Диагностика и лечение проникающего колющего (пикового)ранения в брюшную полость у ребенка

24.07.2024

Диагностика и лечение проникающего колющего (пикового)ранения в брюшную полость у ребенка

Диагностика и лечение проникающих колото-резаных ранений с повреждением внутренних органов - в числе нерешенных проблем неотложной детской хирургии

Детский травматизм относится к разделу неотложных состояний в детской хирургической практике. Данная патология является одним из относительно малоизученных, но наиболее тяжелых видов повреждений [1-3]. Важную роль в обследовании и последующем лечении детей с подобными травмами играет диагностическая визуализация (УЗИ, МСКТ, R-графия органов брюшной полости), но, как правило, данные методы не информативны при ранениях колющего характера [2, 4, 5]. Поскольку травма имеет проникающий характер, не всегда понятно, какие органы брюшной полости повреждены, есть ли ранение крупных сосудов; даже при повреждении полого органа не всегда представляется возможность выявить свободный газ по рентгенологическому исследованию, так как инородное тело может закрыть перфорацию [2, 4, 6]. Также колющий характер травмы всегда подразумевает ранение паренхиматозного органа или сосуда с внутрибрюшным кровотечением. Отличительной особенностью колюще-резаных ранений с нахождением инородного тела в тканях является тот факт, что устранение его из раневого канала может спровоцировать массивное кровотечение [3, 5, 7, 8]. Как правило, эта манипуляция проводится интраоперационно. На данный момент нет стандартов для выявления повреждений органов брюшной полости при колющем ранении.

Цель — показать на клиническом примере результат лечения проникающего колото-резаного ранения брюшной полости у ребенка.

Клинический пример

Ребенок К. 10 лет доставлен в Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары 09.05.2023 бригадой скорой медицинской помощи г. Белово. Травма уличная — за 1 час 45 минут до поступления. Ребенок катался на велосипеде, упал животом на железное ограждение «пикового» орнамента. После травмы сознание не терял, рвоты не было. Бригадой быстрого реагирования (МЧС) было произведено спиливание ранящего агента (пиковой арматуры) (рис. 1).

По месту травмы произведена мобилизация ребенка из металлического ограждения, наложена асептическая повязка для транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение — с учетом тяжести состояния для дальнейшего лечения ребенок был госпитализирован в Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары г. Ленинска-Кузнецкого.

Ребенок доставлен в центр с инородным телом, находящимся в брюшной полости. При поступлении общее состояние пострадавшего тяжелое за счет полученной травмы. Самочувствие страдает. В сознании, вялый, сонливый.

Реакция зрачков на свет сохранена. Пальпация волосистой части головы без особенностей. Температура тела — 36,8 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, удовлетворительной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно, ожирение 2 степени. Переферические лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные. Зев, миндалины чистые. Язык сухой, обложен белым налетом.

Пальпация костей таза безболезненная. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка симметричная, пальпация безболезненная. Перкуторно над всей поверхностью грудной клетки легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 24 в мин. Сердечные тоны четкие, ритмичные, с частотой 120 уд/мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот симметричный, не участвует в акте дыхания. В проекции левого подреберья, по средне-ключичной линии рана 3,0 х 2,0 см, в ране инородное тело — фрагмент металлической арматуры округлой формы, до 2,5 см в диаметре (рис. 2).

При пальпации живот напряженный, болезненный. Перкуторно — тимпанит. Печень перкуторно у края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов накануне, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча светло-желтого цвета. На основании проведенного обследования и оперативного лечения, был выставлен диагноз: «Проникающее колотое ранение брюшной полости.

Повреждение органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение?»

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, R-графия ОГК.

С учетом характера травмы, тяжести состояния ребенок транспортирован в операционную. Оперативное лечение: средне-срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, забрюшинного пространства справа.

Удаление инородного тела (фрагмента металлической арматуры) брюшной полости, ушивание раны тонкой кишки, ушивание ран брыжейки тонкой кишки, ушивание раны брюшины, дренирование брюшной полости. Первично-хирургическая обработка раны передней брюшной стенки. Операционное поле обработано спиртовым раствором хлор- гексидина 0,5%-ного.

Произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости по боковому каналу слева в малом тазу — небольшое количество крови. Проведена ревизия инородного тела, раневого канала. Инородное тело (фрагмент металлической арматуры длиной 15 см, в диаметре до 2,5 см) расположено в брюшной полости от левого подреберья в нисходящем направлении слева направо, проходит над петлями тонкой кишки, над поперечно-ободочной кишкой, дистальный конец уходит забрюшинно справа, ниже головки поджелудочной железы. Проведено удаление инородного тела — фрагмента металлической арматуры, дистальный конец острый. Раневой канал заканчивается слепо, в жировой клетчатке забрюшинного пространства подтекания крови нет. Забрюшинной гематомы нет. Повреждений почек нет. Головка поджелудочной железы без повреждений. Рана промыта раствором хлоргексидина 0,02%-ного, брюшина ушита отдельными узловыми швами.

Произведена ревизия органов брюшной полости. Печень, селезенка, желудок без повреждений. Правый и левый купол диафрагмы без повреждений. При дальнейшей ревизии на расстоянии 90 см от связки Трейца выявлены 2 повреждения брыжейки тонкого кишечника, продолжающегося кровотечения нет, прилежащая петля кишки жизнеспособна. Раны брыжейки расположены параллельно сосудам, на границе со стенкой тонкой кишки — ушиты отдельными узловыми швами (рис. 3).

При дальнейшей ревизии в 10 см от связки Трейца выявлена рана брыжеечной поверхности тонкой кишки — сквозная, до 1,0 см, петля кишки живая. Рана ушита отдельными узловыми швами двухрядно. Проведена ревизия толстой кишки на всем протяжении — повреждений нет. Проведено ушивание раны париетальной брюшины. Проведена санация брюшной полости. В малый таз установлена дренажная трубка. Контроль гемостаза. Счет салфеток совпал. Лапаротомная рана ушита послойно отдельными узловыми швами.

Проведена первично-хирургическая обработка раны передней брюшной стенки. Рана промыта раствором перекиси водорода 3%-ного, дренирована, ушита отдельными узловыми швами. Асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: «Открытая травма живота: проникающее колотое ранение брюшной полости и забрюшинного пространства справа. Раны (две) брыжейки тонкой кишки. Проникающая рана тонкой кишки. Инородное тело (фрагмент металлической арматуры) брюшной полости». В послеоперационном периоде лечение в условиях ОРИТ осуществлялось согласованно с дежурным реаниматологом: инфузионная, антибактериальная терапия (цефотаксим 100 мг/кг/сут, метрогил 0,5% — 7,5 мг/кг 3 р/д в/в кап.), обезболивающая терапия.

На 3-и сутки ребенок переведен в детское хирургическое отделение, где была продолжена антибактериальная терапия, перевязки. Дренаж из брюшной полости удален на 3-и сутки, из раны передней брюшной стенки — на 6-е сутки. Швы сняты на 14-е сутки, заживление первичным натяжением.

Ребенок выписан с выздоровлением.

ВЫВОДЫ

Колющие (пиковые) ранения живота являются опасной травмой для ребенка. Механизм травмы говорит о том, что подобные раны особенно опасны, так как диагностировать глубину ранения по месту травмы невозможно.

Повреждения внутренних органов могут сочетать в себе такие осложнения, как внутрибрюшное кровотечение и перфорация полого органа с бактериальной контаминацией брюшной полости. Исключить или остановить внутреннее кровотечение при оказании первой помощи часто не представляется возможным, поэтому рекомендована эвакуация пострадавшего в медицинское учреждение в кратчайшие сроки.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Для служб экстренного реагирования (таких как МЧС, СМП): в связи с высоким риском развития профузного внутрибрюшного кровотечения нельзя вынимать ранящий агент из брюшной полости до транспортировки пострадавшего в специализированную медицинскую организацию.

Для администраций города или населенного пункта: исключить или убрать с территории округа заборы орнамента «пикового» характера ниже 1,5 метра.

Для родителей: вести постоянный контроль спортивного развития своих детей в домашних условиях.

ЛИТЕРАТУРА

Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)

Pediatric surgery: national guidelines. Edited by YuF Isakov, AF Dronov. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 1168 p. Russian (Детская хирургия: национальное руководство /под ред. Ю.Ф. Исакова,. А.Ф. Дронова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1168 c.)

Vasilyeva IV, Karaseva OV, Chernysheva TA, Timofeeva AYu, et al. Study of the validity of scales for assessing the severity of damage and condition in severe concomitant trauma in children. Medical Alphabet. 2014; 1(5): 12-15. Russian (Васильева И.В., Карасева О.В., Чернышева Т.А., Тимофеева А.Ю. и др. Исследование валидности шкал оценки тяжести повреждения и состояния при тяжелой сочетанной травме у детей //Медицинский алфавит. 2014. Т. 1, № 5. С. 12-15.)

Abdominal trauma: a guide for doctors. Edited by AS Ermolov, MSh Khubutiya, MM Abakumov. Moscow: Vidar-M Publishing House, 2010. P. 58-59. Russian (Абдоминальная травма: руководство для врачей /под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. С. 58-59.)

Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Galyatina EA, Sherman SV. Chapter 4. Abdominal and thoracic injuries in polytrauma in children // Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk: Nauka, 2014. P. 89-92. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Галятина Е.А., Шерман С.В. Глава 4. Абдоминальные и торакальные повреждения при политравме у детей //Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Дов- галь Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. C. 89-92.)

Tsap NA, Komarova SYu, Ogarkov IP, Chukreev VI, Potapenko YuV. Traumatic injuries to the organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space in children: optimization of diagnosis and treatment. Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2010; (1): 104-107. Russian (Цап Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В. Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей: оптимизация диагностики и лечения //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2010. № 1. С. 104-107.)

Balabanova ES. Results of treatment of children with traumatic injuries to the abdominal organs. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2016; 6(5): 615. Russian (Балабанова Е.С. Результаты лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости //Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6, № 5. С. 615.)

Lecuyer M. Calculated decisions: pediatric Trauma Score (PTS). Pedi- atr Emerg Med. Pract. 2019; 16(5): 3-4.

Сведения об авторах:

Ротькин Е.А., к.м.н., заведующий хирургическим отделением, ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени свято великомученицы Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Галятина Е.А., врач-детский хирург, детское хирургическое отделение, ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени свято великомученицы Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шестова Е.С., заведующая отделением анестезиологии и реанимации, ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени свято великомученицы Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Богданов А.В., врач-анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации и интенсивной терапии, ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени свято великомученицы Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х., д.м.н., главный врач, ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени свято великомученицы Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Теги: колющая рана
234567 Начало активности (дата): 24.07.2024 18:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567

Диагностика и лечение проникающего колющего (пикового)ранения в брюшную полость у ребенка