15.01.2024

Выбор метода остеосинтеза при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза плечевой кости

Наиболее тяжелой категорией переломов проксимального эпифиза плечевой кости являются вну­трисуставные повреждения.

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кос­ти (ПОПК) составляют около 6% всех переломов, а пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет [1]. У пациентов старше 65 лет они находятся на третьем месте по частоте после повреждений критических зон остеопороза [2]. Несмотря на многие исследования, доказыва­ющие неэффективность консервативных мето­дов лечения ПОПК, работа по сравнению опера­тивного и консервативного методов проводится постоянно. Доминирующей точкой зрения в на­стоящий момент является мнение, что консерва­тивное лечение нестабильных многофрагмент­ных переломов проксимального отдела плечевой кости в большинстве случаев приводит к неудов­летворительным результатам [3]. Их хирурги­ческое лечение представлено тремя основными направлениями: накостный остеосинтез пласти­нами с угловой стабильностью, интрамедулляр­ный блокирующий остеосинтез различными мо­дификациями проксимальных плечевых гвоздей (PHN) и эндопротезирование плечевого сустава. 

Существуют также оригинальные авторские фик­саторы, имеющие ограниченную распростра­ненность. Чрескостный остеосинтез переломов ПОПК не получил широкого распространения в связи с технической сложностью и необходимо­стью постоянного контроля за состоянием аппа­ратов внешней фиксации.

Несмотря на разработанные клинические реко­мендации по лечению, выбор метода остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК остается актуальной проблемой, прежде всего, вследствие частого развития постишемических изменений головки плечевой кости.

Цель исследования — уточнить показания к различным методам хирургического лечения вну­трисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы

Дизайн

Выполнено одноцентровое ретроспективно-про­спективное когортное нерандомизированное контролируемое (активный контроль) исследова­ние, в которое вошли 48 наблюдений пациентов с внутрисуставными переломами ПОПК, лечив­шихся стационарно и в дальнейшем наблюдав­шихся амбулаторно.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 20 до 80 лет включительно с пере­ломами типов 11-С1 и 11-С2 по классификации AO/ASIF [4] (исключая переломовывихи) или с по­следствиями переломов ПОПК, нуждающиеся в оперативном лечении.

Из общего количества пациентов были сформи­рованы две группы. В ретроспективную (контроль­ную) группу вошли 25 пациентов, которых лечили с использованием накостного остеосинтеза пла­стиной с угловой стабильностью или интрамедул­лярного блокируемого остеосинтеза проксималь­ными плечевыми штифтами. В проспективную (основную) группу вошли 23 пациента, при лече­нии которых дополнительно использовали пере­садку в зону перелома несвободного костно-мы­шечного трансплантата из клювовидного отростка лопатки.

Обследование пациентов

Все пациенты проходили клиническое и лучевое обследования. Клиническое обследование вклю­чало сбор анамнеза и жалоб, оценку локального статуса. Лучевое исследование состояло из рент­генографии плечевого сустава в двух или трех проекциях, магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии и имело целью оценку степени остеосклероза и со­путствующих дистрофических изменений и/или повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча и степени развития вторичного омартроза. Изучали рентгенологическую динамику измене­ний в зоне перелома и костной структуры головки плечевой кости.

Оценка результатов

Оценку клинических результатов проводили с использованием опросника ASES: выражен­ность болевого синдрома (PS) и уровень повсед­невной активности (ADL). Степень асептического некроза головки плечевой кости (АНГПК) оцени­вали по рентгенологическим данным.

Статисческий анализ

Выборочные распределения непрерывных по­казателей возраста, времени осмотра после опе­рации, ASES, отведения, сгибания, внутренней и наружной ротации исследовались на согласие с законом нормального распределения критерием Шапиро - Уилка, равенство дисперсий в сравнивае­мых группах — критерием Фишера. Большинство распределений оказались ненормальными и гете- роскедастичными. Поэтому сравнение непрерывных показателей проводилось непараметрическим U-критерием Манна - Уитни. Для оценки величины различия в группах рассчитывалась псевдомедиа­на разностей значений (ПМ) и стандартизованная разность средних (СРС). 

Непрерывные показатели описывались в виде медианы [первый квартиль; третий квартиль] (М [Q1; Q3], минимальное и мак­симальное значения (мин-макс).

Бинарные показатели консолидации и элевации описывались как количество событий и частоты с построением 95% доверительного интервала (ДИ) по формуле Вильсона (n, % [95% ДИ]). Для оценки различия групп рассчитывалась разность рисков (РР) и отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ. Для сте­пеней категориальных показателей АНГПК рас­считаны количество пациентов и частота выявле­ния (степень — n(%)). Бинарные и категориальные показатели сравнивались с применением точного двустороннего критерия Фишера. При сравнении степеней в категориальных показателях проводи­лась коррекция ошибки множественного сравне­ния критерием Бенджамини- Хохберга.

Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости p = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Все статистические расчеты прово­дились в программе Rstudio (версия 2022.07.2+576, 2022-09-06) на языке R (версия 4.1.3).

Результаты

Результаты оценивались в сроки 12-24 мес. после операции (табл. 1).

Распределение степеней АНГПК в основной и контрольной группах статистически значимо различалось (р = 0,010): 0 степень — у 12 (48,0%) и 20 (87,0%) пациентов соответственно (р = 0,018), 4 степень — у 10 (40%) и 2 (8,7%) пациентов соот­ветственно (р = 0,028). Различий по 3 степени не обнаружено (р = 0,610) (рис. 1).

Объем активных движений в группах находился в сопоставимых пределах: в основной группе был ниже в среднем на 5-10° (р = 0,483-0,532) (рис. 2).

Таблица 1

Сравнение показателей между группами исследования и контроля

Показатель	Контрольная группа	Основная группа	Оценка	р
	n = 25	n = 23	различия
Возраст, лет М [Q1; Q3]	67 [55; 70]	65 [62; 76]	ПМ: 4 [-3; 9]	0,296
(мин-макс)	(33-77)	(46-81)	СРС: 0,43
Срок осмотра после операции, мес. М [Q1; Q3]	48 [24; 48]	18 [11; 24]	ПМ: 24 [12; 36]	<0,001*
(мин-макс)	(12-68)	(6-36)	СРС: 1,52
Консолидация Абс. ч. (%)	23 (92)	23 (100)	РР: 8%	0,491
[95% ДИ]	[75%; 98%]	[86%; 100%]	[3%; 19%]
PS, баллы М [Q1; Q3]	45 [35; 50]	45 [45; 50]	ПМ: 5 [0; 10]	0,017*
(мин-макс)	(5-50)	(35-50)	СРС: 0,83
ADL, баллы М [Q1; Q3]	37 [22; 45]	33 [29.5; 42]	ПМ: 0 [-6; 10]	0,877
(мин-макс)	(12-50)	(22-50)	СРС: 0,18
ASES, общ. баллы М [Q1; Q3]	80 [62; 88]	80 [77; 88.5]	ПМ: 4 [-5; 16]	0,535
(мин-макс)	(27-100)	(68-95)	СРС: 0,54

— обозначены статистически значимо различающиеся значения.

Значения PS в основной и контрольной группах составили в среднем 45 [35; 50] и 45 [45; 50] баллов соответственно. В основной группе PS был стати­стически значимо больше в среднем на 5 баллов (р = 0,017). Значения ADL составили в среднем 37 [22; 45] и 33 [29; 42] балла. В основной группе ADL был статистически значимо больше в среднем на 3-5 баллов (р = 0,088) (рис. 3).

В контрольной группе консолидация переломов произошла в 92% случаев (23 пациента) (р = 0,491), в остальных 8% (2 пациента) отмечен исход в виде ложного сустава области анатомической или хи­рургической шейки плечевой кости в течение 6 мес. после операции. В основной группе случаев разви­тия ложных суставов не отмечено — у всех пациен­тов переломы консолидировались.

Обсуждение

При выборе метода остеосинтеза внутрисустав­ного перелома проксимального эпифиза плече­вой кости практикующий хирург сталкивается с проблемой уменьшения травматичности опе­рации и сохранения кровоснабжения отломков, с одной стороны, и обеспечения точной репози­ции и стабильной жесткой фиксации, с другой. Интрамедуллярный остеосинтез широко ис­пользуется при лечении переломов типа С в ос­новном благодаря усовершенствованной систе­ме блокирования винтов и считается методом выбора у пациентов старших возрастных групп, так как обеспечивает достаточную стабильность отломков [5]. Блокируемые системы фиксации с угловой стабильностью обладают более высо­кими показателями внутренней стабильности, поэтому они лучше удерживают репозицию на этапе послеоперационного функционального ле­чения [6]. П.Г. Коган с соавторами в 2013 г. считали интрамедуллярный остеосинтез одним из наибо­лее перспективных методов лечения оскольчатых переломов проксимального эпифиза плечевой кости [7]. Однако по мере развития малоинва­зивных методик появились исследования, кото­рые выявили и отрицательные стороны закрытой репозиции переломов.

C. Rajasekhar с соавторами сообщили о 59 ос­ложнениях у 115 пациентов. Наибольшее количе­ство (26 из 59) составила миграция винтов. Авторы обращают внимание на необходимость более тща­тельной фиксации бугорков и улучшения техни­ки установки винтов для предотвращения этого осложнения [8]. Схожую частоту осложнений, ко­торая составляло 39% (26 из 61 пациента), отме­тили C. Witney-Lagen с соавторами. Наибольшее количество (7 из 26) осложнений пришлось на им- пинджмент-синдром, что потребовало удаления штифта [9].

Вследствие технических трудностей восстанов­ления анатомических соотношений в суставе при закрытой репозиции разрабатываются методи­ки репозиции из мини-доступа с мягкотканной стабилизацией бугорков [10] либо фиксация бу­горков отдельными конструкциями. Дополнение стабилизации отломков ПОПК методикой «screw- in-screw» (винт-в-винте) в некоторой мере решает проблему вторичного смещения отломков, однако по надежности уступает накостному остеосинтезу пластиной с угловой стабильностью (LC).

Методом выбора при многофрагментарных пе­реломах ПОПК принято считать первичное эндо­протезирование плечевого сустава. Большинство последних исследований показывают, что раннее эндопротезирование обычно предпочтительнее, чем артропластика в отдаленном периоде, так как первичную операцию выполнить технически проще [11]. Тем не менее, U. Prakash с соавторами не нашли разницы между первичным и отсрочен­ным эндопротезированием при прошествии бо­лее 30 дней после травмы [12]. В последнее время появляется все больше сообщений о неудовлетво­рительных результатах эндопротезирования пле­чевого сустава при переломах ПОПК. D. den Hartog с соавторами в 2010 г. опубликовали результаты метаанализа 33 исследований, в которые вошли 1096 пациентов с трех- и четырехфрагментарны­ми переломами ПОПК. У пациентов, которым вы­полнялось эндопротезирование, выявлен худший функциональный результат по сравнению с неопе­рированными больными с разницей в 10,9 балла по 100-балльной шкале Constant [13]. При сравни­тельном изучении отдаленных последствий эндо­протезирования умеренное и резкое нарушение функции конечности выявлено в 30% случаев [14]. Несмотря на неоднозначность полученных резуль­татов протезирования плечевого сустава при пе­реломах, в настоящее время превалирует мнение, что внутрисуставные переломы ПОПК являются показанием для первичного эндопротезирования сустава [15]. Кроме технических трудностей, отда­ленный результат остеосинтеза внутрисуставных переломов ПОПК всегда сомнителен вследствие нарушения его васкуляризации в момент травмы и операции, что приводит затем к некрозу головки и коллапсу, который возникает в 30-100% случаев [16]. Таким образом, одним из основных факторов, влияющих на выбор метода оперативного пособия в случае внутрисуставных переломов ПОПК, явля­ется вероятность повреждения основных источни­ков кровоснабжения головки плечевой кости.

Исследования сосудистой сети ПОПК показали, что кровоснабжение головки плечевой кости осу­ществляется в основном через дугообразную ар­терию, которая ответвляется от восходящей ветви передней огибающей плечо артерии. При повреж­дении дугообразной артерии кровоснабжение го­ловки не может быть компенсировано другими ис­точниками, что и приводит к АНГПК [17].

Принципиальное значение повреждения дуго­образной артерии подтвердили C.H. Brooks с со­авторами, изучавшие анатомию артерий ПОПК и влияние четырехфрагментарных переломов на кровоснабжение головки плечевой кости. В боль­

шинстве случаев имитированные четырехфраг­ментарные переломы прекращали перфузию го­ловки плечевой кости. Однако если линия перелома проходила дистально ниже суставной поверхности и медиально, некоторая перфузия головки сохра­нялась за счет заднемедиальных сосудов. Эти со­суды играют важную роль в лечении оскольчатых переломов ПОПК [18]. Исходя из этого возникает необходимость стимуляции репаративного остео­генеза при внутрисуставных повреждениях для сокращения сроков достижения сращения и про­филактики ишемических изменений головки пле­чевой кости. Наиболее перспективным для стиму­ляции остеогенеза представляется использование несвободных аутотрансплантатов.

Кровоснабжаемость остеотомированного фраг­мента коракоида доказана результатами анато­мо-морфологического исследования R. Khundkar с соавторами. Экспериментальные кадаверные и клинические исследования продемонстрировали наличие ранее не идентифицированной прямой артериальной ветви от второй (средней) части под­мышечной артерии, питающей передние 2-3 см клювовидного отростка лопатки [19]. A. Hamel с соавторами выполнили посмертные артериогра­фии верхней конечности. Результаты: вертикальная часть клювовидного отростка снабжалась надлопа­точной артерией, а горизонтальная часть — ветвя­ми подмышечной артерии [20]. В другом исследо­вании кровоснабжаемости клювовидного отростка, проведенного Z. Deng с соавторами, выявлено, что клювовидный отросток снабжается надлопаточной артерией, грудно-акромиальной артерией и ответ­влением от второй части подмышечной артерии. Кроме того, существует вероятность того, что сосу­ды, полученные из m. biceps, питали нижнюю сторо­ну клювовидного отростка [21].

Рассматриваются современные способы сти­муляции репаративных процессов, которые наи­более доступны для реализации в многопро­фильном стационаре. Использование свободных губчатых костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости рассматривается исключи­тельно для замещения дефектов ПОПК, возни­кающих вследствие смятия остеопорозной кости в момент травмы [1]. Данный вариант костной пластики является оптимальным по многим пара­метрам, включающим отсутствие иммунного от­вета, наличие живых остеогенных клеток. Главные недостатки аутопластики хорошо известны лю­бому практикующему травматологу: нанесение дополнительной травмы донорскому участку, уд­линение времени операции, возникновение до­полнительных ворот инфекции. Некоторые источ­ники указывают на возможность использования аллокости и синтетических материалов для этой цели [22]. К сожалению, данные материалы ника­ким образом не могут стимулировать остеогенез в зоне ишемии костной ткани, за исключением случаев насыщения костной структуры аллотран­сплантата остеостимулирующими субстратами. Примером может являться исследование остео­стимуляции трансплантата из препарата головки, шейки и части диафиза малоберцовой кости када- вера, насыщенного раствором коллагена. Согласно результатам работы, разработанный комбини­рованный аллогенный трансплантат из головки малоберцовой кости, насыщенный коллагеном I типа, не токсичен, не обладает иммуногенностью, при этом имеет более выраженные остеокондуктивные свойства по сравнению с нативными кост­ными аллотрансплантатами, что способствует его заселению клетками [22].

Широкое применение аутологичной плаз­мы, обогащенной тромбоцитами, аутологичного тромбоцитарного лизата человека и аспирата ау­тологичного костного мозга человека ограничено необходимостью использования специального до­рогостоящего оборудования. Наиболее перспектив­ным для стимуляции остеогенеза представляется использование несвободных аутотрансплантатов, сохраняющих кровоснабжение парафрактурной области из дополнительного источника. Помимо  предложенной нами методики, обращает на себя внимание метод несвободной костной пластики для лечения ложных суставов в верхней трети плечевой кости, предложенный Р.М. Тихиловым с соавтора-ми [23]. Суть метода заключается в формировании костно-мышечного трансплантата, включающего фрагмент нижнего угла лопатки, который перемещают в зону реконструкции в верхней трети плеча.

Заключение

Показанием для остеосинтеза являются внутрису­ставные переломы ПОПК со смещением отломков по межбугорковой борозде более 2 мм. Показанием для накостного остеосинтеза без несвободной трансплантации костно-мышечного лоскута сле­дует считать переломы без нарушения целост­ности межбугорковой борозды. Применение бло­кирующего остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК значительно затруднено не­обходимостью репозиции головки и бугорковой зоны. При блокирующем остеосинтезе снижается жесткость фиксации отломков, что может спо­собствовать их вторичному смещению. Учитывая закрытый характер репозиции отломков, вероят­ность повреждения дугообразной ветви передней огибающей плечо артерии возрастает.

Литература

1. Slobogean G.P., Johal H., Lefaivre K.A,. MacIntyre N.J., Sprague S., Scott T. et al. A scoping review of the proximal humerus fracture literature. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:112. doi: 10.1186/s12891-015-0564-8.

2. Nguyen TV., Center J.R., Sambrook P.N., Eisman J.A. Risk factors for proximal humerus, forearm, and wrist fractures in elderly women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Am J Epidemiol. 2001;153(6): 587-595.

3. Nalla R.K., Kruzic J.J., Kinney J.H., Ritchie R.O. Aspects of in vitro fatigue in human cortical bone: time and cycle dependent crack growth. Biomaterials. 2005;26(14): 2183-2195. doi: 10.1016/j.biomaterials.2004.05.024.

4. Muller M.E., Koch P., Nazarian S., Schatzker J. Principles of the Classification of Fractures. In: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg: Springer; 1990.

5. Rothstock S., Plecko M., Kloub M., Schiuma D., Windolf M., Gueorguiev B. Biomechanical evaluation of two intramedullary nailing techniques with different locking options in a three-part fracture proximal humerus model. ClinBiomech (Bristol, Avon). 2012;27(7): 686-691. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2012.03.003.

6. Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Гордиенко Д.И., Григорьев А.В., Овчаренко Н.В. Среднесрочные ре­зультаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости методом внутрикостного остеосин­теза. Травматология и ортопедия России. 2018;24(4): 81-88. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88.

7. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняков И.И., Воронкевич И.А., Ласунский С.А. Эволюция ле­чения переломов проксимального отдела пле­чевой кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013;19(3):154-161. doi: 10.21823/2311-2905-2013--3-154-161.

8. Rajasekhar C., Ray P.S., Bhamra M.S. Fixation of proximal humeral fractures with the Polarus nail. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(1):7-10. doi: 10.1067/mse.2001.109556.

9. Witney-Lagen C., Datir S., Kumar V., Venkateswaran B. Treatment of Proximal Humerus Fractures with the Stryker T2 Proximal Humeral Nail: A Study of 61 Cases. J Shoulder Elbow. 2013;5(1):48-55. doi: 10.1111/j.1758-5740.2012.00216.x.

10.    Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Тамазян В.О., Глазков К.И., Ершов Д.С. Результаты остео­синтеза переломов проксимального  от­дела плечевой кости интрамедуллярным штифтом с дополнительной мягкотканной стаби­лизацией бугорков. Политравма. 2019;(2):32-39.

11.    Лазишвили Г.Д., Григорьев А.В., Кузин В.В., Гордиенко Д.И., Ратьев А.П., Семенов П.В. Хирургическое лечение переломов проксимально­го отдела плечевой кости. Московский хирургический журнал. 2016;1(47):22-23.

12.    Prakash U., McGurty D.W., Dent J.A. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow  Surg. 2002;11(5):428-430.

13.    den Hartog D., de Haan J., Schep N.W., Tuinebreijer W.E. Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures: a systematic literature review. Open Orthop J. 2010;4: 87-92. doi: 10.2174/1874325001004020087.

14.    Zyto K., Wallace W.A., Frostick S.P., Preston B.J. Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(2):85-89. doi: 10.1016/s1058-2746(98)90215-4.

15.    Neer C.S. 2nd. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation. 1970. Clin Orthop Relat Res.  2006;442:77-82.

16.    Resch H., Povacz P., Frohlich R., Wambacher M. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(2):295-300. doi: 10.1302/0301-620x.79b2.6958.

17.    Robinson B.C., Athwal G.S., Sanchez-Sotelo J., Rispoli D.M. Classification and imaging of proximal humerus fractures. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):393- 403, v. doi: 10.1016/j.ocl.2008.05.002.

18.    Brooks C.H., Revell W.J., Heatley F.W. Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J Bone                 Joint Surg Br.    1993;75(1):132-136.

19.    Khundkar R., Giele H. The coracoid process is supplied by a direct branch of the 2^nd part of the axillary artery permitting use of the coracoid as a vascularised bone flap, and improving it’s viability in Latarjet or Bristow procedures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(4): 609-615. doi: 10.1016/j.bjps.2019.01.014.

20.    Hamel A., Hamel O., Ploteau S., Robert R., Rogez J.M., Malinge M. The arterial supply of the coracoid process.      Surg Radiol Anat. 2012;34(7):599-607.

21.    Deng Z., Liang D., Zhu W., Liu H., Xu J., Peng L. et al. A pilot study of blood supply of the coracoid process and the coracoid bone graft after Latarjet osteotomy. Biosci Rep. 2019;39(11):BSR20190929. doi: 10.1042/BSR20190929.

22.    Ваза А.Ю., Файн А.М., Боровкова Н.В., Галанкина И.Е., Макаров М.С., Забавская О.А. и др. Первый опыт использования разработанных модифицированных аллогенных костных транс­плантатов при хирургическом лечении пациен­тов с тяжелыми переломами хирургической шей­ки плечевой кости. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):83-90. 10.23934/2223-9022-2021-10-1-83-90.

23. Тихилов Р.М., Лушников С.П., Кочиш А.Ю. Использование латерального края лопатки для пла­стики верхней трети плечевой кости. Травматология и ортопедия России. 2009;(2):7-14.

Сведения об авторе

 Афанасьев Юрий Андреевич

Теги: перелом проксимального отдела плечевой кости
234567 Начало активности (дата): 15.01.2024 13:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  внутрисуставной перелом проксимального отдела плечевой кости, накостный остеосинтез, стимуляция репаративного остеогенеза, несвободный костно-мышечный трансплантат, асептический некроз прок-симального эпифиза плечевой кости
12354567899