22.01.2025

Врожденное высокое стояние лопатки у детей, результаты оперативного лечения

Данная патология по данным литературы составляет 0,2-1% от всех врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.

Актуальность

Высокое стояние лопатки - это комплекс аномалий развития, основными проявлениями которого являются: нарушение пространственного положения, нарушение роста и деформация лопатки, смещение в краниальном направлении дистального конца ключицы, гипоплазия мышц надплечья и туловища, вплоть до полной их аплазии, нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата, патология со стороны магистральных сосудов и нарушение периферического кровотока. Данная патология по данным литературы составляет 0,2-1% от всех врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.

Существенно усугубляет течение и затрудняет прогноз заболевания гипоплазия, аплазия трапециевидной, ромбовидной, надостной, подостной, дельтовидной, передней зубчатой мышц и мышцы, поднимающей лопатку, сопровождающие тяжелые мышечные и костные формы патологий [1,4,7,9,10,11].

Анализ литературных данных показывает, проблема лечения больных с болезнью Шпренгеля обусловлена сложностью получения положительных результатов при консервативном и оперативном лечении детей с болезнью Шпренгеля. 

Из-за тяжелых анатомических изменений в костях плечевого пояса, позвоночника, в мышцах плечевого пояса и нарушения иннервации консервативное лечение малоэффективно [2,3,5,6,8,12]. Без радикальных вмешательств в костях плечевого пояса на получение положительного результата даже при оперативном лечении рассчитывать невозможно до настоящего времени нет.

Материал и методы

В отделении детской ортопедии РСНПМЦТО с 2005 по 2023 гг. находились на стационарном лечении 102 детей с врожденным высоким стоянием лопатки в возрасте от 3 до 18 лет. Из них мальчиков было 37, девочек - 65. 

Деформацию по сторонам поражения распределили следующим образом: левосторонняя - у 57 (48%) детей, правосторонняя - у 43 детей, двухсторонняя - у 2 детей.

Все больные до поступления в клинику получили консервативное лечение по месту жительства, которое включало в себя применение парафинотерапии, массажа спины и плечелопаточного пояса на пораженной стороне, электрофорезов с кальций хлором и калий йодом, ЛФК и гимнастику, но видимых результатов не было.

Для получения объективной информации об исходном состоянии заболевания, комплексной оценки изменений, а также качества хирургического лечения применяли следующие методы исследования: клинические, цифровая рентгенография, ЭНМГ, МСКТ грудной клетки. Эти методы исследования позволили нам точно и своевременно поставить диагноз и оказать специализированную помощь больным в зависимости от возраста и тяжести поражения.

Изучение анамнеза заболевания и опроса родителей позволили выявить следующее - у 64 матерей из 102 больных детей беременность протекала на фоне токсикоза, из них у 48 матерей были токсикозы в первой половине беременности. Кроме того, 32 матери перенесли острое респираторное заболевание в период беременности, а 12 - состояли в родственных браках. При изучении семейного анамнеза только в двух случаях было выявлено отягощенная наследственность по данному заболеванию.

Рентгенологическое исследование проводилось при первичном обращении больного, при поступлении его в стационар, непосредственно после завершения хирургического лечения и после него через 3-6 месяцев.

У больных на рентгенограммах плечевого пояса, выполненных в переднезадних проекциях, наблюдали следующее:

•  нарушение пространственного положения лопатки, её краниальное и медиальное смещение, патологическая ротация у 70 больных.

•  варианты нарушения её развития, т.е. изменения поперечного и продольного размеров у 88 больных.

•  характер фиксации лопатки к позвоночнику, отсутствие омовертебральной кости у 71 больных и наличие омовертебральной кости у 31 больных.

•  укорочение, утолщение и изменение формы ключицы, определяемое при измерении длины и нарушение пространственного положения его у 17 больных.

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, плечевого пояса и верхней конечности у детей с врожденным высоким стоянием лопатки исследовали с помощью электромиографии мышц туловища, плечевого пояса и плеча - трапециевидные, ромбовидные, подосные, передние, зубчатые, дельтовидные (передние, средние и задние порции), большие грудные, двуглавые и трехглавые.

Компьютерное томографичекое исследование выполнялось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе с применением стандартных аксиальных срезов и различных методик реконструкции трехмерного изображения (многоплоскостная реконструкция изображения (MPR), реконструкция с затененной наружной поверхностью (SSD), объемный рендеринг (VRT).

Изучались варианты деформации лопатки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, её пространственное отношение к прилежащим костным структурам. Определялись размеры и форма ключиц, а также величина смещения их акромиального конца в краниальном направлении (рис. 1).

При наличии омовертебральной кости оценивалась её форма, вариант и уровень сочленения её с лопаткой и позвоночником (рис. 2).

Анализ компьютерных томограмм обеспечивал получение объективных данных о вариантах деформации лопатки, её анатомо-топографическом расположении, а также о наличии и степени тяжести сопутствующей патологии (ключиц, позвоночника и грудной клетки).

 Результаты и обсуждение

Консервативному лечению подлежали дети с мышечной формой легкой степени тяжести заболевания. У наших больных при консервативном лечении назначали комплекс лечебной физкультуры, направленный на поддержание амплитуды движений в плечевом суставе, для улучшения трофики и функции мышц плечевого пояса и туловища назначали массаж воротниковой зоны, спины и верхней конечности. Проводили физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение функционального состояния сосудистой и нервной систем (электрофорез с аминофиллином, пентоксифиллином на воротниковую область), а также электростимуляцию мышц, участвующих в отведении плеча. В последующем рекомендовали плавание в бассейне, санаторно-курортное лечение.

С учетом варианта тяжести и течения патологии Поздеев А.П., Поздеев А.А. (2006) разработали хирургическое вмешательство, включающее мобилизацию надлопаточного сосудисто-нервного пучка, адаптации лопатки к грудной клетке, пластику недоразвитых мышц, укорачивающую остеотомию ключицы, что позволяет полностью или в значительной мере устранить косметический дефект, восстановить или улучшить функцию верхней конечности. При тяжелой степени деформации плечевой сустав вместе с лопаткой поднят кверху и смещен кпереди, а лопатка уменьшена в размерах и расположена выше здоровой более чем на 5-10 см. Мышцы сильно гипотрофированы, отведение плеча не превышает 90-120°.

Показаниями к хирургическому лечению являются средняя и тяжелая степень заболевания у детей старше 3 лет по классификации Поздеева А.А. (2006).

Оперативное вмешательство у детей с костной и мягкотканной формами средней и тяжелой «А» степени заболевания.

Выполняют остеотомию клювовидного отростка. Поворотом в акромиально-ключичном суставе низводят лопатку. Выполняют поперечную остеотомию внутренней и остеоклазию наружной кортикальных пластинок лопатки, адаптируя соприкасающиеся поверхности лопатки и грудной клетки.

При хирургическом лечении детей с мягкотканной и костной формами заболевания тяжелой «Б» степени выполняют остеотомию клювовидного отростка. Между грудной клеткой и широчайшей мышцы спины формируют карман. Лопатку низводят до уровня здоровой и фиксируют её нижний уровень в формированном кармане тремя П-образными швами к широчайшей мышце, затем их замещают паравертебральными мышцами.

Укорочение ключицы выполняют путем резекции той части, на которую происходит захождения фрагментов друг за друга. Осуществляют ретроградно остеосинтез фрагментов ключицы спицей Киршнера.

Иммобилизацию надплечья при остеотомии ключицы осуществляли гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна на протяжении 6 недель. Результат лечения при всех формах закреплялся комплексом восстановительной терапии, применяемом у больных в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде через три недели больным с врожденным высоким стоянием лопатки показано восстановительное лечение, включающее иммобилизацию шейного отдела позвоночника с наклоном головы в здоровую сторону, ЛФК, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на восстановление движений верхней конечности в плечевом суставе, повышения тонуса и восстановления функций мышц, рассасывание рубцовых тканей, улучшение регионарного кровотока и трофики нервной системы. Диспансерное наблюдение больных осуществляли до окончания их роста.

Показаниями к хирургическому лечению являлись средняя и тяжелая степень заболевания у детей старше 3 лет. Основными принципами восстановления лопатки считались:

1. Мобилизация лопатки, а именно ее медиального края, верхнемедиального и нижнего угла, передней поверхности лопатки;

2. Устранение патологической ротации лопатки;

3.  Исправление патологических изменений формы лопаточной кости

4.  Низведение лопатки до уровня здоровой;

5.   Адаптация передней поверхности лопатки к грудной клетке;

6.   Устранение деформации лопатки.

Восстановление функции верхней конечности осуществлялось следующими приемами:

1.  Мобилизация надлопаточного сосудисто-нервного пучка. С этой целью выполняли полукружную остеотомию поперечной вырезки лопатки. Этот прием позволил сделать надлопаточный сосудисто-нервный пучок мобильным и предотвратил дезиннервацию надостной и подостной мышц при низведении лопатки.

2.  Устранение крючкообразной деформации верхнего отдела лопатки и/или округленно-вогнутой деформации медиального края лопатки и фиксация спицами Киршнера.

3.  Физиологическая фиксация лопатки осуществлялась подшиванием её нижнего угла в "кармане" между грудной клеткой и широчайшей мышцей спины по Поздееву А.А.

  Устранение косметического дефекта и восстановление функции верхней конечности осуществлялось с применением следующей операции.

 Техника операции

Наркоз эндотрахеальный. Положение больного на животе с подложенным под плечи валиком. Производят разрез кожи, окаймляющий верхний и медиальный края лопатки, до уровня VII ребра. Мобилизуют кожно-подкожно-фасциальные лоскуты: латеральный - до верхнего и наружного краев лопатки и нижнего её угла; медиальный - до остистых отростков позвонков. Трапециевидную и ромбовидную мышцы отсекают от медиального края лопатки, рассекают фиброзный тяж. Мышцу, поднимающую лопатку, пересекают у места её прикрепления к лопатке. Вдоль медиального края лопатки, по передней её поверхности, отсекают мышечные волокна передней зубчатой и подлопаточной мышц. От передней поверхности лопатки отделяют мягкие ткани до поперечной вырезки, максимально сохраняя надкостницу. Поднадкостнично выделяют поперечную вырезку лопатки, желобоватым долотом производят остеотомию лопаточной кости, отступая от поперечной вырезки лопатки 3-5 мм. Поднадкостнично выделяют и производят остеотомию основания клювовидного отростка, при этом долото направлено снизу-вверх и от середины кнаружи. Поворотом в акромиально-ключичном сочленении устраняют патологическую ротацию лопатки и производят её низведение (ориентиром являются ости лопаточных костей, а при двустороннем поражении - физиологическая норма, нижний край второго грудного позвонка).

Оценивают конгруэнтность скользящих поверхностей грудной клетки и лопатки. При выраженной деформации последней производят остеотомию внутренней кортикальной пластинки и остеоклазию наружной на вершине деформации лопатки.

В промежутке между грудной клеткой и широчайшей мышцей спины формируют "карман", куда погружают нижний угол лопатки. Лопатку фиксируют на новом месте подшиванием её нижнего угла в сформированном "кармане" к широчайшей мышце спины 3-4 П-образными швами. В положении достигнутой коррекции к медиальному краю лопатки фиксируют П-образными швами трапециевидную, ромбовидную мышцы.

Послойно ушивают рану. Дренирование раны производят в верхнем и нижнем отделах двумя резиновыми выпускниками. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию конечности косыночной повязкой на 10-14 дней.

В послеоперационном периоде больным с врожденным высоким стоянием лопатки показано восстановительное лечение, включающее иммобилизацию шейного отдела позвоночника с наклоном головы в здоровую сторону, ЛФК, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на восстановление движений верхней конечности в плечевом суставе, повышения тонуса и восстановления функций мышц, рассасывание рубцовых тканей, улучшение регионарного кровотока и трофики нервной системы. Диспансерное наблюдение больных осуществляли до окончания их роста.

После снятия гипсовой повязки больным назначали массаж, электрофорез с калий йодом в чередовании с новокаином, ЛФК, в последующем через 3 месяца - активное занятие спортом (плавание, баскетбол и волейбол).

 Результаты и обсуждение

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

Косметический результат лечения при сохранении нормальных анатомических соотношений между лопаткой и позвоночником у 75 больных детей был хорошим, из них у 9 больных была легкая степень заболевания, у 29 больных была мягкотканая средняя степень заболевания, у 24 больных - мягкотканая тяжелая степень и у 13 больных - костная средняя степень заболевания по классификации А.А. Поздеева (2006). Удовлетворительный косметический результат отмечался у 2 детей с костной средней степенью и у 10 детей с костной тяжелой степенью заболевания.

Функциональный результат лечения оценивался по величине отведения конечности в плечевом суставе. Хорошим результатом считалось полное восстановление функции в плечевом суставе, которое наблюдалось у 9 детей с легкой степенью и у 23 детей с мягкотканой средней степенью заболевания, а также ограничение отведения до 160°, которое наблюдалось у 7 детей с мягкотканой средней степенью, у 19 детей с мягкотканой тяжелой и у 8 детей с костной средней степенью заболевания. Удовлетворительный результат с амплитудой отведения плеча от 120° до 160° отмечался у 6 детей с мягкотканой тяжелой степенью, у 5 детей с костной средней степенью и у 7 детей с костной тяжелой степенью заболевания. Неудовлетворительный функциональный результат, при котором отведение плеча не превышал 120° наблюдался у 2 детей с костной средней степенью и у 3 с костной тяжелой степенью заболевания.

В отдаленном периоде из 102 (100%) больных, у 87 (86%) оперированных были получены хорошие и у 12 (12%) - удовлетворительные результаты, это несмотря на то, что у этих больных была тяжелая степень заболевания, а болезнь сопровождалась неврологическими и эндокринными нарушениями.

Таким образом, анализ полученных результатов коррелирует с данными отечественной и зарубежной литературы и позволяет сделать вывод, что операция по методу Поздеева А.А. с реконструкцией формы лопатки является методом выбора при хирургическом лечении врожденного высокого стояния лопатки у детей.

  ЛИТЕРАТУРА

1.  Абушкина В.Г., Кононенко М.П., Беринцев В.Г. Результаты хирургического лечения болезни Шпренгеля у детей. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, науч. конф. М., 2001; 219-220.

2.  Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990; 229.

3.  Садофьева В.И. Нормальная рентгенанатомия плечевого пояса и верхней конечности. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной системы детей. Л.: Медицина, 1990; 80-104.

4.  Cho T.J., Choi I.H., Chung C.Y., Hwang J.K. The Sprengel deformity morphometric analysis using 3D-CT and its clinical relevance. J. Bone Jt. Surg. [Br]. 2000; 82-B (5): 711-718.

5.  Greitemann B. et al. Treatment of congenital elevation of the scapula. 10 (2-18) year follow-up of 37cases of Sprengel's deformity. Acta Orthop. Scand. 1993; 64(3): 365-368.

6.  Harvey E.J., Bernstein M., Desi N.M., Saran N., Owell J.A. Sprengel Deformation: Pathogenesis and Management. J. Am. Acad. Orthop. Surt. 2012; 20: 177-86.

7.  Khairouni A., Bensahel H., Csukonyi Z. et al. Congenital High Scapula. J. Pediatr. Orthop. 2002; 11 (1): 85-88.

8.  Mihir M Tucker. Sprengel deformation. Medscape Directory. 2014

9.  Brien S.J., Voos D.E., Nevassier A.S., Dracos M.S. Developing anatomy of the shoulder and anatomy of the shoulder joint. In the book: Rockwood K.A., Matsen F.A., ed. Shoulder. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier, 2009; 1-12.

10. Ozsakhin M., Uslu M., Inanmaz E., Okur M. Bilateral congenital undescended shoulder blade (sprengel deformity). Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2012; 91: 374.

11. Pozdeev A.A. Surgical treatment of children with congenital high standing of the scapula the topic of the dissertation and abstract on the Higher Attestation Commission of the Russian Federation: candidate of medical sciences. St. Petersburg, 2006.

Теги: лопатка
234567 Начало активности (дата): 22.01.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  лопатка, ключица, плечо, позвоночник, мышца
12354567899