01.01.2024

Лечение пациента с ятрогенным повреждением лучевого нерва после остеосинтеза плечевой кости: клинический случай

Ятрогенные нейропатии лучевого нерва после остеосинтеза диафиза плечевой кости штифтом с блокированием развиваются у 2,9% пациентов

ВВЕДЕНИЕ

Проблема ятрогенных повреждений лучевого нерва, возникающих в результате хирургического лечения переломов плечевой кости, не теряет актуальности [1, 2, 3, 4]. До сих пор остаются спорными вопросы о сроках и объеме диагностических мероприятий, направленных на определение характера повреждения нерва, методах консервативного и хирургического лечения, их эффективности [5, 6, 7].

Цель публикации — на клиническом примере показать причины возникновения, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений лучевого нерва при переломах плечевой кости.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Пациентка 30 лет в январе 2019 г. в результате падения получила закрытый перелом диафиза левой плечевой кости. Лечилась в клинической больнице одного из субъектов РФ, где в отсроченном периоде был выполнен закрытый остеосинтез левой плечевой кости штифтом. В раннем послеоперационном периоде отмечено отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев. Диагностировано ятрогенное повреждение лучевого нерва слева, по поводу чего пациентку в течение 2,5 мес. лечили консервативно без эффекта.

В НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского пациентка поступила через 3 мес. после травмы с жалобами на боль в области левого плеча, отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев.

При осмотре в области левого плеча и левой кисти отмечается незначительный отек мягких тканей. Движения в левом плечевом суставе ограничены болью. Отмечается отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев (М0), отведения большого пальца (М0), нарушение чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и кисти по типу анестезии в области автономной иннервации поверхностной ветвью лучевого нерва (S0). Кровообращение в пальцах кисти компенсировано.

По данным рентгенографии определялся перелом левой плечевой кости на уровне средней трети диафиза после остеосинтеза блокированным штифтом, отсутствие признаков консо- лидации. Штифт на 2 см не доходил до дна костномозгового канала плечевой кости, при этом определялось выстояние верхушки штифта над поверхностью головки плечевой кости на 3 мм. Оба дистальных блокирующих винта проведены в направлении снаружи кнутри (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы после остеосинтеза левой плечевой кости штифтом: a — прямая проекция; b — боковая проекция

Пациенткой было предоставлено описание ультразвукового исследования левого лучевого нерва, согласно которому имелись признаки компрессии с нарушением целости лучевого нерва в нижней трети плеча в проекции блокирующего винта, отек ствола лучевого нерва. Электронейромиография (ЭНМГ), в протокол которой входила стимуляция в области точки Эрба, показала полный функциональный блок неврального проведения по лучевому нерву слева (рис. 2).

Рис. 2. Протокол ЭНМГ-исследования до операции

В ходе операции выявлено, что лучевой нерв в средней трети плеча проходит в толще рубцовой ткани, прерывается в месте контакта с верхним из дистальных блокирующих винтов. Имеется рубцовое перерождение нерва на протяжении 4,0 см с концевой невромой проксимального конца (рис. 3)
Выполнено удаление штифта. Отломки выделены из рубцовых тканей, освежены, сопоставлены и фиксированы экстраартикулярной пластиной с угловой стабильностью с созданием компрессии (рис. 4) Рис. 4. Рентгенограммы после реостеосинтеза левой плечевой кости пластиной; положение отломков и металлофиксатора удовлетворительное: a — прямая проекция; b — боковая проекция

Рис. 5. Интраоперационная фотография: выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной, пластика лучевого нерва аутотрансплантатами (отмечен стрелками)
 
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сут. после операции пациентка выписана из стационара.

Амбулаторно в течение 11 мес. проводили медикаментозную терапию, курсы физиотерапевтического лечения, включающие электромиостимуляцию, иглорефлексотерапию, парафиновые ванны, грязелечение, массаж, а также лечебную гимнастику: пассивную и активную разработку движений пальцев и кисти.

Со слов пациентки, положительная динамика восстановления лучевого нерва появилась через 10 мес. после операции в виде восстановления чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и тыльной поверхности кисти. Через 13 мес. пациентка стала отмечать возможность активного удержания кисти в среднефизиологическом положении без помощи ортеза, появилась незначительная амплитуда активного разгибания трехфаланговых пальцев кисти, которая в последующем увеличивалась, присоединилась функция активного разгибания кисти. Функция активного отведения первого пальца восстановилась в последнюю очередь, через 15 мес. Через 18 мес. пациентка отметила прогрессивное улучшение мелкой моторики пальцев.

При осмотре через 26 мес. после операции мы наблюдали полную амплитуду и восстановление силы активного разгибания левой кисти и трехфаланговых пальцев (М5), отведения первого пальца (М5), неполную амплитуду разгибания первого пальца (М3–4).

По данным ЭНМГ была отмечена выраженная положительная динамика: при стимуляции в точке Эрба зарегистрирована низкоамплитудная М-волна с увеличенной хронодисперсией от musculus extensor indicis и низкоамплитудный потенциал действия сенсорного нерва при стимуляции n. radialis superficialis (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анализа литературы, частота ятрогенных повреждений лучевого нерва составляет от 2% до 18% [1, 7]. По нашим данным, ятрогенные нейропатии после остеосинтеза диафиза плечевой кости штифтом с блокированием развиваются у 2,9% пациентов. При этом в 30% случаев ятрогенное повреждение лучевого нерва связано с дистальным блокированием штифта [8].

В данном случае к повреждению привела совокупность нескольких технических ошибок при выполнении остеосинтеза. Во-первых, был подобран штифт меньшей, чем необходимо, длины. На послеоперационных рентгенограммах видно, что даже с учетом того, что проксимальный конец штифта на несколько миллиметров выстоит над головкой плечевой кости, дефицит длины составляет около 2 см. Во-вторых, несмотря на наличие в штифте отверстия для дистального блокирования в сагиттальном направлении, оба блокирующих винта проведены в направлении снаружи кнутри. С учетом недостаточной длины штифта такое блокирование неизбежно производится в проекции лучевого нерва [9]. При недостаточной защите мягких тканей нервный ствол с высокой вероятностью повреждается при сверлении или введении блокирующего винта. Повреждение режущей кромкой сверла в ряде случаев приводит к полному разрыву нерва, что, очевидно, в данном случае и произошло.

Своевременная диагностика ятрогенного повреждения чрезвычайно важна. После окончания действия анестезии клинически выявить травматическую нейропатию, как правило, несложно. Однако клинический метод не дает возможности установить характер повреждения, так как в большинстве случаев в остром периоде любая травма нерва, от контузии до полного анатомического перерыва, проявляется развернутой картиной сенсорно-моторного дефицита [10].

Визуализация лучевого нерва при помощи ультразвукового исследования позволяет точно определить уровень и характер повреждения [1, 3, 6, 7]. При условии выполнения исследования сразу после операции и подтверждения перерыва нервного ствола восстановление целостности нерва можно было бы провести незамедлительно. В случае диагностированного полного анатомического перерыва нерва мы выполняем ревизию, восстановление целостности нервного ствола. Если на фоне клиники нейропатии лучевого нерва инструментально диагностирован конфликт нерва с отломками или металлоконструкциями, выполняем ревизию, невролиз. В случае сомнительных результатов инструментальных исследований делаем ревизию нерва. Активно-выжидательную тактику в сочетании с консервативным лечением выбираем в случае, если анатомический перерыв или конфликт с металлоконструкциями инструментально не подтвержден. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение 3–4 мес. выполняем ревизию нерва. Необоснованное же ожидание результата консервативного лечения без верификации типа повреждения нерва ставит под угрозу возможность восстановления утраченной функции верхней конечности [1, 2].

В данном клиническом наблюдении после операции остеосинтеза плечевой кости штифтом при наличии клиники повреждения лучевого нерва в раннем послеоперационном периоде, при недостаточной врачебной настороженности и без своевременной диагностической верификации инструментальная диагностика не была проведена, что стало причиной позднего определения характера повреждения нерва. Первичная консультация пациентки в нашей клинике состоялась через 3 мес. после ятрогенного осложнения. Отсутствие клинического улучшения и выявленный блок проведения по лучевому нерву по данным ЭНМГ дали основания для поиска анатомической причины сохраняющегося нарушения функции. Визуализирующее исследование выявило разрыв нерва.

Степень восстановления двигательной функции мышц верхней конечности напрямую зависит от сроков проведения оперативного лечения и реабилитации пациента. По данным ЭНМГ нарушение мышечной сократимости в виде потенциалов фибрилляции проявляется через 3 нед. после повреждения нерва, моторная функция угнетается, и этот процесс становится необратимым в период 12–18 мес. Дегенерация мышц становится необратимой через 18–24 мес. [1]. В литературе имеются наблюдения, подтверждающие, что оперативное лечение, выполненное через 6 мес. после травмы, дает значительно худшие результаты восстановления нерва [5], а по прошествии 10–12 мес. единственным вариантом восстановления функции разгибания кисти и пальцев является транспозиция сухожилий [1]. Лучшие результаты описаны после выполнения невролиза, шва и пластики нерва с использованием коротких аутотрансплантатов в период 1–2 мес. [7, 11, 12].

Послеоперационное лечение также важно для качества и сроков восстановления функции конечности. Целью воздействия на поврежденный нерв является создание условий для его физиологической регенерации [9, 12].

Задачи, на решение которых направлено терапевтическое воздействие, заключаются в следующем:

Мы полагаем, что проведенное в послеоперационном периоде комплексное реабилитационное лечение, включающее медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, физиотерапию, в том числе электромиостимуляцию, позволили достичь отличного функционального результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ятрогенное повреждение лучевого нерва — нередкое осложнение оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости, в том числе остеосинтеза штифтами с блокированием. Значительная доля таких осложнений приходится на повреждение нерва при выполнении дистального блокирования. Хирургическая профилактика таких осложнений заключается в адекватном подборе фиксатора, соблюдении техники введения блокирующих винтов вне зоны нахождения лучевого нерва.

Несвоевременное выполнение комплексного обследования и отсутствие раннего оперативного лечения у пациентов с поврежденным лучевым нервом приводят к отсутствию полного функционального восстановления, потенциальной атрофии мышц, угнетению их двигательной функции. Оперативное лечение, направленное на восстановление лучевого нерва, в ранние сроки после травмы в сочетании с полным спектром послеоперационной реабилитации в течение года является единственно верным вариантом лечения. Сроки оказания специализированной помощи пациентам с повреждением лучевого нерва играют значительную роль в восстановлении функции верхней конечности, работоспособности пациента.


Об авторах

Дмитрий Александрович Кисель - научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата,  ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Алексей Максимович Файн -   доктор медицинских наук, руководитель отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, профессор кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кирилл Всеволодович Светлов - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Юрий Андреевич Боголюбский - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата,  ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Ирина Борисовна Алейникова - кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики, нейрохирург,  ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Михаил Владимирович Синкин - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения Россия, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Список литературы
 
  2.  Bumbasirevic M., Palibrk T., Lesic A., Atkinson H.D. Radial nerve palsy. EFORT Open Rev. 2017;1(8):286-294.

  3.    Cognet J.M., Fabre T., Durandeau A. Persistent radial palsy after humeral diaphyseal fracture: cause, treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002;88(7):655-662. (In French).

  4.   Ljungquist K.L., Martineau P., Allan C. Radial nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015;40(1):166-172.

  5.    Rasulić L., Djurašković S., Lakićević N., Lepić M., Savić A., Grujić J. et al. Surgical Treatment of Radial Nerve Injuries Associated With Humeral Shaft Fracture-A Single Center Experience. Front Surg. 2021;8:774411.

 6.    Schwaiger K., Abed S., Russe E., Koeninger F., Wimbauer J., Kholosy H. et al. Management of Radial Nerve Lesions after Trauma or Iatrogenic Nerve Injury: Autologous Grafts and Neurolysis. J Clin Med. 2020;9(12):3823.

  8.  Вишневский В.А. Причины, диагностические ошибки при повреждениях периферических нервов конечностей. Запорожский медицинский журнал. 2014;85(4):50-55.

  9.    Vishnevskiy V.A. Reasons and Diagnostic Errors in Cases of the Peripheral Nerves of Extremities Injuring. Zaporozhye Medical Journal. 2014;85(4):50-55. (In Russian).
 

11.    Bogolyubsky Y.A., Fayn A.M., Sachkov A.V., Mazhorova I.I., Vaza A.Y., Titov R.S. et al. Iatrogenic Damage to the Radial Nerve During Osteosynthesis of the Humerus. Prevention, Diagnosis and Treatment. Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care». 2020;9(1):51-60. (In Russian). doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-1-51-60.
 
12.  Боголюбский Ю.А., Файн А.М., Ваза А.Ю., Гнетецкий С.Ф., Мажорова И.И., Кишиневский Е.В. и др. Травматические и ятрогенные повреждения лучевого нерва при переломах диафиза плечевой кости. Практическая медицина. 2022;20(4):109-116.
 
13.   Bogolyubsky Y.A., Fain A.M., Vaza A.Y., Gnetetskiy S.F., Mazhorova I.I., Kishinevskiy E.V. et al. Traumatic and iatrogenic lesions of the radial nerve in fractures of humeris diaphysis. Practical Medicine. 2022;20(4):109-116.

14.    Temiz N.C., Doğan A., Kirik A., Yaşar S., Durmaz M.O., Kutlay A.M. Radial nerve injuries and outcomes: Our surgical experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2021;27(6):690-696.

 15.   Kim D.H., Kam A.C., Chandika P., Tiel R.L., Kline D.G. Surgical management and outcome in patients with radial nerve lesions. J Neurosurg. 200


Теги: ятрогенное повреждение
234567 Начало активности (дата): 01.01.2024 16:34:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  ятрогенное повреждение лучевого нерва, перелом плечевой кости, остеосинтез плечевой кости
12354567899