Доминирующей причиной смерти трудоспособного населения является травматизм, конец XX и начало XXI века характеризуются его ростом [1]. При абдоминальной травме повреждение печени в 30-40 % случаев [2-4] отмечается у людей трудоспособного возраста [5]. Пациенты с повреждением органов брюшной полости относятся к наиболее тяжелой категории пострадавших с высокой оперативной активностью [6].

 В структуре абдоминальной травмы повреждения печени занимают ведущие позиции и являются одной из самых сложных патологий в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений. Лечение больных с травматическими повреждениями печени остается одной из актуальных проблем современной хирургии.

Использовали классификацию повреждений печени по E. Moore. Провели сравнительный анализ числа оперированных и характера повреждений за два периода: 2003-2007 и 2013-2022 годы. Подробно анализировали истории болезни 43 пролеченных пациентов с травматическими повреждениями печени за последние 10 лет (2013-2022 гг.). В исследовании использованы методы описательной статистики: объем выборки (n), средняя (М), ошибка среднего (m). Для проверки гипотез о статистической достоверности различий средних значений в независимых выборках использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. 

Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ SPSS Statistics. V24.

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. На публикацию имеется разрешение комитета по этике и доказательности в медицине ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России.

Динамика объемов госпитализаций и характера повреждений в разные периоды за двадцать лет представлена в таблице 1. Отмечается тенденция к сокращению общего количества оперированных в год, в основном за счет уменьшения числа открытых (ножевых) ранений, и отчетливое увеличение доли пациентов с закрытой и множественной травмой. Количество повреждений двух и более органов брюшной полости и забрюшинного пространства увеличилось на 48,3 %.

За период с 2013 по 2022 г. в хирургических отделениях № 1 и № 2 КОКБ СМП им. М.А. Под- горбунского оперированы 43 травмированных с повреждением печени, из них мужчин 37 (86 %), женщин - 6 (14 %). 

Средний возраст мужчин — 34,9 ± 14,7 года, женщин - 34,2 ± 5,9 года. С открытыми повреждениями было 22 пациента (51,2 %), с закрытыми — 21 (48,8 %). Преобладают пострадавшие с множественной травмой — 33 человека (76,7 %). При открытых повреждениях они встречаются в 68,1 %, при закрытых — в 85,7 %. При закрытых травмах в 57,1 % случаев причиной является ДТП и в 27,7 % — падение с высоты, при этом в 22,2 % повреждена селезенка. 

Разрывы брыжейки кишечника, мочевого пузыря, отрыв желчного пузыря отмечены у 11,1 % пациентов, в % — разрывы почки, желчных протоков, ветвей воротной вены и печеночной артерии, поджелудочной железы, диафрагмы. 

Среди поступивших в первые два часа с закрытыми травмами только 57,1 % пострадавших. Анализ тяжести повреждений печени выявил в 28,6 % поверхностные разрывы с кровотечением легкой степени. Глубокие разрывы 2-3 степени отмечены в % случаев, множественные разрывы — в 28,6 %. В 28,6 % наблюдений у пациентов было продолжающееся кровотечение. При открытых травмах в 95,5 % причиной были ножевые ранения, в 4,5 % — дорожно-транспортное происшествие. Изолированные повреждения печени отмечены в 31,8 % случаев, множественные — в 68,2 %. Глубокие разрывы 2-3 степени фиксированы у всех пациентов с продолжающимся кровотечением в 27,3 % случаев.

Сроки госпитализации пациентов после травмы с открытыми и закрытыми повреждениями представлены в таблице 2. Сроки госпитализации пострадавших с закрытой травмой живота после повреждений статистически значимо более поздние в сравнении с открытыми повреждениями (р = 0,000). Длительность дооперационного периода значимо не отличается (р = 0,190).

Имеются различия и в результатах дооперационных параклинических методов обследования. При УЗИ живота у пострадавших с закрытой травмой (n = 13) наблюдались признаки жидкости в брюшной полости (50 мл и больше), которые выявлялись в 100 % случаев. При открытой травме (n = 13) жидкость не выявлялась у четверых обследованных.

 Гемоперитонеум (от 50 до 300 мл) через 1-2 часа после ранения не выявлялся из- за формирования сгустков крови и повышенной пневматизации кишечника. При закрытых повреждениях обследование проводилось в среднем на вторые сутки после травмы. Выявление жидкости у всех обследованных может быть связано с появлением воспалительной реакции брюшины в ответ на контакт с желчью, кровью со сгустками. Томографическое обследование (n = 5) и лапароскопия (n = 3) при закрытой травме у всех обследованных выявляли патологические изменения в брюшной полости.

  

При открытой травме с повреждением печени в общем анализе крови во время госпитализации показатели гемоглобина в 85,7 % были в пределах нормы. Снижение ниже нормы выявлено в 14,3 % только при тяжелой кровопотере (более 1500 мл). Содержание эритроцитов в пределах нормы отмечено у 76,2 % пациентов. Снижение ниже нормы наблюдалось у 23,8 % травмированных на фоне внутрибрюшного кровотечения средней и тяжелой степени. При закрытой травме в анализе крови снижение ниже нормы гемоглобина выявлено в 68,4 % случаев, а эритроцитов — в 57,9 %. Более выраженные изменения в анализах крови в сравнении с открытыми ранениями связаны с двумя факторами: большим числом множественных повреждений с гематомами в мягких тканях и забрю- шинном пространстве и более поздней госпитализацией. Вместе с тем статистически значимых различий показателей в группах с закрытой и открытой травмой нет (табл. 3). При повреждениях мочевого пузыря в 100 % случаев в анализе мочи выявлялось большое количество свежих эритроцитов.

Тяжесть повреждений печени представлена в таблице 4. Следует отметить, что при закрытой травме повреждений печени 4-5 степени на 10 % больше, чем при открытой.

Мы использовали дифференцированное лечение с индивидуальным подходом. При повреждениях первой или второй, третьей степени тяжести (n = 36) применяли электро- и аргоновую коагуляцию, ушивание ран печени, гепатотомию при необходимости с лигированием сосудов. В двух случаях при поверхностных повреждениях осуществили видеолапароскопический гемостаз. При повреждениях 4-5 степени тяжести (n = 4) проводили резекцию-обработку в объеме от сегмента до гемирезекции. При глубоких ранах с продолжающимся крвотечением использовали турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку, гепатотомию, прошивание сосудов и желчных протоков (n = 2). Больным с повреждениями печени тяжелой степени выполняли наружное дренирование желчевыводящих путей — холецистостомию, у больных, которым проводили холецистэктомию, дренировали гепатикохоледох по Холстеду. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями печени, продолжающимся кровотечением и неустойчивой гемодинамикой, требующей тампонирования раны, отсутствовали.

В послеоперационном периоде при выявлении секвестрации ткани печени повторно оперировали трех больных, выполнялась секвестрэктомия. При диагностировании нагноившейся внутрипеченочной гематомы, желчных затеков у трех пациентов применяли миниинвазивные методы — дренирование под контролем УЗИ. В одном случае при небольшой гематоме печени провели консервативное лечение.

Летальности при открытых ранениях печени нет. При закрытых травмах она составила 38,1 %. Причинами летальных исходов была политравма с геморрагическим шоком и массивные повреждения печени.

Наши данные согласуются с последними публикациями по увеличению числа пострадавших с тупой сочетанной травмой живота в трудоспособном возрасте [3, 5]. Многие авторы придерживаются дифференцированного лечения с индивидуальным подходом [7, 8]. Мы предпочитаем тампонаде раны ее ушивание после гемостаза или использование резекции органа для надежной остановки кровотечения. Подобная тактика согласуется с рядом авторов [9, 10].

В динамике двадцатилетней госпитализации больных с травматическими повреждениями печени увеличивается число пациентов с закрытой и множественной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, уменьшается количество открытых ранений.

Средние сроки до госпитализации после открытой травмы не превышают двух часов, при закрытой травме они больше 30 часов.

При открытой травме во время госпитализации анализ крови подтверждает внутреннее кровотечение в 23,8 %, при закрытой травме — в 68,4 % случаев. Жидкость в брюшной полости на УЗИ выявляется соответственно в 70 и 100 %. При закрытой травме тяжелых повреждений печени на 10 % больше в сравнении с  открытыми ранениями. Летальность при открытых ранениях печени за последние 10 лет — 0 %, при закрытых травмах она составила 38,1 %.

Современные подходы к хирургическому лечению больных с открытыми и закрытыми повреждениями печени заключаются в индивидуализации вмешательства в зависимости от степени тяжести травмы. При тяжелых ранениях для надежного гемостаза и при нежизнеспособности участков печени во время первичного вмешательства используются резекционные способы и миниинвазивные технологии под контролем УЗИ в послеоперационном периоде.

1.    Ulugmuratov AA, Mavlyanov FSh, Boboev ID, Mamatov SO, Normur- odov DK. Diagnosis of closed liver injuries in children. Pediatric Surgery. 2020; 24 (S1): 83. Russian (Улугмуратов А.А., Мавлянов Ф.Ш., Бобоев И.Д., Маматов С.О., Нормуродов Д.К. Диагностика закрытых повреждений печени у детей //Детская хирургия. 2020. Т. 24, S1. С. 83.)       

2.    Khadzhibaev AM, Sultanov PK. Liver damage in combined cata- trauma. Bulletin of Surgical Gastroenterology. 2016; (3): 74. Russian (Хаджибаев А.М., Султанов П.К. Повреждения печени при сочетанной кататравме //Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2016. № 3. С. 74.)       

3.    Jang Y, Jun H, Ulus Analysis of trauma scoring system for patients with abdominal trauma. Journal of trauma Emergency Surgery. 2023; 29(1): 68-72.

4.    Bhimji SS, Burns В. Penetrating abdominal trauma 2022. Bookshelf ID: NBK459123. PMID: 29083811       

5.    Demeke Altaye K, Zewdie Tadesse A, Bekele Muleta M, Wagenew Dode W. Assessment of pattern of abdominal injury over a two-year period at St Paul's Hospital Millenium Medical College and AaBET Hospital, Addis Ababa, Ethiopia: a retrospective study. Emerg Med Int. 2022; 2022:3036876. doi: 10.1155/2022/3036876       

6.    Ergashev ON, Goncharov AV, Pryadko AS, Vinogradov YuM. Liver injury in patients with severe concomitant trauma. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2011; 1(2): 23-28. Russian (Эргашев О.Н., Гончаров А.В., Прядко А.С., Виноградов Ю.М. Повреждение печени у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой //Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011. Т. 1, № 2. С. 23-28.)

7.   Matevosyan E, Maak M, Sapko GV, Friss H, Doll D. Blunt abdominal trauma with liver injury - from attempts at selective conservative therapy to liver transplantation. News of Surgery. 2012; 20(1): 115-119. Russian (Матевосян Э, Маак М, Сапко Г.В., Фрисс Х., Долль Д. Тупая травма живота с повреждением печени - от попыток селективной консервативной терапии к трансплантации печени //Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 1. C. 115-119.)

8.   Shchegolev AA, Al Sabunchi OA, Tovmasyan RS, Muradyan TG, Kogan MA, Sheikhov TG. Closed abdominal trauma: tactics of the surgeon in case of damage to the liver and spleen. Moscow Medicine. 2016; S1 (12): 211. Russian (Щеголев А.А., Аль Сабунчи О.А., Товма- сян Р.С., Мурадян Т.Г., Коган М.А., Шейхов Т.Г. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печеи и селезёнки //Московская медицина. 2016. № S1(12). С. 211.)

9.  Sigua BV. Surgical tactics in thoracoabdominal wounds with liver damage. Moscow Surgical Journal. 2014; 5 (39): 29-32. Russian (Си- гуа Б.В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени //Московский хирургический журнал. 2014. № 5(39). С. 29-32.)

10. Kuukaslan H, Tayar S, Oguz J, Topaloglu S, Geze Saatci S, Jenel AC, et al. The role of liver resection in the management of severe blunt liver trauma. Ulus Travma AcilCerrahiDerg. 2022; 29(1): 122-129.

Подолужный В.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Радионов И.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Пельц В.А., к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 2, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.

Старцев А.Б., к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.

Краснов К.А., к.м.н., заместитель главного врача, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.

Шаталин В.А., клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия.