06.10.2023

Лечение повреждения ахиллова сухожилия

Общая частота разрыва ахиллова сухожилия растет в последнее десятилетия из-за старения на­селения, растущей распространенности ожирения и увеличения участия в спорте

Актуальность

Ахиллово сухожилие (АС) — самое сильное и боль­шое сухожилие в организме, но оно также является наиболее часто разрываемым сухожилием. Впервые термин «ахиллово сухожилие» был использован гол­ландским хирургом ph. Verheyen в 1693 г. [1]. Общая частота разрыва АС растет в последние десятилетия из-за старения населения, растущей распространен­ности ожирения, избыточного веса и увеличения учас­тия в спорте [2, 3]. Разрывы АС относятся к часто встре­чающимся травмам опорно-двигательного аппарата и, по данным разных авторов, составляют 47% от всех разрывов сухожилий и мышц человека, около 18 случа­ев на 100 тысяч населения в год [4-8].

На амбулаторном этапе не диагностируется от 20 до 58% повреждений пяточного сухожилия (В.И. Карасев, 1960; Т.С. Григорьева, 1961; С.И. Двойников, 1994; Н.А. Корышков, 2012). В большинстве случаев разрывы АС происходят во время занятий спортом (до 88%) [9]. Мужчины в 2-12 раз более склонны к разрыву ахиллова сухожилия, чем женщины [10]. Большую часть пациентов с этой патологией составляют люди трудоспособного возраста от 30 до 45 лет, получившие травму во время периодических занятий спортом, а также в 60-70 лет. Пациенты старшей возрастной группы получают травму, как правило, при повседнев­ной деятельности, пациенты средней возрастной кате­гории — чаще в результате занятий спортом [11, 12]. Чаще всего разрывы АС возникают в средней трети, а также на 3-6 см проксимальнее места прикрепления пяточной кости, что обусловлено особенностями кро­воснабжения [13].

Чаще происходит разрыв левого АС возможно из- за преобладания правшей, левая нижняя конечность у которых является доминантной (прыжковой) [14-16].

Лечение пациентов с разрывами, на первый взгляд, кажется достаточно простым, но исследователи неиз­менно регистрируют высокую частоту неправильной диагностики разрывов АС и осложнений после консер­вативного и оперативного лечения, которые весьма существенно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую не позволяют вернуться к тому уровню физической активности, который был до травмы. При этом консервативному и оперативному лечению свой­ственны разные осложнения — основным недостатком оперативного лечения является высокий риск инфек­ционных осложнений, а консервативного — высокий риск повторных разрывов (реруптур) [17].

Несмотря на обилие в хирургии различных вари­антов сухожильного шва, широкий выбор шовного материала и использование прецизионной техники в реконструкции сухожилий, предложенные спосо­бы макроскопической реконструкции сухожильно­го аппарата не решают проблему несостоятельности сухожильного шва.

В публикациях последних лет продолжает звучать неудовлетворенность хирургов результатами рекон­структивных операций с использованием традици­онных методик, продолжаются поиски менее травма­тичных приемов восстановления АС при сохранении достаточной прочности и точности сопоставления концов сухожилия (Корнилов Н.В., 2006).

Цель проведенного анализа специальной литера­туры — обобщить имеющиеся сведения о современных методах лечения повреждения АС.

Критерии отбора литературы. Поиск источников проводили в открытых электронных базах научной литературы PubMed и eLibray. Для поиска использо­вали ключевые слова: achilles tendon injuries, allograft, autograft, chronic Achilles tendon rupture и соответствую­щие им термины на русском языке. Глубина поиска — 20 лет. Для поведения анализа и оценки литературных данных были определены критерии включений источ­ников в аналитическое исследование.

Критерием включения источников в исследование являлось наличие полного или структурированного текста статьи с указанием конкретных количествен­ных данных реферата.

Критерий исключения: клинические примеры, тезисы докладов, неопубликованные работы, исследо­вания, имеющие признаки дублирования (схожий про­токол исследования, группы, число пациентов и др.) в случае обнаружения дублирующих статей выбирали более поздний по дате публикации источник.

ИСТОРИЯ

Впервые разрыв АС был описан Гиппократом [17, 18]. Ambroise Pare первым описал реруптуру АС, а в 1736 году Jean Louis Petit (1674-1750) описал 3 случая разрыва АС, один из которых был билатеральным. Считается, что оперативное лечение по поводу разры­ва АС впервые было предложено французским хирур­гом Gustave Polaillon в 1888 году [19].

В отечественной медицине сведения об АС были представлены в работе знаменитого русского хирур­га Н.И. Пирогова: «О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства» (1840). В России об удачных исходах оперативного лечения этого повреждения впервые указали Смирягин М. (1902) и Острянский А.М. (1907) [20, 21]. Однако до середины XX века лечение оставалось преимущест­венно консервативным. В 1929 году Qenu и Stoianovitch провели первое исследование, посвященное сравне­нию результатов консервативного и оперативного лечения, результаты которого были опубликованы [22]. Эта работа стала началом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения АС, которое продолжается и по сей день.

В 1939 году Kager описал локальную топографичес­кую анатомию АС [23].

С середины XX века частота этой травмы стала увеличиваться, что связывали с влиянием цивилиза­ции, массовым увлечением спортом, изменениями характера питания и другими факторами [22-25]. В 1950-х годах активный интерес к лечению пациентов с разрывами АС проявляли и отечественные авто­ры: Чернавский В.А., Никитин Г.Д., Приоров Н.Н., Добровольский В.Д., Кураченкова А.А., Калнберз В.К., Яунзиме И.В., Путилин А.А., Амосова Н.Р. и др. [26-29]. Позже их работу продолжили Ткаченко С.С., Миронова З.С., Лысковец-Чернецкая Л.Е. и многие другие.

Основу современной тенденции оперативного лечения разрывов АС создали работы скандинавских хирургов Arner O. и Lindholm A., которые в 1958-60 годах изложили этиопатогенез и механизм повреждения АС. Исходя из данных о функциональных исходах, авторы отдали предпочтение оперативному восстановлению сухожилия [30, 31].

В последующем оперативное лечение завоевало популярность среди хирургов, которые предлага­ли различные способы сшивания сухожилия [26, 30, 32-35], несвободной аутопластики [36-41], свободной аутопластики [28, 42-45], аллопластики [19, 40, 43, 46] и протезирования [36, 47-54].

При этом по-прежнему существовал лагерь при­верженцев консервативного лечения [55, 56]. В 70-80-е годы дискуссия между сторонниками хирургического и нехирургического лечения продолжалась. Защитники консервативного лечения ссылались на высокую час­тоту осложнений оперативного лечения, экономич­ность и удовлетворительные исходы неоперативной методики.

Приверженцы хирургического метода указывали на большое количество повторных разрывов после кон­сервативного лечения. Логичный компромисс между оперативным и консервативным методами лечения находится в малоинвазивных хирургических методи­ках. Так, в 1977 году американские хирурги Ma G.W.C. и Griffith T. G. сообщили о хороших результатах лечения свежих разрывов АС чрескожным погружным сухо­жильным швом [57]. Их идея нашла продолжение в модификациях некоторых отечественных хирургов [58, 59].

К концу 80-х годов накопленный опыт, эксперимен­тально-клинические данные позволили большинству хирургов склониться в пользу оперативного лечения. В качестве альтернативы при лечении больных пожи­лого возраста, а также при наличии противопоказаний к анестезии и операции допускали консервативный метод лечения [60, 61].

Совершенствование хирургического лечения харак­теризовалось поиском наиболее щадящих способов анестезии [62], малотравматичных и функциональ­но-выгодных разрезов [23, 44], простых и надежных методик соединения сухожильных концов и восста­новления сухожильного футляра [63, 64].

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время разными исследователями предложено несколько теорий, при которых происхо­дят повреждения АС, которые дополняют друг друга. Выделяют четыре основных теории: дегенеративную, механическую, гипертермическую и генетическую [4,5].

К основным факторам, приводящим к разрыву АС, относят: внезапное форсированное подошвенное сгибание стопы, прямую травму, а также длительную тендинопатию или внутренние дегенеративные изме­нения, плохую физическую подготовку перед трени­ровкой, длительный прием кортикостероидов, перена­пряжение и прием антибиотиков.

Виды спорта, которые часто связаны с разрывом АС, включают дайвинг, теннис, баскетбол и бег. Разрыв АС обычно происходит примерно на 2-4 см выше пяточно­го прикрепления сухожилия. У правшей чаще возника­ет разрыв левого АС, и наоборот. Физиологическое ста­рение сухожильной ткани обусловлено закономерным снижением кровотока в АС с увеличением возраста. Большинство исследователей отмечают уменьшение кровотока после 30 лет. 

Особенно подвержены воз­растным изменениям сосуды, проходящие продольно в сухожильной ткани — после 40-летнего возраста кровоток в сухожилии осуществляется в основном через поперечно направленные сосуды паратенона [65]. Несмотря на обилие исследовательских работ, точная этиология разрыва АС до сих пор неясна [1, 6, 16], точно также отсутствует единое мнение о тактике лечения разрывов АС.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ

Ахиллово (пяточное) сухожилие — это общее сухо­жилие m.gastrocnemius и m.soleus. Проксимально части сухожилия достаточно четко различимы, сухожилие m.gastrocnemius начинается как широкий апоневроз от дистальной части мышечного брюшка, а сухожи­лие m.soleus в виде полосы проксимально по задней поверхности мышцы. Длина компонента gastrocnemius колеблется от 11 до 26 см, а soleus — 3-11 см. Дистально АС становится все более округлым на поперечных разрезах вплоть до уровня на 4 см проксимальнее при­крепления к пяточной кости, где оно имеет наимень­шую толщину (площадь около 0,8-1,4 см²), а затем несколько расширяется и веерообразно крепится к пяточной кости.

Основополагающим фактором в патогене­зе разрыва АС является сосудистая теория [1, 2, 9]. Аваскулярность и гипоксия считаются важными фак­торами в этиологии дегенерации сухожилия [1, 2, 4, 5, 12]. Основную перфузию сухожилия осуществляют сосуды паратенона, которые в свою очередь являют­ся ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Внутрисухожильная сосудистая сеть в слое эндотенона плотно анастомозирует с сосудистой сетью паратенона [2, 13, 65]. Питание проксимальной трети АС на уровне 7-9 см выше пяточной кости осущест­вляется мышечными ветвями задней большеберцовой артерии [9] (рис. 1).

Питание средней трети сухожилия на 3-6 см выше места прикрепления пяточной кости осуществляется ветвями малоберцовой артерии. Соответственно АС в его средней трети гиповаскулярно и подвержено наибольшему риску спонтанного разрыва после пов­торяющихся микротравм [3, 4, 6] (рис. 2).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого разрыва АС прежде всего осно­вывается на тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании. Как правило, диагностика подкож­ного повреждения АС не представляет трудностей. Существенную помощь в диагностике оказывает маг­нитно-резонансная томография (МРТ) или ультра­звуковое исследование (рис. 3). Данные исследования эффективны для определения местоположения разры­ва, зазора между разорванными концами сухожилия и частичного/полного разрыва [13]. На стадии предраз­рыва (тендопатии) существенную помощь оказывает МРТ [66, 67].

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение при повреждении АС тре­бует аккуратного и бережного обращения не только с волокнами сухожилия, но и с окружающими его мягки­ми тканями для достижения оптимального заживления и функции. 

Несмотря на поверхностное анатомичес­кое расположение, магистральные сосудисто-нервные пучки расположены в непосредственной близости к АС. Кровоснабжение АС состоит из множества мелких сосудов (капилляры, прекапилляры), требует очень деликатной операционной техники, чтобы предотвра­тить проблемы с заживлением послеоперационных ран. С другой стороны, поврежденная ткань АС часто разволокнена, что затрудняет ее сшивание или плас­тику. Наконец, операция на АС значительно влияет на дальнейшую функцию голеностопного сустава, где даже небольшие изменения приводят к нарушению статики и нормальной походки.

В настоящее время существует большое количество методик оперативного лечения свежих и застарелых повреждений АС, однако до сих пор нет единого мне­ния о том, какая из них проще в исполнении и является универсальной [68, 69]. (рис. 4). Все они разделяются в зависимости от сроков повреждения на консерватив­ные и оперативные, которые делятся на закрытые (спо­соб по Гиршину) и открытые вмешательства. Отдельно выделяют лечение с помощью аппарата наружной фиксации (АНФ). Все они имеют свои преимущества и недостатки. Некоторые хирурги являются сторонника­ми операции, а другие считают, что риск осложнений не оправдан и предпочитают консервативное лечение. 

В настоящее время ведутся разработки эндоскопичес­ких методик сшивания АС.

Консервативное лечение возможно только в тех случаях, когда оно начато в течение первых суток после травмы, так как только на ранних сроках уда­ется достичь сопоставления концов поврежденного сухожилия. В нашей стране консервативный метод лечения использовали многие хирурги: Ткаченко С.С. и Лысковец-Чернецкая Л.Е. (1974).

 Однако популярен этот способ лечения и за рубежом, где его исследовали Fruensgaard S. et al. (1992) [68, 70]. Наиболее распростра­ненным способом консервативного лечения свежих разрывов АС является иммобилизация в эквинусном положении на 6-8-й неделе [68, 71].

Преимуществом консервативного лечения явля­ется отсутствие инвазивности (нет нагноений, некро­зов кожи, лигатурных свищей, невритов подкожных нервов). Однако, по мнению ряда авторов, консерва­тивные способы не исключают высокий риск повтор­ных разрывов. По данным разных авторов, частота реруптур при консервативном лечении достигает 35% [14, 15, 69, 70]. Согласно статистике европейских стран, у оперированных пациентов повторный разрыв про­исходит в 3% случаев, а у неоперированных — в 13% [66, 71]. Консервативный метод скорее более подходит малоактивным и пожилым пациентам, среди которых риск послеоперационных осложнений выше, а недо­статками являются длительная иммобилизация конеч­ности, риск развития рецидива [72].

Большинство пациентов можно эффективно лечить с помощью закрытого чрескожного метода при остром разрыве АС и достичь удовлетворительного эффекта после реабилитации. Способ по Гиршину (чрескожный) имеет больше преимуществ по сравнению с други­ми оперативными методиками (малая инвазивность), но его применение требует высокой квалификации врача.

Существуют различные способы чрескожного шва пяточного сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппа­рата сухожилия, обеспечивающие быстрое неослож­ненное заживление кожных покровов и не наруша­ющие слабое кровоснабжение АС. Первым примером их реализации явилась работа американских хирургов Ma G.W.C. и Griffith T.G. (1977), которые разработали и применили методику чрескожного погружного сухо­жильного шва (Грицюк А.А., Середа А.П., 2010).

Отечественные хирурги Гиршин С.Г. и Цыпин И.С. (1981) предложили использовать аналогичным обра­зом шов Кюнео (Корнилов Н.В., 2005) [63, 73, 74]. Однако при этих способах нет гарантии точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного АС, нередко происходит прорезывание нити через дистрофически измененный дистальный конец АС (Лосев И. И. и соавт., 2010). Klein et al. (1991) отметили прошивание n. suralis в 13% случаев. Учитывая ряд существенных недостатков, Bradley J.P. et al. (1990) отмечают, что при высоких спортивных запросах пациента методом выбора будут являться открытые операции на сухожилии [74]. Несмотря на многообра­зие предложенных сухожильных швов, на протяжении многих десятилетий широко распространены далеко не все из них. В большинстве случаев используют шов по Кюнео или по Кракову с последующей дополнитель­ной адаптацией концов сухожилия. Чем большая часть шовного материала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов. Однако нарушается кровообращение и снижаются биомеханические свойства сухожилия [21, 29, 42, 75, 76].

Открытое вмешательство на сухожилии позволяет в большинстве случаев достичь надежной адаптации концов сухожилия и уменьшить риск повторных раз­рывов за счет образования соединительной ткани. Наряду с преимуществами для открытого оператив­ного вмешательства на сухожилии характерны и недо­статки: плохое заживление послеоперационной раны, инфекционные осложнения, грубый послеопераци­онный рубец, нарушающий скольжение сухожилия [50,77]. При оперативном методе лечения открытым способом применяют в основном латеральный около­сухожильный доступ, который впервые был применен Abraham Е. в 1975 году [28]. В 1973 году Goldwyn R.M. et al., а также позднее в 2003 году Green S.M. и Briggs P J. [47, 48] были предложены соответственно S- или Z- образные доступы, которые отвечали физиологичес­ким требованиям заживления раны в данной области (рис. 5).

Доступ к сухожилию лучше выполнять по медиаль­ной стороне для снижения вероятности повреждения кожного нерва, снабжающего латеральную часть стопы и несущего вегетативные волокна [77].

Данные доступы в настоящее время являются основными. Продольный доступ не рекомендуется по данным литературы, хотя иногда применяется на практике. Продольные доступы в большинстве случа­ев приводят к натяжению краев раны и значительно увеличивают риск краевых некрозов, согласно данным Зулкарнеева Р.А. и соавт. (1989), достаточно часто образуется гипертрофический кожный рубец [22, 30, 51, 59, 72].

После оперативного доступа производят сшивание поврежденного сухожилия конец в конец с помощью одного из вариантов сухожильных швов [72].

После выделения культи сухожилия и эвакуации гематомы приступают к восстановлению целостности сухожилия. Функционально полноценное восстановле­ние сухожилия предусматривает сохранение его элас­тичности и упругости [21, 46]. Определенные требова­ния имеют место при сшивании поврежденных концов сухожилия: концы сухожилия должны быть соединены с максимальной прочностью, а также сохранено доста­точное кровоснабжение краев кожной раны [72].

Так, при значительном натяжении сухожилия во время сшивания это может привести в последующем (при выведении стопы в правильное положение) к несостоятельности сухожильных швов либо к сохра­нению эквинусного положения стопы. К сожалению, шовные нити не только удерживают концы сухожилия в контакте, но и могут сдавливать внутрисухожильные сосуды, изменять внутритканевое давление, нарушать ориентацию регенерирующих волокон, вызывать про­дуктивное воспаление и усиливать образование спаек, а также служить источником развития инфекции [11, 13, 20, 38, 49, 55].

Ряд авторов считают, что через 3-4 недели сухо­жильный шов становится ненужным, так как концы сухожилия уже удерживаются молодой рубцовой тканью [15, 19, 43, 49, 53], а удаление нити из сухожилия в этот период будет только способствовать правильному распределению сил натяжения и, следовательно, ремо­делированию рубца. Поэтому многие хирурги отдают предпочтение съемному проволочному шву Bunnell[21, 29, 68].

Всего известно около ста видов сухожильных швов, причем практически все они могут использоваться для сшивания АС. Середа А.П. предлагает классифициро­вать сухожильные швы следующим образом:

— По количеству нитей, пересекающих место раз­рыва: двух-, четырех-, шестижильные, парно жильные и т.д., с использованием блок-петель в месте разрыва;

— По количеству узлов (количеству связываемых нитей), при завязывании которых сопоставляются разорванные концы сухожилия: одно-, двух-, трех-, четырехузловые;

— По месту расположения стягивающих узлов: вне места разрыва, в месте разрыва, комбинированные;

— По расположению нитей (направлению векто­ров сил) относительно оси сухожилия: преимущест­венно параллельное (недеформирующие сухожиль­ные волокна), крестообразное или косое прохождение нитей (деформирующее сухожильные волокна), с сопо­ставлением концов сухожилия не конец-в-конец (по Пульвертафту, спиральные швы);

— По преобладающему месту расположения нитей: на поверхности сухожилия (обвивные, матрацные, зигзагообразные), погружные, периферические (эпи- тендинозные), комбинированные;

— По расположению нитей на поперечном срезе сухожилия: одноплоскостные, многоплоскостные (рас­полагающиеся в разных секторах поперечного среза);

— По методу фиксации: истинно сухожильные, с фиксацией к кости (чрескостный канал, якорный фик­сатор), гарпунные;

— По варианту прошивания проксимальной и дис­тальной культи сухожилия: зеркальные (культи про­шиваются одинаково), асимметричные (культи про­шиваются по-разному);

— По биомеханическому предназначению: несущие нагрузку (ствольные швы) и адаптирующие (эпитенди- нозные, разновидности шва Клейнерта).

Несмотря на многообразие предложенных сухо­жильных швов, на протяжении многих десятилетий широко распространены далеко не все из них. В боль­шинстве случаев используют шов по Кюнео или по Кракову с последующей дополнительной адаптацией концов сухожилия. Чем большая часть шовного мате­риала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов. Однако нарушается кровообращение и снижаются био­механические свойства сухожилия [21, 29, 42].

Оперативное лечение открытым доступом по дан­ным Nyyssonen T. et al. заключается в наложении шва сухожилия конец в конец в различных модификациях (по Кюнео, по Кракову, по Казакову и др.) без использо­вания трансплантата (2003). Другой точки зрения при­держивается Leitner A. (1992) при работе с застарелыми разрывами при большом диастазе между поврежден­ными фрагментами сухожилия, применение транс­плантата является методом выбора, что подтверждает работа Mayer L. et al. (1956).

В целом следует отметить, что открытое опера­тивное восстановление сухожилия позволяет в боль­шинстве случаев достичь надежной адаптации концов сухожилия и обеспечивает низкий процент повторных разрывов [37, 39, 58, 74].

Однако произведение доступа в зоне со слабым кровоснабжением предрасполагает к возникновению осложнений прежде всего со стороны заживления кож­ной раны. Так, Arner и Lindholm, 1959, в серии из 86 оперированных больных отмечают 24% осложнений, включая 2 случая тромбоза глубоких вен голени, один из которых привел к смерти в результате тромбоэмбо­лии легочной артерии; а также 3 случая глубокой ране­вой инфекции; 11 случаев некроза кожных покровов и 4 случая повторных разрывов. Современные иссле­дования сообщают о меньшем уровне осложнений, однако проблема заживления кожной раны остается актуальной [36, 38, 77].

Лечение хронического разрыва АС отличается от лечения острого разрыва АС (рис. 6). Хронический разрыв АС диагностируется, если разрыв происходит в течение 4-6 недель после травмы (неправильный диагноз или отсутствие эффективного лечения) [72] (см. рис. 6). Причиной повторных разрывов пяточного сухожилия является дегенеративное изменение, что приводит к прорезыванию швов в период реабилита­ции (Ключевский В.В., 1999; Cretnik А., 2000; Pajala A. 2007; Bertelli R. 2009; Родоманова Л.А 2010; Kauwe M., 2017).

К клиническим проявлениям хронического раз­рыва АС относят: хроническую боль, хромоту и сла­бый подъем заднего отдела стопы или его отсутствие. Это серьезно влияет на повседневную жизнь таких пациентов. При хроническом разрыве АС происходит укорочение концов сухожилий, что приводит к обра­зованию рубцовой ткани. Рубцовая ткань не является нормальным волокном сухожилия и может привести к ограничению функции в голеностопном суставе и нарушению походки [35, 56, 78], поэтому необходимо полное ее иссечение. Однако после иссечения руб­цовой ткани образуется дефект (более 2 см), кото­рый трудно устранить чрескожным способом [66, 78]. Восстановление достаточной длины и натяжения АС жизненно важно для функции нижней конечности.

Выполнить реконструкцию хронических разрывов АС очень сложно. Поэтому лечение хронических разры­вов АС часто является проблемой для хирургов-орто- педов.

В настоящее время нет общепризнанной страте­гии хирургического лечения хронического разрыва АС. Иногда среди множества предложенных методов сложно выбрать наиболее оптимальный. Были пред­ложены различные методы лечения для достижения желаемых результатов при застарелых разрывах, такие как V-Y-пластика сухожилия (рис. 7), пластика АС по Чернявскому (рис. 8), Краснову, Никитину, Lindholm, Bosworth, Mangini, Ducroquet и Lescoeur, транспозиция FHL и др. (см. рис. 3), откидной лоскут фасциальной икроножной мышцы, перенос сухожилия (сухожилия длинного сгибателя большого пальца и сухожилия длинного сгибателя пальцев), реконструкция алло­трансплантатом, реконструкция аутотрансплантатом (трансплантат сухожилия полусухожильной мышцы [10, 79], малоберцовая мышца и длинная малоберцовая мышца [11], синтетическим трансплантатом (усиленная система) [81], биоабсорбируемый синтети­ческий трансплантат [63] и увеличение биологическо­го матрикса [14]. Реконструкция дефекта АС сложна, поэтому не существует стандартного метода лечения хронического разрыва, особенно при больших дефек­тах [15, 81].

Одним из методов оперативного лечения заста­релых повреждений АС является V-Y-удлинение со сшиванием конец-в-конец (рис. 6). Этот способ был впервые предложен и использован в 1975 году и до сих пор широко применяется за рубежом [10, 66]. В России популярность этого метода невысока. В нашей стране широко распространена пластика АС по В.А. Чернавскому [31], несмотря на ряд описанных отрицательных параметров и предложенных новых способов [31, 33, 50, 76, 82].

Техника операции при пластике АС по Чернавскому заключается в следующем: из апоневроза трехгла­вой мышцы голени выкраивают лоскут на дистально расположенном основании, перемещают его на дис­тальный конец сухожилия и подшивают поверхностно либо внедряя в надсеченную поверхность сухожилия (рис. 8).

Передняя поверхность АС может быть дополни­тельно укреплена сухожилием подошвенной мышцы. Исключительно важный момент после пластики про­вести оценку степени кровообращения кожного лоску­та над АС. При невозможности укрытия АС местными тканями методом выбора становится пересадка сво­бодного реваскуляризированного кожно-фасциально­го лоскута в область дефекта (Белоусов и др.)

При дефекте АС вместе с кожными покровами воз­можны два основных варианта пластики:

1.  Некровоснабжаемыми сухожильными (фасци­альными) трансплантатами с закрытием дефекта кожи кожно-фасциальным лоскутом.

2.  Пластика дефектов АС кровоснабжаемым транс­плантатом (рис. 9).

Методика, основанная на применении АНФ, отличается малой инвазивностью, низкой частотой повторных разрывов и наличием регулируемой иммо­билизации с возможностью устранения диастаза АС. Недостатки — массивность конструкции и более дли­тельная иммобилизация, чем при открытых оператив­ных вмешательствах.

Таким образом, среди недостатков оперативного лечения главным образом можно выделить формиро­вание обширных спаек и рубцов в зоне хирургического вмешательства, что, в свою очередь, приводит к удли­нению сроков иммобилизации и возможным осложне­ниям. Развитие малоинвазивных хирургических мето­дик в свою очередь является компромиссным между оперативным и консервативным методами лечения.

За последние годы в лечении травм большую попу­лярность приобрели малоинвазивные технологии в оперативной хирургии разрывов АС. Это более щадя­щий подход для пациента по сравнению с открытым способом лечения, значительно улучшает результат операции, снижается риск послеоперационных ослож­нений, сокращает время пребывания в стационаре и реабилитации. Метод позволяет пациенту в более короткие сроки вернуться к обычному образу жизни, также возможны ранняя нагрузка на конечность, ран­няя разработка движений в суставе [64, 76].

Современные виды оперативного лечения включа­ют такие техники по реконструкции АС как сшивание сухожилия через отдельные проколы кожи, перку­танная сшивающая техника, использование системы “Ahillon”, использование армированных сверхэластич­ных имплантатов из никелида титана, применение эндоскопической техники, артроскопия и пр. [34, 76].

Используются специальные направители для чрес­кожного шва, разрабатываются эндоскопические методики [33, 34, 49]. Методика мини-инвазивного открытого доступа впервые была разработана груп­пой швейцарских хирургов под руководством Mathieu Assal, для минимизации таких осложнений, как после­операционная раневая инфекция при открытом досту­пе и повреждение суррального нерва при чрескожной технике [34].

Техника операции: над местом разрыва делается небольшой разрез кожи, и подкожная мягкая ткань тупо отводится. Для мини-инвазивной открытой техники необходимы дополнительные инструменты (оригинальный направитель для чрескожного шва АС — Achillon® System™). Инструмент вводят через разрез под паратеноном, и шов проходит от наруж­ного проводника через кожу в сухожилие и наружу на противоположную сторону. Обычно три шва проходят через проксимальный и дистальный концы сухожилия.

Устройство и шов вытаскивают для наложения разор­ванных концов сухожилия, и швы завязывают над лодыжкой в подошвенно-согнутом положении стопы (рис. 10).

Чрескожный доступ с помощью мини-открытой техники по сравнению с открытой репарацией приво­дит к снижению частоты осложнений раны и улучшает косметический внешний вид. Однако общая частота осложнений существенно не отличается между мини­открытым, чрескожным и открытым оперативными техниками. На этом фоне литературные данные по применению микрохирургической техники в рекон­струкции сухожилий конечностей остаются немного­численными [65, 67].

Общепринятым среди современных хирургов явля­ется дополнение основного сухожильного шва мик­рохирургическим адаптирующим эпитендинозным, который улучшает адаптацию концов сухожилия и увеличивает прочность его соединения [32, 57]. Наряду с этим работы, в которых с помощью микрохирур­гической техники выполнялись бы внутриствольные швы АС, нами не обнаружены. Во многом это связа­но с отсутствием микроанатомического обоснования того или иного способа сухожильного шва, диффе­ренцированного подхода в зависимости от уровня

повреждения сухожилия, состояния ткани сухожилия и его анатомического окружения. Вышеизложенные проблемы традиционного лечения повреждений АС обусловливает целесообразность более глубокого изу­чения микрохирургической анатомии и поиск новых способов восстановления целостности сухожильного аппарата при его повреждении.

 Применение мик­рохирургической техники позволило бы расширить возможности хирурга в этой области, разработать принципиально новые способы восстановления сухо­жилий, предупредить развитие осложнений, миними­зировать социально-экономический ущерб и затраты на оказание специализированной помощи данной категории пострадавших [9, 17, 44, 49].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основываясь на анализе научно-методической литературы, можно сделать вывод, что при лече­нии пациентов с повреждением ахиллова сухожилия основной тенденцией на современном этапе являет­ся все более широкое применение малоинвазивных, щадящих методов хирургического лечения в сочета­нии с активным послеоперационным ведением боль­ных, обеспечивающим раннюю дозированную нагруз­ку конечности и скорейшее восстановление функции.

Использование традиционного открытого шва и пластических вмешательств не теряет актуальности и в случаях поздней диагностики разрыва. Несмотря на обилие предложенных доступов к ахиллову сухожи­лию, до сих пор не разработан оптимальный для всех видов повреждений.

В настоящее время нет четких рекомендаций по выбору определенного метода лечения разрыва ахил­лова сухожилия. При этом понимание патологии ахил­лова сухожилия растет в геометрической прогрес­сии, все еще требуется гораздо больше исследований, чтобы более полно понять многогранную этиологию, оптимальные методы лечения.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Klenerman L. The early history of tendo achillis and its rupture. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):545-547. PMID: 17463129

2.  Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med. 2014;42(10):2419-2423.

3.  Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, Ohtonen P, Leppilahti J. Epidemiology of Achilles tendon ruptures: increasing incidence over a 33-year period. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(1):e133-e138.

4.  Raikin SM, Garras DN, Krapchev PV. Achilles tendon injuries in a United States population. Foot Ankle Int. 2013;34(4):475-480.

5.  Longo UG, Ronga M, Maffulli N. A cute ruptures of the achilles tendon. Sports Med Arthrosc Rev. 2009;17(2):127-138.

6.  Lo IK, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative review. Clin J Sport Med. 1997;7(3):207-211.

7.  Lynn TA. Repair of the torn achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane. J Bone Joint Surg Am. 1966;48(2):268-272. PMID: 5932912

8.  Costa ML, MacMillan K, Halliday D, Chester R, Shepstone L, Robinson AH, et al. Randomised controlled trials of immediate weight­bearing mobilisation for rupture of the tendoAchillis. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(1):69-77.

9.  Гурьянов А.М., Сафронов А.А., Захаров В.В., Кандалов А.А., Лапы- нин А.И., Чекушкин А.В. К вопросу о хирургическом лечении повреждений сухожильного аппарата конечностей. Вестник Орен­бургского государственного университета. 2015;3(178):192-198.

10.    Movin T, Ryberg A, McBride DJ, Maffulli N. Acute rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin. 2005;10(2):331-356. PMID: 15922923 

11.    Dumbre Patil SS, Dumbre PatilVS, BasaVR, Dombale AB. Semitendinosus tendon autograft for reconstruction of large defects in chronic achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int. 2014;35(7):699-705.

12.    Сергеев С.В., Коловертнов Д.Е., Джоджуа А.В., Невзоров А.М., Семенова Л.А. Эндопротезирование ахиллова сухожилия. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2010;5(4):65-72.

13.    Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and microangiographic study. Acta Chir Scand. 1959;116(5-6):491-495.

14.    Maffulli N, Dymond NP, Regine R. Surgical repair of ruptured Achilles tendon in sportsmen and sedentary patients: a longitudinal ultrasound assessment. Int J Sports Med. 1990;11(1):78-84. PMID: 2180833

15.    Ecker TM, Bremer AK, Krause FG, Muller T, Weber M. Prospective use of a standardized nonoperative early weightbearing protocol for achilles tendon rupture: 17 years of experience. Am J Sports Med. 2016;44(4):1004-1010.

16.    Barfod KW, Bencke J, Lauridsen HB, Ban I, Ebskov L, Troelsen A. Nonoperative dynamic treatment of acute achilles tendon rupture: the influence of early weight-bearing on clinical outcome: a blinded, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(18):1497- 1503.

17.    Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Мурадян Д.Р., Дан И.М., Анисимов Е.С., и др. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: историческая справка. Гений ортопедии. 2011;4:132-137.

18.    McMaster PE. Tendon and muscle ruptures. Clinical and experimental studies on the causes and location of subcutaneous ruptures. J Bone Joint Surg. 1933;15:705-722.

19.    Hess GP, Cappiello WL, Poole RM, Hunter SC. Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Sports Med. 1989;8(6):371-84. PMID: 2694283 

20.    Николенко В.К. О доступе к поврежденному ахиллову сухожилию. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983;11:129-130.

21.    Котельников Г.П., Миронов С.П. (ред.) Травматология: националь­ное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

22.    Segesser B, Goesele A, Renggli P. The Achilles tendon in sports. Orthopade. 1995;24(3):252-267. PMID: 7617382

23.    Scott WN, Inglis AE, Sculco TP. Surgical treatment of reruptures of the tendo achilles following nonsurgical treatment. Clin Orthopaed Rel Res. 1979;(140):175-177. PMID: 477072

24.    Barbolini G, Monetti G, Montorsi A, Grandi M. Results with high- definition sonography in the evaluation of Achilles tendon conditions. Ital JSports Traumatol. 1988;10(4):225-234.

25.    Baums MH, Buchhorn GH, Spahn G, Poppendieck B, Schultz W, Klinger HM. Biomechanical characteristics of single-row repair in comparison to double-row repair with consideration of the suture configuration and suture material. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(11):1052-1060. PMID: 18758750

26.    Колонтай Ю.Ю., Гулай A.M. Гомопластическое восстановление ахиллова сухожилия в сочетании с аутопластикой. Ортопедия, травматология и протезирование. 1974;5:76-77.

27.    Никитин Г.Д., Линник С.А., Шохман Я.Д. Лечение закрытых пов­реждений ахиллова сухожилия. Ортопедия, травматология и про­тезирование. 1984;11:43-46.

28.    Barfred T. Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of various types of experimental rupture in rats. Acta Orthop Scand. 1971;42(6):528-543. PMID: 5169147

29.    Barfred T. Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop Scand. 1971;42(5):397-405.

30.    Корнилов Н.В. (ред.) Травматология и ортопедия: руководство для врачей. В 3-х т. Т. 3: Травмы и заболевания нижней конечности. Москва: Гиппократ; 2006. с. 945-956.

31.    Аренберг A.A., Гарновская Л.А. Модификация ахиллопластики по Чернавскому. Ортопедия, травматология и протезирование. 1988;2:38.

32.    Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Романов Д.В., Валетова С.В. Спо­соб хирургического лечения пациентов с повторными разры­вами ахиллова сухожилия. Травматология и ортопедия России. 2010;3:126-130.

33.    Коструб А.А., Заец В.Б., Блонский Р.И. Эндоскопический метод лечения острых разрывов ахиллового сухожилия. Вгсник ортопеда, травматологи та протезування. 2011;4(71):49-51.

34.    Assal M, Jung M, Stern R, Rippstein P, Delmi M, Hoffmeyer P. Limited open repair of Achilles tendon ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(2):161-170. PMID: 11861720

35.    Ahmad J, Jones K, Raikin SM. Treatment of Chronic Achilles Tendon Ruptures with Large Defects. Foot Ankle Spec. 2016;9(5):400-408. PMID: 27000133

36.    Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(5):877-880. PMID: 10530854 

37.    MortensenHN, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone Joint Surg. 1999;81(7):983-990. PMID: 10428130 

38.    Kellam JF, Hunter GA, McElwain JP. Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop. 1985;(201):80-83. PMID: 4064424

39.    Mellor SJ, Patterson MH. Tendo Achillis rupture; surgical repair is a safe option. Injury. 2000;31(7):489-491. PMID: 10908741

40.    Сорокин А.П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека. Москва: Медицина; 1973.

41.    Maffulli N. Clinical tests in sports medicine: more on Achilles tendon. Br J Sports Med. 1996;30(3):250.

42.    Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. Мос­ква: Медицина; 1996.

43.    Davidson RG, Taunton JE. Achilles tendinitis. Med Sports Sci. Basel, Karger. 1987;23:71-79. 

44.    Fukashiro S, Komi PV, Jarvinen M, Miyashita M. In vivo Achilles tendon loading during jumping in humans. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1995;71(5):453-458. PMID: 8565978 

45.    Ganong WF. Circulating body fluids. In: Ganong WF. (ed.) Review of Medical Physiology. 22nd ed. New York;1993. p. 469-493.

46.    Левенец В.Н., Остапчук Н.П., Саливон А.П. Диагностика закрытых повреждений пяточного сухожилия. Клиническая хирургия (Киев). 1993;2:73-74.

47.    Green SM, Briggs PJ. A reversed Z-plasty skin incision for Achilles tendon reconstruction. Foot Ankle Surg. 2002;8(4):277-280.

48.    Goldwyn RM. Z-plasty skin closure after lengthening the Achilles tendon. Plast Reconstr Surg. 1973;52(4):431. PMID: 4742274

49.    Ким Ю.Д. Клиническое и экспериментальное обоснование нового способа чрескожного шва ахиллова сухожилия. Аспирантский вест­ник Поволжья. 2011;1-2:156-159.

50.    Ким Ю.Д., Чернов А.П. Хирургическое лечение пациентов со све­жим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Врач-аспирант. 2012;50(1.3):389-396.

51.    Крупко И.Л., Ткаченко С.С. Пересадка консервированных фасци­альных и сухожильных гомотрансплантатов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1964;93(8):65-69.

52.    Левицкий Ф.А., Ночевкин В.А. Подкожные разрывы сухожи­лий и мышц конечностей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987;138(3):88-91.

53.    Миронова З.С., Черкасова Т.И., Башкиров В.Ф. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия. Ташкент: Медицина; 1974.

54.    Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the achilles tendon: a study of 92 cases. Acta Chir Scand. 1959;116(Suppl 239):1-51. PMID: 13660721

55.    Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Гаврюшенко Н.С., Середа А.П., Куле­шов Д.Н. Оптимальный шов ахиллова сухожилия (клинико-экспе­риментальное исследование). Московский хирургический журнал. 2011;3:44-50.

56.    Us AK, Bilgin SS, Aydin T, Mergen E. Repair of neglected Achilles tendon ruptures: procedures and functional results. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116(6-7):408-411. PMID: 9266052

57.    Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирурги­ческие операции при травмах конечностей: руководство для врачей. Санкт-Петербург: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2012.

58.    Краснов А.Ф., Двойников С.И. Диагностика и лечение повреждений аххилова сухожилия. Ортопедия, травматология и протезирование. 1990;12:38-41.

59.    Миронов С.П. Лечение разрывов сухожилий. Вестник травматоло­гии и ортопедии. 1994;4:51-54.

60.    Устьянцев В.И., Коломиец A.A. Способ лечения повреждений ахил­лова сухожилия. Ортопедия, травматология и протезирование. 1991;2:39-41.

61.    Джанелидзе Ю.Ю. Собрание сочинений: в 5-ти томах. Т.5: Хирургия конечностей. Москва: Изд-во АМН СССР; 1953.

62.    Jessing P, Hansen E. Surgical treatment of 102 tendo achilles ruptures - suture or tenontoplasty. Acta Chir Scand. 1975;141(5):370-377. PMID: 1101596

63.    Гиршин С.Г., Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах. Ортопедия, травматология и протезирование. 1981;10:59-62.

64.    Ma GWC. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. A new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977;128:247-55. PMID: 340096

65.    Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Ленинград: Медицина; 1988.

66.    Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti J. Rerupture and Deep Infection Following Treatment of Total Achilles Tendon Rupture. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(11):2016-2021. PMID: 12429764 

67.    Марков А.А., Вторушин Н.С., Сергеев К.С., Комаров В.И. Лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия (обзор). Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(2):159- 167.

68.    Yepes H, Tang M, Geddes C, Glazebrook M, Morris SF, Stanish WD. Digital vascular mapping of the integument about the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(5):1215-1220. PMID: 20439668

69.    Kauwe M. Acute Achilles tendon rupture: clinical evaluation, conservative management, and early active rehabilitation. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):229-243 PMID: 28257676 

70.    Herbort M, Haber A, Zantop T, Gosheger G, Rosslenbroich S, Raschke MJ, et al. Biomechanical comparison of the primary stability of suturing Achilles tendon rupture: a cadaver study of Bunnell and Kessler techniques under cyclic loading conditions. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(11):1273-1277. PMID: 18309504

71.    Peterson KS, Hentges MJ, Catanzariti AR, Mendicino MR, Mendicino RW. Surgical considerations for the neglected or chronic Achilles tendon rupture: a combined technique for reconstruction. J Foot Ankle Surg. 2014;53(5):664-671.

72.    Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург: Гиппократ; 1998.

73.    Soldatis J, Goodfellow DB, Wilber JH. End-to-end operative repair of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med. 1997;25(1):90-95.

74.    Кузьменко В.В., Гиршин С.Т., Цыпин И.С. (сост.) Способ лечения све­жих подкожных разрывов ахиллова сухожилия с помощью чрескожного погружного шва: метод. рекомендации МЗ РСФСР. Москва; 1984.

75.    Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized sttudy and review of the literature. Am J Sports Med. 1993;21(6):791-799.

76.    Phisitkul P. Endoscopic surgery of the Achilles tendon. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012;5(2):156-163.

77.    Mafulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(7):1019-1036. 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ 

Файн Алексей Максимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

30%: сбор научного материал

Власов Алексей Петрович -научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

20%: сбор и анализ научного материала

Акимов Руслан Нурланович - научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

10%: сбор научного материала

Кисель Дмитрий Александрович -  научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; ;

10%: сбор научного материала

Лазарев Михаил Петрович -  научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

10%: сбор научного материала

Мигулева Ирина Юрьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

10%: сбор научного материала

Светлов Кирилл Всеволодовича - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

10%: сбор научного материала

Теги: ахиллово сухожилие
234567 Начало активности (дата): 06.10.2023 07:55:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  ахиллово сухожилие, пластика ахиллова сухожилия, реконструкция ахиллова сухожилия
12354567899