увеличением риска падений.
Таким образом, лечение пациентов с травмами позвоночного столба в рамках множественных и сочетанных повреждений является сложной задачей, требующей четкого соблюдения протоколов ведения и формирования показаний для хирургического лечения с учетом полиморфности повреждений.
Компрессионные переломы тел позвонков являются самым распространенным осложнением остеопороза: в США ежегодно происходит около 1,5 млн переломов, связанных с остеопорозом, ежегодная частота компрессионных переломов позвонков при этом составляет около 700 тыс. случаев. Вероятно, истинная распространенность и заболеваемость переломов позвоночника еще выше, так как такие повреждения диагностируются только в 1/3 наблюдений. Оперативное лечение компрессионных переломов получило широкое распространение, так как оно способствует быстрому, выраженному и продолжительному купированию боли в спине, повышению функции и улучшению качества жизни.
Однако выбор оптимального метода хирургической стабилизации в условиях сниженной плотности костной ткани и сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов остается предметом дискуссии
Использование традиционных методов хирургического лечения при переломах в грудопоясничном отделе, например, транспедикулярных фиксации из заднего срединного доступа, переднего спондилодеза или комбинирование этих методик, неприемлемо у пожилых пациентов в связи с высокой травматичностью, риском нестабильности имплантов в условиях порозной кости, а также высоким анестезиологическим риском [10]. Минимально инвазивные методы хирургического лечения позволяют при низкой травматичности обеспечить стабилизацию поврежденного позвоночника. Наибольшее распространение при лечении компрессионных переломов на фоне остеопороза получили методы вертебропластики и кифопластики, применение которых приводит к эффективному купированию боли, улучшению функции, профилактике дальнейшей компрессии тела позвонка [2,5,6].
Впервые методика баллонной кифопластики была внедрена американскими нейрохирургами во главе с М. Reiley совместно с компанией «Kyphon» в 1998 году и сообщение в научной литературе было сделано W.Wong с соавторами в 2000 году.
Кифопластика является по своей сути, модифицированной вертебропластикой, основным отличием которого является предварительное введение в тело позвонка, через специальную костную иглу, проводника с баллоном на конце, который вводится в спущенном состоянии, затем путем его раздувания происходит расправление пораженного тела позвонка и восстановление его размеров.
Кроме того, важным преимуществом кифопластики является уменьшение риска развития экстравертебрального истечения костного цемента.
Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения остеопоротических переломов тел грудопоясничного отдела позвоночника способом перкутанной баллонной кифопластики костным цементом.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения пациентов в количестве 38 человек в возрасте старше 50 лет с остеопоротическими компрессионными переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника, находившихся на стационарном лечении в отделении вертебрологии РНПМЦТиО г. Ташкента на период с 2019 по 2023 гг. Из них мужчин - 21 человек (55,2%), женщин - 17 (44,7%). Средний возраст составил 60,5 лет. Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование: лабораторные исследования, консультации специалистов, обзорная рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника, МСКТ, МРТ, денситометрия, допплерография и др. Степень снижения минеральной плотности костной ткани определяли по косвенным рентгенологическим и по данным МСКТ и МРТ оценивали коэффициент ослабления.
Кроме того, вероятность остеопороза и факторы риска выявляли при сборе анамнеза. К признакам, подтверждающим наличие остеопороза, относили предшествовавшие типичные низкоэнергетические переломы лучевой кости, проксимального метаэпифиза плечевой кости, проксимального мета-эпифиза бедренной кости, прием глюкокортико-стероидов по поводу соматических заболеваний, ранняя менопауза (до 45 лет), хирургическая менопауза, наличие других эндокринологических заболеваний. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степень инвалидизации (функциональной дееспособности) определяли по индексу Освестри (Oswestry disability index-ODI).
У 38 пациентов выявлены 54 переломов тел позвонков. Перелом тела одного позвонка - в 65,7% случаев (25 пациентов). Переломы тел позвонков на 2 уровнях у 18% (7 пациентов). Многоуровневые повреждения 3, 4 и 5 позвонков у 15,7% (6 пациентов). Чаще всего наблюдались переломы на уровне грудопоясничного перехода в силу биомеханических особенностей данного отдела. Для определения морфологии перелома применялась классификация Magerl и AO/ASIF. Компрессионные переломы типа А выявлены в большинстве случаев (87,6%), переломы типа В наблюдались у 16 пациентов (12,4%). Пациенты с переломами типа С, а также осложненными переломами исключались из исследования. Перед вмешательством оценивались риски анестезии и операции, выполнялась предоперационная подготовка, компенсация соматической патологии.
Баллонную кифопластику осуществляли в основном под местной анестезий и в некоторых случаях под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких. У нескольких больных при использовании унипедикулярного доступа применяли комбинированный наркоз (местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией). Техника выполнения манипуляции соответствовала рекомендациям фирмы-разработчика. Использовали наборы “AПevo”,“Kyphon”,“Medmaut”.
Пациента размещали в положении лежа на животе с реклинирующими валиками. Все этапы операции осуществляли под радиологическим контролем С-дуги: транспедикулярный доступ с введением рабочей канюли, установка и наполнение баллонов, введение в сформированные полости костного цемента. После операции проводили контрольную спондилографию, у некоторых больных — МСКТ. Медикаментозное терапия включала антибактериальные и противовоспалительные препараты, остеотропную терапию в виде бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина Д и проводили профилактику эмболических осложнений.
Результаты и обсуждение
Общее число оперированных сегментов 47. Унипедикулярный доступ применили у 31 больного, бипедикулярный — у 7. В зависимости от уровня поражения и степени компрессии использовали баллоны объемом 15 или 20 мм.
Их заполняли до давления 15-20 атм. В среднем для стабилизации одного сегмента требовалось от 2 до 6 мл костного цемента. После операции неврологических и инфекционных осложнений не наблюдали, большинство пациентов отмечали значительное уменьшение выраженности болевого синдрома. Пациентов поднимали в первые сутки после операции.
Клинический пример 1
Больная А 57 лет Диагноз: компрессионный перелом тела LI позвонка, без нарушения функции спинного мозга (рис. 1,2,3).
На спондилограмме после операции, наблюдается иллюстрирующие восстановление высоты клиновидной деформации тела позвонка на 75%.
Больная С., 64 лет Диагноз: компрессионный перелом тела LI позвонка, без нарушения функции спинного мозга (рис. 4,5).
На рис. 4,5 представлены спондилограммы до и после операции пациента.
Истечение метакрилата в дисковое пространство можно предотвратить, используя цемент высокой вязкости и контролируя его введение в режиме флюороскопии.
При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения использовали клиническое обследование, определяли качество жизни с помощью адаптированного опросника Освестри, а болевой синдром изучали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Для изучения анатомических костных структур позвоночника использовали МСКТ исследования и выполняли рентгенографию позвоночника в двух стандартных проекциях с последующим рентгено-морфометрическим анализом характера повреждения и отдаленного результата. Клиновидная деформация тела позвонка до операции составляла 25-50% (39,7+8,7%). В процессе кифопластики достигалось восстановление высоты передних отделов сломанного позвонка на 15,0+6,2% (рис.). Коррекция угла локального кифоза достигалась в пределах 5-10° (7,3+2,5°), Болевой синдром уменьшался с 7,1+1,9 до 2,1+1,7 по визуальной аналоговой шкале. В отдаленном периоде не отмечено увеличения болевого синдрома, нарастания угла локального кифоза и деформации тела позвонка.
Преимуществом баллонной кифопластики является минимальное количество осложнений, связанных с экстравертебральным распространением костного цемента.
Таким образом, чрезкожная пункционная кифо- характеристики поврежденного позвонка. Восста- пластика позволяет осуществить малоинвазивную новление высоты тела позвонка приводит к восста- малотравматичную стабилизацию переломов тел новлению биомеханики позвоночно-двигательного позвонков грудопоясничного отдела позвоночника сегмента, тем самым снижая вероятность возникнонавение переломов «смежного» уровня фоне остеопороза, восстанавливая прочностные .
ЛИТЕРАТУРА
Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Тактика хирургического лечения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника в комплексном лечении системного остеопороза. Хирургия позвоночника. 2011; 1: 008-015.
Керимбаев Т.Т., Алейников В.Г., Урунбаев Е.А., Кисаев Е.В., Ерижепбеков Б.С. Опыт применения балонной кифопластики при травматическом переломе позвоночника. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2013; 2 (31): 22-27.
Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: Бином. Лаборатория Знаний. 2003.
Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. К.: А.Л.Д., 2005; 520.
Gafin S.R., Buckley R.A., Ledlie J. Balloon Kyphoplasty Outcomes Group. Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained improvements in back pain, function, and quality of life for elderly patients. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31 (19): 2213-20.
Hartmann F., Gercek E., Leiner L., Rommens P.M. Kyphoplasty as an alternative treatment of traumatic thoracolumbar burstfractures Magerltype A3. Injury Int. J. 2012; 43: 409-415.
Prost S., Pesenti S., Fuentes S., Tropiano P. et al. Treatment of osteoporotic vertebral fractures. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2020; 10 7(1): 102779.
Svedbom A., Alvares L., Cooper C., Marsh D., Strom O. Balloon kyphoplasty compared to ver-tebroplasty and nonsurgical management in pa-tients hospitalised with acute osteoporotic verte-bral compression fracture: a UK cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int. 2013; 24 (1): 355-67.
Watanabe K., Katsumi K., Ohashi M., Shibuya Y. et al. Surgical outcomes of spinal fusion for osteoporotic vertebral fracture in the thoracolumbar spine: Comprehensive evaluations of 5 typical surgical fusion techniques. J. Orthop. Sci. 2019; 24 (6): 1020-26.
Wu Z., Gao M., Sang H., Ma Z. et al. Surgical Treatment of Osteoporotic Thoracolumbar Compressive Fractures with Open Vertebral Cement Augmentation of Expandable Pedicle Screw Fixation: A Biomechanical Study and a 2-Year Follow-up of 20 Patients. J. Surg. Research. 2012; 173 (1): 91-98.
Авторы :
Ш.Ш.Шатурсунов, С.А.Мирзаханов, О.Р.Бозоров, Д.И.Эшкулов - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Травматологии и ортопедии, Ташкент Узбекистан
Теги: костный цемент
234567 Начало активности (дата): 29.01.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: баллонная кифопластика, костный цемент, вертебропластика, кифопластика, остеопороз, остеопоротические компрессионные переломы, грудопоясничный отдел позвоночника
12354567899
