27.08.2024
Роль гленополярного угла в оценке эффективности лечения переломов лопатки
Переломы лопатки — редкое повреждение опорно-двигательного аппарата, они составляют лишь 0,4-1% от всех переломов и примерно 3-5% от всех травм плечевого пояса
Введение. Переломы лопатки — редкое повреждение опорно-двигательного аппарата, они составляют лишь 0,4-1% от всех переломов и примерно 3-5% от всех травм плечевого пояса [1, 5], при этом в 80-90% случаев переломы лопатки предстают как элемент тяжёлой сочетанной высокоэнергетической травмы, поэтому врачу необходимо быть крайне внимательным при обследовании пациента с данным повреждением [1-3].
Существуют различные механизмы нарушения целостности лопатки: в результате сочетанных повреждений (85%), непрямого воздействия головки плечевой кости на суставную поверхность (8%), отрыва под действием мышечного и связочного аппаратов (4%), прямого удара (2%) или костного «стресса» (1%) [3, 4].
Правильная визуализация играет ключевую роль в определении тяжести перелома лопатки и выборе дальнейшей тактики лечения. По данным различных авторов [9-11], до 43% переломов лопатки не диагностируются на этапе поступления пациента из-за использования неинформативных рентгенологических проекций [2, 6].
D. Berritto и соавт. утверждают, что стандартная рентгенография при переломе лопатки, независимо от тяжести травмы, должна включать в себя три проекции: переднезаднюю (проекция Grashey), латеральную (Y-проекция) и аксиллярную для исключения артефактов и минимизации пересекающихся теней анатомических структур плечевого сустава [2].
Для проекции Grashey лопатка выводится в нейтральное положение, чтобы плоскость суставной поверхности лопатки была перпендикулярна направлению излучения. Для этого необходимо повернуть пациента на 30° в сторону повреждённой конечности (рис. 1) [2, 7, 8].
Рис. 1. Положение пациента для выполнения снимка в проекции Grashey
Рис. 2. Электронно-оптический преобразователь: подвижная рама Рис. 3. Рентгенограмма лопаточной области в проекции Grashey: белой
позволяет делать снимки в любой проекции без перемещения тела линией обозначена касательная между верхним и нижним полюсамипациента суставной поверхности лопатки
В случаях, когда нет возможности изменить положение тела пациента (например, при наличии тяжёлой сочетанной травмы), можно использовать портативный электронно-оптический преобразователь, который позволяет задавать любое направление излучения и позицию датчика относительно больного (рис. 2), что дает возможность не только полноценно оценить целостность тела и шейки лопатки, но и провести анализ различных рентгенологических показателей, важнейший из которых ГПУ.
Гленополярный угол — это угол между линией, проведённой от самой краниальной до самой каудальной точки суставной поверхности лопатки, и линией, проведённой от самой краниальной точки суставной поверхности до нижнего угла лопатки.
В норме величина ГПУ составляет 30-45°. Гленополярный угол указывает на степень смещения суставного отростка лопатки и может быть ключевым критерием в определении тактики лечения. Изменения величины ГПУ могут косвенно указывать на степень инклинации (наклона) гленоида, что в свою очередь является маркером повреждения ротаторной манжеты плеча [9, 10]. Оба этих рентгенологических показателя можно достоверно оценить лишь в проекции Grashey. В исследовании C. Wijdicks и соавт. рассматривается зависимость изменения величины ГПУ от степени ротации лопатки, от 0° (проекция Grashey) до 90° (латеральная Y-проекция).
В результате было обнаружено, что каждые последующие 10° наружной ротации лопатки приводят к уменьшению ГПУ на 2,5-5,0°. Более позднее исследование P. Labronici и соавт. подтвердило полученные данные
Одноплоскостных снимков зачастую недостаточно для полноценной диагностики, поэтому роль 2D- и 3D-компьютерной томографии (КТ) в визуализации данных повреждений возрастает с каждым годом, а сами методы исследования приобрели статус «золотого стандарта» [12]. По данным некоторых авторов, КТ-исследование позволяет в полной мере оценить размер ГПУ [13].
Гленополярный угол упоминается во многих исследованиях, затрагивающих проблему диагностики и лечения переломов лопатки. Его величина с большой долей достоверности указывает на степень смещения отломков при внесуставных переломах тела и шейки лопатки [14].
Цель исследования. Рассмотреть величины ГПУ у пациентов с различными внесуставными типами переломов лопатки до и после лечения, проанализировать корреляцию оценки эффективности лечения со значениями ГПУ.
Материал и методы.
В период с января 2020 года по декабрь 2022 года под нашим наблюдением находилось 53 пациента — 16 (30%) женщин и 37 (70%) мужчин с переломами лопатки различной тяжести, которые проходили
лечение в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Мы проанализировали данные рентгенограмм, 2D- и 3D-КТ, а также данные шкалы-опросника CSS у пациентов, которые подошли по критериям включения в исследование.
Для оценки значений ГПУ мы включили в исследование 35 (66%) пациентов с внесуставными переломами лопатки, повреждениями области шейки и/ или тела лопатки. Среди включённых пациентов было 9 (26%) женщин и 26 (74%) мужчин. Средний возраст в выборке пациентов составил 43,2 года. Критерием невключения являлось наличие изолированного внутрисуставного перелома лопатки и/или повреждений мышц ротаторной манжеты плеча.
Всем пациентам диагноз выставлялся на основании клинической картины (боли в области плечевого сустава или над проекцией лопатки в покое и при физической нагрузке, крепитация в данной области при движениях и пальпации; ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе, наличие гематом и отёка в этой локализации), данных рентгенографии верхнего плечевого комплекса и КТ с 3D-реконструкцией.
Всем 35 пациентам при поступлении была выполнена рентгенография области плечевого сустава в прямой и лопаточной проекциях (рис. 3).
У 16 (46%) пациентов при поступлении выполнена КТ с 3D-реконструкцией области перелома (рис. 4).
У 12 (34%) пациентов, перенёсших оперативное лечение, была проведена контрольная рентгенография в прямой и лопаточной проекциях. У 28 (80%) пациентов оценка значений ГПУ проводилась на основе рентгеновских снимков в лопаточной проекции, у 7 (20%) пациентов — по 3D-моделям, с выведением лопатки в нейтральное положение ввиду невозможности определения необходимых ориентиров на рентгенограммах и анатомических особенностей. У всех, перенёсших оперативное лечение, оценка значений ГПУ проводилась на основе рентгенограмм в лопаточной проекции.
В данном исследовании в качестве «золотого стандарта» для измерения величины ГПУ мы использовали рентгенограммы с выведением лопатки в «нейтральное» положение (лопаточная проекция Grashey) (рис. 3) и 3D-CT (рис. 4). ГПУ измерялся как угол между линией, проведённой от самой краниальной точки гле- ноида до самой каудальной точки гленоида, и линией, проведённой от самой краниальной точки гленоида до нижнего угла лопатки. За нормальное значение ГПУ был принят диапазон от 30 до 45° (рис. 5).
Для анализа эффективности проведённого лечения использовалась шкала-опросник CSS с балльной оценкой по пяти параметрам: боли, уровню активности, уровню подъёма поражённой верхней конечности, силе отведения и объёму движений (см. таблицу).
За максимальное значение было принято 100 баллов. Возможными результатами лечения были: отличный (90—100 баллов), хороший (80—89 баллов), удовлетворительный (70-79 баллов) и плохой (<70 баллов).
Результаты и обсуждение. После анализа имеющихся рентгенограмм и 3Б-КТ у 35 пациентов получилось сформировать несколько групп и определить среднее арифметическое значение ГПУ в выборке 27°.
У 1-й группы пациентов (n=20; 57%) значение ГПУ после травмы не выходило за пределы нормы (р=32°), у 15 (43%) пациентов — выходило за пределы нижней границы (<30°, р=24°) (рис.6).
У половины пациентов, перенёсших оперативное лечение (n=6), наблюдалось возвращение величин ГПУ в пределы нормальных значений (р=34°) — во 2-й группе (рис. 7).
У 2 пациентов оперативное лечение не привело к восстановлению нормальной величины ГПУ (р=26°), у 4 прооперированных пациентов значения ГПУ оставались в пределах нормы как до, так и после лечения (р=32°).
В 3-й группе (n=9; 26%) по итогам лечения величина ГПУ оставалась за границами нормы.
После оценки эффективности лечения всех пациентов в выборке был получен средний балл по шкале CSS — 81 (хороший результат). В 1-й группе пациентов в среднем достигнут хороший результат лечения (р=84 балла), во 2-й группе после проведённого лечения и восстановления значений ГПУ в среднем получен хороший результат (ц=82 балла), в 3-й группе после оценки эффективности в среднем достигнут удовлетворительный результат (ц=75 баллов), при этом у 3 пациентов значение CSS было ниже 70 баллов (плохой результат).
Рис. 7. Внесуставной оскольчатый перелом тела левой лопатки до и после оперативного лечения. Наблюдается возвращение значения гленополярного угла в норму
Выводы.
Существует зависимость между значением гленополярного угла и итоговой эффективностью проведённого лечения перелома лопатки.
Внесуставные переломы лопатки со значительным смещением зачастую приводят к выходу величины гленополярного угла за границы нормы, что можно расценивать как показание к оперативному восстановлению кости.
Игнорирование гленополярного угла может приводить к неудовлетворительным результатам лечения в отдалённом периоде.
Значение гленополярного угла, выходящее за пределы диапазона 30-45°, выступает маркером значительного смещения суставного отростка, которое требует устранения.
Литература
Caranci F, Tedeschi E, Leone G, Reginelli A, Gatta G, Pinto A, et al. Errors in neuroradiology. Radiol Med. 2015; 120(9):795-801.
Berritto D, Pinto A, Russo A, Urraro F, Laporta A, Belfiore MP, et al. Scapular fractures: a common diagnostic pitfall. Acta Biomed. 2018; 89(1-S):102-110.
Labronici PJ, Tavares AK, Canhoto EC, Giordano V, Pires RES, da Silva LHP, et al. Does the position of the scapula in relation to the glenopolar angle change the preferred treatment of extra-articular fractures? Injury. 2017; 48 Suppl 4:S21-S26.
Kejriwal R, Ahuja T, Hong T. Is radiograph glenopolar angle accurate for extraarticular scapular neck fractures? Injury. 2016; 47(12):2772- 2776
Know. AJR Am J Roentgenol. 2015; 205(3):491-501.
Zappia M, Castagna A, Barile A, Chianca V, Brunese L, Pouliart N. Imaging of the coracoglenoid ligament: a third ligament in the rotator interval of the shoulder. Skelet Radiol. 2017; 46(8):1101-1111.
De Filippo M, Pesce A, Barile A, Borgia D, Zappia M, Romano A, et al. Imaging of postoperative shoulder instability. Musculoskeletal Surg. 2017; 101(Suppl 1) :15-22. https: //doi.org/10.1007/s12306-017-0461-4
van Oostveen DP, Temmerman OP, Burger BJ, van Noort A, Robinson M.
Glenoid fractures: a review of pathology, classification, treatment and results. Acta Orthop Belg. 2014; 80(1):88-98. PMID: 24873091
Hill BW, Anavian J, Jacobson AR, Cole PA. Surgical management of iso lated acromion fractures: technical tricks and clinical experience. J Orthop Trauma. 2014; 28(5):e107-13.
Mulder FJ, van Suchtelen M, Menendez ME, Gradl G, Neuhaus V, Ring DA.
A comparison of actual and theoretical treatments of glenoid fractures. Injury. 2015; 46(4):699-702
Wijdicks CA, Anavian J, Hill BW, Armitage BM, Vang S, Cole PA. The assessment of scapular radiographs: analysis of anteroposterior radiographs of the shoulder and the effect of rotational offset on the glenopolar angle. Bone Joint J. 2013; 95-
Tucek M, Nanka O, Malik J, Bartonicek J. The scapular glenopolar an gle: standard values and side differences. Skeletal Radiol. 2014; 43(11):1583-7.
Lin TL, Li YF, Hsu CJ, Hung CH, Lin CC, Fong YC, et al. Clinical outcome and radiographic change of ipsilateral scapular neck and clavicular shaft fracture: comparison of operation and conservative treatment. J Orthop Surg Res. 2015; 10:9.
Сведения об авторах
Степанов Дмитрий Владимирович — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф дневного отделения ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Хорошков Сергей Николаевич — д. м. н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Ярыгин Николай Владимирович — д. м. н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Теги: перелом лопатки
234567 Начало активности (дата): 27.08.2024 10:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: гленополярный угол, перелом лопатки, Constant Shoulder Score, шейка лопатки, тело лопатки
12354567899
Похожие статьи
Выбор метода остеосинтеза при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза плечевой костиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Перелом клювовидного отростка лопатки в сочетании с переломом акромиального конца ключицы: клинический случай
Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга
Ранняя диагностика и лечение полиорганной недостаточности у больного с тяжелой сочетанной травмой
