07.10.2023

Ранняя диагностика и лечение полиорганной недостаточности у больного с тяжелой сочетанной травмой

На примере клинического наблюдения показаны возможности динамической комплексной лу­чевой диагностики и клинико-лабораторных данных с учетом степени тяжести сочетанной трав­мы, которые позволяют отражать объективно динамику течения посттравматических изменений органов и тканей

Больной Б. 40 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи 23.01.22 23:27 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского после падения с 5-го этажа (чис­тил крышу). Общее состояние: крайне тяжелое; созна­ние — медикаментозная седация и релаксация, на догоспитальном этапе выполнена интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через оротрахеальную трубку, катете­ризация периферической вены. Положение: пассив­ное. Зрачки OD>OS, анизокория, фотореакция угнете­на. Кожные покровы бледные, влажные, диффузный цианоз. Отмечается кровотечение из раны в области открытого перелома костей предплечья слева. Больной подключен к аппарату ИВЛ Drager через оротрахеаль­ную трубку в режиме SIMV с параметрами: Vt 680 ml, PS+15 cm H₂, PEEP+5 cm H₂O, f-18, FiO₂ — 60%.

При санации трахеобронхиального дерева (ТБД) получено геморрагическое отделяемое в незначи­тельном количестве. Систолическое и диастоличес­кое давление: не определяется. Частота сердечных сокращений (ЧСС): 71 уд. в 1 мин. Начата комплекс­ная противошоковая терапия, включающая инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов, подключена вазопрессорная поддержка норадреналином 1,5 мкг/ кг/мин и дофамином 16 мг/кг/мин. Живот при пальпа­ции: мягкий, безболезненный, притупления в отлогих местах нет. Аускультативно перистальтика отсутству­ет. При установке назогастрального зонда получено небольшое количество желудочного отделяемого. При катетеризации мочевого пузыря - эвакуировано 50 мл мочи; с кровью — макрогематурия.

Для стабилизации состояния была продолжена противошоковая терапия, включающая трансфузию 1360 мл свежезамороженной плазмы (СЗП), 1100 мл эритровзвеси, 250 мл тромбоконцентрата. Параллельно с лечебными мероприятиями проведен минимальный комплекс лучевого обследования в условиях отделе­ния реанимации с использованием мобильных аппа­ратов (передвижное рентгеновское оборудование и установка для проведения ультразвукового исследо­вания (УЗИ)). По данным рентгенологического иссле­дования груди: ушиб, гиповентиляция левого легкого, минимальный гидроторакс слева.

Многооскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отлом­ков. Многооскольчатый чрезвертельно-подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением дис­тального отломка по ширине на поперечник кнутри (рис. 1).

При УЗИ брюшной полости выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости, диффуз­ных изменений поджелудочной железы; повреждения селезенки не выявлены. При УЗИ выявлены дополни­тельные структуры в мочевом пузыре (сгустки крови). Имеется снижение воздушности легочной ткани слева — ушиб легкого.

При цистографии введениие водорастворимого контрастного вещества «Ультравист» (в разведении 1:3 до 300 мл) по катетеру Фолея туго заполнен мочевой пузырь. Его контуры четкие, ровные. Затекание кон­трастного вещества за контуры мочевого пузыря не получено.

В связи с поступлением крови через ТБД выполне­на фибробронхоскопия. В просвете нижней доли лево­го легкого определяются прожилки крови. Выполнена санация. На момент осмотра данных за продолжающе­еся легочное кровотечение нет.

На основании полученных данных обследова­ния выставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая травма головы (ЗТГ). Ушиб левого легкого, внутрилегочное кровотечение, закрытая травма живо­та (ЗТЖ). Закрытый перелом проксимального конца левой плечевой кости? Открытый (GA II) перелом дистального метаэпифиза плечевой, проксимального метаэпифиза локтевой костей слева. Закрытый пере­лом левой бедренной кости.

В процессе проведения противошоковой терапии при повторном УЗИ брюшной полости через 2 часа выявлено разобщение листков брюшины до 2 см в трех областях: в полости малого таза и в латеральных каналах. В связи с наличием гемоперитонеума и трав­мой органов брюшной полости больной направлен в операционную. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости 800 мл крови, собрано аппаратом Cell-saver для аутотрансфузии. При ревизии выявлены множес­твенные разрывы селезенки. Имела место гематома желудочно-сальниковой связки. Произведена спле- нэктомия. Гемостаз в области гематомы большой кри­визны желудка достигнут прошиванием. Брюшная полость осушена. В процессе проводимой лапаро­томии в связи с пролабированием диафрагмы слева и наличием левостороннего гемоторакса в восьмом межреберье по средней подмышечной линии установ­лена дренажная трубка в левую плевральную полость. Одномоментно эвакуировано 1000 мл жидкой крови. В связи с продолжающимся внутриплевральным крово­течением произведена переднебоковая торакотомия слева. В плевральной полости около 600 мл крови со сгустками. При ревизии обнаружена гематома нижней доли левого легкого размерами 7,0*6,0 см, с дефектом в зоне 8-го, 9-го сегментов, с умеренным подтеканием крови и поступлением воздуха. 

Произведено уши­вание дефектов легкого П-образными викриловыми швами с достижением аэро- и гемостаза.

При дальнейшей ревизии выявлены дефекты пари­етальной плевры в зоне 8-9-го ребер по паравертеб­ральной линии с кровотечением из межреберной артерии. Достигнут гемостаз путем прошивания кро­воточащего сосуда. 

Других повреждений не выявлено. Установлена дополнительно дренажная трубка во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Послойное ушивание торакотомной раны. В дальнейшем под кон­тролем электронного оптического преобразователя выполнены закрытый интрамедулярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием, временная хирургическая фиксация левых плеча и предплечья стержневым аппаратом. 

Первичная хирур­гическая обработка раны левого предплечья (рис. 2 С)

Общая кровопотеря во время операции составила около 5000 мл. Произведена реинфузия аутокомпо­нентов 2000 мл, перелито эритровзвеси — 1130 мл, СЗП — 590 мл, криопреципитата — 160 мл, тромбомас­сы — 250 мл. 

Объем перелитых компонентов крови проводили под контролем лабораторных показателей и клинической картины.

Послеоперационный диагноз: Сочетанная трав­ма. Тяжесть состояния по шкале ISS составила 50 бал­лов, AIS>4 по шкале комы Глазго — 10. ЗТГ. Ушиб нижней доли левого легкого, легочное кровотече­ние, множественный перелом ребер с повреждени­ем межреберной артерии, левосторонний гемоторакс, ЗТЖ. Травма селезенки, гематома большой кривизны желудка. Гемоперитонеум. Закрытый перелом прок­симального конца и открытый (GA II) оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости. 

Открытый (GA II) оскольчатый перелом левого локтевого отростка. Закрытый чрезвертельный пере­лом и перелом диафиза левой бедренной кости со смещением отломков.

 Состоявшееся легочное крово­течение, источником которого является нижняя доля левого легкого (2С степень по модифицированной классификации И.Ю. Коржевой) и межреберная арте­рия. Эрозивный трахеобронхит.

Для стабилизации состояния продолжена противо­шоковая терапия. Учитывая необходимость продлен­ной вентиляции легких, проведения адекватной сана­ции ТБД на 2-е сутки больному выполнена операция: нижняя трахеостомия.

Весь лечебный период можно разделить на четыре этапа. Первый этап — 1-2-е сутки выведение из шока. Второй этап — 3-и-6-е сутки — посттравматический период. Третий этап 7-25-й день — септический шок и ПОН, четвертый — 26-40-й день — раневое истощение, лечение псевдомембраного колита и восстановление функции опорно-двигательного аппарата

Первый этап. В раннем послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым. Продолжена ИВЛ в режиме SIMV: Vt 680 ml, PS+15 cm H₂), PEEP+5 cm H₂O, f-18, FiO₂ — 60%. Сохранялась блед­ность кожных покровов, пастозность подкожной клет­чатки. ЧСС: 120 уд. в 1 мин, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. За 12 часов от момента операции отделяемое по дренажам составило 600 мл из плев­ральной и 200 мл из брюшной полости. Начальную инфузионную терапию проводили с целью нормали­зации волемии и уровня лактата. Для поддержания среднего АД более 65 мм рт.ст. применяли инотропные и вазопрессорные лекарственные средства. Проводили мониторинг показателей гемодинамики, оксигенации, вентиляции, термометрию, лабораторный контроль. Для оценки состояния легких и плевральных полостей, а также адекватности стояния дренажной трубки было выполнено рентгенологическое и УЗИ груди в динами­ке (2-е сутки). При рентгенологическом исследовании сохранялся ушиб нижней доли легкого. Венозное пол­нокровие (рис. 3).

безвоздушн

По УЗИ от 24.01. имеет место разобщение листков плевры в синусе с обеих сторон 1,2 см, на уровне 5­6- го межреберий по периферии левое легкое средней эхогенности безвоздушное на глубину 1,5 см.

В лабораторных показателях отмечена анемия: количество эритроцитов снизилось до 2,36*10¹²/л, гемоглобин — 68 г/л, тромбоцитопения — 35*10⁹/л, явления коагулопатии потребления: повышения про­тромбинового времени до 24 с, активированного час­тичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — до 38,4 с, Д-димера — до 12,8 мкг/мл, со снижением факто­ров противосвертывающей системы: антитромбина III до 38%, протеина С — 27%, гипопротеинемии — 27,8 г/ л, гипоальбуминемии — 15,9 г/л. В связи с выраженной кровоточивостью, явлениями анемии и коагулопатии перелито 1150 мл эритровзвеси, 1480 мл СЗП, 500 мл тромбомассы.

Было продолжено интенсивное лечение, включа­ющее вазопрессорную поддержку норадреналином 0,3 мкг/кг/мин, инфузионную терапию, энтеральное питание. С целью профилактики гнойно-воспалитель­ных изменений была начата антибактериальная тера­пия (цефтриаксон+ сульбактам 6,0 в сутки). К концу 2-х суток больной выведен из шока.

Второй этап. В дальнейшем состояние больного 2 суток оставалось стабильно тяжелым. 31.01 ИВЛ в режиме BIPAP (двухфазное положительное давление).

У пациента при анализе лабораторных данных отмечалась картина рабдомиолиза: повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) до 16 157 ЕД/л, аспартат- аминотрансферазы (АСТ) — 541 ЕД/л, аланинами- нотрансферазы (АЛТ) — 168 ЕД/л, повышение маркеров системного воспаления: С-реактивного белка (СРБ) до 138 мг/л, прокальцитонина (ПКТ) — 10,2 нг/мл. Уровень общего белка и альбумина на фоне трансфузионной терапии удалось стабилизировать на цифрах 50,4 г/л и 30,4 г/л соответственно.

С целью детоксикации и профилактики прогресси­рования острого почечного повреждения (ОПП), свя­занного с рабдомиолизом, выполнен плазмаферез в течение 2 часов с удалением 1200 мл плазмы и замеще­нием СЗП в том же объеме. После проведении процеду­ры плазмафереза наблюдали снижение уровня КФК до 7064 ЕД/л, АСТ — 300 ЕД/л, АЛТ — 129 ЕД/л, ПКТ — до 2,6 нг/мл. Уровень креатинина на фоне проводимой терапии снизился со 149,9 до 90,6 мкмоль/л.

При УЗИ отмечены начальные признаки сниже­ния гемодинамики печени: линейная скорость кро­вотока по собственной печеночной артерии (СПА) 60 см/ с, индекс резистентности (ИР) -0,71, пульса- тивный индекс (ПИ) по СПА -1,5. При исследовании почек отмечено их увеличение до 12,0 см по длине, при исследовании артериального кровотока на уровне паренхимы выявлены артерии с повышением ИР -0,7. Это свидетельствовало о появлении функциональной недостаточности почек.

При УЗИ плевральных полостей сохраняется разоб­щение листков плевры на уровне шестого-седьмого межреберий до 0,8—1,1 см, отмечено увеличение зоны безвоздушного легкого на глубину 1,8-3,0 см, легкое по периферии средней эхогенности, в режиме цветного допплеровского картирования артериальный кровоток не прослеживается (рис. 4).

Проводили комплексную интенсивную терапию, включающую трансфузионную терапию. В лаборатор­ных показателях сохранялась анемия с тенденцией к нормализации показателей, количество эритроцитов увеличилось с 2,93*10¹²/л до 3,05*10¹²/л, уровень гемо­глобина — с 84 до 89 г/л, отмечена нормализация коли­чества тромбоцитов с 78 до 108*10⁹/л, нарастал лейко­цитоз с 7,6 до 10,7*10⁹/л, прогрессировала лимфопения с 8 до 2%. Сохранялась гипопротеинемия 57-58 г/л, уро­вень альбумина составлял 33,4-31,0 г/л. Прогрессивно снижались уровень КФК до 5117 ЕД/л, АСТ до 253 ЕД/л, креатинина до 74,7 мкмоль/л. Д-димер снизился к 4-м суткам до 4,9 мкг/мл, на протяжении второго этапа уровень АЧТВ сохранялся на значениях 24,1-24,4 с, тромбиновое время — 18,5-17,5 с, протромбиновое время оставалось повышенное — 17-19 с.

Выполнить компьютерную томографию (КТ) орга­нов груди и живота из-за тяжести состояния и нало­женных металлических конструкций на верхние конеч­ности не удалось.

Третий этап — с 6-х по 20-е сутки связан с разви­тием сепсиса, септическим шоком и ПОН.

Течение заболевания осложнилось развитием двух­сторонней пневмонии с нарастанием пневмонической инфильтрации легких с обеих сторон. На 4-е сутки в посевах смывов бронхов выделен Entercoccus faecium 10*4. 29.01.2022, на 6-е сутки с момента травмы при состоянии пациента с отрицательной динамикой раз­вилась клиника септического шока. На фоне гипертер­мии до 40°С наблюдался отек подкожно-жировой клет­чатки верхних и нижних конечностей. Продолжалась ИВЛ в режиме BIPAP c давлением вдоха Pins 19, f 18/мин, уровнем давления поддержки 14 mbar; PEEP 7 mbar, FIO₂ — 45%. Наросла дыхательная недостаточность, респираторный индекс (PaO₂/FiO₂) снизился до 210 мм рт.ст. (PaO₂ — 94,5 мм рт.ст.). Аускультативно дыхание в легких было жестким, в нижних отделах ослабленным, выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы. Отмечены гипотония АД 80/40 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС 130 уд./мин), вздутый живот, обильный жидкий стул. Темп диуреза снижен до 200 мл. В лабораторных показателях обращало на себя внимание нарастание лейкоцитоза до 15,5*10⁹/л, увеличение палочкоядер­ных нейтрофилов до 29%, лимфопения 2,9%, повыше­ние уровня лактата до 4,5 ммоль/л.

Установлены проявления острой печеночной недо­статочности и ОПП 2-й стадии: повышение уровня общего билирубина до 56,7 мкмоль/л, креатинина — 262,7 мкмоль/л, мочевины — 26,8 ммоль/л. Резко сни­зились показатели общего белка до 37 г/л, альбумина до 16,5 г/л, при гипергликемии до 13,8 ммоль/л, нару­шении электролитного обмена с гипернатриемией до 151 ммоль/л, гиперхлоремии 113 ммоль/л, уровень прокальцитонина превысил 200 нг/мл, СРБ составил 313 мг/л, а пресепсина — 1542 пг/мл.

При бронхоальвеолярном лаваже высевались — Acinetobacter baumannii 10*6 и Klebsiella pneumoniae 10*7, в посевах крови Acinetobacter baumannii 10*8. При анализе инструментальных данных рентгенологичес­ки в легких — признаки двухсторонней пневмонии (рис. 5).

Рис. 4. Эхограмма ушиба левого легкого. На эхограмме представлен фрагмент нижней доли безвоздушного левого легкого, структура средней эхогенности, в режиме цветного допплеровского картирования артериальный кровоток не прослеживается

По данным УЗИ на 7-е сутки отмечено увеличение размеров печени, а также незначительное снижение показателей гемодинамики печени: увеличение ско­рости кровотока по СПА и увеличение ИР до 0,7, ПИ — 1,5, снижение печеночно-сосудистого индекса до 15, (в норме 17,2), имеет место увеличение разме­ров почек, увеличение показателя ИР до 0,7, признаки токсических изменений и снижения перфузии почек. Лоцировалась толстая кишка на всем протяжении с утолщенными до 1,1 см стенками, структура средней эхогенности, в левых отделах пониженной эхогеннос- ти, просвет восходящего отдела расширен до 4,4 см, в просвете — гетерогенное содержимое. По УЗ-диагностике эхографическая картина псевдомембранозного колита (рис. 6). При УЗИ легких сохранялся небольшой двухсторонний гидроторакс, выявлены инфильтра­тивно-воспалительные изменения легких в нижних отделах с обеих сторон.

На основании данных инструментальных методов исследования имеются проявления органной недо­статочности легких, печени, почек, толстой кишки. Для уточнения наличия сочетанного характера трав­матических изменений была выполнена КТ всего тела (панКТ) с внутривенным болюсным контрастирова­нием. При этом КТ-признаков патологических изме­нений головного мозга, костей черепа не было. При КТ груди выявили признаки инфильтративно-воспа­лительных изменений обоих легких (более вероятно бактериального генеза), двустороннего гидроторакса, переломы 7-11-го ребер слева со смещением, перело­мы дистального метаэпифиза левой плечевой кости со смещением и локтевого отростка левой локтевой кости со смещением, перелом клювовидного отростка левой лопатки со смещением.

При КТ живота получены признаки свободной жидкости в брюшной полости, гиперпневматиза- ции тонкой и толстой кишки, переломов поперечных отростков L2, L3, L4 позвонков слева. Не исключали подкапсульный разрыв правой почки. При КТ костей таза — многооскольчатый чрезвертельно-подвертель- ный перелом левой бедренной кости со смещением отломков до 18 мм (рис. 7).

Пациенту начата интенсивная терапия септичес­кого шока, включая введение вазопрессорных препа­ратов (норэпинефрин 0,3-0,5 мкг/кг/мин), произведе­на смена антибактериальной терапии (меропенем и ванкомицин). 

Учитывая прогрессирование синдрома ПОН, ОПП 2-й ст., острой печеночной недостаточности, отек клетчатки параколон справа в виде зоны пониженной эхогенности  фрагмент толстой кишки с утолщенными стенками острый респираторный дистресс-синдром, нарастание эндотоксемии у пациента с сепсисом и септическим шоком, начато проведение методов экстракорпораль­ной гемокоррекци

Рис. 6. Эхограмма фрагмента восходящего отдела толстой кишки с утолщенными стенками толщиной 1,1 см, структура средней эхогенности. Отек клетчатки параколон справа пониженной эхогенности с расширением до 7 мм 

С 31.01.2022 проведены 7 процедур продленной и продолжительной гемодиафильтрации длитель­ностью 86 часов, достигнутой суточной дозой 24,9 мл/ кг/ч. Использовались гемофильтры с высокой точ­кой осечки (40 кДа) Ultraflux EMiC2, Fresenius Medical Care (Германия), способные элиминировать хемокины и цитокины. 03.02.2022 проведен сеанс селективной гемосорбции липополисахаридов с помощью колонки Toraymyxin «РМХ-20», Toray, Япония. На фоне прово­димой терапии состояние пациента с положитель­ной динамикой. Нормализовалась температура тела, 03.02.2022 прекращена вазопрессорная поддержка, длительность составила 4 суток, улучшился газооб­мен в легких, PaO₂/FiO₂ индекс увеличился с 87 до 190-276 мм рт.ст. 10.02.2022 при нормализации дыха­тельной функции больной переведен на спонтанное дыхание, длительность ИВЛ составила 18 дней.

Наблюдалось улучшение лабораторных показате­лей, так с 31.01.2022 по 09.02.2022 отмечалась нор­мализация уровня лактата, уменьшение количества лейкоцитов с 40,9*10⁹/л (максимальное значение) до 15,6*10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов с 36 до 2%, относительное количества лимфоцитов увеличи­лось с 2 до 6%, тромбоциты с 88*10⁹/л до 444*10⁹/ л.

Установлено существенное снижение маркеров сис­темного воспаления, так в указанные сроки уровень прокальцитонина снизился с более 200 нг/мл до 17,9 нг/ мл и нормализовался к 14.02.2022 — 0,87 нг/мл, СРБ — 313 мг/л и 181 мг/л, соответственно, снижение до 89 мг/ л отмечено 18.02.2022. На фоне проводимой многоком­понентной терапии сепсиса и синдрома ПОН наблюда­ли постепенное восстановление функций жизненно важных органов. 

Уровень общего билирубина достигал максимума 05.02.2022 — 86,5 мкмоль/л и снизился до нормальных значений 14.02.2022, уровень креатинина достигал максимума 31.01.2022 — 262,7 мкмоль/л, на фоне проведения заместительной почечной терапии в течение 7 суток оставался умеренно повышенным и нормализовался 11.02.2022, уровень мочевины норма­лизовался к 21.02.2022.

На фоне трансфузионной терапии, активного парентерального питания уровень альбумина оста­вался сниженным, так на 5-е сутки после развития септического шока его значение было 22,6 г/л, к 10- м суткам — 24,5 г/л и нормализовался только к 27-м суткам, также длительно сохранялась анемия, уровень Д-димера с максимальным подъемом до 43,9 мкг/мл через 23 суток от начала септического шока оставался 6,1 мкг/л.

Проводимые лечебные мероприятия позволили стабилизировать состояние пациента. Больной пере­веден на вспомогательной искусственной вентиляции легких в режиме поддержки давлением. Однако у пациента сохранялась субфебрильная гипертермия, частый жидкий стул объемом 500-1000 мл в сутки, при исследовании кала выявлена Cl. difficila. Проводимое лечение колита ванкомицином по 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 30 дней и продолженная анти­бактериальная терапия, экстракорпоральная деток­сикация имели существенный клинический эффект. Однако в посевах кала сохранялась Cl. difficila. 15.02.22, т.е. на 21-е сутки больной переведен на спонтанное дыхание с последующей деканюляцией.

Четвертый этап. На фоне раневого истощения продолжена терапия, направленная на лечение псев­домембранозного колита, коррекцию диспротеине- мии, подготовку и проведение точной фиксации пере­ломов. Для дальнейшего лечения больной переведен в травматологическое отделение. При контрольной рент­генографии органов грудной клетки была отмечена положительная динамика в виде уменьшения внутри­легочной гематомы слева (рис. 8 А). При контрольной КТ левой верхней конечности (рис. 8 В-G) в диафизе левой плечевой кости, костей левого предплечья визу­ализировались каналы от аппарата наружной фикса­ции — АНФ (состояние после демонтажа АНФ), сохра­нялся многокомпонентный перелом проксимального отдела плеча слева с признаками формирования костной мозоли, перелом клювовидного отростка левой лопатки со смещением дистального отломка медиаль­но и книзу, определялся многооскольчатый сложный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости с разнонаправленным смеще­нием отломков, многооскольчатый перелом локтевого отростка левой локтевой кости со смещением отлом­ков. В дальнейшем на 65-е сутки после травмы выпол­нена окончательная фиксация переломов плечевой кости и продолжено лечение псевдомембранозного колита. Выздоровление.

Рис. 8. A — рентгенограмма груди. Слева в нижних отделах определяется негомогенная тень в нижнелатеральном отделе с нечетким контуром вероятнее всего внутрилегочная гематома по типу пропитывания, положительная динамика; B, C — многооскольчатый перелом хирургической шейки и в нижней трети плечевой кости со смещением отломков; D-G — состояние после накостного и чрескостного металлоостеосинтеза отломков нижней трети лучевой и левого локтевого отростка и хирургической шейки плечевой кости

Существующие подходы в оценке тяжести ПОН у больных с сочетанной травмой носят ретроспектив­ный характер и указывают на уже состоявшийся факт повреждения [1]. Ранняя диагностика и прогнозиро­вание ПОН включает возраст, коморбидность, тяжесть травмы по ISS [16, 17].

В нашем наблюдении исходная тяжесть травмы составила ISS — 50, включавшая множественные пере­ломы конечностей, костей таза, травму органов груди, живота и кровопотерю свыше 5000 мл. Указанные повреждения свидетельствовали о развитии небла­гоприятного прогноза. Большое значение в данном наблюдении имели своевременная диагностика и оперативное вмешательство травмы органов груди и живота, особенности выведения из шока, ранняя оценка органной недостаточности, ее коррекция, про­граммированное этапное хирургическое лечение фик­сации переломов костей (концепция контроля скелет­ных повреждений (Damage control orthopedics — DCO), [18-21]. Такая тактика позволила избежать ранних осложнений.

Известно, что частными примерами прогнозиро­вания ПОН являются нарушения системы гемостаза (количество тромбоцитов и АЧТВ, продукты деграда­ции фибрина/фибриногена, активость прокоагулянт- ных фосфолипидов, активность тромбомодулина и т.д.) [22-24], [тромбоцитопения и моноцитопения, лимфопения], [25-27], динамика концентрации СРБ коррелирует с развитием ПОН у пострадавших с тяже­лой травмой. Плазматическая концентрация прокаль- цитонина в ранние сроки после травмы является также предиктором ПОН и смертельного исхода [28, 29].

В нашем наблюдении как после травмы, так и в первые 5 суток посттравматического периода у боль­ного имели место значительные нарушения системы гемостаза, по данным УЗИ и УЗ-допплерографии уве­личение размеров печени, селезенки, изменение ИР паренхиматозных органов, состояния стенок толстой кишки. Это отражало нарастающую динамику тяжести состояния и указывало о развитии ПОН. Клиническая картина и положительные посевы крови свидетельс­твовали о наличии бактериального шока. Ключевую роль в терапии ПОН и сепсиса имело использование в раннем послеоперационном периоде методов экстра- копоральной гемокоррекции.

Анализируя клиническое наблюдение, следует отметить, что использование биомаркеров системно­го воспаления для принятия решения о применении комбинации методов экстракорпоральной гемокор­рекции (селективная гемосорбция липополисахаридов и продленные/продолжительные методы заместитель­ной почечной терапии с использованием сверхвысо­копроницаемых мембран) имело важное значение.

 Эти методы направлены на прерывание каскада пато­логических реакций, связанных с активаций эндо­токсином мононуклеарных фагоцитов и элиминацию цитокинов и других факторов воспаления для пре­дупреждения прогрессирования полиорганной дис­функции и развития «иммунного паралича». Раннее применение методов экстракорпоральной детоксика­ции при отсутствии почечной дисфункции и гемоди­намических расстройств повышало ее эффективность и содействовало разрешению ПОН.

В дальнейшем комплексная терапия способствова­ла постепенной нормализации лабораторных показа­телей, а инструментальная оценка состояния органов свидетельствовала о положительной динамике и раз­решении ПОН.

ВЫВОДЫ

1.  Динамическая комплексная лучевая диагнос­тика, своевременное оперативное лечение и клини­ко-лабораторные данные с учетом степени тяжести сочетанной травмы позволяют отражать объективно динамику течения посттравматических изменений органов и тканей, дают возможность определить их характер и прогнозировать течение полиорганной недостаточности.

2.  Последовательность и адекватный выбор такти­ки лечения с ранним использованием методов экстра­корпоральной гемокоррекции, включая селективную сорбцию эндотоксина, способствуют благоприятному исходу.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Hildebrand F, Pape H-C, Krettek C. Die Bedeutung der Zytokine in der posttraumatischen Entztindungsreaktion. Unfallchirurg. 2005;108(10):793-803. PMID: 16175346 

2.  Neunaber C, Zeckey C, Andruszkow H, Frink M, Mommsen P, Krettek C, et al. Immunomodulation in polytrauma and polymicrobial sepsis—Where do we stand? Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2011;5(1):17-25.

3.  Радивилко А.С., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П. Про­гнозирование и ранняя диагностика полиорганной недостаточ­ности. Анестезиология и реаниматология. 2018;6:15-21. 

4.  Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Кудрявцев А.Н., Радивилко А.С. Неудачи интенсивного лечения полиорганной недостаточности: патофизиология и потребность в персонифика­ции (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:48-57.

5.  Frohlich M, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider MM, Maegele M, et al. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154 

6.  Penn-Barwell JG, Roberts SAG, Midwinter MJ, Bishop JRB. Improved survival in UK combat casualties from Iraq and Afghanistan. J Trauma Acute Care Surg. 2017;78(5):2003-2012. PMID: 25909424  /TA.0000000000000580

7.  Keith PD, Wells AH, Hodges J, Fast SH, Adams A, Scott LK. The therapeutic efficacy of adjunct therapeutic plasma exchange for septic shock with multiple organ failure: a singlecenter experience. Crit Care. 2020;24(1):518. 

8.  Andruszkow H, Haasper C, Lob G, Pfeifer R, Stengel D, Hildebrand F, et al. Status of Road Safety and Injury Burden: Europe. J Orthop Trauma. 2014;28(Suppl 1):S39-S40. PMID: 24857997 

9.  Honore PM, David Ch, Attou R, Redant S, Gallerani A, De Bels D. Procalcitonin to allow early detection of sepsis and multiple organ failure in severe multiple trauma: beware of some confounders. Critical Care. 2020;24(1):9. 

10.    Kumar V, Sharma A. Is neuroimmunomodulation a future therapeutic approach for sepsis? Int Immunopharmacol. 2010;10(1):9-17. PMID: 19840870

11.    Skelton JK, Purcell R. Preclinical models for studying immune responses to traumatic Injury. Immunology. 2021;162(4):377-388. PMID: 32986856

12.    Osuka A, Ogura H, Ueyama M, Shimazu T, Lederer JA. Immune response to traumatic injury: harmony and discordance of immune system homeostasis. Acute Med Surg. 2014;1(2):63-69. PMID: 29930824 https:// doi.org/10.1002/ams2.17

13.    Еременко А.А., Павлов М.В., Колпаков П.Е., Минболатова Н.М., Бунятян К.А., Инвияева Е.В. Влияние времени начала продленной вено-венозной гемодиафильтрации на результаты лечения СПОН у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013;2:63-66.

14.    Исмаилов Е.Л. Применение методов экстракорпоральной детокси­кации и гемокоррекции в комплексном лечении абдоминального сепсиса. Медицина (Алматы). 2017;4(178):266-272.

15.    Саенко Л.С., Тюрин И.Н., Прямиков А.Д., Гельфанд Б.Р. Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдо­минальным сепсисом. Анналы хирургии. 2015;1:12-20.

16.    Minei JP, Cuschieri J, Sperry J, Moore EE, West MA, Harbrecht BG, et al. The changing pattern and implications of multiple organ failure (MOF) afterblunt injury with hemorrhagic shock. Crit Care Med. 2012;40(4):1129-1135. PMID: 22020243

17.    Vogel JA, Newgard CD, Holmes JF, Diercks DB, Arens AM, Boatright DH, et al. Validation of the Denver Emergency Department Trauma Organ Failure Score to Predict Post-Injury Multiple Organ Failure. J Am Coll Surg. 2016;222(1):73-82. PMID: 26597706

18.    Плотников И.А., Бондаренко А.В. Осложнения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедра у паци­ентов с политравмой. Политравма. 2012;1:15-20.

19.    Nicola R. Early total care versus damage control: current concepts in the orthopedic care of polytrauma patients. ISRN Orthop. 2013;2013:329452. PMID: 24959356 

20.    Stahel PF, VanderHeiden T, Flierl MA, Matava B, Gerhardt D, Bolles G, et al. The impact of a standardized «spine damage-control» protocol for unstable thoracic and lumbar spine fractures in severely injured patients: a prospective cohort study. J. Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):590- 596. PMID: 23354256

21.    Шапкин Ю.Г., Селивёрстов П.А., Скрипаль Е.А. Феномен «вто­рого удара» после операций остеосинтеза при политравме. Рос­сийский медицинский журнал. 2017;23(6):331-336.

22.    Mihajlovic D, Lendak D, Mitic G, Cebovic T, Draskovic B, Novakov A, et al. Prognostic value of hemostasis-related parameters for prediction of organ dysfunc tion and mortality in sepsis. Turk J Med Sci. 2015;45(1):93- 98. PMID: 25790536 

23.    Itani R, Minami Y, Haruki S, Watanabe E, Hagiwara N. Prognostic impact of disseminated intravascular coagulation score in acute heart failure patients referred to a cardiac intensive care unit: a retrospective cohort study. Heart Vessels. 2017;32(7):872-879. PMID: 28120034

24.    Van Dreden P, Woodhams B, Rousseau A, Dreyfus JF, Vasse M. Contribution of procoagulant phospholipids, thrombomodulin activity and thrombin generation assays as prognostic factors in intensive care patients with septic and non-septic organ failure. Clin Chemi Lab Med. 2013;51(2):387-396. PMID: 23096108 

25.    Takala A, Jousela I, Jansson SE, Olkkola KT, Takkunen O, Orpana A, et al. Markers of systemic inflammation predicting organ failure in community-acquired septic shock. Clin Sci (Lond).1999;97(5):529-538. PMID: 10545303

26.    Lausevic Z, Lausevic M, Trbojevic-Stankovic J, Krstic S, Stojimirovic B.Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma. Can J Surg. 2008;51(2):97-102. PMID: 18377749

27.    Margraf S, Logters T, Reipen J, Altrichter J, Scholz M, Windolf J. Neutrophilderived circulating free DNA (cf-DNA/NETs): a potential prognostic marker for posttraumatic development of inflammatory second hit and sepsis. Shock. 2008;30(4):352-358. PMID: 18317404

28.    Christ-Crain M, Muller B. Procalcitonin on the dusty way to Holy Grail: a progress report. In: Vincent JL. (eds). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. New York: Springer; 2005. p.461-476. 

29.    Hensler T, Sauerland S, Lefering R, Nagelschmidt M, Bouillon B, Andermahr J, et al. The clinical value of procalcitonin and neopterin in predicting sepsis and organ failure after major trauma. Shock. 2003;20(5):420-426. PMID: 14560105 

 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Владимирова Елизавета Семеновна  - доктор медицинских наук, научный консультант отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

20%: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи

Иванов Павел Анатольевич -  доктор медицинских наук, заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

19%: концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи

Бадыгов Станислав Альбертович -  заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для экстренных больных ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

14%: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование статьи, утверждение окончательного варианта статьи

Попова Ирина Евгеньевна -  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

14%: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование статьи

Рей Сергей Игоревич -  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскории и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

12%: концепция и дизайн исследования, редактирование статьи, утверждение окончательного варианта статьи

Алексеечкина Ольга Анатольевна -  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

8%: сбор и обработка материала, утверждение окончательного варианта статьи

Бердников Геннадий Анатольевич -  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскории и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

7%: утверждение окончательного варианта статьи

Тарабрин Евгсний Александрович - доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

6%: утверждение окончательного варианта статьи
Теги: сочетанная травма
234567 Начало активности (дата): 07.10.2023 10:12:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  сочетанная травма, лечение, осложнения, ПОН, лучевые методы диагностики (рентгенография), компьютерная томография (КТ), лабораторные методы, ультразвуковое исследование (УЗИ)
12354567899