29.12.2023

Эндопротезирование коленного сустава в клинической практике: анализ 36 350 наблюдений из регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

На сегодняшний день регистр эндопротезирования коленного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена (далее — Центр) содержит клинические и статистические данные о более чем 39 000 вмешательств, что позволяет оценивать тенденции развития данного вида хирургической помощи в Российской Федерации

Введение

Сбор данных и их систематизация являются неотъ­емлемым инструментом совершенствования ле­чебной деятельности в любой отрасли медицины, в том числе в травматологии и ортопедии. Местные, региональные и национальные регистры сыграли важную роль в развитии эндопротезирования та­зобедренного и коленного суставов. Так, регистр артропластики клиники Мейо, созданный в 1969 г. Марком Ковентри и являющийся старейшим из действующих, наряду с регистром артропластики Харриса в Массачусетской больнице общего про­филя внесли важный вклад в развитие технологий эндопротезирования путем выявления неэффек­тивных имплантатов и методов лечения в США. Шведский регистр эндопротезирования коленного сустава (ЭП КС) является старейшим националь­ным регистром в мире в данной области, успеш­но функционируя с 1975 г. [1]. Все перечисленные информационные системы создали механизмы анализа и отчетности, которые позволили другим странам впоследствии разработать и внедрять свои собственные национальные регистры.

Эндопротезирование крупных суставов ниж­них конечностей стало широко выполнять­ся в Национальном медицинском исследова­тельском центре травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (далее — Центр) с 1991 г. после соз­дания Республиканского центра эндопротезирова­ния, а в XXI в. произошел экспоненциальный рост числа ежегодно выполняемых операций по заме­не суставов. Накопление клинического материала побудило создать соответствующие регистры эн­допротезирования (тазобедренного и коленного суставов) с целью анализа поступающих огромных массивов данных. Первоначально созданный ре­гистр эндопротезирования тазобедренного суста­ва велся на бумажных носителях, однако с 2011 г. была запущена электронная версия [2].

Постоянно совершенствовались как содер­жательная, так и техническая части регистра ЭП КС. Для уменьшения времени заполнения и ми­нимизации ввода ошибочных данных в 2021 г. был реализован их автоматический импорт в ре­гистр из медицинской информационной системы «Медиалог». Новые тенденции в ортопедии, такие как оценка результатов лечения с использованием балльных систем оценки функции КС, заполняе­мых пациентами, появление новых технологий и имплантатов, потребовали обновления отдельных разделов регистра. Были добавлены такие допол­нительные параметры, как анкета пациента, дан­ные Оксфордского опросника оценки функции КС (Oxford Knee Score — OKS) в модификации Центра [3]. Дополнения также затронули такие интраопера­ционные особенности, как доступ, тип первично­го и ревизионного эндопротезирования, причины ревизионного эндопротезирования, описание си­новиальной оболочки, дополнительные манипуля­ции, импорт имплантатов из протокола операции (размеры, аугменты, использование роботизиро­ванных технологий, индивидуальных резекторных блоков).

На сегодняшний день регистр эндопротезиро­вания Центра содержит клинические и статисти­ческие данные о более чем 39 000 выполненных в Российской Федерации операций ЭП КС, что по­зволяет оценивать его тенденции не только в от­дельном лечебном учреждении, но и в стране в целом.

Цель исследования — проанализировать тенден­ции развития первичного эндопротезирования коленного сустава по данным локального регистра в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена за период с 2011 по 2022 г.

Из регистра Центра были взяты следующие дан­ные: эпидемиология, вид эндопротезирования, тип используемых компонентов эндопротезов и степень их связанности, информация о протези­ровании суставной поверхности надколенника, одномыщелковом и ревизионном эндопротезиро­вании коленного сустава.

Материалы и методы

Полученные в процессе выполнения работы дан­ные анализировали с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft). Сопоставление частот­ных характеристик (пол, тип ППИ, коморбидность, тип спейсера и исход) качественных показателей проводили с помощью непараметрических мето­дов х², X² Пирсона, критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, длитель­ность стационарного лечения, длительность операции и объем кровопотери) в исследуемых группах осуществляли с использованием крите­рия Манна - Уитни. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Количественные показатели, имеющие нормаль­ное распределение, описывали с помощью сред­них арифметических величин (M), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ) и стандартно­го квадратичного отклонения (SD).

Начиная с 2011 г. произошел двухкратный рост операций первичного и ревизионного ЭП КС. В 2022 г. выполнено наибольшее число операций — 4263, при этом соотношение первичных (92%) и ревизионных (8%) вмешательств в последние годы остается практически неизменным (рис. 1).

Возраст пациентов, которым было выполне­но первичное ЭП КС, находился в интервале от 18 до 92 лет, эта же закономерность прослеживалась и в период с 2011 по 2021 г. (рис. 2). Возраст самого молодого пациента, прооперированного в 2022 г., составил 25 лет, самого пожилого — 89 лет (сред­ний возраст — 64,8). Все показатели не имеют ста­тистически значимых различий за весь период ра­боты регистра Центра (табл. 1).

Традиционно ЭП КС чаще выполняется женщи­нам, что отражается и в данных регистра Центра (рис. 3).

По данным X. Yang с соавторами, за последние 25 лет количество людей на планете с ожирением (ИМТ более 30 кг/м²) удвоилось и приблизилось к 500 млн [4]. Такая же закономерность установ­лена и по данным регистра Центра. Но хотя доля пациентов с ИМТ 30,0-39,9 и более 40 в послед­ние 10 лет неуклонно увеличивалась, в 2022 г. доля этих двух групп пациентов несколько сни­зилась: с 58,3% и 12,0% в 2020 г. до 57,2% и 11,1% в 2022 г. (рис. 4).

Таблица 1

Статистические показатели возрастных характеристик пациентов, которым выполнялось первичное эндопротезирование в нМНЦ то им. Р.Р. Вредена в 2011-2022 гг., лет

Стат.

Год

показатель	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Min	21	19	19	19	22	19	18	23	21	22	18	25
Max	89	88	91	92	92	89	88	91	88	89	95	89
M	61,68	63,23	63,5	63,64	63,3	64,5	64,03	64,56	64,3	64,7	64	64,8
SD	10,98	10,01	10,1	9,36	9,4	9,4	9,06	8,96	9,5	8,7	8,4	8,4

SD — стандартное отклонение.

Модернизация регистра в 2021 г. позволила получать более детальные данные и сделала ста­тистический анализ более простым. В силу тех­нических особенностей затруднительно выпол­нить сравнение ИМТ у пациентов, которые были прооперированы до 2021 г. Поэтому мы приводим результаты сравнения ИМТ у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное, первичное одномыщелковое и ревизионное ЭП КС в 2021— 2022 гг. (табл. 2).

Анализ показал, что ИМТ не отличался между группами пациентов с первичным тотальным и первичным одномыщелковым эндопротезиро­ванием, а также между группами ревизионного и первичного одномыщелкового эндопротезиро­вания. Однако в группе первичного тотального эндопротезирования ИМТ оказался статистически значимо большим, чем при ревизионном протези­ровании. Этот результат вызывает некоторое удив­ление, так как традиционно считается, что высо­кий ИМТ является фактором риска разнообразных осложнений. Этот факт заслуживает отдельного анализа, выходящего за рамки этой работы.

Регистр Центра позволяет получить подробную информацию о наличии у пациента сопутствую­щей патологии, которая в дальнейшем может быть использована для анализа причин различных осложнений, возникающих после первичного и ревизионного ЭП КС. К наиболее часто встречаю­щейся патологии относятся заболевания желудоч­но-кишечного тракта — 3280 пациентов (83,6%), сердечно-сосудистой системы — 3207 (81,7%), эндокринная патология — 1051 (26,8%).

Наиболее частой причиной первичного ЭП КС, по данным регистра Центра, остается остеоартроз различной этиологии (идиопатический, посттрав­матический, вторичный) — 96% в структуре всех причин в 2022 г. Этот показатель остается стабиль­ным начиная с 2015 г., когда стала постепенно сни­жаться доля воспалительных артритов. С 2011 г. число пациентов с системными заболеваниями, которым проводится эндопротезирование, зна­чительно снизилось, что отражает успехи отече­ственных ревматологов в совершенствовании ал­горитмов ранней диагностики и неоперативного лечения данной категории больных (рис. 5).

В первые три года работы регистра эндопроте­зирования продолжительность операции чаще все­го составляла от 90 до 180 мин. (70-73% всех пер­вичных вмешательств). Начиная с 2014 г., по мере накопления хирургами опыта, совершенствования хирургической техники и тактики периопераци- онного ведения пациентов доля операций дли­тельностью менее 90 мин. стала неуклонно расти и в 2022 г. достигла 81,7%. В последние три года первичные операции ЭП КС продолжительностью более 180 мин. составляют не более 0,5% (рис. 6).

Таблица 2

Сравнительный анализ средних значений ИМТ у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное, первичное одномыщелковое и ревизионное эндопротезирование

коленного сустава в 2021-2022 гг.

Группы сравнения (1 vs 2)	M		SD
	Гр 1	Гр 2	Гр 1	Гр 2	Р
Первичное тотальное (Гр 1; n = 6511) vs первичное одномыщелковое (Гр 2; n = 326)	33,2	32,3	10,5	9,1	0,11
Первичное тотальное (Гр 1; n = 6511) vs ревизионное (Гр 2; n = 275)	33,2	31,3	10,5	6,4	0,003
Ревизионное (Гр 1; n = 275) vs первичное одномыщелковое (Гр 2; n = 326)	31,3	32,3	6,4	9,1	0,15

Периоперационное применение ингибиторов фибринолиза, использование управляемой гипо­тонии, а также снижение времени оперативного вмешательства привело к тому, что в 2022 г. в по­давляющем большинстве случаев (97,3%) объем интраоперационной кровопотери составил менее 500 мл. В 2011 г. у более чем 21,2% пациентов объ­ем интраоперационной кровопотери колебался в интервале 500-1000 мл, однако к 2014 г. этот по­казатель снизился в 4 раза (рис. 7).

Методика первичного ЭП КС с сохранением сус­тавной поверхности надколенника, по данным ре­гистра Центра, была приоритетной за весь период наблюдений. В 2019 г. наблюдался некоторый спад, по всей видимости, обусловленный ростом попу­лярности одномыщелкового эндопротезирования с 0,3% в 2011 г. до 6,4% в 2019 г.

Эндопротезы с сохранением задней кресто­образной связки (ЗКС) традиционно являются наиболее часто имплантируемыми в Центре, их доля превышает 70% начиная с 2016 г. После не­значительного спада в 2018-2019 гг. доля имплан­тации таких конструкций вновь начала расти, достигнув к 2022 г. 73,2%. Этот факт может быть связан с освоением методики ЭП КС начинающи­ми специалистами, учитывая технические слож­ности сохранения ЗКС в некоторых клинических ситуациях. Сейчас частота имплантации задне- стабилизированных конструкций находится на минимальном уровне за последние 7 лет (18,1%). При этом в предыдущие годы дефицит ЗКС хи­рурги могли компенсировать путем имплантации эндопротезов с ультраконгруэнтным вкладышем, в настоящий момент практически отсутствующих в клинике. Доля полусвязанных и шарнирных кон­струкций при первичном ЭП КС находится на ста­бильном уровне с 2011 г., составляя в 2022 г. 2,0% и 1,0% соответственно (рис. 9).

Наиболее часто на протяжении последних 8 лет устанавливается протез Zimmer Biomet NexGen®, далее следует Zimmer Biomet AGC со зна­чимым ростом доли имплантаций по сравнениюс 2021 г. Третье место делят Johnson & Johnson DePuy и Synthes SIGMA™ Knee System с такой же динамикой роста имплантаций, как и AGC по сравнению с предыдущим годом, а также Smith&Nephew Anthem с прогрессирующей до­лей начиная с 2017 г. Что же касается одномы­щелкового ЭП КС, популярность которого ото­бражает частота имплантации системы Zimmer Biomet Oxford® Partial Knee, то при планомер­ном увеличении доли установок с 2011 по 2019 г. с 0,4% до 5,9% далее последовал некоторый спад, и в 2022 г. этот показатель составлял 3,9%, как и в 2017 г. (табл. 3).

 Таблица 3

Доля использованных моделей эндопротезов коленного сустава при первичном эндопротезировании в нмИц то им. Р.Р. Вредена в 2011-2022 гг., %

Год

Модель	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Zimmer Biomet NexGen	26,4	24,5	28,6	28,5	36,0	37,1	36,9	31,9	29,9	25,9	27,6	23,1
Zimmer Biomet Persona	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	1,0	0,1
J&J DePuy Synthes PFC Sigma	41,7	42,3	35,2	27,3	9,5	17,9	20,8	14,6	14,0	17,5	10,9	15,1
Zimmer Biomet AGC	23,8	17,7	16,5	12,6	18,2	12,4	9,2	10,9	9,2	19,2	11,9	17,6
Zimmer Biomet Vanguard	0,0	0,0	0,0	0,0	2,8	2,6	1,9	1,6	2,0	1,7	2,5	3,8
Aesculap Columbus	3,9	10,6	12,3	11,2	12,2	13,1	9,8	7,6	6,4	11,1	9,8	6,2
J&J DePuy Synthes LCS	2,3	2,0	2,9	7,2	0,1	0,7	0,7	0,8	0,3	0,1	0,0	0,0
Zimmer Biomet Oxford	0,4	0,1	0,4	1,2	2,5	3,4	4,0	4,7	5,9	3,7	5,0	3,9
Zimmer Biomet OSS	0,8	0,7	0,8	0,4	0,3	0,2	0,2	0,2	0,1	0,0	0,0	0,1
Smith&Nephew Genesis II	0,0	0,0	0,2	3,8	4,3	3,2	2,7	2,6	3,3	2,3	2,6	3,3
Stryker Scorpio NRG	0,0	0,0	0,1	5,4	11,5	8,6	8,4	4,0	3,3	1,9	0,8	0,3
Stryker Triathlon	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	2,4	8,4	6,4	5,2	8,0	6,8
Smith&Nephew Uni	0,0	0,0	0,0	0,2	0,3	0,4	0,5	0,8	0,5	0,5	0,5	0,3
Smith&Nephew Anthem	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	2,2	8,7	12,8	5,5	12,0	15,1
Microport Wright Advance	0	0	0	0	0	0	0	1,8	4,3	3,0	2,0	0,2
Maxx Ortophedics Freedom	0	0	0	0	0	0	0	1,1	1,2	1,3	2,2	2,3
Другое	0,7	2,8	4,2	3,6	4,0	0,9	0,7	0,9	1,3	2,0	6,2	4,2
Всего	100,0	100,0	96,9	100,0	97,8	99,6	100,0	99,6	100,0	100,0	100,0	98,2

Имплантация модульных большеберцовых компонентов является приоритетной, что дока­зывают данные регистра за весь период наблю­дений — их доля в 2022 г. составила 65,9%. Также прослеживается тренд к сохранению популярно­сти моноблоковых большеберцовых компонен­тов, причем как металлических, так и полностью полиэтиленовых (All Poly). Клиническая и эко­номическая рациональность применения такого типа конструкций подтверждается данными мета­анализов и клинических исследований, сообщаю­щих о по меньшей мере сопоставимой, а зачастую и лучшей выживаемости такого типа компонентов по сравнению с модульными большеберцовыми, в том числе среди пациентов средних возрастных групп [5, 6, 7]. Испытав спад в 2019 и в 2021 гг., доля моноблоковых большеберцовых компонен­тов приблизилась в 2022 г. к 30%, что сопоставимо с аналогичными показателями в остальные годы работы регистра (рис. 10).

Благодаря автоматическому внесению в базу регистра Центра каждого имплантированного компонента эндопротеза есть возможность кос­венно судить о доле пациентов с выраженными деформациями (>20°), относящимися к сложным случаям первичного эндопротезирования [8].

В 2022 г. у 70 (1,8%) пациентов при первичном ЭП КС использовался один модульный металличе­ский блок, который в подавляющем большинстве случаев применялся для компенсации остаточного костного дефекта медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости глубиной более 1 см или занимающего площадь более 2/3 пора­женного мыщелка. Модульные ножки, которыми

дополнялась фиксация при использовании тол­стых полиэтиленовых вкладышей, модульных блоков, костной аллопластики и неудовлетвори­тельном состоянии костной ткани, были имплан­тированы в 102 (2,6%) случаях.

Продолжительность общего койко-дня неу­клонно снижалась (с 19,6 в 2011 г. до 8,6 в 2022 г.) в основном за счет сокращения послеоперацион­ного пребывания пациентов в клинике. Начиная с 2020 г., после оптимизации алгоритмов плановой госпитализации, прослеживается тенденция к сни­жению и дооперационного койко-дня — в среднем 2,84 в 2022 г. Исключением является 2014 г., в кото­ром общий койко-день составил 23,6 в связи с капи­тальным ремонтом операционного блока (рис. 11).

Тезис о постоянном увеличении числа выполняе­мых операций ЭП КС подтверждают данные ре­гистров Австралии (на 8,2% в 2021 г. в сравнении с 2020 г.) и Швеции (на 8% в 2021 г. по сравне­нию с 2020 г.) [9, 10]. В то же время, по данным регистра Англии и Уэльса, в 2021 г. прироста числа первичных ЭП КС по сравнению с 2020 г. не было [11]. Аналогичный показатель в Центре в 2022 г. по сравнению с предшествующим годом составил 16,1%, что стало возможным благодаря прогрессивному снижению продолжительности пребывания пациентов в стационаре, оптимиза­ции процессов госпитализации (отмена обяза­тельной сдачи лабораторного минимума после поступления пациента, учет амбулаторных ла­бораторных исследований, осмотр профильны­ми специалистами в день поступления), а также модификации алгоритма периоперационного ве­дения пациентов.

Доля первичных вмешательств (92,3%) в Центре соответствует аналогичным показателям ряда за­рубежных регистров. По данным австралийского (1999-2021), норвежского (1994-2021), канадского (2020-2021) и новозеландского (1999-2021) реги­стров, этот показатель составляет 92,7%. Данные других регистров также сопоставимы и не имеют значимых различий: США (2012-2020) — 88,6%, Швеция (2021) — 86,3%, Швейцария — 87,4% (2021). В итоге можно сказать, что структура ЭП КС в Центре соответствует общемировым показате­лям [9, 12, 13, 14, 15,16].

В гендерной структуре пациентов, которым вы­полняется ЭП КС в Центре, сохраняется относи­тельный паритет с незначительным преобладани­ем пациентов женского пола. По данным регистра Англии и Уэльса за 2021 г., доля женщин состави­ла 56,2%, в Австралии — 56,1% в 2021 г., в Новой Зеландии — 51,5% в 2020 г., в Швеции — 55,4% в 2021 г. [9, 10, 11, 13]. Несколько больший разрыв показателей продемонстрировали отчеты норвеж­ского регистра — 61,6%, регистра Швейцарии — 60,3% и Канады — 57% [12, 14, 15].

В регистре артропластики США данные о гендерной структуре представлены с разделе­нием на возрастные категории. Если среди па­циентов старшей возрастной группы (>90 лет) разрыв долей был значительным — 64,5%, то в группе молодых пациентов (<50 лет), он не были столь очевидным — 59% [16]. В Центре пациенты мужского пола составляют абсолютное меньшин­ство — 19,0% (табл. 4). Эти различия может объ­яснить тяжелый демографический кризис, пре­следующий многие страны, в том числе и Россию, в последние десятилетия: недостаточная рождае­мость, высокая смертность среди мужского на­селения страны, медленная динамика увеличе­ния средней продолжительности жизни (0,48 лет для мужчин и 0,31 лет для женщин). Дальнейшие прогнозируемые тенденции говорят лишь об усу­гублении текущей ситуации [17].

Учитывая, что продолжительность жизни в России несколько меньше, о чем говорилось выше, незначительно отличается и средний воз­раст пациентов, проходящих лечение в Центре — 64,8 года. В Великобритании этот показатель составляет 70,0 лет; в Швейцарии — 69,5 лет; в Австралии — 68,5; в Швеции — 68,7; в Новой Зеландии — 68,2, в США — 67,0 лет [9, 10, 11, 13, 14, 16]. Одним из факторов, который потенциально мо­жет привести к увеличению среднего возраста в момент обращения пациентов для первично­го эндопротезирования, является необходимость изменения парадигмы в диагностике гонартроза с акцентом на выявление пациентов с ранней стадией при помощи более чувствительных, чем рентгенография, методов, в частности МРТ, так как в этом случае своевременное начало консерватив­ных методов лечения более эффективно замедляет прогрессирование заболевания*.

Анализ данных регистра Центра показал, что наиболее частой причиной ЭП КС на протяже­нии последних 11 лет является гонартроз — 96% в 2022 г. Годовые отчеты иностранных регистров за 2021 г. подтверждают основную роль этой пато­логии в ЭП КС: 97,4% в регистре Англии и Уэльса; 88,7% — в Швеции, в Австралии — 97,8%; 99,3% — в Канаде [9, 10, 11, 15]. Несколько меньше этот показатель в Новой Зеландии — 94,8%, где, как и в нашем Центре (3,5%), несколько больше по срав­нению с другими странами доля ревматоидно­го артрита — 2,7% [13]. Несколько иначе распре­делились доли различных патологий в регистре Швейцарии: гонартроз — 88,3%; остеонекроз — 1,4%; артриты — 0,9%; инфекции — 0,2% и осталь­ное — 9,2% [14].

Одним из компонентов зарубежных регистров эндопротезирования является оценка коморбид- ного фона пациента перед анестезией по класси­фикации Американского общества анестезиологов (ASA). Она не предсказывает периоперационные риски, а является лишь шкалой физического стату­са пациента**. При стратификации пациентов на классы по данной шкале учитываются сопутству­ющие заболевания и вредные привычки, такие как табакокурение и употребление алкоголя, ожире-ние, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Однако известно, что целый ряд сопутствующих заболеваний как по отдельности, так и в комбина­ции могут быть факторами риска инфекционных осложнений после эндопротезирования. С силь­ным уровнем консенсуса соответствие пациента II и более классу по классификации ASA также было отнесено к факторам риска перипротезной инфек­ции [18]. Регистр Центра содержит информацию о сопутствующей патологии пациентов, что может быть использовано как для анализа коморбидно- сти, так и для определения потенциального риска развития перипротезной инфекции, что является преимуществом перед зарубежными регистрами ЭП, которые предоставляют информацию исклю­чительно о классе ASA и значении ИМТ.

Таблица 4

Гендерное распределение пациентов по данным нацинальных регистров, %

Пол	Канада	Англия и Уэльс	Австралия	Новая Зеландия	Швеция	Норвегия	Швейцария	Япония	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена
М	43	43,8	43,9	48,54	44,6	39,4	39,7	19	19
Ж	57	56,2	56,1	51,46	55,4	61,6	60,3	81	81

* Клинические рекомендации — Гонартроз — 2021-2022-2023 (03.09.2021) — Утверждены Минздравом РФ. 

Частота замещения суставной поверхности надколенника при первичном ЭП КС варьирует в разных странах в связи с различными предпо­чтениями в имплантации тех или иных систем, ряд из которых по методике требует эндопроте­зирования надколенника, а также с устоявшейся хирургической практикой. В ряде стран доля ЭП с замещением надколенника значимо растет: с 41% в 2005 г. до 76,1% в 2021 г. в Австралии [9], такая же тенденция отмечается и в Швейцарии — с 2015 по 2020 г. доля вышеупомянутых вмешательств увеличилась с 24,4% до 31,9% соответственно [14]. По данным регистра Центра, эндопротезирование надколенника выполняется в 2,8% случаев, что со­ответствует тенденциям, отображенным в отчетах регистров Швеции и Норвегии за 2021 г. — 4,7% и 7,6% соответственно [10, 12]. Необходимо пом­нить, что ЭП надколенника далеко не всегда ре­шает проблему возникновения болевого синдрома в феморо-пателлярном суставе вне зависимости от имплантируемой модели эндопротеза, посколь­ку важным фактором является корректное ротаци­онное положение бедренного и большеберцового компонентов, а также сохранение естественного уровня линии сустава.

Неоднозначна позиция ортопедов по отноше­нию к эндопротезам различной степени связан­ности. В Центре эндопротезы с сохранением ЗКС используются в более чем 70% случаев, что сопо­ставимо с данными регистров Норвегии и Новой Зеландии — 70,5% и 75% соответственно [12, 13]. При этом данные регистров Швеции и США демон­стрируют противоречивые показатели — 93,5% и 46,5% соответственно [10, 16]. Такая разнородная статистика может быть продиктована как нацио­нальными трендами в приверженности опреде­ленным хирургическим концепциям, так и преи­мущественным использованием эндопротезов тех или иных фирм-производителей.

Вопреки доказанным преимуществам частич­ной артропластики над тотальной при пораже­нии одного из компартментов коленного сустава, в мировом ортопедическом сообществе от­сутствует консенсус относительно ее исполь­зования. По данным зарубежных регистров, одномыщелковое ЭП в структуре первичных опе­раций составляет в США 4,2%, в Австралии — 6,9%, в Канаде — 9,2%, в Норвегии — 11,9%, в Швеции — 12,8%, в Швейцарии — 18,4% [9, 10, 12, 14, 15, 16].

В таблице 5 представлена информация о наи­более часто используемых моделях эндопро­тезов по данным годовых отчетов регистров Австралии, Новой Зеландии, Швеции и НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена: на долю 4 крупнейших произво­дителей приходится более 90% от общего количе­ства эндопротезов [9, 10, 13].

Таблица 5

Наиболее популярные модели первичных эндопротезов коленного сустава, устанавливаемые в различных странах

Данные регистров

Австралия	Новая Зеландия	Швеция	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена
Triathlon CR 36,3%	Triathlon 38,8%	NexGen MBT 53%	NexGen 23,1%
Persona 25,5%	Attune 27,7%	PFC Sigma MBT 16%	AGC 17,6%
Attune CR 9,2%	Persona 16,3%	Triathlon MBT 15,2%	Anthem S&N 15,1%
GMK Sphere Primary 8,1%	Genesis II 3,9%	Persona 5%	PFC Sigma 15,1%
Attune PS 4,9%	Nexgen 3,5%	Genesis II MBT 2%	Triathlon 6,8%
NexGen CR Flex 3,7%	LCS 3,4%	Legion/Genesis II Pri MBT 2%	Columbus 6,2%
Apex Knee CR 3,6%	PFC Sigma 2,4%	NexGen TM 1,6%	Oxford 3,9%
Legion Oxinium CR 3,5%	Sigma 1,7%	PFC Sigma APT 1,5%	Genesis II 3,3%
Legion Oxinium PS 2,7%	Vanguard 1,2%	Persona TM 1,2%	Freedom 2,3%
Legion CR 2,4%	Balansys 1%	NexGen TM 1,2%	Другие 6,6%

Перспективы развития регистра эндопротезирования НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

Несмотря на доказанные преимущества нацио­нальных регистров, у локальных регистров есть та­кие сильные стороны, как более высокий уровень детализации, возможность сопоставлять клиниче­ские данные с рентгенологическими, а также вы­полнять перекрестные ссылки с другими клиниче­скими базами данных и индивидуальными картами пациентов, что позволяет разнообразить и сделать более глубоким изучение отдельных специфиче­ских вопросов. Так, рентгенография в сочетании с клинико-лабораторными данными позволили провести многоцентровое исследование, проде­монстрировавшее низкий уровень износа попереч­носвязанного полиэтилена в течение 10 и более лет при тотальном ЭП тазобедренного сустава [19].

Ревизии, выполненные по причине перипро- тезной инфекции, могут иметь перекрестные ссылки с подробными микробиологическими данными, что позволит составить полный про­филь таких пациентов [20, 21], а результаты на­блюдения за пациентами, которым установлены мегапротезы (онкологические), могут быть сопо­ставлены с институциональными локальными ба­зами данных патоморфологических лабораторий. Опубликован ряд работ, основанных на локальных базах данных об использовании высокопористых металлических имплантатов при ревизионной артропластике тазобедренного и коленного суста­вов, учет использования таких конструкций позво­лит проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с массивными костными де­фектами [22, 23, 24].

Несмотря на то, что, помимо Центра, регистры ЭП КС ведутся в федеральных центрах эндопроте­зирования в Чебоксарах, Барнауле и Смоленске, в настоящее время отсутствует общенациональ­ный регистр эндопротезирования крупных суста­вов. Именно такой тип регистра является инфор­мационно и экономически эффективной системой оценки результатов данного вида хирургического лечения, позволяющей объективно определять тенденции развития и качество эндопротезирова­ния в конкретной стране. Отсутствие националь­ного регистра является причиной невозможности полноценного анализа выживаемости эндопро­тезов в масштабах страны, а также существенно ограничивает возможности для проведения объ­ективного сравнительного анализа результатов операций ЭП КС, выполненных в различных лечеб­ных учреждениях и с использованием различных конструкций.

Заключение

Анализ данных регистра эндопротезирования ко­ленного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена и срав­нение его результатов с данными зарубежных на­циональных регистров позволили выявить тренд к увеличению количества выполняемых первич­ных и ревизионных ЭП КС, при этом соотношение первичных и ревизионных операций в последние годы остается неизменным. В Центре значительно снизилась длительность стационарного лечения пациентов после первичного ЭП. По данным реги­стра Центра и большинства зарубежных, первич­ное ЭП КС наиболее часто выполняется женщинам пожилого возраста. В абсолютном большинстве случаев причиной выполнения операции является идиопатический остеоартроз коленного сустава. Однако в мировом ортопедическом сообществе отсутствует единое мнение относительно необхо­димости замещения суставной поверхности над­коленника и использования одномыщелковых им­плантатов. При этом в нашем учреждении замена суставной поверхности надколенника выполняет­ся менее чем в 4% случаев, а частота выполнения частичных артропластик имеет статистически зна­чимый рост. В НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена наиболее часто используются эндопротезы без замещения ЗКС. По данным регистра, выявлены четкие тренды к уменьшению интраоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства.

Преображенский П.М. — концепция и дизайн иссле­дования, анализ и интерпретация данных, статистиче­ская обработка данных, написание текста статьи.

Филь А.С. — концепция и дизайн исследования, ин­терпретация полученных данных, написание и редак­тирование текста статьи.

Корнилов Н.Н. — концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных, редактирование текста статьи.

Пантелеев А.Н. — интерпретация полученных дан­ных, написание и редактирование текста

Гуацаев М.С. — интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Каземирский А.В. — дизайн исследования, интер­претация полученных данных, редактирование текста статьи.

Куляба Т.А. — интерпретация полученных данных, редактирование текста статьи.

Середа А.П. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи.

Литература

1. Malchau   H., Garellick G., Berry   D., Harris    W.H., Robertson O., Karrlholm J. et al. Arthroplasty implant registries over the past five decades: Development, current, and future impact. J  Orthop Res.  2018; 36(9):2319-2330. doi: 10.1002/jor.24014.

2. Чёрный  А.Ж., Кувакин В.И., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В. Курчиков А.Г. Система учета пациен­тов, нуждающихся в эндопротезировании тазобе­дренного и коленного суставов. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;(4):176-182. Cherniy A.J., Kuvakin V.I., Vorontsova T.N., Veber E.V., Kurchikov A.G. Registration of patients with need of hip and knee arthroplasty. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2015;(4):176-182. (In Russian).

3. Синеокий А.Д., Билык  С.С., Близнюков В.В., Ефимов Н.Н., Коваленко А.Н., Бадмаев А.О. Кросс­культурная адаптация и валидизация русскоя­зычной версии анкеты Oxford Knee Score для па­циентов с гонартрозом, ожидающих выполнения первичного эндопротезирования. Современные про­блемы науки и образования. 2017;(2). 

4. Yang X., Bi P., Kuang S. Fighting obesity: When muscle meets fat. Adipocyte  2014;3(4):280-289.

5. Himanen A.K., Belt E.A., Lehto M.U., Hamalainen M.M. A comparison of survival of moulded monoblock and modular tibial components of 751 AGC total knee replacements in the treatment of rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(5):609-614. doi: 10.1302/0301-620X.89B5.17950.

6. Gudnason A., Hailer N.P., W-Dahl A., Sundberg M., Robertsson O. All-Polyethylene Versus Metal-Backed Tibial Components-An Analysis of 27,733 Cruciate- Retaining Total Knee Replacements from the Swedish Knee Arthroplasty Register. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(12):994-999. doi: 10.2106/JBJS.M.00373.

7. Kremers H.M., Sierra R.J., Schleck C.D., Berry D.J., Cabanela M.E., Hanssen A.D. et al. Comparative Survivorship of Different Tibial Designs in Primary Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(14):e121. doi: 10.2106/JBJS.M.00820.

8. Baldini A., Castellani L., Traverso F., Balatri A., Balato G., Franceschini V. The difficult primary total knee arthroplasty: a review. Bone Joint J. 2015;97-B(10 Suppl A):30-39. doi: 10.1302/0301-620X.97B10.36920.

9. Australian Orthopaedic Association, National Joint Replacement Registry. Annual Report. 2022:172­281.

10.    The Swedish Arthroplasty Register. Annual Report. 2022:125-169.

11.    National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and Istle of Man. 19^th Annual Report.2022: 133210.

12.    Norwegian National Advisory unit on Arthroplasty and

13.    The New Zealand Joint Registry Twenty-two Year Report January 1999 to December 2020. Annual Report. 2021:78-120

14.    Swiss National Joint Registry, SIRIS Report 2021. Annual Report. 2021:100-147.

15.    Canadian Institute for Health Information, Canadian Joint Replacement Registry. Annual Report. 2022:1-98.

16.    8^th AJRR Annual Report. on Hip and Knee Arthroplasty Data. Annual Report. 2021:64-97.

17.    Рязанцев С.В., Архангельский В.Н., Воробьева О.Д., Гневашева В.И., Доброхлеб В.Г., Иванова А.Е. и др. Демографическое развитие России: тенденции, про­гнозы, меры. Национальный демографический до­клад. Москва: Объединенная редакция; 2020. 156 с. doi: 10.25629/HC.2020.13.01.

18.    Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

19.    Hussey D.K., Madanat R., Donahue G.S., Rolfson O., Bragdon C.R., Muratoglu O.K. et al. Scoring the Current Risk Stratification Guidelines in Follow-up Evaluation of Patients After Metal-on-Metal Hip Arthroplasty: A Proposal for a Metal-on-Metal Risk Score Supporting Clinical Decision-Making. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(22):1905-1912. doi: 10.2106/JBJS.15.00685.

20. Marculescu C.E.,     Berbari E.F., Hanssen A.D., Steckelberg J.M., Osmon D.R. Prosthetic joint infection diagnosed postoperatively by intraoperative culture. Clin Orthop Relat Res. 2005;439:38-42. doi: 10.1097/01.blo.0000183091.83509.d8.

21.    Trampuz A., Piper K.E., Jacobson M.J., Hanssen A.D., Unni K.K., Osmon D.R. et al. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl JMed. 2007;357(7):654-663. doi: 10.1056/NEJMoa061588.

22.    Howard J.L., Kudera J., Lewallen D.G., Hanssen A.D. Early results of the use of tantalum femoral cones for revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(5):478-84. doi: 10.2106/JBJS.I.01322.

23. Meneghini R.M., Ford K.S., McCollough C.H., Hanssen A.D., Lewallen D.G. Bone remodeling around porous metal cementless acetabular components. J Arthroplasty.  2010;25(5):741-747.

24.    Meneghini R.M., Lewallen D.G., Hanssen A.D. Use of porous tantalum metaphyseal cones for severe tibial bone loss during revision total knee replacement. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 2 Pt 1:131-138

Сведения об авторах 

Преображенский Петр Михайлович

Филь Алексей Сергеевич — канд. мед. наук

Корнилов Николай Николаевич — д-р мед. наук

Пантелеев Александр Николаевич

Гуацаев Максим Сосланович

Каземирский Александр Викторович — канд. мед. наук

Куляба Тарас Андреевич — д-р мед. наук

Середа Андрей Петрович — д-р мед. наук

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 29.12.2023 12:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эндопротезирование , наблюдения, анализ
12354567899