15.10.2023

Миграция спицы Киршнера в позвоночный канал после восстановления акромиально-ключичного сочленения (клинический случай)

Фиксация акромиально-ключичного сочленения спицами Киршнера широко применялась в практике травматологов-ортопедов в недавнем прошлом

Введение

Случаи миграции спиц Киршнера после восстанов­ления акромиально-ключичного сочленения в послед­ние годы встречаются очень редко [1-5, 6, 7]. Связано это, прежде всего, с появлением современных имплан­татов, конструктивные решения которых полностью ис­ключают возникновение такого грозного осложнения. Однако, несмотря на новые технологии и имплантаты, в практике врача такие случаи все еще встречаются.

В литературе описываются случаи миграции спиц, вызвавшие повреждение пищевода, крупных сосудов шеи, легкого, аорты и сердца [1, 3, 8-15]. Нередко такие повреждения приводят к летальному исходу.

     Миграция спиц в область позвоночника опасна по­вреждением спинного мозга и его элементов, а также сосудов, проходящих в нем. Это чревато возникнове­нием неврологических и сосудистых осложнений.

Цель - изучить проблему миграции спицы Кирш­нера в позвоночный канал после восстановления акро­миально-ключичного сочленения и провести несисте­матический обзор литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Описан клинический случай, когда мужчина 36 лет поступил в стационар через 7 лет после трав­мы с миграцией спицы Киршнера в позвоночный ка­нал. Подробно описаны результаты осмотра, обсле­дования, ход операции, а также результаты лечения.

Помимо описания клинического случая нами вы­полнен несистематизированный обзор литературы по теме, представленный в разделе «Обсуждение».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мужчина 28 лет получил травму в результате паде­ния на правый плечевой сустав. Был диагностирован закрытый вывих акромиально-ключичного сочленения справа. 

Госпитализирован в травматологическое отде­ление, где выполнена операция - открытое вправление, фиксация вывиха акромиально-ключичного сочлене­ния двумя спицами Киршнера. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 7-е сутки паци­ент выписан на амбулаторное лечение. При контроль­ном осмотре через 3 месяца - вывих вправлен, стояние спиц Киршнера удовлетворительное. После этого па­циент на контрольные осмотры не являлся.

В возрасте 36 лет пациенту планово была выполнена R-графия правого плечевого сустава с захватом шейного отдела позвоночника, при которой случайно визуализи­ровали сломанную спицу Киршнера, мигрировавшую в позвоночный канал. На момент осмотра пациент жа­лоб не предъявлял, никаких клинических проявлений не было. Бригадой скорой медицинской помощи пациент транспортирован в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени. При поступлении пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом. Жалобы у па­циента отсутствовали, неврологического дефицита не было. Выполнена рентгенография правого плечевого сустава и КТ шейного отдела позвоночника. По дан­ным КТ мигрировавшая спица расположена спереди от спинного мозга, проникает в позвоночный канал через правое межпозвонковое отверстие и достигает противо­положной стороны на уровне правого межпозвонкового отверстия С6 позвонка (рис. 1, 2).

Описание операции

После предоперационной подготовки под эндотра­хеальным наркозом пациент уложен на левый бок. Вы­полнена разметка операционного поля под электрон­но-оптическим преобразователем. После трехкратной обработки операционного поля выполнен продольный разрез по заднему краю m. sternodeidomastoideus око­ло 5 см (рис. 3. а, б). Послойно рассечены кожа, под­кожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, поверхностный слой глубокой фасции шеи. Тупым и острым путем под контролем электронно-оптического преобразователя выполнен доступ к кончику спицы Киршнера. Гемостаз по ходу операции. При помощи зажима спица Киршнера удалена, из области нахожде­ния спицы Киршнера ликворотечения не обнаружено (рис. 3. в, г). Выполнено послойное ушивание раны. Туалет раны. Наложена асептическая повязка.

Вторым этапом, после трехкратной обработки опе­рационного поля, выполнен продольный разрез в обла­сти послеоперационного рубца в проекции акромиаль­но-ключичного сочленения справа около 5 см. Тупым и острым путем выделены концы спиц. При помощи зажима спицы Киршнера удалены. Гемостаз по ходу операции. Послойное ушивание раны. Туалет раны. Наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде выполнены МРТ и КТ шейного отдела позвоночника с реконструкцией (рис. 4), никаких осложнений не наблюдалось, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Пациент в удовлетворительном состоянии вы­писан на амбулаторное лечение. При контрольном ос­мотре через 1 месяц состояние пациента удовлетвори­тельное, жалоб не предъявляет.

ОБСУЖДЕНИЕ

В травматологии и ортопедии спицы Киршнера наи­более часто использовались при остеосинтезе хирурги­ческой шейки плеча, шейки бедра, ключицы и при вос­становлении акромиально-ключичного сочленения [1-4]. Миграция спиц Киршнера - хорошо известное осложне­ние, впервые описанное Mazet R.J. в 1943 году [2, 5, 6].

По данным Flinkkila T. et al. [20], показатель миграций спиц Киршнера достигает 54 %. В зависимости от об­ласти оперативного вмешательства спицы могут ми­грировать в грудную клетку, брюшную полость, малый таз и позвоночник [1, 10, 13-15]. Это может привести к повреждению внутренних органов, таких как легкое, средостение, пищевод, селезенка, кишечник, аорта и сердце [1, 3, 8-15]. 

Повреждение внутренних органов мигрировавшими спицами приводит к серьезным ослож­нениям, иногда даже с летальным исходом [8, 12, 18, 19]. Миграция спиц Киршнера в позвоночный канал являет­ся редким, но достаточно грозным осложнением [21, 22]. Это может привести к повреждению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его элементов, а также по­звоночной артерии [23]. В большинстве случаев мигра­ция спиц в позвоночный канал не сопровождается не­врологическими симптомами [24-28]. Впервые о случае миграции спицы Киршнера в позвоночный канал было сообщено в литературе Hinzpeter T. et al. в 1977 году [29].

 Наиболее частой точкой входа в позвоночный канал является межпозвонковое отверстие [24, 27, 29-31] на уровне С7-ТЫ [25, 30] и Th2-3 [5, 26, 32]. В нашем случае точка входа была на уровне С6-7 позвонков. Раз­нятся по данным литературы и сроки миграции спицы - от 11 дней [16] до 12 лет [17]. До настоящего времени точной причины миграции спиц нет. Некоторые авторы выделяют несколько факторов, способствующих данно­му явлению: большая подвижность в плечевых суста­вах [33, 34], сокращение мышц [7], отрицательное груд­ное давление, а также дыхательная активность [33-35], притяжение капилляров и электролиз [36].

Выбор методики удаления мигрировавших спиц за­висит, прежде всего, от наличия клиники. Если у па­циента отсутствуют неврологические симптомы, тогда производят разметку операционного поля под рентге­ноконтролем, и выполняется доступ непосредственно над концом спицы для обеспечения хорошей визуали­зации и широкого воздействия [23, 26, 27]. При нали­чии неврологического дефицита для обнаружения по­вреждения нервных структур ряд авторов рекомендует выполнение ламинэктомии [25] либо интерламинэк­томии [37]. В нашем клиническом случае не было не­врологических проявлений, поэтому мы ограничились доступом над спицей, и после выделения ее конца и жесткой фиксации зажимом спица была удалена.

Для предупреждения возникновения миграции спиц Киршнера Mamane W. et al. (2009) предлагают каждые 2 недели после операции выполнять R-контроль, на­дежно иммобилизировать конечность после операции и удалять спицы через 6 недель после фиксации [26]. Hinzpeter T. et al. (1977) и Regel Jp. et al. рекомендуют при любых признаках миграции спиц удалять их до по­явления симптомов [29, 38]. Некоторые авторы, в част­ности Minic L. et al. [39], советуют использовать спицы с резьбой на конце, а Fransen P. et al. загибать их в виде трости под углом 90 градусов. [25]. Liberski J. et al. предлагают делать выбор в пользу других фиксаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, употребля­ющих наркотики и с низким уровнем интеллекта [40].

Несмотря на различные способы профилактики миграции спиц Киршнера, применяемых при остео­синтезе ключицы и восстановлении АКС, полностью исключить такое осложнение невозможно [32] и поэто­му необходимо отдавать предпочтение современным фиксаторам, где вероятность миграции имплантата стремится к нулю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миграция спиц Киршнера в позвоночный ка­нал является редким и грозным осложнением. При выполнении операций с использованием спиц следует уделять особое внимание профилактике переломов и миграции. Динамическое наблюде­ние пациента весь период лечения с проведением контрольных рентгенологических обследований, а также своевременное удаление фиксирующих спиц позволяет снизить вероятность данного ос­ложнения. Профилактика миграции спиц должна быть неотъемлемой частью послеоперационного ведения пациентов.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Demaria R, Picard E, Bodino M, Aymard T, Albat B, Frapier JM, Chaptal PA. Migration of a clavicular bone wire acutely perforating the ascending aorta. Presse Med. 1998;27(21):1013.

2.  Mellado JM, Calmet J, Garcia Forcada IL, Sauri A, Gine J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol. 2004;11(1):49-52.

3.  Potter FA, Fiorini AJ, Knox J, Rajesh PB. The migration of a Kirschner wire from shoulder to spleen: brief report. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(2):326-327. doi: 10.1302/0301-620X.70B2.3279043.

4. Priban V, Toufar P. A spinal cord injury caused by a migrating Kirschner wire following osteosynthesis of the clavicle: a case review. Rozhl Chir. 2005;84(7):373-375.

5. Loncan LI, Sempere DF, Ajuria JE. Brown-Sequard syndrome caused by a Kirschner wire as a complication of clavicular osteosynthesis. Spinal Cord. 1998;36(11):797-799. doi: 10.1038/sj.sc.3100683

6. Mazet RJR. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone Joint Surg. 1943;25(2):477-483.

7. Tsai CH, Hsu HC, Huan CY, Chen HT, Fong YC. Late migration of threaded wire (Schanz screw) from right distal clavicle to the cervical spine. J Chin Med Assoc. 2009;72(1):48-51. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70021-8

8.  Anic D, Brida V, Jelic I, Orlic D. The cardiac migration of a Kirschner wire. A case report. Tex Heart Inst J. 1997;24(4):359-361.

9.  Daus GP, Drez D Jr, Newton BB Jr, Kober R. Migration of a Kirschner wire from the sternum to the right ventricle. A case report. Am J Sports Med. 1993;21(2):321-322. doi: 10.1177/036354659302100225

10.    de Vries Reilingh TS, van der Jagt MF, van der Stappen WA, Barendregt WB. Damage caused by a Kirschner wire. J Trauma. 2007;63(5):1171-1172. doi: 10.1097/01.ta.0000196678.71801.31

11.    Foster GT, Chetty KG, Mahutte K, Kim JB, Sasse SA. Hemoptysis due to migration of a fractured Kirschner wire. Chest. 2001;119(4):1285-1286. doi: 10.1378/chest.119.4.1285

12.    Goodsett JR, Pahl AC, Glaspy JN, Schapira MM. Kirschner wire embolization to the heart: an unusual cause of pericardial tamponade. Chest. 1999;115(1):291-293. doi: 10.1378/chest.115.1.291

13.    Hegemann S, Kleining R, Schindler HG, Holthusen H. Kirschner wire migration in the contralateral lung after osteosynthesis of a clavicular fracture. Unfallchirurg. 2005;108(11):991-993. doi: 10.1007/s00113-005-0946-8

14.    Wada S, Noguchi T, Hashimoto T, et al. Successful treatment of a patient with penetrating injury of the esophagus and brachiocephalic artery due to migration of Kirschner wires. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005;11(5):313-315.

15.    Wirth MA, Lakoski SG, Rockwood CA Jr. Migration of broken cerclage wire from the shoulder girdle into the heart: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(6):543-544. doi: 10.1067/mse.2000.109413

16.    Никольский М.А., Протас Р.Н., Кубраков К.М. О возможных осложнениях металлоостеосинтеза при переломах проксимального конца плечевой кости. Вестник ВГМУ. 2006;(1):110113.

17.    Сиваконь С.В., Девин И.В., Кибиткин А.С. и др. Казуистический случай миграции ятрогенного инородного тела. Медицинские науки. Клиническая медицина. 2012;1 (21):85-89.

18.    Nordback I, Markkula H. Migration of Kirschner pin from clavicle into ascending aorta. Acta Chir Scand. 1985;151(2):177-179.

19.    Ram GG, Vijayaraghavan PV. K wire: a lethal implant. Int J Sci Rep. 2015;1(1):83-85. 

20.    Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P, Hamalainen M. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand. 2002;73(1):50-53

21.    Gonsales D, Aguilar-Salinas P, Cavicchioli A, et al. The Migration of Kirschner Wire from Left Distal Clavicle to the Intradural Anterior Thoracic Spine. Open Access J Neurol Neurosurg. 2017;2(4):555595.

22.    Wang Z, Liu Y, Qu Z, et al. Penetrating injury of the spinal cord treated surgically. Orthopedics. 2012;35(7):e1136-c1140. doi: 10.3928/01477447- 20120621-41

23.    Mankowski B, Polchlopek T, Strojny M, Grala P, Slowinski K. Intraspinal migration of a Kirschner wire as a late complication of acromioclavicular joint repair: a case report. J Med Case Rep. 2016;10:66. doi: 10.1186/s13256-016-0844-4

24. Bennis S, Scarone P, Lepeintre JF, Puyo P, et al. Asymptomatic spinal canal migration of clavicular K-wire at the cervicothoracic junction. Orthopedics. 2008;31(12):orthosupersite.com/view.asp?rID=32939

25.    Fransen P, Bourgeois S, Rommens J. Kirschner wire migration causing spinal cord injury one year after internal fixation of a clavicle fracture. Acta Orthop Belg. 2007;73(3):390-2.

26.    Mamane W, Breitel D, Lenoir T, Guigui P. Migration intrarachidienne d'une broche de Kirschner apres une cure de pseudarthrose de la clavicule. Cas clinique et revue de la litterature [Spinal migration of a Kirschner wire after surgery for clavicular nonunion. A case report and review of the literature]. Chir Main. 2009;28(6):367-9. (In French). doi: 10.1016/j.main.2009.08.007

27.    N'da HA, Drogba LK, Konan L, et al. Spinal Kirschner wire migration after surgical treatment of clavicular fracture or acromioclavicular joint dislocation: Report of a case and meta-analysis. Interdiscip Neurosurg. 2017;12:36-40. 

28.    Was MT, Kurowski K, Francuz I. Migration of Kirschner wire into the spinal canal as complication of inveterate shoulder luxation treatment - case study. Ortop Traumatol Rehabil. 2010;12(4):370-375.

29.    Hinzpeter T, Sartor K. The problem of material migration following osteosynthesis: penetration of a Kirschner wire into the spinal canal. Rofo. 1977;127(5):493-494. doi: 10.1055/s-0029-1230751

30.    Conzen M, Sollmann H. Displacement of materials in the cervical spinal canal following clavicular fixation as a late complication. Unfallchirurg. 1986;89(1):47-48.

31.    Lee JH, Chung JY, Kim MS. Unusual migration of Kirschner’s wire into intervertebral foramen after lateral clavicle fracture fixation - a case report. Clin Shoulder Elbow. 2014;17(2):77-79. doi: 10.5397/cise.2014.17.2.77

32.    Li Y, Wang B, Lv G, Xiong G, Liu W. Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of a Kirschner wire in the spinal canal: a case report and literature review. Turk Neurosurg. 2013;23(6):803-806.

33.    Kumar P, Godbole R, Rees GM, Sarkar P. Intrathoracic migration of a Kirschner wire. J R Soc Med. 2002;95(4):198-199. doi: 10.1177/014107680209500409

34.    Lin F, Pu Q, Ma L, Liu L. Pericardial tamponade caused by a migratory Kirschner wire. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(3):1012. doi: 10.1093/ ejcts/ezv156

35.    Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(8):1262-1267

36.    Abdelnoor J, Mantoura J, Nahas A. Cervicothoracic pin migration following open reduction and pinning of a clavicular fracture: a case report. Eastern J Med. 2000;5(1):26-28.

37.    Гуляев Д.А., Годанюк Д.С., Каурова Т.А. и др. Миграция спицы Киршнера в позвоночный канал после фиксации акромиально-ключичного сочленения (обзор литературы и клиническое наблюдение). Травматология и ортопедия России. 2018;24(4):121-128. doi: 10.21823/2311- 2905-2018-24-4-121-128

38.    Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, Ruchholtz S. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation. Neurosurg Rev. 2002;25(1-2):110-112. doi: 10.1007/s101430100186

39.    Minic L, Lepic M, Novakovic N, Mandic-Rajcevic S. Symptomatic migration of a Kirschner wire into the spinal canal without spinal cord injury: case report. J Neurosurg Spine. 2016;24(2):291-294. doi: 10.3171/2015.5.SPINE1596

40.    Liberski J, Ficek K. Kirschner wire migration from the clavicle to the cervical spine. International Journal of Case Reports and Images. 2013;4(6):308-311. doi: 10.5348/ijcri-2013-06-319-CR-4

Информация об авторах:

1.  Алексей Олегович Фарйон - кандидат медицинских наук, руководитель центра, врач травматолог-ортопед

2.  Роман Владимирович Паськов - доктор медицинских наук, профессор кафедры, главный врач, врач травматолог-ортопед,

3. Александр Юрьевич Базаров - кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры

5. Сергей Леонидович Свинобоев - заведующий отделением, врач травматолог-ортопед

6. Андрей Андреевич Мезенцев - врач травматолог-ортопед

Вклад авторов:

Фарйон А.О. - разработка концепции и дизайна исследования, сбор и обработка материала, написание текста статьи.

Паськов Р.В. - координация исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Базаров А.Ю. - координация исследования, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Прокопьев А.Н. - обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Свинобоев С.Л. - обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Мезенцев А.А. - лечение пациента, сбор и обработка материала, редактирование статьи.

Теги: позвоночный канал
234567 Начало активности (дата): 15.10.2023 15:25:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  спица Киршнера, миграция спицы, позвоночный канал, акромиально-ключичное сочленение, шейный отдел позвоночника
12354567899