
Адгезивный капсулит плечевого сустава
Несмотря на множество публикаций, диагностика и лечение адгезивного капсулита является большой проблемой
Введение
«Адгезивный капсулит (АК) или Замороженное плечо» — термин, введенный Кодманом в 1934 г. Ортопедическое заболевание, которое часто встречается в практике ортопедов.
Кодман использовал этот термин для описания состояния с симптомами боли в плече и дискомфорта, которое имеет медленное начало и локализуется вокруг места прикрепления дельтовидной мышцы.
Обычно пациенты жалуются на невозможность спать на пораженной стороне. Ограниченное поднятие верхней конечности и наружная ротация в совокупности с ничем не примечательным рентгенологическим исследованием.
Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный адгезивный капсулит. Для первичного адгезивного капсулита характерно очень постепенное начало и прогрессирование заболевания без какой-либо определенной причины.
Симптомы могут прогрессировать так медленно, что пациент не обращается за медицинской помощью до тех пор, пока ограничение движений в суставе или боль значительно не ограничивают ежедневную активность.
Этиология
Этиология капсулита до настоящего времени не известна. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям — фиброзу и значительному уменьшению объема полости сустава. Идиопатический АК часто поражает недоминирующую конечность, хотя о двустороннем процессе сообщается в 40-50% случаев диабета [8,13,27]. считается, что АК часто «самоизлечивается» в сроки от 1 до 3 лет, однако имеются свидетельства более длительного персистирования симптомов (до 20-50% пациентов) [5,20,21]. в таких случаях могут потребоваться не только консервативные лечебные мероприятия, но и хирургическое вмешательство для достижения приемлемых функциональных результатов.
Патогенез и проявления
Знание патогенеза и естественного прогрессирования патологии требуют особого подхода в введении пациента. Исследования, проведенные у 22 пациентов в Ньюфильдском
Ортопедическом центре в Оксфорде, показали: что при проведении артроскопии плечевого сустава были обнаружены фибробласты на фоне хронического воспалительного процесса [12]. После данного исследования был сделан вывод о том, что такая патология как адгезивный капсулит протекает с увеличением количества фибробластов на фоне хронического воспаления сустава.
В настоящее время общепризнана роль как воспалительного, так и фибротизирующего процесса в патогенезе адгезивного капсулита, причем воспалительный процесс в конечном итоге приводит к фиброзным изменениям. Это подтверждают исследования, демонстрирующие повышение содержания воспалительных цитокинов, включая интерлейкин -1а, или -Р, фактор некроза опухолей (Фно)-а, циклооксигеназу (ЦоГ)-1 и ЦоГ-2 в тканях капсулы и слизистых сумок. В образцах, полученных из ротаторного интервала, содержатся воспалительные клетки, включая т-клетки, в-клетки, макрофаги и тучные клетки. Известно, что тучные клетки регулируют пролиферацию фибробластов in vivo и могут действовать в качестве посредника между воспалительным и последующим фиброзным процессами. Установлено, что при адгезивном капсу- лите происходят процессы как неоангиогенеза, так и неоиннервации. последняя может объяснить выраженность болевого синдрома при адгезивном капсулите.
Диагностика
Адгезивный капсулит плечевого сустава является преимущественно клиническим диагнозом, основанным на сборе анамнеза заболевания и при клиническом обследовании, и нередко является диагнозом исключения.
Поэтому, до установления диагноза адгезивный капсулит должны быть исключены другие причины боли и ограничений в плечевом суставе: патология вращательной манжеты, цервикальная радикулопатия, реже - септический артрит, несращение переломов костей или застарелый привычный вывих плеча [18]. Клинические проявления заболевания начинаются с боли в плечевом суставе, за которой следует постепенная потеря как активного, так и пассивного диапазона движений вследствие фиброза капсулы плечевого сустава [19]. Клинически раньше всего проявляется дефицит наружной ротации плечевой кости, а в последующем - потеря подвижности и в иных направлениях. боль усиливается при крайних положениях руки при перерастяжении рубцово-измененной капсулы. Потеря пассивного диапазона движений предполагает в первую очередь контрактуру механического характера. Визуализация необходима не столько для диагностики адгезивного капсулита, сколько для исключения других причин болей и тугоподвижности сустава. Так, рентгенография может выявить вторичную остеопению при длительном адгезивном капсулите магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает утолщение капсульных и перикапсулярных тканей, а также уменьшение полости плечевого сустава [7].
Лечение
Как правило, адгезивный капсулит «frozen shuolder» является самоограничивающимся состоянием. Тем не менее, около 10% пациентов испытывают длительные проблемы [7].
На сегодняшний день было проведено значительное количество исследований в отношении наиболее эффективного подхода к лечению. А общий обзор некоторых хорошо известных методов актуальных на данный период времени представлен ниже.
Консервативные методы
Осведомлённость пациента
Это наиболее важный момент, поскольку способствует соблюдению особых требований и ортопедического режима. Информирование пациента о фазах, течении и длительности данной патологии обычно способствует облегчению общего состояния и как правило исхода заболевания. Необходимо также подчеркнуть, что объём движений в плечевом суставе, возможно, уже никогда не будет прежним.
Физиотерапия
Традиционно это включает в себя использование постепенного маятникового растяжения с последующей пассивной разработкой плечевого сустава, направленные на растяжку манжеты плечевого сустава. Результаты исследования, опубликованное в 2008 году указывают на перспективность использования непрерывного пассивного движения по сравнению с обычной разработкой [7]. Диркс и Стивенс описали проспективное исследование, проведенное у 77 пациентов, которые сравнивали физические нагрузки в пределах боли при интенсивной физиотерапии у пациентов с идиопатическим адгезивным капсулитом. В этом исследовании они обнаружили упражнение, которое выполнялось в пределах боли (у 64% пациентов достигли нормальных результатов, боль при движении плеча пропала через 12 месяцев и 89% через 24 месяца) были получены лучшие результаты чем при интенсивной физиотерапии (у 63% пациентов достигли аналогичный результат через 24 месяца) [6]. Была улучшена повседневная активность, наблюдалось облегчение боли и увеличение амплитуды движений после проведения более нагревания сустава в сочетании с упражнения на растяжку, чем при поверхностном нагреве один [16].
Медикаментозная терапия
Лечение адгезивного капсулита, как правило, включает применение противовоспалительных препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть использованы в любую фазу заболевания с целью уменьшения симптомов. И хотя нет данных о влиянии НПВП на естественное течение адгезивного капсулита и мало исследований, обосновывающих их назначение при заболевании, НПВП кроме противовоспалительной, обладают еще и анальгетической активностью, что делает их препаратами первого ряда в лечении адгезивного капсулита. Однако, принимая во внимание возрастной контингент заболевших (это люди зрелого и старшего возрастов), необходимо учитывать риск развития нежелательных реакций (лекарственной гастропатии, поражения почек, кишечника, сердечно-сосудистой системы) [11]. Многочисленные исследования показывают, что кортикостероиды (ГКС) могут уменьшить боль на ранних стадиях, но их действие не сохраняется на долгое время. Учитывая кратковременный эффект, необходимо серьезно взвесить риск и пользу при их назначении. Назначение всегда должно быть индивидуальным в случаях, когда необходимо срочное улучшение. Несмотря на отсутствие высококачественных рандомизированных исследований, несомненен кратковременный эффект при применении ГКС внутрисуставно. Учитывая низкую частоту развития побочных эффектов, введение их в субакромиальную сумку или в полость плечелопаточного сустава должно быть методом выбора при лечении адгезивного капсулита.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У некоторых пациентов, у которых сохраняется тяжелая степень скованности, под общим наркозом осторожно проводятся манипуляции с плечом которые могут улучшить движение и функцию плеча после данного метода лечения [9]. Однако, исследования показали, что это не увеличивает пользу в программе упражнений, выполняемых пациентом под инструкции врача физиотерапевта [1,3,4,15]. Кроме того, Loew et al. наблюдали ятрогенные внутрисуставные поражения после данной процедуры, при которой наблюдалось кровотечение, разрыв капсулы, разрывы сухожилий и связок и костно-хрящевые дефекты [17].
БАЛОННАЯ ГИДРОДИЛЯТАЦИЯ
Quraishi и другие сравнили результаты манипуляций под наркозом с гидродилатацией у 36 пациентов, которые наблюдались в течение шести месяцев. При заключительном осмотре 94% пациентов были удовлетворены или очень довольны результатами после гидродилатации, по сравнению с 81% тех, кто получил манипуляция с редрессацией под анестезией [23,25,28,29]. Систематические обследования, проведенные Buchbinder et al. пришли к выводу, что краткосрочные результаты, направленные на борьбу с болью, улучшения диапазона движения и функции могут достигаться артрографиче- ским растяжением с использованием физиологического раствора и стероидов [24].
АРТРОСКОПИЧЕСКИЙ РЕЛИЗ КАПСУЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Данный метод лечение является одним из самых эффективных с резистентных форм заболевания, особенно у пациентов с сахарным диабетом [2,20]. Ogilvie-Harris et al. провели исследование у 17 больных с сахарным диабетом с адгезивным капсули- том, которые не поддавались консервативной терапии. Данной группе пациентов был выполнен релиз плечевого сустава артроскопическим методом. При динамическом наблюдении в сроки от 1 до 5 лет
больные показали значительное улучшение боли, наружной ротации, отведения и функций плечевого сустава [20]. Pearsall и соавт. было обследовано и пролечено 43 пациента с диагнозом первичного или вторичного адгезивного капсулита плечевого сустава, у которых симптомы проявлялись в среднем в течение 12 месяцев, и кто не имел эффекта от консервативного лечения в течении 12 недель физиотерапии. После артроскопического релиза капсулы все пациенты показали значительное уменьшение боли в плечевом суставе и улучшение подвижности плеча [22].
Holloway и соавт. сравнили результаты артроскопического релиза капсулы у трех разных групп пациентов (идиопатический, ригидный плечевой сустава после операции и тугоподвижный сустав перелома). Результаты показали, что хирургическое вмешательство принесло большую пользу, в силу объема движений, пациентам с послеоперационной контрактурой плечевого сустава и тем, у кого идиопатический адгезивный капсулит и контрактуры после перелома плечевой кости. Однако результаты исследования в послеоперационной группе показали меньшее улучшение субъективной оценки боли, не дали большого удовлетворения самим пациентам. [14]. Другое исследование Gerber и соавт. считают, что успех артроскопического релиза капсулы в значительной степени зависит от тяжести скованности независимо от причины [10].
Заключение
Оперативное лечение должно проводиться строго при неэффективности «правильно» выполненной консервативной терапии, а не с проведением обычного консервативного лечения. На сегодняшний день и в век легкого доступа информации, клиницисты должны иметь достаточный багаж знаний чтобы иметь возможность анализировать и обсуждать варианты лечения пациентов с такой сложной патологией как адгезивный капсулит. Пациенты сами могут придумать свой «идеал» лечения, но, в конечном счете, выбор лечения зависит от обоих клиническое мышление врача и предпочтения пациента.
Литература
Buchbinder R., Green S., Youd J.M., Johnston R.V. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;18: CD006189.
Buchbinder R., Green S., Youd J.M., Johnston R.V., Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 23: CD007005.
Cheing G.L., So E.M., Chao C.Y. Effectiveness of electroacupuncture and interferential electrotherapy in the management of frozen shoulder. J. Rehabil. Med. 2008; 40: 166-70.
Codman EA. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and other Lesions in or about the Subacromial Bursa. Boston: Thomas Todd Co, 1934.
Ernstene A.C., Kinell J. Pain in the shoulder as a sequel to myocardial infarction. Arch. Intern. Med. 1940; 66: 800-6.
Diercks R.L., Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J. Shoulder Elbow Surg. 2004; 13: 499-502.
Dundar U., Toktas H., Cakir T., Evcik D., Kavuncu V. Continuous passive motion provides good pain control in patients with adhesive capsulitis. Int. J. Rehabil. Res. 2009; 32: 193-8.
Dudkiewicz I., Oran A., Salai M., Palti R., Pritsch M. Idiopathic adhesive capsulitis: long-term results of conservative treatment. Isr. Med. Assoc. J. 2004; 6: 524-6.
Farrell C.M., Sperling J.W., Cofield R.H. Manipulation for frozen shoulder: long-term results. J. Shoulder Elbow Surg. 2005; 14: 480-4.
Gerber C., Espinosa N., Perren T.G. Arthroscopic treatment of shoulder stiffness. Clin. Orthop. Relat Res. 2001; (390): 119-28.
Grasland A., Ziza J.M., Raguin G., Pouchot J., Vinceneux P. Adhesive capsulitis of shoulder and treatment with protease inhibitors in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 8 cases. J. Rheumatol. 2000; 27:2642-6.
Hand G.C., Athanasou N.A., Matthews T., Carr A.J. The pathology of frozen shoulder. J. Bone Joint Surg. Br. 2007; 89: 928-32.
Hand C., Clipsham K., Rees J.L., Carr A.J. Long-term outcome of frozen shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 2008; 17: 231-6.
Holloway G.B., Schenk T., Williams G.R., Ramsey M.L., Iannotti J.P. Arthroscopic capsular release for the treatment of refractory postoperative or post-fracture shoulder stiffness. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83-A: 1682-7.
Kivimaki J., Pohjolainen T., Malmivaara A. et al. Manipulation under anaesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J. Shoulder Elbow Surg. 2007; 16: 722-6.
Leung M.S., Cheing G.L. Effects of deep and superficial heating in the management of frozen shoulder. J. Rehabil. Med. 2008; 40: 145-50.
Loew M., Heichel T.O., Lehner B. Intraarticular lesions in primary frozen shoulder after manipulation under general anaesthesia. J. Shoulder Elbow Surg. 2005; 14: 16-23.
Mengiardi B., Pfirrmann C.W., Gerber C., Hodler J., Zanetti M. Frozen shoulder: MR arthrographic findings. Radiology. 2004; 233: 486-92.
Milgrom C., Novack V., Weil Y. et al. Risk factors for idiopathic frozen shoulder. Isr. Med. Assoc. J. 2008; 10: 361-4.
Ogilvie-Harris D.J., Biggs D.J., Fitsialos D.P., MacKay M. The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995; (319):238-48.
Ogilvie-Harris D.J., Myerthall S. The diabetic frozen shoulder: arthroscopic release. Arthroscopy 1997; 13: 1-8.
Pearsall A.W., Osbahr D.C., Speer K.P. An arthroscopic technique for treating patients with frozen shoulder. Arthroscopy. 1999; 15: 2-11.
Pal B., Anderson J., Dick W.C., Griffiths I.D. Limitation of joint mobility and shoulder capsulitis in insulin- and non- insulindependent diabetes mellitus. Br. J. Rheumatol. 1986; 25:147-51.
Quraishi N.A., Johnston P., Bayer J., Crowe M., Chakrabarti A.J. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation. J. Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 1197-200.
Riley D., Lang A.E., Blair R.D., Birnbaum A., Reid B. Frozen shoulder and other shoulder disturbances in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989; 52:63-6.
Saeidian S.R., Hemmati A.A., Haghighi M.H. Pain relieving effect of short-course, pulse prednisolone in managing frozen shoulder. J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2007; 21: 27-30.
Shaffer B., Tibone J.E., Kerlan R.K. Frozen Shoulder. A long-term follow up. J. Bone Joint Surg. Am 1992; 74: 738-46.
Widiastuti-Samekto M., Sianturi G.P. Frozen shoulder syndrome: comparison of oral route corticosteroid and intra-articular corticosteroid injection. Med. J. Malaysia. 2004; 59: 312-6.
Zabraniecki L., Doub A., Mularczyk M. et al. Frozen shoulder: a new delayed complication of protease inhibitor therapy? Rev. Rhum. Engl. Ed. 1998; 65: 72-4.
Авторы:
С.С.Кадыров, Ф.М.Усмонов, С.М.Салиев, Г.В. Ни - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии, Узбекистан, Ташкент
Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 04.02.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: плечевой сустав, адгезивный капсулит, замороженное плечо
12354567899
Похожие статьи
Постковидный асептический некроз: варианты леченияРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Пластина для лечения переломов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы
Врожденное высокое стояние лопатки у детей, результаты оперативного лечения