19.12.2023

Комплексный подход к уменьшению боли в раннем послеоперационном периоде после протезирования коленного сустава

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на эффективность и широкое распространение в мире тотальной артропластики коленного сустава (Lawrence R.C. et al. 2008; Zeni J.A. Jr. et al., 2015), до 20% пациентов остаются недовольны результатами лечения (Abdel M.P. et al. 2014; Gandhi R. et al. 2008). Даная ситуация, несмотря на большое внимание всего медицинского сообщества, не меняется последние два десятилетия (Корнилов Н. Н., Куляба Т. А., 2012; Dickstein R. et al., 1998; Jones C.A. et al., 2000).

Из всех факторов раннего послеоперационного периода, влияющих на результат лечения, наибольшее значение имеет болевой синдром, как фактор в формировании хронического болевого синдрома и предиктор инфекционного процесса в оперированном суставе (Мурылев В.Ю. с соавт., 2019; Brander V.A. et al., 2003).

Существует высокий риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома (ХПБС), частота которого находится в пределах от 8 до 44% после ТЭКС (Parratte S. et al., 2013). Одним из факторов риска формирования ХПБС является общая анестезия, при которой в раннем послеоперационном периоде развивается интенсивный болевой синдром (Овечкин А.М. с соавт., 2017). Приоритет общей или регионарной анестезии при ТКА постоянно меняется, методы постоянно совершенствуются (Богомолов Б. И., 2013; Liu J., 2013; Memtsoudis S.G., et al. 2013).

Регионарная аналгезия достаточно долгое время являлась золотым стандартом применения у пациентов при тотальной артропластике суставов нижних конечностей, особенно продленные (катетерные) методики, но и они имеют свои проблемы и не являются идеальными (Сулейменов Б.К., с соавт. 2019; Rawal N. (2012); Wylde V., et al. 2011).

Вопросы послеоперационной анальгезии при тотальной артропластике коленного сустава широко обсуждаются в научной литературе (Karlsen A.P., et al. 2017), интерес к ним проявляют не только анестезиологи и специалисты по лечению боли, но и хирурги ортопеды. Помимо перидуральной анестезии в систему лечения послеоперационной боли включены различные виды блокад периферических нервов и местная инфильтрационная анестезия (Герасименко М. А., с соавт. 2018; Комкин В.А., с соавт. 2014; Курганский А. В., с соавт. 2018; Тарасов Д. А., Лычагин А. В., с соавт. 2018; Bauer M.C., et al. 2014).

Блокады периферических нервов, показали высокую клиническую эффективность обезболивающего эффекта, однако по количеству осложнений и трудности техники выполнения далеки от идеала и являются причиной отказа от ранней активной послеоперационной реабилитации (Chan E.Y. et al., 2014; Moghtadaei M., et al., 2014; Yun X.-D., et al., 2015).

Продленные внутрисуставные катетерные методики и периферический нервный блок (3 в 1) также обладают вышеперечисленными недостатками, но имеют опасность инфицирования раны [Богомолов А.Н., с соавт. 2016; Albrecht E., et al., 2016; Matsumoto S., et al., 2015; Wiesmann T., et al., 2016).

Как альтернатива была разработана и внедрена местная инфильтрационная анестезия (МИА), которая обеспечивает сходный уровень обезболивания в раннем послеоперационном периоде (Ashraf A., et al., 2013; Fan L., et al., 2015; Fu H., et al., 2017; Kurosaka K., et al., 2016; Teng Y., et al., 2014; Wang C., et al., 2015) не имеет гемодинамических и неврологических осложнений, проста в применении (Rostlund T., et al., 2007; Kerr D., Kohan L., 2008). Однако сразу же появились исследования, которые поставили под сомнение ее реальную эффективность (Корячкин В.А. с соавт. 2015; Carli F., et al., 2010; Ha C.W., et al., 2016).

Наряду с фармакологическими и техническими проблемами тотальной коленной артропластики, важным является психологическое состояние пациента, который перед операцией находится в стрессовой ситуации, опасаясь выраженного болевого синдрома, что необходимо учитывать при разработке послеоперационного протокола лечения (Корнилов Н. Н. с соавт., 2016; Blackburn J., et al., 2012; Hirschmann, M.T., et al. 2013).

В исследуемой авторами литературе есть работы сравнивающие МИА и ПБСБ по эффективности обезболивающего эффекта,  сохранения функциональной активности четырехглавой мышцы (Mayr H.O., et al. 2019), но нет данных о влиянии этих показателей на стрессовое состояние пациентов, которому особенно подвержены пациенты с двусторонним остеоартрозом коленного сустава.

Таким образом, учитывая разноречивые данные литературы по применению различных методов послеоперационного лечения боли и определяя ее значение в функциональном и психологическом результате лечения, было решено провести данное исследование.

Целью исследования явилось улучшение результатов тотального эндопротезирования коленного сустава путем создания системы комплексного лечения, способствующей эффективному проведению послеоперационной реабилитации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1.  Изучить зависимость результатов тотального эндопротезирования коленного сустава от проведенного реабилитационного периода.

2. Выявить причины, препятствующие проведению эффективной реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

3.  Определить показания и усовершенствовать технику интраоперационной местной инфильтрационной анестезии и перифокальной блокады подколенной артерии при ТЭКС.

4. Выявить структуру    и частоту осложнений после местной инфильтрационной анестезии и перифокальной блокады подколенной артерии при ТЭКС.

5.  Изучить влияние местной интраоперационной анестезии на течение реабилитационного периода после ТЭКС и разработать рекомендации по ее включению в протокол оперативного вмешательства.

Научная новизна

1.  Впервые у пациентов с ТЭКС доказано влияние послеоперационного болевого синдрома на функциональную активность четырехглавой мышцы бедра, а также на психологическое состояние пациента и его готовность к полноценному выполнению мероприятий реабилитационного комплекса.

2.  Впервые доказана эффективность и определены показания к выполнению интраоперационной местной инфильтрационной анестезии с целью снижения болевого синдрома после операции ТЭКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.           Нарушения функциональной активности мышц оперированной конечности затрудняет проведение активизации пациента и может явиться причиной его неустойчивости и даже падений при ранней послеоперационной активизации.

2.           Применение местной инфильтрационной анестезии при ТЭКС позволяет снизить ранний послеоперационный болевой синдром и быстрее, чем при общем обезболивании, восстановить функциональную активность мышц бедра, и тем самым способствует повышению эффективности раннего реабилитационного периода.

3.           Использование интраоперационной местной инфильтрационной анестезии и перивазальной блокады как дополнения к методам общего обезболивания позволяет снизить частоту осложнений, а также дозу препаратов, применяемых для снижения боли в раннем послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

1. Восстановление функциональной активности мышц бедра после ТЭКС оказывает существенное влияние на эффективность реабилитации, помогает избежать неустойчивости при активизации в раннем послеоперационном периоде, улучшает психологическое состояние пациентов.

2. Разработанный протокол применения местной инфильтрационной анестезии при операции ТЭКС снижает потребность в назначении общих анальгетиков, позволяет быстрее восстановить мышечную активность, повышает комфортность лечения для пациентов, что способствует достижению лучших результатов операции.

Практическое использование результатов исследования

Полученные результаты исследования местная инфильтрационная анестезия и перивазальная подколенная блокада у пациентов с выраженным гонартрозом внедрены в практику работы клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены в докладах на IV конгрессе “Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии", посвященный 100-летию со дня рождения член-корр. РАМН, проф. Юмашева Г. С. (Москва, 2019), на «Пироговском ортопедическом форуме» (Москва, 2019), международной научно-практической конференции «Евразийский Ортопедический Форум» (Москва, 2019).

Результаты диссертационного исследования доложены на кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Заключение по апробации протокол №8 от 31 августа 2020 года.

Личный вклад автора

Диссертация является результатом самостоятельной работы соискателя по анализу литературы с последующим определением актуальности, цели и задач исследования. Автором лично принял участие в большинстве (свыше 96 %) операций у пациентов с гонартрозом второго этапа исследования (проспективное исследование), выполненных в соответствии с разработанным им алгоритмом. Им самостоятельно проведены наблюдения, интерпретация и статистическая обработка данных всех больных, включенных в исследование.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Задачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формуле специальности 14.01.15 - Травматология и ортопедия.

Объем и структура

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 222 источников (23 отечественных и 199 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 7 рисунками, 22 диаграммами и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Проведено исследование в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы N°1, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в отделении которой в год проходит лечение более 800 пациентов, которым выполняется тотальное эндопротезирование коленного сустава. Исследование состояло из двух этапов.

Первый этап клинического исследования.

Ретроспективное исследование проведено по историям болезни пациентов клиники за 2012 - 2016 годы. Проведен анализ историй болезни 2482 пациентов с гонартрозом 3-4 ст. (по I. Kellgren и I. Lawrence), которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Целью первого этапа исследования было провести ретроспективный анализ уровня болевого синдрома у пациентов с гонартрозом после первичного ТЭКС, определить тактические и технические трудности хирургического лечения, влияющие на послеоперационный болевой синдром; изучить ранние и отдаленные результаты ТЭКС, выявить структуру и частоту осложнений.

Критерии включения пациентов в исследование:

1.        Пациенты обоих полов, в возрасте от 40 до 85 лет, с гонартрозом коленного сустава, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава, характеризующееся болевым синдромом в коленном суставе выше 3 баллов по ВАШ и рентгенологические 3 и 4 степени тяжести по классификации I. Kellgren и I. Lawrence; с ИМТ от 25 до 35 кг/м².

2.        Наличие в истории болезни и амбулаторной карте контрольных осмотров во время периода исследования (3, 6 и 12 месяцев).

Критерии невключения пациентов в исследование:

1.        Грубые деформации коленного сустава (вальгус, варус, первичные дефекты костной ткани);

2.         Системные аутоиммунные;

3.         Тяжелые формы сахарного диабета;

4.          Заболевания крови, проведение иммунотерапии и/или лечение кортикостероидами, цитостатиками в течение 6 месяцев до включения в исследование.

При обработке историй болезни с применением критериев включения и исключения по возрастному критерию и индексу массы тела было отсеяно 886 историй болезни пациентов, по критерию отсутствия данных контрольных осмотров (карты амбулаторного обследования) 363 пациента, таким образом, ретроспективному анализу (первый этап исследования диссертационной работы) были подвергнуты 1233 истории болезни.

Истории болезни были обработаны, исследуемые параметры заносили в базу данных, сформированную в программе Excel перед началом исследования. Изменения структуры базы данных в процессе исследования были запрещены.

Уровень боли определяли по шкале ВАШ, индекс функциональной активности пациента с артрозом коленного сустава - шкала KSS, объем движений в коленном суставе (ROM). Данные показатели были взяты из истории болезни, в предоперационном периоде, а динамику мы проследили по амбулаторным картам (контрольные осмотры) в сроки 3-6-12 месяцев после операции. Во время послеоперационного периода выраженность болевого синдрома регистрировали по шкале ВАШ на 1, 7 и 14 сутки, в 3, 6 и 12 месяцев после операции. В сроки до 12 месяцев после операции, мы оценивали частоту и характер осложнений (поверхностные и глубокие ИОХВ, гематомы, повторные операции, краевые некрозы).

На основании историй болезни и карт амбулаторного обследования, сформирована база данных в программе Excel (Microsoft Office 2003, Редмонд, Вашингтон), статистическая обработка и анализ базы данных выполнены в программе R версия 3.4.2, операционная система - Windows 10 Pro, компьютер - Lenovo E470, процессор Intel Core i7 2,7Ггц, ОЗУ - 16 Гб.

При анализе демографических данных получили следующие результаты. Женщин было - 978 (79,3%), мужчин 255 - (20,7%). У женщин средний индекс массы тела составляет 32.64 (минимальный 17.58 и максимальный 54.65).

Распределение пациентов по полу и индексу массы тела представлено на диаграмме 1.

 Применялась стандартная мануальная техника артропластики Total Knee System Cemented Zimmer® (NexGen®) или DePuy® (P.F.C.® SIGMA) с сохранением задней крестообразной связки с цементной фиксацией и фиксированным вкладышем.

При исследовании пациентов по шкале ВАШ выраженность болевого синдрома до операции (4,5±1,3 ДИ 95% р=0,0248), в первые сутки после операции пиково увеличивался до 8,1±2,0 (ДИ 95% р=0,0001), практически в два раза (1,8 раза), несмотря на проводимую системную терапию боли (диаграмма 2).

В первые сутки после операции все (100%) пациенты получали «на ночь» внутримышечную инъекцию трамадола (100 мг), 310 пациентов (25,14%) дважды (по 100 мг 2 раза в первые сутки - суммарно 200 мг) и 118 пациентов (10,51%) три раза (92 пациента (7,46%) по 100 мг 3 раза (в первые сутки - суммарно 200 мг и 100 мг на вторые сутки), либо 26 пациентов (2,11%) получали промедол (Тримеперидин (Trimeperidine) 1%-1 мл (10 мг внутримышечно)). В послеоперационном периоде на вторые-третьи сутки острая боль постепенно снижается, однако, к 14 суткам, боль уменьшается до уровня дооперационной и в дальнейшем прогрессивно убывает.

Проводили тестирование функции коленного сустава по шкале КСС, которая состоит из двух показателей («К» - «боль и движения» и «Ф» - «функция») и выявили динамику, которая представлена на графике в представленной в диаграмме

Из диаграммы мы видим, что боль и движения, а так же функция в коленном суставе до операции нарушены в значительной степени , до операции показатели по шкале КСС-Ф 52,2±7,7, по шкале КСС-К 39,4±9,5. После операции через 6 месяцев КСС-К 87,9±5,3 КСС-Ф 84,6±3,3, при анализе долее сохраняются на «плато» до 12 месяцев.

При анализе историй болезни нами было выявлено, что у 121 пациента в раннем послеоперационном периоде (до выписки пациента из стационара в среднем 12±3,3 суток) имели место какие-либо осложнения, что представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Ранние послеоперационные осложнения, связанные с болевым синдромом

№ п\п	Осложнения	Значение
		абс.	%	р
1.	Гипертензия*	123	9,95	0.542
2.	Гипотензия**	218	17,7	0.612
3.	Послеоперационные тошнота, рвота, головная боль***	331	26,9	0.051
4.	Гематомы, отек	49	3,97	0.679
5.	Мышечная слабость****	534	43,3	0.031
6.	Падение пациентов#	67	5,43	0.002
7.	Всего пациентов с осложнениями##	121	9,8	0.071
8.	Послеоперационный койко-день (сутки):
у пациентов без осложнений (n=1112)		10±2,1	28,6###	0.003###
у пациентов с осложнениями (n=121)		14±3,7

В итоге первого этапа исследования мы выявили, что при наличии осложнений длительность пребывания пациентов на больничной койке на 28,6% была больше чем у пациентов без осложнений, в основе осложнений лежала острая послеоперационная боль:

1.        Ранние осложнения (повышение АД, кровопотеря, отек, гематомы, нагноение, тошнота, рвота, головокружение);

2.        Замедленная активизация (начало активизации, опасность падения, замедленное восстановление объема движений, трудности восстановления силы мышц, формирование контрактуры);

3.         Увеличение продолжительности госпитального периода;

4.         Формирование стойкого хронического болевого синдрома;

5.         Неудовлетворенность лечением.

Методами, применяемыми интраоперационно хирургом без вмешательства анестезиологов и какой-либодополнительной аппаратуры явились местная инфильтрационная анестезия (МИА) и перифокальная блокада подколенной артерии (ПБПА). Для определения эффективности данных методик проведен второй этап клинического исследования.

Второй этап клинического исследования.

Рандомизированное контролируемое исследование было одобрено этическим комитетом нашего университета (№129 от 10.2015) и информированное согласие пациентов было получено перед исследованием.

В период с января 2017 года по ноябрь 2018 года 848 пациентов госпитализированы в единый клинический ортопедический центр Сеченовского университета с конечными стадиями остеоартроза колена для первичной тотальной артропластики коленного сустава (ТКА).

Критерии включения и не включения соответствовали первому этапу исследования, было отобрано 180 пациентов, 668 пациентов исключили из исследования.

Пациенты были рандомизированы на три группы по 60 пациентов, список был сгенерирован компьютером в пропорции 1:1:1 во всех группах, при помощи программного обеспечения рекомендованного экспертным советом нашего университета.

21 пациент были исключены (критерии исключения) из исследования в связи с поверхностной или глубокой инфекцией места хирургического вмешательства (5 пациентов), перипротезными переломами (1 пациент), любые другие неинфекционные осложнения (3 пациента), отказ либо невозможность второго этапа операции на противоположном колене (12 пациентов). Таким образом, всего было подвергнуто анализу 159 пациентов, распределение пациентов по группам алгоритм рандомизации, представлен на рисунке 1.

Все вмешательства были выполнены в условиях субарахноидальной анестезии с внутривенной седацией.

Пациентам группы А (МИА) перед операцией выполняли инфильтрационную анестезию в проекции разреза кожи, а в конце операции после установки эндопротеза осуществляли местную периартикулярную инфильтрационную анестезию (МИА).

Пациентам группы В (ПБПА) перед ушиванием раны выполняли перифокальную блокаду (инфильтрацию) области подколенной артерии.

Пациентам группы С (контроль) проводили типичный протокол субарахноидальной анестезии, как и у пациентов группы А и В, только без применения инфильтрационной периартикулярной анестезии и перифокальной анестезии.

Из 159 испытуемых мужчин было 23 - 14,5%; женщин 136 - 85,5% (р=0,927), средний возраст женщин 67,91±0,69, средний возраст мужчин 67,83±2,03, различия среднего возраста статистически недостоверные (р=0,548).

Таблица 2 - Демографические показатели пациентов в группах

Демографические показатели	Группы			P value
	A (МИА) (n=52)	B (ПБПА) (n=54)	C (СА) (n=53)
Возраст* (лет)	67,1±9,3	68,8±6,9	67,8±8,5	0,548
Пол#: Ж/M	44/8	47/7	45/8	0,927
ИМТ*(кг/м2)	32,5±2,5	32,1±2,1	32,2±2,1	0,568
ASA#
I (nx/%)	4/7,7	5/9,3	6/11,3	0,954
II (nx/%)	23/44,2	25/46,3	25/47,2
III (nx/%)	25/48,1	24/44,4	22/41,5
Время между операциями (месяцы)	7,4±2,9	7,5±2,7	7,5±2,7	0,962

Анкета Spielberger State-Trait Anstious Inventory (STAI) является подтвержденным инструментом субъективной оценки для количественной оценки уровней стресса индивидуума с индивидуальными характеристиками, вытекающими из клинической среды. Анкета STAI была заполнена каждым пациентом за 2 часа до хирургического вмешательства [Marteau T.M.,].

Уровень боли по шкале ВАШ до операции (Mean 3,9±0,9 (Min 2,0, Max 6,0) р>0,05) не имел статистической разницы в группах, в динамике резко увеличивался в первые 2 часа после операции, максимально возрастая к 6 часам после операции (Mean 8,5±1,0 (Min 5,0, Max 10,0) р>0,05), затем прогрессивно снижался и выходил на плато к 3-5 суткам после операции (Mean 1,8±0,6 (Min 1,0, Max3,0) р>0,05), подобная картина отмечалась после первой и после второй операции, что демонстрирует диаграмма 4.

Диаграмма 4. Болевой синдром по шкале ВАШ перед операцией, через 2, 4, 6, 12 ч. после операции и в течение 5 дней.

Разница в уровне боли на 2-3 сутки после операции статистически не различалась, незначительное уменьшение показателей в исследуемых группах, скорее всего, связано с более выраженным противовоспалительным воспалительным эффектом анестетика, который применялся в группах А и В непосредственно в зону операции. Но исследования показателей системного и локального воспаления мы не проводили.

Более показательным результатом обезболивающего эффекта при применении МИА и ПБПА в 4 -6 и 12 часов после операции является процент отказа от обезболивания опиоидными анальгетиками (трамадол). На первом этапе исследования и в контрольной группе второго этапа (группа С) в первые сутки после операции все (100%) пациенты получали «на ночь» внутримышечную инъекцию трамадола (100 мг). На втором этапе исследования 25 пациентов из 106 пациентов группы А и В (сумма 52 и 54), получавших МИА и ПБПА 25 пациентов полностью добровольно отказались от приема опиоидов, что составило 23,58% пациентов (в 4,2 раза) и ни одному пациенту этих двух групп не понадобилось трехкратного введения опиоидов, в контрольной группе таких пациентов было 5, что в процентном отношении составило 9,5%, что соответствует первому этапу исследования, когда 118 пациентам (10,51%) потребовалось для купирования острого болевого синдрома трехкратное введение трамадола (92 пациента (7,46%) по 100 мг 3 раза (в первые сутки - суммарно 200 мг и 100 мг на вторые сутки), и 26 пациентам (2,11%) введение промедола (Тримеперидин (Trimeperidine) 1%-1 мл (10 мг внутримышечно)).

При сведении данных анализа первого и второго этапов исследования вместе мы получим (диаграмма 5), что применение МИА и ПБПА позволяет статистически достоверно снизить послеоперационный уровень боли и

Диаграмма 5. Сводные результаты применения опиоидов в первые двое суток после операции на первом и втором этапах исследования в группах.

Анализ результатов первичного ТКА по шкале KSS до операции и через 6 месяцев после показал высокую эффективность, общие значения по шкале KSS-К (шкала KSS боль и объем движения) 39,4±9,5 (Min 3,0, Max 54,0) р=0,299) после операции возрастал до 87,9±5,4 (Min 80,0, Max 99,0) р=0,882), и по шкале KSS-F (шкала KSS функция конечности) до операции с 52,2±7,7 (Min 34,0, Max 65,0) р=0,902) после операции возрастал до 84,6±3,3 (Min 80,0, Max 93,0) р=0,815), однако статистически значимой разницы между исследуемыми группами выявлено не было.

При анализе динамики показателя функционального восстановления четырехглавой мышцы бедра в первые пять дней после операции видим статистически значимое различие между группами. При этом SLR в группе пациентов В (ПБПА) по уровню значительно ниже (В (ПБПА) Mean 1,74±0,9 (Min 1,0, Max 3,0) р<0,0005) уровня других групп (A (МИА) Mean 2,8±0,4 (Min 2,0, Max 3,0) р<0,0005 и C ^A) Mean 2,4±0,8 (Min 2,0, Max 3,0) р<0,0005 соответственно) и

динамика восстановления данного показателя значительно хуже на протяжении всех первых пяти дней после операции (ТКА1 и ТКА2), что связано с воздействием анестетика на двигательные волокна седалищного нерва (иллюстрирует диаграмма 6).

При сравнении групп A (МИА) и C (СА) мы не видим статистически значимой разницы в функциональной активности четырехглавой мышцы на всех сроках наблюдения, однако показатель SLR в группе А (МИА) был больше , чем в группе В (ПБПА) на 37,9%, то есть применение перифокальной блокады подколенной артерии замедляет восстановление функциональной активности четырехглавой мышцы бедра.

Анализируя уровень личностной тревожности по шкале STAI-PERSONAL ANXYETI в различных группах пациентов нашего исследования мы видим одинаковый уровень показателя в группах A (ЛИА) Mean 44,4±3,6 (Min 35,0, Max 51,0) р<0,0005) и В (ПБПА) Mean 45,2±3,3 (Min 39,0, Max 51,0) р<0,0005) и незначительно выше в группе C (СА) Mean 48,9±7,2 (Min 35,0, Max 65,0) р<0,0005) перед первой операцией (ТКА1). Перед второй операцией (ТКА2) отмечается снижение уровня тревожности во всех группах: A (ЛИА) Mean 40,1±5,8 (Min 8,0,

Max 55,0) р<0,0005), В (ПБПА) Mean 40,2±3,2 (Min 34,0, Max 49,0) р<0,0005) и C (СА) Mean 45,3±11,3 (Min 34,0, Max 60,0) р<0,0005), при этом абсолютные значения в группе C (СА) значительно превосходят показатели в группах A (ЛИА) и В (ПБПА), что иллюстрирует диаграмма 7.

При этом результаты данного показателя в группах А и В по абсолютным значениям средней величины практически одинаковые (40.1 балл), что говорит о примерно одинаковом уровне воздействия данных методик на показатели личностной тревожности пациентов.

Другой показатель данной шкалы называется реактивная тревожность (STAI- REACTIVE ANXIETY), который характеризует реакцию пациента на предоперационную обстановку. Отмечалось общее снижение реактивности во всех группах на 9,3% (STAI-REACTIVE ANXIETY ТКА1 46,2±2,3 балла и STAI- REACTIVE ANXIETY ТКА2 41,9±2,1 балла), если в группах А и В снижение реактивности было на 9,7% и 11,1% соответственно, то в группе С всего на 7,4%, и в абсолютном показателе реактивность была больше на 11,3%.

При анализе базы данных нами было выявлено, что у 29 (18,2%) пациентов в раннем послеоперационном периоде (до выписки пациента из стационара в среднем 9,97±3,23 суток) имели место какие-либо осложнения, что представлено в таблице.

Таблица 3 - Ранние послеоперационные осложнения, связанные с болевым синдромом

№ п\п	Осложнения	Значение в гр (абс./%)		уппах	Р (между группами)
		А (n=52)	В (n=54)	С (n=53)	А и В	А и С	В и С
1.	1ипертензия	1/1,92	2/3,7	6/11,32	0.915	0.002	0.549
2.	1ипотензия	2/3,84	2/3,7	7/13,3	0.995	0.034	0.139
3.	Послеоперационные тошнота, рвота, у— *** головная боль	2/3,84	2/3,7	10/18,87	0.109	0.021	0.038
4.	Гематомы, отек	1/1,92	1/1,85	3/5,66	0.516	0.028	0.054
5.	Падение пациентов#	1/1,92	1/1,85	3/5,66	0.839	0.012	0.022
	сего пациентов с осложнениями##	5/13,46	6/14,81	18/33,96	0.998	0.018	0.019
Послеоперационный койко-день (сутки):		8,2±2,2	8,4±3,1	13,3±4,4	0.651	0.037	0.044

Из таблицы мы видим, что уровень так называемых малых осложнений в группах А и В с применением инфильтрационных методик обезболивания, статистически значимо значительно ниже на 19,8%, чем в группе С. При этом статистически достоверной разницы между группами А и В выявлено не было.

Также выявлена статистически достоверное уменьшение послеоперационного койко-дня в среднем на 36,4 % в исследуемых группах по сравнению с контрольной.

Таким образом, применение МИА при первичной тотальной артропластике коленного сустава является высокоэффективной по обезболивающему эффекту (на 4%) и простой в исполнении, не нарушает активность четырехглавой мышцы бедра, не мешает ранней активации и реабилитации пациента, не оказывает влияния на отдаленный результат, снижает на 11,3% стрессовую тревожность пациента перед второй операцией и позволяет пациентам отказаться от употребления опиоидов в 23,6% случаев, снижается количество осложнений (на 19,8%) и на 36,4 % уменьшается послеоперационный койко-день.

Выводы

1.      Возникающие в раннем послеоперационном периоде после ТЭКС отягощающие состояния повышают частоту развития хронического болевого синдрома в отдаленном периоде в 13,3 раза и снижают удовлетворенность пациентов результатами лечения на 30,0 % (в 1,5 раза).

2.      При реализации традиционного анальгетического протокола из-за сохраняющегося болевого синдрома начало движений в оперированном суставе задерживается относительно рекомендованных сроков в среднем на 2,2 суток, а начало активной ходьбы - на 4,5 суток.

3.      Мышечная слабость и дисфункция отмечаются у 43,3 % пациентов и приводят к падениям при начале ходьбы в 5,4 % наблюдений.

4.      Применение местной инфильтрационной анестезии позволило снизить болевой синдром на 41,6% и применение опиоидных анальгетиков в 1,6 раза, увеличить число пациентов полностью отказавшихся от их введения в 4,2 раза, что позволило быстрее начать активную реабилитацию, компенсировать мышечную дисфункцию и снизить число падений при начале ходьбы в 4,3 раза.

5.      Интраоперационное введение местных анестетиков при ТЭКС применено у 106 пациентов и ни в одном случае не привело к развитию связанных с инъекциями осложнений.

6.      Включение местной интраоперационной анестезии позволило практически полностью (кроме одного случая) исключить развитие хронического болевого синдрома в отдаленном периоде, повысить долю пациентов, удовлетворенных результатом лечения, на 8,8 % и на 11,1 % снизить стрессовую тревожность пациентов перед предстоящей операцией на контралатеральном коленном суставе.

Практические рекомендации:

1.       При выполнении ТЭКС перед разрезом необходимо выполнить инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки раствором местного анестетика и добавлением адреналина, в целях дополнительного обезболивания и гемостаза.

2.       Перифокальную блокаду подколенной артерии (ПБПА) выполняют в положении сгибания коленного сустава под углом 90° с применением расширителей раны, непосредственно пальпируя подколенную артерию. При этом выполняют инфильтрацию задней капсулы сустава и окружающую артерию клетчатку справа и слева от проекционной линии артерии.

3.       Местную инфильтрационную анестезию (МИА) выполняют после имплантации протеза коленного сустава, до и после ушивания капсулы сустава, не глубже 3-4 см от границы края раны, равномерно распределяя раствор местного анестетика.

4.       Применение МИА имеет преимущество в виде более быстрого восстановления функциональной активности мышц бедра. По остальным параметрам ПБПА не уступает МИА.

5.       Интраоперационное введение в местные ткани анестетиков (бупивакаина или ропивакаина) позволяет существенно повысить эффективность реабилитационного периода и добиться лучших отдалённых результатов, в связи с чем должно быть включено в качестве обязательного компонента в операционный протокол при выполнении ТЭКС.

Литература

1.       Грицюк А.А., Фань У. Комплексный подход к уменьшению боли в раннем послеоперационном периоде после протезирования коленного сустава. В книге: Пироговский форум травматологов-ортопедов. Материалы юбилейной научно­образовательной конференции железнодорожных травматологов-ортопедов и реабилитологов, посвященной 95-летию НУЗ «ДКБ им. Н.А Семашко на ст. Люблино «РЖД». - Москва - 2019. С. 108-109.

2.    Лычагин А. В., Грицюк А.А., Кавалерский Г.М., У Фань. Варианты комплексного обезболивания после первичного эндопротезирования коленного сустава // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2019, 3 (37). С.11-15.

3.    У Фань, Лычагин А.В., Грицюк А.А., Сметанин С.М. Эффективность обезболивания после тотального эндопротезирования коленного сустава // Врач. - 2020; 31 (4). С. 75-79.

4.     У Фань, Лычагин А. В., Грицюк А.А. Результаты применения местной инфильтрационной анестезии при тотальной артропластике коленного сустава // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2021, 1 (43). С.34-42.

Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 19.12.2023 17:49:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  стандартное отклонение, эндопротезирование, коленный сустав
12354567899