01.10.2023

Эпидемиология медицинских ошибок и инцидентов в неотложной медицине

  

введение

Ошибки, инциденты, обусловленный ими допол­нительный вред (неблагоприятное событие — НС) и связанные с ними вопросы управления безопасностью медицинской помощи становятся в последние годы центральной проблемой современного здравоохра­нения. Публикации последних лет наглядно демонс­трируют тот факт, что дополнительный вред является неизбежным спутником и обратной стороной процес­са оказания медицинской помощи. Метаанализ сов­ременных публикаций, включающий в себя выборку объемом почти 190 000 пациентов, показал, что при оказании медицинской помощи каждый 5-й боль­ной сталкивается с медицинской ошибкой, а каждый 8-й госпитализированный получает дополнительный вред, связанный с оказанием медицинской помощи. При этом у одного из 80 стационарных больных инци­денты сопровождаются причинением тяжелого вреда и довольно часто приводят к стойкой утрате трудоспо­собности. Один из 160 госпитализированных пациен­тов умирает от вышеописанных осложнений. Причем смертельные исходы, обусловленные НС, являются причиной каждой 4-й смерти в стационаре и каждой 10-й смерти в популяции развитых стран [1-5].

Неотложная медицинская помощь, по-видимому, должна иметь более высокие показатели по числу вероятных ошибок, связанных с человеческим фак­тором и тяжестью обусловленных ими инцидентов. 

Это предопределено сложностью среды, в которой оказываются специалисты НМП. В современной лите­ратуре это называется средой с высокими ставками. В нашей статье термином «среда» мы будем называть пространство, в котором оказывается медицинская помощь (временное или постоянное рабочее место), и его технологический интерфейс. В этом технологичес­ком интерфейсе взаимодействуют персонал, пациент, предметы и орудия труда, задачи и используемые для их решения технологии. Сложность среды — это всегда результат субъективной оценки, который зависит от компетенций, опыта конкретного индивида и требо­ваний ситуации. В современной литературе сложность среды рассматривается в двух аспектах: с точки зрения сложности решаемых задач и с точки зрения пре­пятствий решению задач. С точки зрения сложности решаемых задач среда с высокими ставками характе­ризуется:

— нестабильностью объекта преобразований (под­разумевается высокая скорость изменений состояния пациента);

— многозадачностью;

— монотонностью (связана с однообразием выпол­няемых операций для решения одной задачи);

— большой технологической нагрузкой (обусловле­на большим числом используемых сложных техноло­гий, необходимых для решения множества задач);

— взаимозависимостью задач;

— высокой скоростью, необратимостью и множест­венностью последствий принятого решения;

— отсроченным эффектом множества используе­мых технологий (многие эффекты становятся очевид­ными только спустя определенное время и довольно часто в другом подразделении);

— высокой ценой ошибки человеческого поведения на всех этапах оказания медицинской помощи, когда минимальные отклонения ведут к очень тяжелым пос­ледствиям.

С точки зрения препятствий решению задач среда с высокими ставками имеет такие характеристики, как:

— сложность целей (содержит множество конку­рирующих целей, часто меняющихся в процессе лече­ния);

— нестабильность самой среды (связана с высокой скоростью изменений ключевых переменных: число и типы пациентов, число и компетенции персонала команды, внешние условия, технические факторы и др.);

— неопределенность (связана с исходным дефици­том информации об объекте преобразований, непред­сказуемостью изменений среды, преходящей неосве­домленностью о ситуации);

— непрозрачность (подразумевает двусмыслен­ность большей части получаемой информации);

— частые перерывы (связаны с необходимостью постоянного переключения между задачами и паци­ентами);

— мигрирующий стресс (характеризуется частым чередованием периода интенсивного стресса с перио­дами рутинной деятельности);

— новизна ситуации (связана с уникальными ситу­ационными переменными);

— дефицит времени на принятие решений, кото­рый сокращает возможности для тщательного сбора информации, анализа проблемы, проверки гипотез и оценки риска;

— информационная перегрузка (обусловлена избы­точностью информации, множеством источников информации и отвлекающих факторов);

— интерактивная гиперсложность (связана с взаи­модействием большого числа исполнителей с разными компетенциями и различной квалификацией, необ­ходимостью выработки единой ментальной модели, высокой взаимозависимостью всех компонентов тех­нологического интерфейса).

Сложность среды усугубляется дефицитом и неопти­мальной конфигурацией рабочего пространства, слож­ным человеко-машинным интерфейсом используемых медицинских изделий, последствиями воздействия острого стресса на всех медицинских работников, ока­зывающих экстренную и НМП, а также многочислен­ными организационными уязвимостями. Последние уменьшают когнитивные и физические протектив- ные ресурсы человеческого фактора на всех уровнях. Острый стресс всегда связан с дисбалансом между тре­бованиями ситуации (спасение пациента и врачебный долг), собственными компетенциями, имеющимися временем и ресурсами, а также непредсказуемостью и невозможностью контроля рабочей нагрузки. Частыми последствиями острого стресса являются: доминиру­ющие отрицательные эмоции в ответ на субъективное восприятие более высокого риска отсутствия эффекта от выполняемых вмешательств и риска причинения дополнительного вреда [6-9].

Таким образом, проведение исследований в отно­шении изучения эпидемиологии неблагоприятных событий при оказании неотложной и экстренной медицинской помощи, их системных первопричин, поиск эффективных решений с целью управления величиной риска этих событий представляет особый научный и практический интерес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ частоты и тяжести ошибок, инцидентов и НС проведен для следующих областей: догоспитальная служба скорой медицинской помощи (СМП), отде­ления неотложной помощи, отделения интенсивной терапии, служба анестезиологии.

Догоспитальная СМП реализует основной объем экстренных и неотложных мероприятий, а также помощь в условиях чрезвычайных ситуаций. Она может быть оказана в любом месте: на обочине дороги, дома, в общественных и других местах. Бригады СМП работают в условиях чрезвычайно высокой исходной неопределенности, в том числе связанной с непред­сказуемыми и неконтролируемыми угрозами со сторо­ны больного. При этом основной объем мероприятий осуществляется в условиях критического тайм-прес­синга, стесненного рабочего пространства, довольно ограниченных ресурсных возможностей. Очень часто команда для оказания скорой помощи формируется из представителей различных профессий (медицинские работники, работники пожарной службы, полицейские и др.), что вызывает большие сложности в управлении процессом, трудности в координации деятельности междисциплинарной команды и согласования мен­тальных моделей.

Работники СМП сами являются объектами риска различных повреждений, связанных с транспортиров­кой больных, сменной и сверхурочной работой, частой сменой команд, неблагоприятными намерениями со стороны пациента и членов его семьи и многими дру­гими факторами [6-8, 10, 11]. Все вышеперечисленное является серьезным фактором в возникновении оши­бок и инцидентов, основная часть которых связана с дефектами коммуникации и координации деятельно­сти команды, поведением больного, отказами обору­дования и факторами среды [6, 8, 12-15].

Эпидемиология неблагоприятных событий и оши­бок в сфере деятельности СМП представлена в литера­туре в очень лимитированном и разрозненном виде. Такова особенность оказания СМП: время, отведенное для ее оказания, невелико, и большинство НС, связан­ных с ошибками и инцидентами в работе бригад СМП, возникают в отсроченном периоде и диагностируются в отделениях НМП, а наиболее часто — в отделениях многопрофильных стационаров [6]. Фиксируемая час­тота ошибок по данным ретроспективного анализа с использованием глобальных инструментальных триг­геров была равна 12,45, а кумулятивная частота инци­дентов с последствиями — 4,50 на каждые 100 выездов СМП (табл. 1) [16-21].

Отделения неотложной помощи формируются в составе крупных многопрофильных больниц и пред­ставляют собой вместительные приемно-диагности­ческие терминалы, куда поступают пациенты в резуль­тате самообращения, транспортировки службой СМП и другими службами. В течение короткого промежутка времени (в пределах 3-6 часов) в отделениях неотлож­ной помощи больным проводят экстренные и неот­ложные диагностические и лечебные мероприятия, после которых примерно две трети обратившихся передаются для наблюдения и (или) лечения в амбу­латорно-поликлиническое звено, а оставшуюся часть госпитализируют в профильные отделения круглосу­точного стационара. 

В составе отделений неотложной помощи есть свои экстренные операционные, блок интенсивной терапии, экстренные службы лаборатор­ной и инструментальной диагностики.

В зависимости от структурных характеристик здра­воохранения различных стран неотложную помощь оказывают либо постоянные многофункциональные бригады неотложной помощи, либо команды форми­руются по мере необходимости из узких специалистов различных подразделений. Основными особенностя­ми работы отделений НМП являются высокая неопре­деленность и непрозрачность ситуации, мультифак­торный и мультиорганный характер патологических процессов у большого количества поступающих боль­ных, дефицит времени на принятие решений, мно­гозадачность и множество целей, частые перерывы, невозможность прямого мониторинга отсроченных последствий медицинских вмешательств. Постоянно возникающая перегрузка в диагностических и лечеб­ных блоках требует правильной сортировки больных и их распределения в зонах ожидания, последовательно­го оказания медицинской помощи с учетом исходной тяжести травмы и заболевания. Описанные факторы обусловливают возникновение ошибок инцидентов, вероятность которых усиливается организационными уязвимостями и дефицитом компетентности у меди­цинского персонала [8, 22-24].

В общей структуре НС доля дополнительного вреда, причиненного в отделениях НМП, составляет 5%, а в структуре жизнеугрожающих осложнений — 17%. Каждое 5-е НС, возникающее в результате ошибок в отделениях неотложной помощи, представляет собой инфекционное осложнение [25-28]. В среднем на одно­го больного в отделении неотложной помощи прихо­дится 1,17 НС. На частоту НС не влияют пол пациентов и уровень клиники, где оказывается НМП [29].

Сведения о НС, возникающих в отделениях НМП, приведены в табл. 2. Кумулятивный инциденс НС равен 7,14%, где доля случаев причинения тяжелого вреда равна 10,14%, а доля смертельных исходов — 3,18%. Большинство последствий инцидентов, связанных с вмешательствами в отделениях неотложной помощи, диагностируются либо в отделениях стационара (куда переводится около трети пациентов), либо в резуль­тате повторных обращений. Это связано с тем, что пребывание больного в отделении неотложной помо­щи обычно не превышает 6 часов. Поэтому персони­фицированный учет этих событий является довольно сложной задачей. Возникают большие риски того, что большая часть инцидентов и обусловленных ими НС будет отнесена к работе не отделений неотложной помощи, а к деятельности стационарных отделений,показателейкуда в последующем переводятся эти больные. По- видимому, именно этим можно объяснить тот факт, что актуальная статистика инцидентов в отделениях неотложной помощи несколько занижена в сравнении со средними эпидемиологическими госпитальными показателями [5, 26, 27, 29, 30-36]. 

Таблица 1

Эпидемиология инцидентов и медицинских ошибок при оказании догоспитальной скорой медицинской помощи

Автор	Число больных/выездов скорой	Медицинские ошибки		Инциденты с последствиями
	помощи	Абс. число	%	Абс. число	%
R. Kothari et al., 1995 [16]	86 (диагноз «Инсульт»)	24	27,91	-	-
H.R. Arntz et al., 1996 [17]	2033	221	10,87	73	3,59
C.L Peery et al., 1999 [18]	201 (диагноз «Детская травма»)	55	27,36	-	-
A. Flabouris, 2001 [19]	196 (диагноз «Травма позвоночника»)	135	68,88	30	15,31
G.M. Vilke et al., 2007 [20]	352 (лекарственная терапия)	32	9,09	-	-
M.A. Hagiwara et al., 2019 [21]	/1080	-	-	46	4,26
Кумулятивные частотные показатели		332	12,45 (11,25-13,76)*	149	4,50 (3,84-5,26)*

Примечание: * - 95% доверительный интервал Note:* - 95% confidence interval

Таблица 2

Эпидемиология инцидентов, возникающих при оказании помощи в отделениях неотложной медицинской помощи

Автор	Число больных	Больные с неблагоприятными событиями		Доля больных, которым причинен тяжелый вред		Летальность от неблагоприятных событий
		Абс. число	%	Абс. число	Доля %	Абс. число	%
A.M. Wolf et al., 2002 [26]	-	250	-	12	4,80	3	1,20
AJ. Forster et al., 2007 [30]	399	24	6,01	-	-	-	-
M. Soop et al., 2009 [31]	1 967	241	12,25	26	10,79	10	4,15
L.A. Calder et al., 2010 [32]	503	43	8,54	2	4,65	1	2,32
S. Tomas et al., 2010 [33]	3 642	277	7,61	14	5,05	7	2,52
N. Rafter et al., 2017 [29]	1 574	211	13,41	35	16,59	14	6,63
J. Hendrie et al., 2017 [34]	2 167	89	4,11	17	19,10	2	2,25
P. Halfon et al., 2017 [35]	1007	127	12,61	-	-	-	-
N. Grossman et al., 2019 [27]	-	240	-	31	12,9	6	2,50
M. Alsabri, 2020 [36]	6 519	258	3,96	-	-	-	-
Кумулятивные частотные	17 778	1 760	7,14 (6,77-7,53)*	137	10,14 (8,64-11,86)*	43	3,18 (2,37-4,26)*

Примечание: * - 95% доверительный интервал Note: * - 95% confidence interval

Половина инцидентов в отделениях НМП связана с выполненной интервенцией, а каждый 4-й из них — с лекарственной терапией (табл. 3) [31, 33, 35]

Отделения интенсивной терапии (ИТ) являются местом концентрации наиболее тяжелых пациентов. Часть из них поступает из отделений неотложной помощи, другая — из отделений стационара в слу­чае внезапного развития критического состояния. Отделения ИТ оказывают интенсивную специализи­рованную медицинскую помощь с использованием расширенных возможностей мониторинга жизнен­но важных функций, различных методов физиоло­гической поддержки органов и поддержания жизни в период острой недостаточности систем органов. Несмотря на локализацию отделения ИТ в определен­ном географическом пространстве, его деятельность часто выходит за рамки этого пространства в любое подразделение и любую область клиники. Необходимо отметить, что скорость обновления больных в отделе­ниях ИТ существенно меньше, а период их пребыва­ния более продолжительный, чем в отделениях НМП. Это, с одной стороны, дает определенные возмож­ности для полноценного обследования и уменьшения вклада неопределенности в результат лечения. С дру­гой стороны, в отделениях ИТ существует ряд специ­фических проблем, которые практически нивелируют описанное преимущество. 

Во-первых, это, пожалуй, самая высокая скорость изменения состояния больно­го. Во-вторых, это самая высокая многозадачность и необходимость в достижении множества иерархичес­ки зависимых целей. Ни в одном другом отделении и ни в одной другой службе пациент не получает такой интервенционной и терапевтической нагрузки, как в отделениях ИТ — на одного больного приходится в среднем 178 манипуляций в сутки. В-третьих, концен­трация в пространстве реанимационной койки боль­шого количества приборов, оборудования, линий для инфузии, магистралей, дренажей и катетеров сущес­твенно ограничивают доступ к пациенту и возмож­ность оценки изменения состояния больного в режиме фонового контроля. Кроме описанных выше проблем, развитию НС способствуют частая смена команд, круг­лосуточный режим работы или ночные смены, про­блемы в коммуникации, в том числе связанные с окружающим шумом. Необходимо отметить, что цена ошибки и любой другой активной угрозы в отделе­ниях реанимации существенно выше, чем в отделе­ниях НМП и в работе службы догоспитальной СМП. 

Частота только инфекционных осложнений, ассоции­рованных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), инвазивными устройствами, катетерами и дренажами достигает 30% и более, даже в условиях чистых поме­щений. Преваленс больных, у которых в проспектив­ных исследованиях регистрировались медицинские ошибки, составляет 30,55%, при этом доля диагности­ческих ошибок превышает 40%, а каждая 4-я ошибка возникает в процессе назначения и распределения лекарственных средств. Примерно 3% ошибок приво­дит к причинению вреда, а пациентов информируют об ошибках только в 2,7% случаев [6, 37-45].

Сведения об ошибках и инцидентах, возникающих в отделениях ИТ, приведены в табл. 4. Как видно из таблицы, преваленс больных с инцидентами в отделе­ниях ИТ составляет 31,82%. Инциденс самих инциден­тов в среднем равен 49,39 на 100 больных, а плотность инцидентности — 138,20 инцидентов на 1000 пациен- то-дней [46-54].

Таблица 3

Медицинские вмешательства, с которыми были связаны инциденты в отделениях неотложной медицинской помощи*

Вмешательство	M. Soop et al., 2009 [31]		S. Tomas et al., 2010 [33]		P. Half on et al., 2017 [35]
	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %
Диагностические процедуры	27	11,20	99	16,13	6	4,11
Неправильный диагноз	2	0,82
поздняя диагностика	17	7,05
Неполный диагноз	1	0,41
Неправильно выполненное диагностическое	7	2,90
вмешательство
Медикаментозная терапия	73	30,29	148	24,10	45	30,82
Неправильная лекарственная терапия	6	2,49
Задержка лекарственной терапии	17	7,05
Неправильная доза препарата	16	6,63
Нежелательные лекарственные реакции	34	14,12
Операции и любые инвазивные процедуры	119	49,38	313	50,98	68	46,58
Ненужная интервенция	6	2,49
поздняя интервенция	9	3,73
Неполная интервенция	10	4,15
Неправильно выполненная интервенция	94	39,00
Другие вмешательства (терапевтические	22	9,13	54	8,79	27	18,49
процедуры, связанные с уходом)
всего	241	100,00	614	100,00	146	100,00

примечание: " - в таблице приведено распределение долей всего пула неблагоприятных событии в зависимости от типа вмешательства, которое явилось основной причиной неблагоприятного события

Несмотря на высокие частотные показатели, смерт­ность и летальность от инцидентов, связанных исклю­чительно с работой отделения ИТ, существенно ниже среднегоспитальных — 0,27% и 0,77% соответственно (табл. 5). Это можно объяснить тем, что основной вклад в смертельный исход вносят инциденты, обус­ловленные работой хирургических бригад и возника­ющими проблемами в стационарных отделениях [40, 48, 50, 52].

Анализируя тяжесть инцидентов, необходимо отме­тить, что в среднем доля инцидентов с последствиями (причинением вреда больному) составляет 58,67%. При этом доля инцидентов со смертельным исходом неве­лика — 0,61%. На каждый случай смертельного исхода от осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях ИТ приходятся 5 больших инци­дентов, 22 случая умеренной и 68 случаев легкой трав­мы (табл. 6) [40, 48, 50, 52].

Приведенные в табл. 6 данные демонстрируют два важных обстоятельства. Во-первых, накопление малых инцидентов и инцидентов без последствий неизбежно приведет к появлению случаев тяжелой ятрогенной травмы и критических инцидентов (переход количест­

венных изменений в качественные). Во-вторых, регис­трируемые критические инциденты и случаи тяже­лой травмы обязательно должны корреспондировать с более высокой частотой новых случаев инцидентов без последствий и малых инцидентов. Последний факт является мощным инструментом для проверки валид­ности существующей в организации системы учета инцидентов.

Подавляющая часть инцидентов в отделениях ИТ (62,63%) связана с лекарственной терапией и прове­денными интервенциями, 20,12% — с процедурами ухода, 11,12% — с планом лечения и 6,13% — с диагнос - тическими процедурами (табл. 7) [47, 49, 50, 56].

Анестезия во время проведения хирургических вмешательств, малоинвазивных интервенций и мани­пуляций содержит большое число факторов агрессив­ного воздействия на организм пациента. Это связано с целенаправленным использованием во время опе­рации в довольно ограниченном пространстве ИВЛ и миорелаксантов, средств для наркоза, большого коли­чества препаратов с узким терапевтическим диапа­зоном, множества инвазивных устройств (линий для инфузии, мониторинга и др.), катетеров и дренажей, оборудования для проведения экстракорпоральной перфузии органов, управляемой гипотермии и многи­ми другими вмешательствами. Опасность критических отклонений, связанных с описанным воздействием, требует перманентного контроля важнейших гемодинамических показателей и функции дыхания, надеж­ного лабораторного мониторинга состояния крови и обмена веществ, своевременной и эффективной коррекции диагностируемых нарушений, поддержки функций жизненно важных органов и профилактики возможных осложнений, адекватного обезболивания на протяжении всего хирургического этапа и в раннем послеоперационном периоде. Крайне ограниченная коммуникация с пациентом на протяжении большей части анестезиологического пособия существенно осложняет проведение описанного мониторинга [6, 57-59].

Таблица 4

Эпидемиология инцидентов в отделениях интенсивной терапии

Автор	Число больных/		Инциденты		Больные с инцидентами
	пациенто-дней	Абс. число	На 100 больных (95% ДИ)	На 1000 пациенто­дней	Абс. число	Преваленс % (95% ДИ)
R.K. Resar et al., 2006 [46]	/8 841	1 450	-	164	-	-
A. Forster et al., 2008 [47]	207	56	27,05	-	40	19,32
A. Pagnamenta et al., 2012 [48]	6 404/17 434	2 047	31,96	117,41	1727	26,97
P Merino et al., 2012 [49]	1 017	1 424	140,02	-	591	58,11
D.A. Garry et al., 2014 [50]	280	104	37,14	-	76	-
K.E. Roque et al., 2016 [51]	355/ 3 448	324	91,27	93,96	115	32,39
F.J. Molina, 2018 [52]	94	178	189,36	-	49	52,13
G. Decormeille, 2021 [53]	253	-	-	-	142	56,12
G.Aikawa, 2021 [54]	50/333	19	38,00	57,05	-	-
Кумулятивные частотные показатели			49,39 (48,32-50,46)* (4152/8407)	138,20 (134,30-142,10)* (4154/30056)	2740	31,82 (30,84-32,82)*

Примечание: * - 95% ДИ (доверительный интервал) Note:* - 95% confidence interval

Таблица 5

Смертность и летальность, связанная с инцидентами в отделениях интенсивной терапии

Автор	Число больных	Число больных	Летальность			Смертность
		с инцидентами	Абс. число	%	Абс. число	Преваленс % (95% ДИ)
A. Pagnamenta et al., 2012 [48]	6 404	1727	0	0	0	0
P Merino et al., 2012 [49]	1 017	591	9	1,52	9	0,88
D.A. Garry et al., 2014 [50]	280	76	11	14,47	11	3,92
F.J. Molina, 2018 [52]	94	49	1	2,04	1	1,06
Кумулятивные частотные показатели	7795	2 740	21	0,77 (0,49-1,17)*	21	0,27 (0,17-0,42)*

Примечание: * - 95% ДИ (доверительный интервал) Note:* - 95% confidence interval

Важными условиями эффективной и безопасной анестезиологической помощи являются компетент­ность анестезиологической команды, эффективная коммуникация с хирургической бригадой и другими службами, свободная ориентация в пространстве тех­нологического интерфейса. В работе анестезиолога прослеживаются шесть этапов, на каждом из которых возможны ошибки и развитие тяжелых осложнений: предоперационный осмотр больного и премедикация, индукция в наркоз, поддержание анестезии, выход из наркоза, транспортировка в палату послеопера­ционного пребывания пациентов, ведение в палате послеоперационного пребывания. Особое внимани хотелось бы обратить на этап транспортировки, кото­рая должна начинаться только после подтверждения полной готовности реанимационной койки и всего лечебно-диагностического оборудования для приема больного. Сама же транспортировка требует обеспече­ния адекватной сердечной и дыхательной деятельнос­ти, контроля показателей центральной гемодинамики. Это практически невозможно выполнить, не имея линии для инвазивного измерения артериального дав­ления, транспортных станций для инфузии и транс­портных аппаратов для ИВЛ. К сожалению, данные об инцидентах, возникающих на этапе транспортировки, в современной литературе практически не представ­лены [6, 57-59].

Обращает на себя внимание тот факт, что при оказании анестезиологического пособия доля инци­дентов, связанных с оборудованием, выше, чем ана­логичный показатель в других областях оказания медицинской помощи. 

Причинами этих инцидентов являются отказы самого оборудования, отсутствие подготовки и тестирования оборудования перед нача­лом работы, нарушения взаимодействия в системе «человеко-машинный интерфейс», недостаточные технические компетенции персонала и аварийные ситуации с доставкой медицинских газов [6, 57-60].

Таблица 6

Распределение инцидентов по тяжести в отделениях интенсивной терапии

Автор	Всего				Категория инцидента, NCC MERP [55]
		CD (без последствий)		E (минимальный вред)		F (умеренный вред)		GH (тяжелый вред)		I (смерть)
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число %
A. Pagnamenta et al., 2012 [48]	1727 (больные)	265	15,43	1155	66,88	302	17,47	5	0,29	-	-
P. Merino et al., 2012 [49]	1424 (инциденты)	1058	74,30	185	12,99	120	8,43	52	3,65	9	0,63
D.A. Garry et al., 2014 [50]	104 (инциденты)	8	7,69	31	29,80	32	30,76	22	21,15	11	10,57
FJ. Molina, 2018 [52]	178	88	49,43	68	38,20	2	1,12	19	10,67	1	0,56
Кумулятивные частотные показатели	3433	1419 41,33 (39,69-42,99)		1439	41,92 456 (40,28-43,58)*		13,28 (12,19-14,46)*	98	2,85 (2,34-3,46)	21	0,61 (0,40-0,93)*
Соотношение инцидентов		67		68		22		5		1
Примечание: * - 95% ДИ (доверительный интервал) Note:* - 95% confidence interval
Таблица 7 Медицинские вмешательства, с которыми были связаны инциденты в отделениях интенсивной терапии и реанимации
Вмешательство/этапы лечения		A. Forster et al., 2008 [47]		P. Merino et al., 2012 [49]		D.A. Garry et al., 2014 [50] C. Chapuis et al., 2019 [56] Кумулятивные показатели
		Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля % Абс. число		Доля %	Абс. число	Доля %
Диагностические процедуры		1	1,79	118	8,29	4	3,85	7	0,87	130	6,13 (5,19-7,23)*
Лекарственная терапия		12	21,44	355	24,93	18	17,31	526	65,10	641	30,21 (28,29-32,20)*
Операции, манипуляции и процедуры	инвазивные	24	42,85	558	39,18	20	19,23	86	10,64	688	32,42 (30,46-34,44)*
Другие вмешательства (терапевтичес­кие процедуры, связанные с уходом)		13	23,21	323	22,69	23	22,11	68	8,41	427	20,12 (18,47-21,88)*
Планирование лечения		6	10,71	70	4,91	39	37,50	121	14,97	236	11,12 (9,85-12,53)*
ВСЕГО		56	100,00	1424	100,00	104	100,00	808	100,00	2122	-

Примечание: * - 95% ДИ (доверительный интервал) Note:* - 95% confidence interval

Тем не менее, основные ошибки и инциденты при ока­зании анестезиологической помощи связаны с чело­веческим фактором в части планирования анестезии и ведения в раннем постнаркозном периоде, прове­дения лечебных вмешательств, мониторингом состоя­ния и сестринским уходом. Особое значение при этом имеет поддержание адекватной центральной гемо­динамики, тканевой перфузии и легочной вентиля­ции, своевременная и адекватная компенсация потерь и нарушений, связанных с хирургической агресси­ей (кровопотеря, потеря жидкостей и электролитов, наружное охлаждение, нарушение обмена углеводов и электролитов и др.), управление состоянием инва­зивных устройств и катетеров. Причинами большинс­тва ошибок и инцидентов, связанных с человеческим фактором, являются неэффективные коммуникация и координация деятельности, а также сонливость, свя­занная с необходимостью работать в ночные часы. Вышеперечисленное усугубляется воздействием орга­низационных уязвимостей и отвлекающих факторов, [6, 57, 61-63]. В одном из исследований было показано, что в среднем на одну бригаду хирургов и анестезио­логов во время операции воздействуют 111 отвлекаю­щих факторов, из которых 33% вызывают отвлечение от текущей деятельности. В 46% случаев отвлекающие факторы были связаны с избыточной коммуникацией членов самой бригады [64]. Довольно опасной в про­цессе оказания анестезиологической помощи является смена анестезиологической бригады. Так, во время проведения кардиохирургических операций переда­ча проведения анестезиологического пособия другой анестезиологической бригаде увеличивала периопера- ционную летальность на 43% [65].

Вклад в периоперационную летальность инциден­тов, связанных с анестезией, определить довольно непросто. Только в единичных публикациях конкрети­зируется роль анестезиологических проблем, которые стали первичными или вторичными причинами смер­тельного исхода. При этом доля смертей, связанных исключительно с анестезией, обычно находится в пре­делах 3-12% и не превышает одного случая на 100 000­150 000 больных. 

Несмотря на то, что за последние полвека достигнут значительный прогресс в снижении периоперационной летальности (в 9 раз) и периопе- рационной летальности, связанной исключительно с анестезией (в 10,5 раза), в большинстве своем этого удалось добиться за счет улучшения медицинских технологий и совершенствования качества использу­емых медицинских изделий. В то же время роль чело­веческого фактора и организационные уязвимости продолжают оставаться серьезной зоной улучшения [66-68, 70].

Сведения об ошибках и инцидентах, связанных с анестезией (подразумевается существенный вклад анестезиологического пособия в их происхождение), приведены в табл. 8. Показатель числа инцидентов на 100 больных и преваленс больных с инцидентами почти в 2 раза выше у детей, чем у взрослых, в то время как смертность и летальность от инцидентов у детей ниже, чем у взрослых более чем в 10 раз. В абсолютном выражении показатель смертности, где существенный вклад был обусловлен анестезиологическим пособием, был равен одному случаю на 2500 анестезий у взрос­лых и одному случаю на 8 000 анестезий у детей [69, 71-76].

Большая часть анестезиологических инцидентов является следствием проблем, связанных с пациентом (29,3%) и просчетов в принятии решений персонала (23,2%). Далее следовали промахи в действиях персо­нала (14,8%), ошибки, вызванные нарушением коор­динации в работе хирургической команды (14,5%), неадекватное предоперационное обследование (6,9%), необходимость переключения между задачами (6,1%), проблемы в коммуникации (4,8%), дефицит компетен­ций (4,5%), спешка и тайм-прессинг (4,5%), ошибки и нарушения в тестировании оборудования (3,2%). К подавляющему числу просчетов (81,5%) приводят потеря осведомленности о быстро меняющейся ситу­ации в результате отсутствия или неправильного вос-

Таблица 8

Инциденты при оказании анестезиологической помощи

Автор	Число больных/		Инциденты		Инциденты на	Преваленс	Умершие от инцидентов, %
	анестезий	Абс. число	Смерти	Больные	100 больных/ 100 анестезий, %	больных с инцидентами, %	Смертность	Летальность
5. Wan et al., 2013 [69]	75 331	2519a	н/д	н/д	3,34a	-	-	-
K.E. Hunting et al., 2015 [71]	65 985/110 310	3904	45	н/д	5,91/3,54	-	0,068	-
T. 5aito et al., 2015 [72]	44 915	379	8	379	0,84	0,84	0,018	2,11
A.K. Lipshutz et al., 2015 [73]	63 818	1811b	н/д	н/д	2,83b	-	-	-
W. Habre et al., 2017 [74]	30 874/31 127	1637c	4с	1478c	5,30/5,26c	4,78c	0,013	0,27
P Agbamu et al., 2017 [75]	1 188	73	5	42	6,14	2,22	0,4	11,9
G.D. Williams et al., 2017 [76]	72 384	2689a	3	1980	3,71	2,73	0,0055*	н/д
Кумулятивные частотные показатели - взрослые					3,51 (3,45-3,57) (11 375/323 621)	2,03 (1,95-2,11) (2401/118 487)	0,04 (0,03-0,05) (61/166 557)	3,09 (1,73-5,36) (13/421)
- дети					5,03 (5,06-5,56)** (1637/30 874)	4,79 (4,56-5,03)** (1478/30 874)	0,013 (0,011-0,017)**	0,27 (0,09-0,74)**

Примечание: a - речь идет об оказании анестезиологического пособия детям; b - речь идет только об инцидентах без последствий; c - речь идет о детях и только о больших и критических инцидентах; * - смертность рассчитывалась на количество случаев 54 469; ** - 95% доверительный интервал приятия, а также нарушения обработки информации [62, 72, 75].

Основное число анестезиологических инцидентов возникает на этапах индукции в наркоз и поддержа­ния анестезии (табл. 9) [72, 74, 75].

Почти половина инцидентов, как у детей, так и у взрослых не имеет последствий для больного. Доля больших и критических инцидентов у детей сущес­твенно ниже, чем у взрослых, что объясняет приве­денные выше более низкие показатели смертности и летальности у детей, несмотря на более высокие частотные характеристики (табл. 10). На один крити­ческий инцидент у взрослых приходится 8 больших инцидентов, 3 умеренных и 11 малых. У детей распре­деление смещено в сторону малых инцидентов: 3, 17 и 27 соответственно [71, 72].

Среди анестезиологических инцидентов с последс­твиями доминируют респираторные проблемы, далее следуют кардиоваскулярные расстройства. Третье место занимают инциденты, связанные с действиями анестезиологов (табл. 11) [69, 71, 72, 75].

Распределение инцидентов в зависимости от этапа анестезиологического пособия

Автор	Инциденты	Премедикация	Индукция		Поддержание		Выход из анестезии		Ведение в отделении
	(Абс. ч.)				анестезии				постанестезии
		Абс. число %	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
T. Saito et al., 2015 [72;	] 379	9 2,37	149	39,31	133	35,09	56	14,77	32	8,44
W Habre et al., 2017 [74] 1 637*		- -	403	24,61	627	38,30	509	31,09	98	5,98
P Agbamu et al., 2017 [75] 73		- -	40	54,79	24	32,88	5	6,85	4	5,48
Примечание: * - речь идет о больших и критических инцидентах
Таблица 10
Распределение анестезиологических инцидентов по тяжести
Автор	Всего			Категория инцидента, NCC MERP55
		CD (без последствий)	E (минимальный вред)		F (умеренный вред)		GH (тяжелый вред)		I (смерть)
		Абс. число %	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
K.E. Munting et al.,	3904 (дети)	1750 44,82	1231	31,53	751	19,23	127	3,25	45	1,15
2015 [71]	Соотношение для детей	39	27		17		3		1
T. Saito et al., 2015	379 (взрослые)	198 52,24	87	22,95	22	5,80	64	16,89	8	2,11
[72]	Соотношение	25	11		3		8		1
	для взрослых

Таблица 11

Основные типы инцидентов при оказании анестезиологической помощи

Тип проблемы	S. Wan et al., 2013 [69]*		T. Saito et al., 2015 [72]		K.E. Munting et al., 2015 [71]*		P. Agbamu et al., 2017 [75]
	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %	Абс. число	Доля %
Респираторные проблемы	1757	69,74	211	55,67	851	21,80	22	30,14
Осложнения лекарственной терапии	100	3,97	55	14,51	323	8,27	9	12,32
Кардиоваскулярные проблемы	238	9,45	54	14,25	1164	29,81	25	34,25
Инциденты, связанные с анестезиологически­ми манипуляциями, установкой и позициони­рованием медицинских изделий	161	6,39	8	2,11	820	21,00	12	16,44
Проблемы, связанные с оборудованием	183	7,26	25	6,60	329	8,42	5	6,85
Другие проблемы	80	3,17	26	6,87	417	10,68	-	-
ВСЕГО	2519	100,00	379	100,00	3904	100,00	73	100,00

Примечание: * - речь идет об анестезиологическом пособии детям Note: * - pediatric anesthesia

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ условий работы различных подразделений, участвующих в оказании НМП (служба догоспитальной СМП, отделения НМП, отделения ИТ и службы анестезиологии), показал наличие общих исходных переменных: сложность среды, неоптималь­ная конфигурация рабочего пространства, сложность технологического интерфейса и воздействие острого стресса на исполнителей [6, 8, 13, 22, 23, 38, 42].

Наиболее значимой переменной при этом являет­ся сложность среды, в которой оказывается НМП. Эта среда в специальной литературе получила название среды с высокими ставками. Универсальный подход к описанию сложной среды предполагает ее оцен­ку с точки зрения сложности решаемых задач и с точки зрения препятствий решению задач. В табл. 12 приведены основные характеристики сложной среды для всех четырех областей оказания НМП. Как видно из таблицы, наиболее общим является критическое влияние тайм-прессинга, который приводит к значи­тельному снижению качества восприятия и обработки информации за счет сокращения времени на проверку гипотез. Кроме того, дефицит времени значительно сужает пространство возможностей для критической оценки принятых решений, применения наряду с лечением дополнительных и дублирующих функций, необходимых для предупреждения ошибок и инци­дентов. Влияние остальных элементов сложной среды

Таблица 12

Характеристика сложности среды в различных областях оказания неотложной помощи

Характеристика среды		Выраженность фактора
	Служба догоспитальной скорой медицинской помощи	Отделения неотложной медицинской помощи	Отделения интенсивной терапии и реанимации	Службы анестезиологии
Сложность среды с точки зрения сложности решаемых задач
Неопределенность, связанная с больным	++++	+++	++	+
Нестабильность, связанная с больным	+	+++	++++	++
Многозадачность	+	+++	++++	++
Монотонность	++	+	+++	++++
Высокая технологическая нагрузка	+	++	+++	++++
Взаимозависимость задач	+	++	++++	+++
Высокая скорость последствий принятого решения	+++	+++	+++	++++
Необратимость последствий принятого решения	+	++	++++	++++
Множественность последствий принятого решения	+	++	+++	++++
Высокая цена ошибки принятого решения	+	++	+++	++++
Отсроченный эффект технологий	++++	+++	+	++
Сложность среды с точки зрения препятствий для решения задач
Множество целей	++	++	++++	+++
Конкурирующие цели	++	++	++++	+++
Меняющиеся цели в процессе лечения	+	+++	++++	++
Нестабильность, связанная с переменными среды	+++	++++	+	++
Неопределенность, связанная с переменны­ми среды	++++	+++	++	+
Непрозрачность среды (двусмысленность получаемой информации)	+	++	++++	+++
Частые перерывы	+	++++	+++	++
Мигрирующий стресс	+	+++	++++	++
Новизна ситуации	++++	+++	++	+
Дефицит времени на принятие решений	++++	++++	++++	++++
Информационная перегрузка	+	++	++++	+++
Интерактивная гиперсложность	+	+++	++	++++

Примечания: + - фактор присутствует; ++ - фактор оказывает умеренное влияние на принятие решений; +++ - фактор оказывает сильное влияние на принятие реше­ний; ++++ - фактор оказывает очень сильное влияние на принятие решений, затрагивая все предшествующие этапы человеческого поведения в различных подразделениях не является эквивален­тным, что обусловливает существенные различия в частоте и тяжести инцидентов, а также в качестве учета самих событий. Во многом это обусловлено про­должительностью контакта с больным (имеется в виду длительность пребывания пациента в зоне основного внимания определенной службы), количеством паци­ентов, которым оказывается медицинская помощь в одном временном интервале, числом одновременно используемых технологий, проведенным обследова­нием и лечением в предшествующем периоде.

Работы, касающиеся эпидемиологии инцидентов с последствиями, продемонстрировали неодинако­вую величину преваленса больных с инцидентами в различных областях оказания НМП. Максимальные показатели частоты и тяжести наблюдаются в отде­лениях ИТ и реанимации, минимальные — в рабо­те служб анестезиологии и догоспитальной СМП. Промежуточные значения характерны для отделений неотложной помощи многопрофильных стационаров. К сожалению, крайне непродолжительное время кон­такта с пациентом создает большие препятствия для идентификации причин и источников инцидентов, связанных с деятельностью СМП. Исходная тяжесть заболевания и преобладающее воздействие на орга­низм больного хирургической травмы в дополнение с возникающими хирургическими проблемами искусно маскирует инциденты, связанные исключительно с самим анестезиологическим пособием. Именно поэ­тому реальная статистика ошибок, частоты и тяжести инцидентов для служб анестезиологии и догоспиталь­ной СМП требует особого внимания, разработки более надежных способов идентификации и надежных кри­териев верификации, в том числе с использованием методологии глобальных инструментальных тригге­ров для подавляющего числа клинических случаев [11, 14, 25, 45, 81].

С точки зрения системной модели безопасности в основе ошибок и инцидентов лежат первопричины, связанные с различными источниками (человечес­кий фактор, технология, пациент, организация и вне­организационные факторы). В итоге небезопасные действия людей (в большинстве своем высокомоти­вированных и компетентных) являются результатом опасностей и уязвимостей, связанных с первопричи­нами. При этом большинство инцидентов возникает в результате слияния во времени и пространстве мно­жества активных угроз и уязвимостей [6, 57, 81-84].

Именно поэтому для предупреждения девиантных событий в неотложной медицине требуются систем­ные решения, учитывающие влияние первопричин различного генеза на различных уровнях. Эти систем­ные решения, как правило, являются избыточными по отношению к процессу оказания медицинской помо­щи и требуют дополнительных времени и ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ публикаций, посвященных ошибкам и инцидентам при оказании неотложной медицинской помощи, выявил крайнюю неоднород­ность дескриптивных статистических показателей во всех целевых группах подразделений: от минималь­ных значений (службы анестезиологии) до пиковых значений в отделениях интенсивной терапии и реа­нимации. Тем не менее, для всех областей оказания неотложной помощи отмечены факторы, которые, наряду с угрозами, присутствующими в отделениях и службах другого типа, обусловливают как особый характер сложности решаемых задач, так и наличие серьезных препятствий на этом пути. Среда подобного типа получила название среды с высокими ставка­ми, где цена ошибки и любого отклонения является достаточно высокой с точки зрения развития тяжелых осложнений и непредвиденной смерти. Особый харак­тер деятельности и катастрофический дефицит време­ни на принятие решений существенно ограничивает возможность получения актуальной информации об ошибках и инцидентах, а также применения парал­лельно с процессом лечения известных и доказавших свою эффективность мероприятий по управлению рисками причинения дополнительного вреда.

вывод

Неотложная медицинская помощь содержит мно­жество угроз, обусловливающих высокую априор­ную вероятность ошибок и инцидентов. Регистрация девиантных событий в подразделениях, оказываю­щих неотложную медицинскую помощь, осложняется лимитированным временем контакта с больным, мно­жеством воздействующих переменных, включая раз­ные технологии и влияние других команд. Предельно высокие концентрация и взаимозависимость мно­жества первопричин, обусловленных ими опасностей и уязвимостей в среде с высокими ставками требует особого подхода к управлению рисками причинения дополнительного вреда.

Литература

1.  O’Hagan J, MacKinnon NJ, Persaud D, Echegaray E. Self-Reported Medical Errors in Seven Countries: Implications for Canada. Healthcare Q. 2009;12 Spec No Patient:55-61.

2.  Thiels CA, Lal TM, Nienow JM, Pasupathy KS, Blocker RC, Aho JM, et al. Surgical never events and contributing human factors. Surgery. 2015;158(2):515-52

4.  Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В. Медицинская организация по меж­дународным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. Москва: МЕДпресс-информ; 2018.

5.  Voskanyan Y, Shikina I, Kidalov F, Davidjv D. Medical care safety - problems and perspectives. In: Antipova T. (ed.). Integrated Science in Digital Age. ICIS 2019. Lecture Notes in Networks and Systems, vol 78. Springer, Cham; 2019. p. 291-304.

6.  St Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C. Crisis Management in Acute Care Settings. Human Factors and Team Psychology in a High Stakes Environment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2008.

7.  Хубутия М.Ш., Молодов В.А., Васильев В.А., Карасев Н.А. Совре­менное состояние и тенденции развития организации экстренной и неотложной медицинской помощи в постиндустриальных сооб­ществах. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Скли­фосовского. 2016;(4):15-20.

8.  Howard IL, Bowen JM, Al Shaikh LAH, Mate KS, Owen RC, Williams DM. Development of a trigger tool to identify adverse events and harm in emergency medical services. Emerg Med J. 2017;34(6):391-397.

9.  Voskanyan Y, Kidalov F, Shikina I, Kurdyukov S, Andreeva O. Model of Individual Human Behavior in Health Care Safety Management System. In: Antipova T. (ed.). Comprehensible Science. ICCS 2020. Lecture Notes in Networks and Systems. Springer; 2021. p. 413-423.

10.    Reichard AA, Marsh SM, Tonozzi TR, Konda S, Gormley MA. Occupational injuries and exposures among emergency medical services workers. Prehosp Emerg Care. 2018;21(4):420-431. PMID: 28121261

11.    Patterson PD, Runyon MS, Higgins JS, Weaver MD, Teasley EM, Kroemer AJ, et al. Shorter versus longer shift durations to mitigate fatigue and fatigue-related risks in emergency medical services personnel and related shift workers: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2018;22(Suppl 1):28-36. PMID: 29324079

12.    Yadley LE, Donaldson LJ. Deaths following prehospital safety incidents: an analysis of a national database. Emerg Med J. 2016;33(10):716-721.

13.    Hughes AM, Patterson D, Weaver MD, Gregory ME, Sonesh SC, Landsittel DP, et al. Teammate familiarity, teamwork, and risk of workplace injury in emergency medical service teams. J Emerg Nurs. 2017;43(4):339-346.

14.    Bigham BL, Buick JE, Brooks SC, Morrison M, Shojania KG, Morrison LJ. Patient Safety in Emergency Medical Services: A Systematic Review of the Literature. Prehosp Emerg Care. 2012;16(1):20-35.

15.    Hohenstein C, Fleischmann T, Rupp P, Hempel D, Wilk S, Winning S. German critical incident reporting system database of prehospital emergency medicine: Analysis of reported communication and medication errors between 2005-2015. World J Emerg Med. 2016;7(2):90-96.

16.    Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke. 1995;26(6):937-941.

17.    Arntz HR, Klatt S, Stern R, Willich SN, Bernecker J. Are emergency physicians’ diagnoses accurate? Anesthesist. 1996;45(2):163-170.

18.    Peery CL, Chendrasekhar A, Paradise NF, Moorman DW, Timberlake GA. Missed injuries in pediatric trauma. Am Surg. 1999;65(11):1067-1069. PMID: 10551758

19.    Flabouris A. Clinical features, patterns of referral and out of hospital transport events for patients with suspected isolated spinal injury. Injury. 2001;32(7):569-575.

20.    Vilke GM, Tornabene SV, Stepanski B, Shipp HE, Ray LU, Metz MA, et al. Paramedic self-reported medication errors. Prehosp Emerg Care. 2007;119(1):80-84.

21.    Hagiwara MA, Magnusson C, Herlitz J, Seffel E, Axelsson C, Munters M, et al. Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC Emerg Med. 2019;19(1):14. PMID: 30678636

22.    Stang AS, Wingert AS, Harting L, Plint AC. Adverse Events Related to Emergency Department Care: A Systematic Review. PLos One. 2013;8(9):e74214. PMID: 24069281 

23.    Mitchel L, Flin R. (eds.). Safer Surgery: Analysing in the Operating Theatre. CRS Press; 2017.

24.    Gill S, Mills PD, Watts BV, Paull DE, Tomolo A. A Review of Adverse Event Reports From Emergency Departments in the Veterans Health Administration. J Patient Saf. 2021;17(8):e898-903.

25.    Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185.

26.    Wolf AM, Bourke J. Detecting and reducing adverse events in an Australian rural base hospital emergency department using medical record screening and review. Emerg Med J. 2002;9(1):35-40. PMID: 11777869

27.    Grossman N, Gratwohl F, Musy SN, Nielen NM, Donze J, Simon M. Describing adverse events in medical inpatients using the Global Trigger Tool. Swiss Med Wkly. 2019;149:w20149. PMID: 31707720

28.    Zhang E, Hung S, Wu C, Chen L, Tsai M, Lee W. Adverse event and error of unexpected life-threatening events within 24 hours of ED admission. Am J Emerg Med. 2017;35(3):479-483. PMID: 27974226

29.    Rafter N, Hickey A, Conroy RM, Condell S, O’Connor P, Vaughan D, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals—a retrospective record review study. BMJ Oual Saf. 2017;26(2):111-119. PMID: 26862223

30.    Forster AJ, Rose NG, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit. Qual Saf Health Care. 2007;16(1):17-22. PMID: 17301197

31.    Soop M, Fryksmark U, Koster M, Hagland B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Oual Health Care. 2009;21(4):285-291.

32.    Calder LA, Forster A, Nelson M, Leclair J, Perry J, Vaillancourt C, etl. Adverse events among patients registered in high-acuity areas of the emergency department: a prospective cohort study. CJEM. 2010;12(5):421-430.

33.    Tomas S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T. Adverse events related to Spanish hospital emergency department care: the EVADUR study. Emergencias. 2010;22(6):415-428.

34.    Hendrie J, Yeoh M, Richardson J, Blunt A, Davey P, Taylor D, et al. Case- control study to investigate variables associated with incidents and adverse events in the emergency department. Emerg Med Australas. 2017;29(2):149-157.

35.    Halfon P, Staines A, Burnard B. Adverse events related to hospital care: a retrospective medical records review in a Swiss hospital. Int J Quality Health Care. 2017;29(4):527-533. PMID: 28586414 

36.    Alsabri M, Boudi Z, Zoubeidi T, Alfaki I, Levy P, Oneyji C, et al. Analysis of Risk Factors for Patient Safety Events Occurring in the Emergency Department. J Patient Saf. 2020;18(1):e124-135. PMID: 32853517 

37.    Гаванде А. Чек-лист: система предотвращения ошибок. Москва: Альпина Паблишер; 2019.

38.    Asadi P, Modirian E, Dadashpour N. Medical Errors in Emergency Department; a Letter to Editor. Emerg (Tehran). 2018;6(1):e33. PMID: 30009235

39.    Hussain F, Cooper A, Carson-Stevens A, Donaldson L, Hibbert P, Hughes T, et al. Diagnostic error in the emergency department: learning from national patient safety incident report analysis. BMC Emerg Med. 2019;19(1):77.

40.    Shitu Z, Aung M, Kamauzaman T, Rahman A. Prevalence and characteristics of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):56-62. PMID: 31969138

41.    Pham J, Story J, Hicks R, Shore A, Morlock L, Cheung D, et al. National study on the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. J Emerg Med. 2011;40(5):485-492.

42.    Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK, Connolly B, Diaz JV, Dorman T., et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care. 2017;37:270-276. PMID: 27612678

43.    Claro C, Krocockz D, Toffoleto M, Padilha K. Adverse events at the intensive care unit: nurses’ perception about the culture of no­punishment. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(1):167-172. PMID: 21445504

44.    Lilly CM, Cody S, Zhao H, Landry K, Baker SP, McIlwaine J, et al. Hospital Mortality, Length of Stay, and Preventable Complications Among Critically Ill Patients Before and After Tele-ICU Reengineering of Critical Care Processes. JAMA. 2011;305(21):2175-2183. PMID: 21576622 

45.    Ahmed AH, Giri J, Kashyap R, Singh B, Dong Y, Kilickaya O, et al. Outcome of Adverse Events and Medical Errors in the Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med Qual. 2015;30(1):23-30.

46.    Resar R, Rozich JD, Simmonds T, Haraden CR. A trigger tool to identify adverse events in the intensive care unit. J Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(10):585-590. PMID: 17066996

Теги: неотложная медицинская помощь
234567 Начало активности (дата): 01.10.2023 22:28:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  безопасность медицинской помощи, неотложная медицинская помощь, неблагоприятные события, инциденты, медицинские ошибки
12354567899