02.01.2024

Перелом клювовидного отростка лопатки в сочетании с переломом акромиального конца ключицы: клинический случай

Представленный клинический случай иллюстрирует результат лечения такого типа переломов без фиксации клювовидного отростка лопатки с достижением отличного клинического результата.

ВВЕДЕНИЕ

Частота встречаемости повреждений акромиального конца ключицы в структуре переломов ключицы варьирует от 10% до 30% [1, 2, 3]. Еще реже встречаются переломы клювовидного отростка: 3–16% от числа всех переломов лопатки [4]. Случаи же комбинированного повреждения акромиального конца ключицы и клювовидного отростка лопатки описаны лишь в единичных публикациях, что, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии единого подхода к лечению данной категории пострадавших [5, 6, 7, 8]. Сложности в выборе метода лечения пациента, связанные с определением разумных пределов степени хирургической агрессии, требуют взвешенного подхода со стороны травматолога-ортопеда.

Цель — демонстрация положительного опыта консервативного лечения перелома клювовидного отростка лопатки в сочетании с остеосинтезом перелома акромиального конца ключицы крючковидной пластиной.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Пациентка 45 лет в августе 2022 г. получила травму области правого плеча в результате падения с лестницы с опорой на отведенную верхнюю конечность. При физикальном обследовании была выявлена деформация в области правого надплечья, резкая болезненность в проекции акромиально-ключичного сустава справа, положительный симптом «клавиши». Объем движений в плечевом суставе был резко ограничен на фоне выраженного болевого синдрома. На рентгенограмме области правого надплечья отмечались рентгенологические признаки закрытого перелома акромиального конца правой ключицы со смещением отломков в комбинации с закрытым переломом основания клювовидного отростка лопатки (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма правого акромиально-ключичного сустава в переднезадней проекции при поступлении: признаки закрытого перелома акромиального конца правой ключицы со смещением отломков в комбинации с закрытым переломом основания клювовидного отростка лопатки



Рис. 2. Интраоперационная рентгенограмма правого акромиально-ключичного сустава в переднезадней проекции: состояние после открытой ручной репозиции отломков, фиксации крючковидной пластиной акромиального конца правой ключицы. Смещение отломков устранено

После устранения смещения отломков ключицы и воссоздания анатомических взаимоотношений в акромиально-ключичном суставе вследствие восстановления баланса тяги сухожилий мышц, фиксирующихся к клювовидному отростку, произошла его анатомическая репозиция. В связи с этим было принято решение дополнительно не фиксировать клювовидный отросток лопатки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 5-е сут. со дня операции. Правая верхняя конечность была фиксирована косыночной повязкой на 4 нед. с момента оперативного лечения. Дальнейшее восстановление протекало по стандартному реабилитационному протоколу. Спустя 12 нед. пациентке была выполнена КТ области оперативного вмешательства, на которой были отмечены КТ-признаки консолидации как отломков акромиального конца ключицы, так и основания клювовидного отростка лопатки (рис. 3) Рис. 3. КТ правого плечевого сустава через 3 мес. после операции: КТ-признаки консолидации отломков акромиального конца ключицы и основания клювовидного отростка лопатки

На основании клинических тестов, результатов инструментальных исследований, а также времени, прошедшего с момента операции, пациентке рекомендовано удаление фиксирующей конструкции из правой ключицы.

На рентгенограммах, выполненных на момент удаления имплантатов, также отмечаются признаки консолидации отломков и отсутствия подвывиха (рис. 4).


В декабре 2022 г. в плановом порядке выполнено удаление крючковидной пластины с винтами из акромиального конца правой ключицы. Достигнуто клиническое выздоровление (рис. 5)  

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе крайне редко встречаются публикации, так или иначе связанные с переломом клювовидного отростка лопатки [9, 10, 11]. Как следствие, отсутствует единый подход к лечению переломов такого типа.

Так, по данным A. Iqbal и R. Botchu, лишь в трех случаях изолированного перелома основания клювовидного отростка лопатки из девяти представленных был избран оперативный вариант лечения, а именно рефиксация связок, открытая репозиция с накостной фиксацией и, наконец, перкутанное введение винта. Во всех представленных клинических наблюдениях пациентам удалось вернуться к активным занятиям спортом в срок от 3 до 12 мес. вне зависимости от выбранного варианта лечения [12].

Одномоментные переломы акромиального конца ключицы с переломом основания клювовидного отростка лопатки описываются еще реже. В похожем клиническом случае, представленном W. Zhang с соавторами, помимо фиксации акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной, выполнена фиксация клювовидного отростка лопатки канюлированным винтом диаметром 3,5 мм. Спустя 3 мес. со дня операции отмечалось восстановление функции плечевого сустава, отсутствовали жалобы со стороны пациента [13]. Несмотря на положительный результат, которого удалось добиться в представленном случае, хотелось бы отметить разницу в подходах и разную степень хирургической агрессии в лечении пациентов со схожей патологией.

M.M. Broekman с соавторами собрали и проанализировали результаты лечения 37 пациентов с вывихом акромиального конца ключицы и переломом клювовидного отростка лопатки. В 22 случаях предпочтительным вариантом лечения был оперативный, при этом в 12 наблюдениях были фиксированы как акромиально-ключичный сустав, так и клювовидный отросток лопатки, в 9 случаях был фиксирован только акромиально-ключичный сустав и в одном случае — лишь клювовидный отросток лопатки. В качестве заключения авторы отмечают, что даже несмотря на значительную выборку для такой редкой патологии, нельзя научно обосновать те или иные рекомендации для лечения данной категории пострадавших [14].

На наш взгляд, в случаях удовлетворительного положения отломков клювовидного отростка лопатки можно обойтись без его дополнительной фиксации, что минимизирует риск развития интраоперационных осложнений и снижает объем оперативного вмешательства в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай иллюстрирует результат лечения такого типа переломов без фиксации клювовидного отростка лопатки с достижением отличного клинического результата. По нашему мнению, применение крючковидной пластины позволяет стабилизировать костные отломки и восстановить натяжение связок, что делает ее безальтернативным имплантатом для фиксации такого типа повреждений.

Об авторах

Дмитрий Геннадьевич Парфеев - кандидат медицинских  наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Данил Дмитриевич Паршин - клинический ординатор,  ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Екатерина Васильевна Синицына - клинический ординатор, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России


Список литературы

   1. Nordqvist A., Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1994;300:127-132.

   2. Robinson C.M. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):476-484.

  3.  Knapik D.M., Patel S.H., Wetzel R.J., Voos J.E. Prevalence and Management of Coracoid Fracture Sustained During Sporting Activities and Time to Return to Sport: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2018;46(3): 753-758.

  4.   Jettoo P., de Kiewiet G., England S. Base of coracoid process fracture with acromioclavicular dislocation in a child. J Orthop Surg Res. 2010;5:77.

  5.  Pedersen V., Prall W.C., Ockert B., Haasters F. Non-operative treatment of a fracture to the coracoid process with acromioclavicular dislocation in an adolescent. Orthop Rev (Pavia). 2014;6(3):5499. doi: 10.4081/or.2014.5499.

  6.    Li J., Sun W., Li G.D., Li Q., Cai Z.D. Fracture of the coracoid process associated with acromioclavicular dislocation: a case report. Orthop Surg. 2010;2(2): 165-167.

  7.    Kim K.C., Rhee K.J., Shin H.D., Kim D.K., Shin H.S. Displaced fracture of the coracoid process associated with acromioclavicular dislocation: a two-bird-one-stone solution. J Trauma. 2009;67(2):403-405. d

  8.   Asbury S., Tennent T.D. Avulsion fracture of the coracoid process: a case report. Injury. 2005;36(4): 567-568.

  9.    Lee J.H., Kim J.R., Wang S.I. An unusual mechanism of coracoid fracture in a beginner golfer. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(1):76-78.

  10.    Wollstein J., Tegtbur U., Meller R., Hanke A.A., Berndt T., Krettek C. et al. Isolated fracture of the coracoid process in a 14-year-old national water polo player: Case example. Unfallchirurg. 2019;122(1):79-82. (In German).

  11.  Iqbal A., Botchu R. Coracoid stress injury: a report of an unusual case and review of literature. REJR. 2020;10(3):174-178.

  12.  Zhang W., Huang B., Yang J., Xue P., Liu X. Fractured coracoid process with acromioclavicular joint dislocation: A case report. Medicine (Baltimore). 2020; 99(39):e22324.

  13.    Broekman M.M., Verstift D.E., Doornberg J.N., van den Bekerom M.P.J. Treatment of acromioclavicular dislocations with a concomitant coracoid fracture: a systematic review of 37 patients. JSES Int. 2022;7(2):225-229.
Теги: травма акромиально-ключичного сустава
234567 Начало активности (дата): 02.01.2024 07:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  травма акромиально-ключичного сустава, перелом акромиального конца ключицы, перелом клювовидного отростка, крючковидная пластина
12354567899