26.09.2023
Перикапсулярная блокада тазобедренного сустава после его эндопротезирования
Данное клиническое наблюдение показывает пример эффективного обезболивания пациентки в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластического восстановления правого тазобедренного сустава
ВВЕДЕНИЕ
Тотальное эндопротезирование (ТЭ) — это заме на тазобедренного сустава на искусственный эндо протез. Операция проводится при неэффективности консервативных методов лечения, наличия стойкого болевого синдрома и длительном нарушении функции сустава. С целью предупреждения рисков послеопера ционных осложнений и уменьшения интраопераци онной кровопотери часто используют классический прямой передний доступ или малоинвазивную техни ку с переднебоковым либо заднебоковым доступами. Выделяют несколько видов фиксации эндопротезов: бесцементная, цементная, комбинированная [1].
Первые сутки после операции для пациен тов являются наиболее рискованными для разви тия нежелательных явлений. Необходимо подобрать адекватное обезболивание, начать профилактику осложнений и подготовку пациента к лечебной физ культуре. Эффективное обезболивание — важный начальный этап терапии.
В большинстве случаев сильная боль после опе ративных вмешательств на тазобедренном суставе является предиктором замедленного восстановления пациентов, задерживает мобилизацию и повышает риск тромбоэмболических осложнений, вследствие чего удлиняется и нахождение пациента в стационаре [2].
На сегодняшний день стандартом обезболивания после эндопротезирования тазобедренного сустава являются мультимодальная анальгезия — основа уско ренного восстановления (fast-track) [3], а также пре дупреждающая (preemptive) анальгезия с помощью, как правило, опиоидов, парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4].
Однако использование опиоидов в раннем после операционном обезболивании не является методом выбора при лечении острой боли [5], а хорошо дока занная эффективность НПВП в анальгезии пациен тов при увеличении дозировки коррелирует с таки ми серьезными осложнениями, как кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (40-50% случаев) [6-9] и его нижних отделов (30-40% случаев) [10-12], которые требуют эндоскопического или хирургического гемостаза. Применение продлен ной эпидуральной анальгезии в послеоперационном обезболивании может иметь ряд осложнений: арте риальная гипотензия, эпидуральная гематома, невоз можность ранней реабилитации, в то время как про дленная блокада бедренного нерва неоправдана [13]. В связи с этим поиск оптимального метода обезболи вания является актуальным в травматологии тазобед ренного сустава.
Перикапсулярная блокада тазобедренного сустава (Pericapsular nerve group block, PENG-block) — это отно сительно новый метод в обезболивании пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде [14, 15], зареко мендовавший себя как «спасательный круг» в регио нарной анестезии тазобедренного сустава, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
Целью нашего наблюдения является оценка эффективности и безопасности анальгезии методом PENG-block после эндопротезирования тазобедрен ного сустава, выявление преимуществ данного мето да относительно стандартных, улучшение качества жизни пациентки после проведенного оперативного вмешательства.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 80 лет, госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в октябре 2021 года. Рост 163 см, вес 59 кг. При поступлении предъявляла жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава.
На рентгенограмме отмечался перелом шейки бедрен ной кости (рис. 1).
При дальнейшем обследовании было выполнено дуп лексное сканирование вен нижних конечностей, при кото ром был выявлен неокклюзионный тромбоз поверхност ной бедренной вены справа без достоверных признаков флотации.
Учитывая выраженный болевой синдром в области правого тазобедренного сустава и неблагоприятный про гноз сращения перелома при консервативном лечении, было принято решение выполнить тотальное цемент ное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (рис. 2).
Операция произведена на 2-е сутки с момента трав мы и поступления в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского: «Тотальное цементное эндопротезирование правого тазо бедренного сустава в условиях спинальной анестезии 15 мг ропивакаина. Выполнен разрез длиной 14 см в верхней трети правого бедра по передне-наружной поверх ности».
Рис. 1. Рентгенограмма перелома шейки бедренной кости справа до операции (31В2 по классификации АО)
В асептических условиях, под местной анестезией 2,0 мл 0,5% раствора ропивакаина, под ультразвуковой (УЗ-) навигацией линейным датчиком, после обнаружения анатомических ориентиров (рис. 3) и получения отри цательной аспирационной пробы произведена инфиль трация местного анестетика под сухожилие поясничной мышцы (PT) (рис. 4). Асептическая повязка. Через 30 минут был получен удовлетворительный сенсорно-моторный блок. Гемодинамика стабильная: артериальное давление (АД) - 123/72 мм рт.ст., частота сокращений сердца (ЧСС) - 76 уд./мин, насыщение крови кислородом - 98%.
После выполненного обезболивания боль оценивалась по шкале ВАШ в 1 балл, по СРОТ - в 2 балла.
Результаты лабораторных анализов от 26.10.2021 после выполненного PENG-block не выявили значимых отклонений. При рентгенографии правого тазобедрен ного сустава от 27.10.2012: положение эндопротеза удов летворительное.
С 27.10.2021 пациентка начала заниматься лечебной физкультурой. Через двое суток после операции приса живалась в кровати свесив ноги, вставала у кровати при помощи «ходунков».
С 27.10.2021 из анальгетической терапии получала кеторолак таблетированный, 10 мг 2 раза в сутки.
После оперативного вмешательства до момента выпис ки рана была без признаков воспаления, а болезненность умеренной (по шкале ВАШ 0-1 балл, по СРОТ 0-1 балл), что позволяло пациентке комфортно проводить реабили тацию.
02.11.2021, на 7-е сутки после операции, пациен тка выписана из НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, без послеоперационных осложнений и болевого синдро ма. Общее время, проведенное в стационаре, составило 10 койко-дней.
ОБСУЖДЕНИЕ
Впервые PENG-block был описан Laura Giron-Arengo et. al. (2018) в работе ' Pericapsular Nerve Group (PENG) block for Hip Fracture". Данная техника анальгезии имеет опиоидсберегающий эффект и максимально снижает риск развития каких-либо осложнений.
Основными источниками иннервации капсулы тазобедренного сустава являются ветви запирательно го и бедренного нервов из поясничного сплетения (Nn. Obturatorius et femoralis из Plexus lumbalis) и седалищного нерва из крестцового сплетения (n. Ischiadicus из Plexus sacralis).
Ультразвуковыми (УЗ-) ориентирами для пери- капсулярной блокады тазобедренного сустава (PENG- block) служат передняя верхняя подвздошная ость (ASIS — Anterior Superior Iliac Spine), передняя нижняя подвздошная ость (AIIS — Anterior Inferior Iliac Spine), подвздошно-лобковое возвышение (IPE — iliopubic eminence) и бедренная артерия (FA — femoral a). Целью методики является обнаружение PT (psoas t.) с после дующей инфильтрацией местного анестетика (раствор ропивакаина 0,5%-10,0 мл) под сухожилие пояснич ной мышцы (psoas tendon).
Анализ исследований показал, что при выполне нии перикапсулярной блокады тазобедренного суста ва осложнений не возникало. Подвижность проопе рированной конечности значительно улучшается, что значительно ускоряет восстановление пациента [15].
УЗ-контроль с линейным датчиком дал возмож ность безопасно и максимально точно распростра нить местный анестетик (0,5% раствор ропивакаи- на — 10,0 мл) под сухожилие m.psoas.
Так как пожилая пациентка имела высокий риск послеоперационных осложнений, можно предпола гать, что данный метод обезболивания является опти мальным методом выбора. Основная роль отводится снижению дозировки местных анестетиков (10,0 мл 0,5% раствора ропивакаина — 50 мг), повышая качест во анальгетического эффекта и максимально сохраняя движения в прооперированной нижней конечности.
PENG-block показывает свою действенность в обез боливании после эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением мобилизации нижней конеч ности.
Следует понимать, что знание механизмов разви тия боли является утилитарным подходом к выбору послеоперационного обезболивания. В данном кли ническом наблюдении подобрана анальгезия методом PENG-block из учета патогенетического лечения боли, а не симптоматического, что обеспечивает положи тельный результат обезболивающей терапии [16]. От анальгетической лестницы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение отка заться по причине наличия ее существенных недостат ков [17].
В раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава паци енту противопоказаны любые пассивные или фор сированные движения в тазобедренном суставе, что также учитывалось при выборе метода обезболивания. PENG-block проводится в положении лежа на спине и не требует дополнительной двигательной активности от пациента.
Опиоидные анальгетики вызывают активацию ней ронов задних рогов спинного мозга, усиливая болевую чувствительность, вызывая в высоких дозах послео перационную гипералгезию [18] и могут порождать умственно-психическое нарушение у пожилых паци ентов. Применение местного анестетика позволяет блокировать болевой импульс на этапе трансмиссии по ноцицептивной системе, что обеспечивает перекрытие перехода на этапы модуляции, перцепции с необходимостью использования опиоидных анальге тиков и психотропных препаратов.
При ноцицепции имеется единый механизм регу ляции и ответа с целью передачи информации в корковый анализатор о характере ноцицептивного воздействия. Целью адекватного послеоперационного обезболивания является ликвидация ноцицептивно- нейропатической боли.
У пациентов после эндопротезирования тазобед ренного сустава ранняя послеоперационная аналь гезия методом PENG-block под УЗ-контролем может обеспечить адекватное обезболивание с сохранением движений в нижней конечности на стороне опера тивного вмешательства, что соответствует стратегии fast-track. В настоящее время исследования в области обезболивания пациентов методом перикапсулярной блокады тазобедренного сустава носят единичный характер. В связи с этим настоящее клиническое наблюдение отражает важность изучения текущей темы в дальнейшем, как в практическом, так и науч ном плане.
ВЫВОДЫ
1. Представленное наблюдение лечения пациентки с переломом шейки бедренной кости показало эффек тивность PENG-block в обезболивании после тотально го цементного эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде.
2. Преимуществом этой методики является исклю чение наркотических анальгетиков, использование местного анестетика и минимального количества нестероидных противовоспалительных средств, и как результат, — эффективное обезболивание и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Брошюра для пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава.
2. Pascarella G, Costa F, Del Buno R, Pulitano R, Strumia A, Piliego C, et al. Impact of the pericapsular nerve group (PENG) block on postoperative analgesia and functional recocery following total hip arthroplasty: a randomized, observer-masked, controlled trial.
3. Ferrata P, Carta S, Fortina M, Scipio D, Riva A, Di Giacinto S. Painful hip arthroplasty: definition. Clin Cases Mineral Bone Metab. 2011;8(2):19- 22. PMID: 22461810
4. Курганский А.В., Храпов К.Н. Подходы к послеоперационному обезболиванию при операциях тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(4):76-85.
5. Dalury D, Lieberman J, MacDonald S. Current and innovative pain management techniques in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surgery.
6. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015;9(2):29-39.
7. Шостак Н.А., Рябкова А.А., Савельев В.С., Малярова Л.Н. Желудоч но-кишечные кровотечения как осложнения гастропатий, связан ных с приемом нестероидных противовоспалительных препара тов. Терапевтический архив. 2003;75(5):70-73.
8. Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением. Русский медицинский журнал. 2006;(15):1099-1107.
9. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Бабаянц А.В., Каратеев А.Е. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии. Инфекции в хирургии. 2013;11(4):11-17.
10. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complicatons. J Pharm Pharm Sci. 2013;16(5):821-847.
Теги: тотальное эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 26.09.2023 19:59:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: визуально-аналоговая шкала, желудочно-кишечный тракт, нестероидные противовоспалительные препараты, поверхностная бедренная вена, тотальное эндопротезирование
12354567899
