Лучевая диагностика короновирусной болезни  (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов 28.10.2021

Лучевая диагностика короновирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов

 Новый коронавирус COVID-19 (2019-nCoV) - временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года; представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству 4 Coronaviridae и к линии Beta-CoV В. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).




Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики»

Основана в 2017 году

Организация-разработчик:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

Составители:

Морозов С. П. - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ и Минздрава России по ЦФО РФ, директор ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Проценко Д. Н. - к.м.н., главный внештатный специалист по анестезиологии - реаниматологии, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Сметанина С. В. - к.м.н., главный внештатный специалист по инфекционным болезням, главный врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ города Москвы»

Андрейченко А. Е. - к.ф-м.н., начальник сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Амброси О. Е. - заведующая подразделением отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ»

Баланюк Э. А. - заведующая отделением рентгенологии и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Буренчев Д.В. - заведующий ОРРМ ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ», главный научный сотрудник отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Владзимирский А. В. - д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ветшева Н. Н.-д.м.н., врач ультразвуковой диагностики отдела аттестации врачей лучевой диагностики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Гомболевский В. А. - к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Епифанова С.В. - к.м.н., врач-рентгенолог отделения рентгенодиагностики и томографии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Клименко А. А. - эксперт отдела клинического аудита ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ледихова Н. В. - заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Лобанов М. Н. - К.М.Н.. и.о. заведующего организационно-методическим отделом ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Павлов Н. А. - руководитель проекта сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Панина Е. В. заведующая отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ Д ЗМ»

Плаутин О. Н. - к.т.н., заведующий отделом клинического аудита ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Полищук Н. С. - заместитель главного врача ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ридэн Т. В. - д.м.н., профессор, врач-радиолог Центрального института диагностической и интервенционной радиологии Клиники г. Людвигсхафен-на-Рейне (Германия)

Рыжов С А - руководитель центра по радиационной безопасности и медицинской физике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ Д ЗМ»

Соколина И. А. - кмл_ доцент касЬедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ НПО РМАНПО Минздрава России Туравилова Е. В. - заведующая консультативным отделом, врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Федоров С. С. - врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Чернина В. Ю. - младший научный сотрудник отдела развитая качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Щесюль А.Г. - к.б.н., заместитель заведующего отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Шулькин И. М. - руководитель проектного офиса ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Л 87 Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVTD-19): организация, методология, интерпретация результатов : методические рекомендации / сосг. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». - Вып. 93. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2021. - 102 с.

Рецензенты:

Нуднов Николай Васильевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России

Мищенко Андрей Владимирович - д.м.н., заместитель главного врача ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», профессор Научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, врач-рентгенолог высшей категории

Методические рекомендации предназначены для информирования сотрудников медицинских организаций о роли и месте методов лучевой диагностики, подходах к оптимальному их выбору, о семиотике и дифференциальной диагностике коронавирусной инфекции. Отдельный раздел посвящен организационным особенностям работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии СОVID-19.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения



НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ


В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы (стандарты):

1.    Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2.    Федеральный закон Российской Федерации от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

3.    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2020    №171 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

4.    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

5.    Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 30.01.2020 № 65 «О мероприятиях по своевременному выявлению, диагностике и профилактике инфекции, вызванной коронавирусом 2019-nCoV, в городе Москве».

6.    Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2020    №    201 «О проведении дополнительных санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019».

7.    Приказ    Департамента    здравоохранения    города    Москвы    от 27.03.2020    № 300 «О мероприятиях по организации госпитализации больных с ОРВИ, гриппом и внебольничными пневмониями, а также пациентов и с подтвержденным диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19 в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

8.    Приказ    Департамента    здравоохранения    города    Москвы    от 01.04.2020    № 323 «О создании дистанционного референс-центра по лучевой диагностике».

9.    Приказ    Департамента    здравоохранения    города    Москвы    от 10.04.2020    № 385 «Об организации амбулаторных КТ-центров на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению» (с изменениями в соответствии с приказами Департамента здравоохранения города Москвы).

10.    Приказ    Департамента    здравоохранения    города    Москвы    от

17.04.2020    № 414 «Об организации приема в стационар пациентов, имеющих симптомы респираторных заболеваний и внебольничной пневмонии в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

11.    Приказ    Департамента    здравоохранения    города    Москвы    от 11.04.2020    № 388 «Об утверждении алгоритмов ведения пациентов с ОРВИ и C0VID-19 на дому и в амбулаторных КТ-центрах» (с изменениями в соответствии с приказами Департамента здравоохранения города Москвы).

12.    Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2020 N° 688 «Об утверждении временного алгоритма плановой госпитализации пациентов в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы в период заболеваемости населения коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

13. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23.06.2020    № 628 «Об организации проведения компьютерной томографии в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, после выписки из стационара».

14. Письмо Департамента здравоохранения города Москвы от 28.04.2020    №10-18-269/10 «Об использовании в работе чек-листов оценки системы эпидемиологической безопасности поликлиник и стационаров в период пандемии COVID-19», разработанных Национальным институтом качества Росздравнадзора и НП НАСКИ.

15.    Письмо Роспотребнадзора от 10.03.2020 № 02/3853-2020-27 «О мерах по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (вместе с «Рекомендациями по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) среди работников»).

16.    Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.03.2020 № 6 «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COVID-2019».

17.    Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 № 7 «Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019».

18.    СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

19.    Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV):    временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Версия 7 (03.06.2020).

ОПРЕДЕЛЕНИЯ


В настоящем документе используются следующие термины с соответствующими определениями:

Коронавирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний (от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -ОС43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.


Новый коронавирус COVID-19 (2019-nCoV) - временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года; представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству 4 Coronaviridae и к линии Beta-CoV В. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

ВВЕДЕНИЕ


Данные методические рекомендации были разработаны в марте 2020 года и изданы в формате препринта (ЦДТ - 2020 - I). После открытого общественного рецензирования, пробного применения и по мере накопления новых знаний о COVID-19 рекомендации были дополнены, актуализированы и изданы повторно (ЦДТ - 2020 - II). По итогам работы службы лучевой диагностики города Москвы в 2021 году подготовлена финальная версия рекомендаций.

Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) является инфекцией, вызываемой новым коронавирусом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила вспышку нового типа коронавируса COVID-19 пандемией.

Возбудитель болезни - это седьмой выявленный в мире коронавирус, патогенный для человека, и третий, после SARS и MERS, вызывающий летальную пневмонию.

Вирус отличается средней контагиозностью.

COVID-19 характеризуется относительно низкой общей летальностью (1-3,5%), которая, однако, резко возрастает до >30% в возрастной группе старше 70 лет. В целом пневмония развивается у 15-20% заболевших, а от 5 до 30% больных требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Со стороны системы здравоохранения ответом на пандемию COVID-19 являются комплексные действия, направленные на снижение уровня заболеваемости и смертности и сохранение бесперебойного функционирования системы здравоохранения. Применительно к службе лучевой диагностики последнее предполагает готовность к работе высокой интенсивности, в условиях возрастающей нагрузки, на фоне потерь среди медицинского персонала. Это осуществляется комплексом организационных и противоэпидемических мероприятий, включая зонирование отделений, перераспределение кадровых ресурсов и потоков пациентов, обеспечение инфекционного контроля, реструктуризацию производственных процессов. Значительную роль при этом играют телемедицинские и иные цифровые технологии.

Диагностика COVID-19 проводится с помощью совокупной оценки эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований. Верификация болезни подразумевает получение положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений. Вместе с тем, по данным многочисленных источников, точность такого метода не превышает 70%. Из-за этого значительное количество пациентов с развернутой клинической и рентгенологической картиной не получают своевременной целевой терапии, а также оказываются вне действия нужных мер инфекционного контроля.

В связи с изложенным введено понятие «клинически подтвержденный случай COVID-19», в котором объединяются типичный комплекс симптомов, дыхательных нарушений, характерные результаты компьютерной томографии или рентгенографии (вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза). Далее в тексте настоящих рекомендаций под диагностикой COVID-19 мы понимаем выявление типичных изменений легочной ткани методами лучевой диагностики в концепции выделенного понятия «клинически подтвержденный случай COVID-19».

Важность лучевых методов в диагностике и оценке динамики COVID-19 все время возрастает. Вместе с тем их применение не показано для скрининга коронавирусной инфекции при отсутствии симптомов острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ).

В амбулаторных и стационарных условиях основным методом для диагностики, подтверждения и оценки динамики COVID-19 (с учетом клинических и лабораторных данных) является компьютерная томография (КТ) либо компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Оптимальный вариант использования рентгенографии (РГ) - это контроль динамики состояния, включая проведение исследований передвижным аппаратом в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Ультразвуковые исследования (УЗИ) используются как дополнительный метод аналогичной оценки динамики, также возможно применение с целью определения оптимальной очередности для компьютерной томографии. Идет накопление знаний о возможностях магнитно-резонансной томографии (МРТ). В настоящее время предлагается ее использование только в исключительных ситуациях, при полном отсутствии возможности выполнения КТ и РГ органов грудной клетки.

Типичные изменения в легких при COVID-19 при КТ органов грудной клетки (ОГК): многочисленные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации; утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»; периферической, мультилобарной локализации.

В целом, по данным лучевых методов, выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и критическую степени изменений. Оценка степени изменений проводится исходя из процента вовлечения в патологический процесс паренхимы легкого (учитывается состояние легкого с наибольшим поражением). Данный подход - «визуальная шкала» - верифицирован в нескольких научных исследованиях.

С учетом комплексного анализа клинических и рентгенологических данных осуществляется маршрутизация пациентов. Критичным моментом для оценки динамики являются развитие гидроторакса (критическое состояние пациента) и увеличение объема поражения - 50% за 24^48 часов на фоне дыхательных нарушений.

Выписка из стационара на амбулаторное лечение допустима при отсутствии лихорадки, признаков нарастания дыхательной недостаточности, положительной динамике лабораторных показателей, а также регрессе патологических изменений в легких. К таковым относятся: уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» с объемом вовлечения легочной ткани не более 25% к ранее существующим изменениям; уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации; резидуальные уплотнения паренхимы, вариабельные по протяженности и локализации; отсутствие плеврального выпота (ассоциированного с СОVID); появление A-линий при УЗИ-исследовании.

На амбулаторном этапе лечения осуществляется периодический контроль с применением той же модальности, которая была использована для последнего исследования в стационаре.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


Диагностический алгоритм COVID-19 представлен совокупной оценкой эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований. Лучевые методы применяются для первичной диагностики, дифференциальной диагностики, оценки тяжести и динамики течения заболевания, маршрутизации пациентов с COVID-19 (включая принятие решения о выписке из стационара на амбулаторное лечение под наблюдением). Для диагностики и оценки динамики COVID-19 используются КТ, РГ, УЗИ ОГК. С применением лучевых методов исследований устанавливается клинически подтвержденный случай пневмонии при COVID-19.

Клинически подтвержденный случай COVID-19 (вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР или при невозможности такое исследование провести; вне зависимости от эпидемиологического анамнеза1):

1.    Клинические проявления ОРВИ (при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза):

A.    Температура тела выше 37,5 °С.

B.    Один или более из следующих признаков:

-    кашель - сухой или со скудной мокротой,

-    одышка, ощущение заложенности в грудной клетке,

-    насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (Sp02) < 95%,

-    боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы,

-    заложенность носа или умеренная ринорея,

-    нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия),

-    потеря вкуса (дисгевзия),

-    конъюнктивит,

-    слабость, головная боль, слабость, мышечные боли,

-    рвота, диарея,

-    кожная сыпь.

2.    Наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии:

-    зоны уплотнения по типу «матового стекла»;

-    зоны консолидации;

-    утолщение междолькового ингерстиция по типу «булыжной мостовой»;

  Во временных методических рекомендация Минздрава России (версия 7 от 03.06.2020) предложено также учитывать наличие хотя бы одного из эпидемиологических признаков: возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

-    гидроторакс;

-    расположение двустороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное.

3.    Наличие характерных изменений в легких по данным обзорной РГ ОГК:

-    зоны малоинтенсивного уплотнения легочной ткани, часто округлой формы и различной протяженности - более 3-х участков;

-    участки сливных инфильтративных изменений;

-    расположение двустороннее, чаще панлобарное периферическое или базальное;

-    возможно наличие гидроторакса.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1.    Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (вне зависимости от данных эпидемиологического анамнеза) - применение лучевых исследований не показано2.

2.    Основным методом для диагностики и оценки динамики COVID-19 (с учетом клинических и лабораторных данных) является компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), в амбулаторных и в стационарных условиях.

3.    Рентгенография (РГ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки применяются при отсутствии возможности проведения КТ ОГК.

4.    В стационарных условиях у пациентов в критическом состоянии (в том числе находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ) для оценки динамики применяются РГ (портативный рентген-аппарат) и/или УЗИ.

5.    Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод может применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких при недоступности КТ (поломка единственного прибора), недоступности и/или неопределенных результатах РГ, при повышенном риске проведения исследования компьютерной томографии (например, беременным, детям) с учетом всех рисков выполнения МРТ. Применение МРТ легких допустимо только при наличии врачей, обладающих опытом выполнения и интерпретации подобных исследований. В настоящее время идет накопление и научный анализ информации о применении, методиках сканирования,

   В настоящее время некоторые крупные международные профессиональные сообщества специалистов лучевой диагностики (American College of Radiology, Royal College of Radiologists, Royal Australian and New Zealand College of Radiology) не рекомендуют использовать компьютерную томографию ОГК как метод скрининга при подозрении на COVID-19 (то есть при отсутствии типичных клинических проявлений и эпидемиологического анамнеза). Более того, применение КТ для скрининга лиц без симптомов, эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных исследований на COVID-19 в амбулаторных условиях повышает риски создания искусственных эпидемиологических очагов. Источники: ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection.

В таблице 1 представлен выбор метода исследования с учетом задач и условий оказания медицинской помощи.



Варианты маршрутизации пациента, определяемые по результатам лучевых исследований и с учетом клинических проявлений, представлены в разделе «Маршрутизация и тактика ведения пациентов».

При выполнении КТ и РГ ОГК беременным, новорожденным и детям младшего возраста требуется использовать специальные меры по ограничению доз облучения.

Обследование беременных женщин осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала.

Обследование новорожденных и детей младшего возраста по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости [10]. В исключительных случаях беременным, новорожденным и детям младшего возраста допустимо проведение МРТ легких (см. выше).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ


Применение

Компьютерная томография органов грудной клетки рекомендована к применению для установления клинически подтвержденного случая COVID-19 в амбулаторных и стационарных условиях, а также для оценки динамических изменений, в том числе для контроля терапевтической эффективности, оценки готовности к выписке.

В стационарных условиях у пациентов с подозрением или верифицированной COVID-19 КТ проводят:

1.    В день госпитализации для начального обследования пациентов, обратившихся со среднетяжелыми или тяжелыми проявлениями, соответствующими инфекции COVID-19, с любой претестовой вероятностью инфицирования COVID-19 (при условии отсутствия у пациента на руках адекватного описания и изображений КТ ОГК в DICOM на электронном носителе (ЕРИС, ЕМИАС, диск) давностью не более 3-х суток при отсутствии ухудшений клинической картины; при отсутствии возможности МО доступа к электронным носителям (ЕРИС, ЕМИАС) или технических возможностей передачи информации с электронного носителя врачу лучевой диагностики ОЛД МО). КТ-исследования таким пациентам рекомендуются независимо от результатов лабораторных тестов на COVID-19 или их доступности.

2.    Повторная КТ выполняется через 2-3 дня.

3.    Последующие контрольные КТ ОГК выполняются каждые 2-3 дня в случаях отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта или при клиническом ухудшении пациента. Задачами контрольных КТ являются: оценка прогрессирования COVID-19, выявление вторичной сердечно-легочной патологии (тромбоэмболия легочной артерии, суперинфекция в виде бактериальной пневмонии, проявления сердечной недостаточности). В прочих случаях контрольная КТ выполняется через 5-7 дней от момента поступления пациента в стационар.

4.    Не ранее, чем за одни сутки до выписки с целью оценки динамики процесса и выявления возможных последствий.

Компьютерная томография ОГК выполняется с применением протокола стандартной КТ ОГК, установленным производителем оборудования. Сканирование проводится в высоком разрешении. Проведение КТ ОГК пациентам на ИВЛ возможно только при наличии технических условий и возможности доставки пациента в кабинет или на передвижном аппарате. При исследовании пациентов на ИВЛ задержка дыхания осуществится при короткой остановке дыхательных движений.

Внутривенное контрастирование не требуется, но может применяться при подозрении на другие патологические состояния (тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания и т.д.).

Информация для рентгенолаборантов: методика проведения КТ ОГК приведена в приложении А.

Рекомендации по использованию КТ-протокола для оценки пневмонии

При направлении пациентов для диагностики пневмонии или ее контроля КТ-исследование рекомендуется выполнять по протоколам, установленным производителями с использованием рекомендаций.

При этом необходимо руководствоваться следующими условиями:

1.    Напряжение - 120 кВ.

2.    Сила тока настраивается автоматически в зависимости от топограммы.

3.    Легкие на всем протяжении должны попадать в область сканирования.

4.    Направление сканирования - от диафрагмы к верхушкам легких.

5.    Сканирование выполняется при задержке дыхания на глубине вдоха.

6.    Время сканирования органов грудной клетки - до 15 секунд.

7.    Внутривенное введение контрастного средства - отсутствует.

8.    Поле обзора (FOV) - 350 мм.

9.    Толщина срезов <1,5 мм для компьютерной томографии высокого разрешения 4).

10.    Шаг между срезами равен толщине среза или меньше его.

11.    Для оценки патологических изменений «матового стекла» рекомендуется использовать режимы минимальной интенсивности (MinIP) толщиной 3 мм, для оценки солидных узлов (участков консолидации) -режимы максимальной интенсивности (MIP) толщиной 10 мм5.

12.    Использование легочного окна для оценки паренхимы легких: центр - 500, ширина - 1500.

13.    Фильтр реконструкции (kernel) - легочный:

-    Toshiba - FC50 / FC51 / FC52 / FC53;

-    GE - LUNG;

-    SIEMENS - В70 / В75 / В80;

-    Philips - Y-sharp (YC) / LUNG.

При наличии выраженных двигательных артефактов (например, от кашля), не позволяющих интерпретировать КТ-картину, необходимо просканировать пациента повторно.

В настоящее время нет достаточных доказательств для применения улътранизкодозного КТ протокола ОГК, используемого для скрининга рака легкого (дозовая нагрузка менее 1 милизиверта), для диагностики коронавирусной инфекции COVID-19. Тем не менее, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, при проведении КТ для взрослых при подозрении на COVID-19 рекомендуется снижать дозу лучевой нагрузки при выполнении КТ ОГК6. В результате завершенного исследования «LDCT in COVID-19 Pneumonia: a Prospective Moscow Study (LDCTiP)» при подозрении на COVID-19 рекомендуется использовать специализированный низкодозный КТ-протокол «НДКТ для COVID-19» 7
Протокол низкодозной компьютерной томографии при подозрении на COVID-19

Компьютерный томограф:

-    64-срезовый компьютерный томограф без алгоритмов итеративной реконструкции.

Протокол сканирования:

-    напряжение: 120 кВ;

-    сила тока: Sure exp.3D - 36 (для КТ-сканирования со сниженной дозой лучевой нагрузки сила тока настраивается автоматически по всей длине сканирования в диапазоне от 10-500 шА, при условии, что показатель SD на 5,0 мм срезах будет стремиться к 36);

-    Rotation time (время ротации) - 0,5 с;

-    Direction - out (направление от ног к голове);

-    Modulation ХУ (модуляция силы тока) - on (включено);

-    Collimation (коллимация) - 64*0,5мм;

-    Helical Pitch (объемный питч) - 53,0;

-    сканирование выполняется при задержке дыхания на глубине вдоха;

-    Time (время КТ-сканирования) - в среднем 6 sec (показатель будет меняться в зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей пациентов);

-    итеративные реконструкции - функционал отсутствует.

Реконструкция №1 (используется для Sure exp.3D):

-    Matrix 512*512;

-    D-FOV - 350 mm;

-    Length - 300 mm;

-    Reconstruction image filter - FBP QDS+;

-    Reconstruction kemel-FC07 - мягкие ткани;

-    Thickness - 5.0 mm;

-    Increment - 5.0 mm.

Реконструкция №2 (легкие):

-    Matrix 512*512; D-FOV-350 mm;

-    Length - 300 mm;

-    Reconstruction image filter - FBP QDS+;

-    Reconstruction kernel - FC51;

-    Thickness -1.0 mm;

-    Increment -1.0 mm.

Реконструкция М3 (мягкие ткани):

-    Matrix 512*512;

-    D-FOV - 350 mm;

-    Length - 300 mm;

-    Reconstruction image filter - FBP QDS+;

-    Reconstruction kernel - FC07;

-    Thickness -1.0 mm;

-    Increment -1.0 mm.

Семиотика

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявлениям вирусной пневмонии COVID-19 относят:

-    многочисленные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации;

-    утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»;

-    периферические, мультилобарные локализации8.

Поражение чаще носит двусторонний характер.

К дополнительным признакам относятся:

-    участки консолидации, перилобулярные уплотнения;

-    симптом воздушной бронхограммы;

-    плевральный выпот, гидроторакс (двусторонний, преобладает слева). Указанные признаки преимущественно определяются на 5-12 сутки заболевания.

Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны или редки для COVID-19:

-    уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации;

-    единичные солидные узелки;

-    наличие кавитаций;

-    лимфоаденопатия;

-    очаговая диссеминация;

-    симптом «дерево в почках»;

-    пневмосклероз/пневмофиброз.

При оценке компьютерных томограмм выделяют несколько степеней вероятности наличия вирусной пневмонии COVID-19 (таблицы 2, 3).


Способы для оценки выраженности изменений в легких у пациентов с предполагаемым или установленным COVID-19 [10]:

1.    Визуальная оценка.

2.    Применение полуколичественных авторских шкал.

3.    На основании компьютерных программ для оценки (в том числе автоматизированной) плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы.

В первые месяцы пандемии COVID-19 для оценки выраженности изменений преимущественно использовались полуколичественные шкалы, хотя частота их применения в рутинной клинической работе была незначительной9. Эти инструменты основывались на разработках для диагностики вирусной пневмонии SARS10 11 и предполагали отдельный расчет объема и вида поражений для долей и сегментов легких с последующим суммированием результатов. Для валидации клинической значимости предложенных шкал проведено статистическое сопоставление их точности и тяжести состояния пациента по гслинико-лабораторным показателям. Установлено, что полуколичественные шкалы ассоциируют рентгенологическую картину и тяжесть состояния пациента с высокой точностью (площадь под кривой - 0,87, чувствительность - 80-92%, специфичность - 83-100%), а также являются надежным предиктором летального исхода (отношение шансов - 8,33 при 95% ДИ 3,19-21,73)и. Однако, в условиях пандемии COVID-19, при возрастающей нагрузке на медицинские организации применение полуколичественных шкал затруднительно и неэффективно с точки зрения производительности труда.

Была предложена визуальная оценка, основанная на определении примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких, без отдельных расчетов для сегментов и долей .

В таблице 4 приведена адаптированная шкала «КТ 1-4» для визуальной оценки зависимости тяжести общего состояния от характера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии). Процент поражения оценивается отдельно по каждому легкому. Степень изменений оценивается по легкому с наибольшим поражением (вне зависимости от наличия постоперационных изменений).

Визуальная оценка более адекватна производственной ситуации, приемлема для рутинного применения и эффективна для быстрой маршрутизации пациентов и конструктивного взаимодействия врачей-рентгенологов и врачей-клиницистов.

Валидация метода визуальной оценки степени поражения легочной паренхимы по данным КТ ОГК проведена путем прогнозирования летальных исходов у больных COVID-19 с ее помощью13. Доказана статистически значимая тенденция направленного изменения доли умерших пациентов среди различных категорий по шкале «КТ 1-4». Вероятность летального исхода направленно увеличивается от КТ-1 до КТ^1. При переходе к более высоким категориям (КТ-3 и КТ-4) происходит ускорение прироста риска летального исхода. Анализ общей выживаемости с помощью регрессионной модели Кокса показал, что категория по шкале «КТ 1-4» была статистически значимо ассоциирована со временем до наступления смерти от COVID-19. При переходе из одной категории КТ в следующую риск смерти увеличивался в среднем на 38% (95% ДИ 17,1; 62,6). Таким образом, визуальная шкала «КТ 1-4» является предиктором смерти у пациентов с COVID-19; она удобна для практического применения. Методика включена во Временные методические рекомендации Минздрава России для оценки поражения паренхимы легкого по данным КТ ОГК.

Программные методы количественного определения степени поражения (в том числе автоматизированные, основанные на технологиях искусственного интеллекта) отличаются достаточной надежностью и могут применяться при наличии технической возможности14 15. В ЕРИС ЕМИАС инструменты для автоматизированного анализа КТ ОГК ограниченно доступны в рамках научного эксперимента по применению технологий компьютерного зрения.
 
Сопоставление оценок степени изменений при C0VID-19 по результатам разных лучевых исследований с клиническими данными, а также алгоритмы маршрутизации приведены в разделе «Маршрутизация пациентов».

Течение патологического процесса C0VID-19 можно разделить на четыре стадии (в скобках приведена примерная длительность):

-    раннюю (0-4 дня),

-    прогрессирования (5-8 дней),

-    пиковую (9-13 дней),

-    разрешения (>14 дней).

Типичные КТ-признаки для каждой из стадий и для оценки динамики патологического процесса приведены в таблицах 5.1 и 5.2.


Все выявленные при КТ ОГК изменения должны трактоваться с учетом эпидемиологической ситуации и клинико-лабораторных данных.

Поскольку на ранней стадии развития патологического процесса доминирующим признаком являются уплотнения по типу «матового стекла», то выявление распространенной консолидации при первичном исследовании свидетельствует о более позднем выявлении заболевания.

В ранней стадии результаты КТ ОГК могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает инфекции COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.

В процессе развития заболевания увеличиваются размеры уплотнений по типу «матового стекла» и консолидации. Впоследствии, при благоприятном    течении,    изменения    по типу    «матового стекла»    и консолидация регрессируют, возможно формирование фиброзных тяжей. Процессы консолидации могут протекать по-разному, свидетельствуя о положительной или отрицательной динамике (см. таблицу 5.2).

Любое появление новых уплотнений по типу «матового стекла» в динамике при отсутствии уплотнений по типу «матового стекла» на предыдущем КТ-исследовании считается отрицательным прогностическим признаком.

Внезапный рост концентрации    Д-димера    в анализах крови  и клиническое подозрение на ТЭЛА являются важными критериями для выполнения КТ-ангиопульмонографии при условии, что ее положительный результат может оказать влияние на лечение и ведение пациента [10].

Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции. Наличие остаточных уплотнений в    легочной    ткани не    влияет на    длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса.

Клинические примеры течения патологического процесса COVID-19 представлены в приложении В.

Протоколы описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки

Результаты КТ ОГК при вирусной пневмонии описываются с помощью стандартизированного протокола или короткого протокола, приведенных в таблицах 6, 7.

Короткий протокол COVID-19 также рекомендован для применения в условиях первичного звена (для быстрой сортировки пациентов), в работе референс-центров.

 

РЕНТГЕНОГРАФИЯ


Применение

РГ ОГК применяется в амбулаторных и стационарных условиях как часть программы обследования для выявления COVID-19 при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии.

При подозрении на COVID-19 назначение этого исследования делают, основываясь на особенностях симптоматики и клинических проявлений ОРВИ. Исходя из результатов РГ ОГК, пациент может быть маршрутизирован в соответствии с действующими регламентами или направлен на дополнительное обследование методом КТ ОГК.

РГ ОГК выполняется в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

В стационарных условиях РГ рекомендуется к применению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в плановом порядке).

Медицинские организации могут рассмотреть возможность временного размещения мобильных рентгенографических устройств в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при наличии показаний к проведению РГ ОГК. Поверхности этих машин можно легко чистить, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты, что дает возможность применять передвижные аппараты в палатах, боксах.

С использованием передвижного рентгенодиагностического аппарата рентгенография проводится в одной стандартной проекции: прямой задней при положении пациента на спине или в прямой передней при положении пациента на животе.

Радиационная безопасность при использовании передвижных аппаратов:

1.    Вне зависимости от доступных сил и средств (в том числе при наличии 2-х и более передвижных рентгеновских аппаратов), в палате ОРИТ допускается одномоментное проведение только одного рентгенографического исследования.

2.    При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела; если они не подлежат исследованию, используются индивидуальные средства радиационной защиты, такие как: защитный фартук, воротник, пелерина или какие-либо другие специальные средства.

3.    Кроме индивидуальных средств защиты, должны быть использованы передвижные - ширмы и экраны, которые также применяются для защиты персонала и других пациентов от рентгеновского излучения.

Информация для рентгенолаборантов: методика проведения РГ ОГК приведена в приложении Б.

Семиотика

При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявлениям вирусной пневмонии COVID-19 относятся:

-    многочисленные уплотнения легочной ткани различной формы, интенсивности и протяженности (чаще мультилобарное, полисегментарное, периферическое или базальное расположение);

-    гидроторакс, чаще левосторонний;

-    диффузное альвеолярное повреждение легких (симптом «белых легких»). Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения

сегментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис. 1, 2, 3).


Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны или редки для COVID-19:

-    очаговая инфильтрация;

-    очаговая диссеминация;

-    полости распада;

-    односторонний характер поражения легочной ткани;

-    расширения корней легких.

Рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать на ранних сроках заболевания и при легком течении заболевания. 16
Рисунок 1 - Типичные проявления COVID-19: А - зоны уплотнения легочной ткани, В - плевральный выпот, С - прикорневое расположение,

D - периферическое расположение

В таблице 8 приведена зависимость тяжести общего состояния от характера и выраженности рентгенологических признаков (по данным РГ ОГК). 17 18
При описании результатов РГ ОГК необходимо учитывать следующие аспекты [10]. Наличие участков уплотнения легочной ткани, их расположение (периферическое, центральное, диффузное, нарастание в направлении диафрагмы/верхушек, если есть). Локальные изменения соотносят с отдельными долями и/или сегментами.

Участки уплотнения легочной ткани при рентгенографии обычно не разделяют на «матовое стекло» и консолидацию. Указывают форму участков уплотнения: округлая, любая другая. Оценка интенсивности тени уплотнений в легких: низкая (обычно соответствует симптому «матового стекла» при КТ), средней интенсивности (обычно соответствует консолидации при КТ), высокая (может наблюдаться при тотальном или субтотальном поражении легких) или их сочетание. Указывают    признаки нарушения легочного кровообращения: усиление (в т. ч. перераспределение в верхние доли) легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальные муфты, линии Керли, расширение камер сердца, расширение сосудистой ножки сердца. При наличии - другие признаки патологии легких (полости, очаговые диссеминации, локальные долевые и сегментарные уплотнения и т.д.). В описании обязательно включают состояние плевральных синусов (признаки плеврального выпота), а также, при наличии, признаки пневмоторакса и/или пневмомедиастинума и/или пневмоперитонеума.

В случае первичного исследования рекомендуется указать вероятность соответствия выявленных изменений пневмонии COVID-19 - высокая/типичная картина, средняя/неопределейная картина, низкая/нетипичная картина, норма -соотнесенная со степенью изменений легочной ткани (РГ1-4).

Сопоставление оценок степени изменений при COVID-19 по результатам разных лучевых исследований с клиническими данными, а также алгоритмы маршрутизации приведены в разделе «Маршрутизация и тактика ведения пациентов».

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


Ультразвуковое исследование легких не может заменить рентгенографию и КТ ОГК в диагностике пневмонии у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например, беременные, новорожденные) при условии наличия подготовленного врачебного персонала. Также при увеличении потока пациентов УЗИ легких может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения при условии наличия первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

Ультразвуковое исследование легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 можно проводить на любых ультразвуковых аппаратах при строгом соблюдении всех правил обеспечения безопасности работы персонала, дезинфекции помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или нескольких ультразвуковых аппаратов только для работы с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные (предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и микроконвексные датчики.

В условиях быстрого распространения COVID-19 рекомендуется использование стандартизированной минимальной технологии ультразвукового исследования легких с использованием 14-и зон сканирования, подробно описанной в Консенсусном заявлении (версия 2) Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-1919. Если врач, проводящий ультразвуковое исследование у пациентов с предполагаемым или верифицированным диагнозом COVID-19 в конкретном учреждении, придерживается другой стандартизованной технологии, которая хорошо знакома клиницистам данного учреждения, то нет необходимости менять подходы.

Ультразвуковые признаки патологических изменений в легких, характерные для пневмонии:

-    неровность и утолщение, а также прерывистость плевральной линии;

-    отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации;

-    появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»);

-    консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые;

-    воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях;

-    плевральный выпот;

-    появление A-линий на стадии выздоровления.

Данные изменения специфичны не только для вирусной пневмонии при COVID-19 и могут быть проявлением других заболеваний. Поэтому результаты ультразвукового исследования легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными компьютерной томографии. Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.

Для облегчения интерпретации данных и удобства динамического контроля возможна оценка ультразвуковых изменений в легких по градациям (таблица 9).


При сомнениях в оценке градаций целесообразно выбирать более высокую градацию.

Исчерпывающая информация о роли и месте ультразвуковых исследований, требованиях к оборудованию и безопасности, технология проведения ультразвукового исследования, рекомендации по настройке ультразвукового аппарата, ультразвуковая семиотика пневмонии COVID-19, протокол ультразвукового исследования и т.д. содержатся в Консенсусном заявлении (версия 2) Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-1920, а также в заявлении о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-1921.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


В процессе диагностики необходимо обязательно учитывать анамнез (в том числе эпидемиологический) и типичную клиническую картину22:

-    синдром дыхательной недостаточности, гипоксемия (сатурация кислорода <90%);

-    синдром гемодинамических нарушений;

-    синдром полиорганной недостаточности;

-    синдром гематологических нарушений;

-    результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Следует помнить, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических патогномоничных признаков на рентгенологических изображениях. Поэтому дифференциальную диагностику (с учетом анамнестических, клинических, лабораторных данных) необходимо проводить с:

-    пневмониями бактериальной, вирусной (включая грипп А и В, H1N1, SARS, MERS, цитомегаловирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус) и иной (хламидийной, микоплазменной) этиологии;

-    склеродермией;

-    системным васкулитом;

-    дерматомиозитом;

-    инфильтрациями на фоне химиотерапии злокачественных новообразований.

Ряд клинических примеров приведен в приложении В.

МАРШРУТИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

В таблице 10 представлено сопоставление оценок тяжести состояния при COVID-19 по результатам разных лучевых исследований.



В таблице 11 представлены критерии маршрутизации пациента с C0VID-19, исходя из тяжести состояния по совокупности клинических и лучевых данных.




На амбулаторном этапе лечения (в ходе динамического контроля) контрольные исследования выполняются в рекомендуемые сроки - см. таблицу 12.

Таблица 12 - Рекомендуемые сроки проведения контрольных исследований после выписки из стационара на амбулаторное лечение пациента с COVID-19


Важно! Остаточные явления на КТ ОГК не являются критерием повторного инфицирования пациента COVID-19 и основанием для оформления постановления о домашнем карантине.

При наличии отрицательной динамики рентгенологической картины, независимо от клинической симптоматики, пациент направляется к участковому лечащему врачу.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


В данном разделе приведены материалы информационного характера о ключевых международных методических разработках.

25    марта 2020 была опубликована классификация СО-RADS -стандартизованная система описания лучевой картины (по результатам компьютерной томографии) у пациентов с предполагаемой вирусной инфекцией COVID-19, которая основана на вероятности наличия заболевания. Классификация предложена COVTD-рабочей группой Королевского Радиологического общества Нидерландов23, в настоящее время продолжается ее валидация24 *.

Общество Флейшнера представило документ, призванный обеспечить надлежащую маршрутизацию пациентов в период пандемии COVID-19 в различных практических условиях, на различных фазах вспышки эпидемии и в условиях различной степени ограниченности ресурсов здравоохранения23. Комитет решил представить этот документ в качестве консенсусного заявления, а не руководства, учитывая ограниченность доказательной базы и настоятельную необходимость в руководстве по этой теме для медицинского сообщества.

Документ построен на трех клинических сценариях, в которых учитываются данные методов визуализации ОГК при оценке пациентов с потенциальной инфекцией COVID-19 (приложения Ж-Ж.2)26. Важно: сценарии применимы только для пациентов с признаками COVID-19.

Сценарии различаются при легком, среднетяжелом и тяжелом течении заболеваний органов дыхания на основании отсутствия либо наличия значимого нарушения функции легких, либо их повреждения. Претестовая вероятность определяется фоновой распространенностью инфекции и может быть оценена на основании наблюдаемых моделей передачи: низкая при спорадической передаче; средняя при кластерной передаче и высокая при передаче внутри сообщества. Факторы риска неблагоприятных исходов у пациентов с инфекцией COVID-19 рассматриваются отдельно от претестовой вероятности с общими факторами риска, включающими возраст > 65 лет, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания, артериальную гипертензию, а также иммунодефицит.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ


В условиях пандемии COVID-19 основными задачами службы лучевой диагностики являются:

1.    Снижение летальности и улучшение исходов лечения путем качественной, своевременной и бесперебойной диагностики и контроля эффективности терапии.

2.    Недопущение распространения инфекции, реализация инфекционного контроля.

3.    Обеспечение готовности к работе высокой интенсивности, в условиях возрастающей нагрузки, на фоне потерь среди медицинского персонала.

Особое внимание необходимо уделять вопросам обеспечения ответственной реализации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдению мер инфекционного контроля в отделениях лучевой диагностики (ОЛД). Руководитель ОЛД обязан тесно взаимодействовать с администрацией медицинской организации, обеспечивая единую системную деятельность по противодействию COVID-19.

В целях профилактики возникновения и распространения инфекций в каждой медицинской организации разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем учреждения. Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент является потенциальным источником инфекции.

Организация работы

Управление. В условиях эпидемии сохраняются основные функциональные обязанности административной группы ОЛД: заведующего, старшего рентгенолаборанта и сестры-хозяйки. Основные изменения касаются увеличения интенсивности работы. В задачи административной группы, как и в период вне эпидемии, входит следующее:

-    оперативное обеспечение кабинетов и сотрудников расходными средствами;

-    контроль за правильным и рациональным применением антисептических средств;

-    контроль за правильным и рациональным применением средств индивидуальной защиты (СИЗ);

-    своевременный и регулярный инструктаж сотрудников, в т.ч. с учетом появления новых данных о мерах диагностики, профилактики и борьбы с заболеванием;

-    своевременное выявление заболевших среди сотрудников ОЛД с незамедлительным отстранением их от работы;

-    организация оперативного взаимного информирования сотрудников ОЛД (в том числе через интернет-мессенджеры).


В число особых задач в условиях эпидемии входят:

-    реорганизация рабочих пространств в кабинетах ОЛД с целью выделения «чистых» и «грязных» зон;

-    организация сбора, дезинфекции или утилизации использованных СИЗ;

-    изменение маршрутизации пациентов для разведения потоков потенциально или точно инфицированных пациентов и пациентов без каких-либо клинических признаков заболевания;

-    организация быстрого изменения графика работы сотрудников и формирование кадрового резерва, учитывая высокие риски заболевания персонала.

В случае неполного состава административной группы в ОЛД или объективной невозможности обеспечить оперативность выполнения всех перечисленных задач в связи с высокой интенсивностью работы необходимо рассмотреть возможность введения в группу 1 или 2 дополнительных сотрудников.

Зонирование. Полноценное разделение помещений ОЛД по зонам возможно только в условиях комплексного зонирования медицинской организации. В таком случае выделяют «грязную» («красную») и «чистую» («зеленую») зоны, разделенные полноценным шлюзовым помещением. В последнем проводится предварительная и окончательная дезинфекция сотрудников и перемещаемых объектов, переодевание сотрудников.

При организации полного зонирования включение помещений ОЛД в «красную» зону определяется предотвращением дополнительных перемещений персонала и оборудования (кассет, приемников, передвижных аппаратов) из одной зоны в другую. Таким образом, в «красную» зону, как минимум, должны быть включены аппаратные и пультовые кабинетов, а также помещения фотолабораторий в случаях «мокрой» проявки. В рамках такого зонирования недопустимо полное разделение врачебного и лаборантского составов в разные зоны. Врач-рентгенолог обеспечивает рациональность проводимых исследований, оптимизацию лучевой нагрузки на пациента, а также безопасность пациента. В случае развития угрозы жизни и здоровью пациента врач-рентгенолог оказывает первую медицинскую помощь. Эти положения определяются действующими нормативными актами и не могут быть отменены. В условиях эпидемии целесообразно ограничить количество врачей-рентгенологов в «красной» зоне необходимым для обеспечения задач количеством.

В тех случаях, когда МО не имеет организации работы по вышеописанному принципу инфекционного госпиталя, зонирование помещений определяется выделением «грязной» и «условно-чистой» зон. «Условно-чистые» зоны не отделены от «грязных» полноценными шлюзами. Это могут быть помещения общего пользования (ординаторские, буфетные, другие служебные помещения) или кабинеты, в которых не осуществляется прием пациентов с COVID-19. В таких случаях поддержание «условно-чистых» зон обеспечивается предотвращением доступа к ним сотрудников иных, кроме ОЛД, отделений и пациентов. Доступ сотрудников ОЛД в «условно-чистые» зоны обеспечивается с соблюдением следующих рекомендаций:

-    социальное дистанцирование;

-    ограничение количества одновременно находящихся в помещении сотрудников (оптимально не более 3-х, фактическое количество определяется объемом и организацией помещения);

-    дезинфекция рук и (желательно) смена одноразового халата.

Оптимально для «условно-чистых» зон использовать помещения, наиболее удаленные от «грязной» зоны. В условно «чистых» зонах возможны прием пищи, отдых, а также деятельность той части персонала ОЛД, которая не задействована в работе помещений «грязной» зоны.

Разделение потоков пациентов. Представляет собой обязательную меру, в том числе направленную на предотвращение перекрестного заражения пациентов COVID-19 в диагностических кабинетах. Необходимо разделить следующие потоки пациентов:

1.    Инфицированные (в т.ч. с симптомами ОРВИ без подтверждения инфекции ПЦР) и потенциально инфицированные. В стационарах к таковым относят всех пациентов, поступающих по каналу «скорой медицинской помощи». Это - основной поток пациентов для амбулаторных КТ-центров в условиях пандемии. К этому же потоку относят сотрудников данной МО, которым выполняют исследования в связи с возможным наличием у них COVID-19.

2.    Пациенты без диагностированного заболевания COVID-19 (в т.ч. без симптомов ОРВИ), которые впервые обратились в амбулаторную или стационарную МО.

3.    Пациенты, обратившиеся в поликлинику или госпитализированные в стационар в связи с иными заболеваниями, без симптомов ОРВИ или подтвержденного заболевания COVID-19. В том числе этот поток пациентов формируется в не перепрофилированных или частично перепрофилированных стационарах.

Потоки должны быть разделены физически. Это обеспечивается обследованием пациентов из разных потоков в разных кабинетах ОЛД с предотвращением перекрещивания путей их транспортировки. Если невозможно выделить различные кабинеты или избежать перекрещивания путей транспортировки, то разделение потоков обеспечивается выделением временных интервалов для исследования пациентов одного потока с обязательной полной санитарной обработкой между сменами потоков.

Производственный процесс. Производственный процесс выполнения исследований в отделениях лучевой диагностики должен быть реструктуризирован в контексте рисков коронавирусной инфекции COVID-19. Пример процесса, осуществляемого на фоне противоэпидемических и карантинных мероприятий, представлен в приложении Г.


Расчет потребности. Примерный расчет потребности в количестве исследований на примере стационарной медицинской организации, оказывающей помощь пациентам с COVID-19 (ковидария).

На 250-300 коек ковидария потребность в аппаратах составляет:

-    1 компьютерный томограф - 49 исследований в день;

-    1 стационарный рентген-аппарат - 44-66 исследований в день дополнительно к КТ для плановой проверки каждого пациента 1 раз каждые 3 дня;

-    6-10 передвижных рентген-аппаратов - для ОРИТ; количество аппаратов будет варьироваться от количества отделений и их расположения.

Стационары с отсутствующим или неполным перепрофилированием сохраняют часть пациентов, поступающих по каналу скорой медицинской помощи с иными (кроме COVID-19) острыми состояниями. В связи с этим в полной мере сохраняется потребность в начальном обследовании их, а также контроле за проводимым лечением.

Опыт работы таких стационаров в г. Москве показывает, что в условиях прекращения плановой госпитализации в период эпидемии загрузка по иным (кроме COVID-19) нозологиям уменьшается до 60-70% от обычного количества. Таким образом, соответствующая нагрузка на кабинеты ОЛД частично перераспределяется и может быть спрогнозирована на основании вышеуказанной информации.

Амбулаторно-поликлинические учреждения, перестроенные для оказания медицинской помощи пациентам с легкой формой течения COVID-19, сталкиваются с увеличенным количеством исследований КТ органов грудной клетки на фоне существенного снижения прочих исследований, прежде всего - профилактических. В этой связи кабинеты КТ на время эпидемии могут быть ориентированы только на исследования ОГК с пиковой загрузкой до 80-и исследований за 12-и часовую смену.

Рекомендации по организации работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19:

1.    Обеспечить медицинский персонал кабинетов/отделений лучевой и ультразвуковой диагностики (далее - диагностические подразделения) средствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, халаты, очки, шапочки, бахилы и т. д.) - СИЗ не менее чем II группы защиты. В качестве методических рекомендаций по применению медицинским персоналом средств индивидуальной защиты следует использовать стандартную операционную процедуру (приложение Д).

2.    Увеличить кратность санитарной обработки помещений. В качестве методических рекомендаций по санитарной обработке следует использовать стандартную операционную процедуру по уборке помещений (зон) с медицинским оборудованием (приложение Е). Для этой работы целесообразно выделить дополнительного младшего медицинского сотрудника.

3.    Минимизировать количество направлений на плановые исследования, особенно магнитно-резонансную томографию, маммографию и флюорографию.


Расчет потребности. Примерный расчет потребности в количестве исследований на примере стационарной медицинской организации, оказывающей помощь пациентам с COVID-19 (ковидария).

На 250-300 коек ковидария потребность в аппаратах составляет:

-    1 компьютерный томограф - 49 исследований в день;

-    1 стационарный рентген-аппарат - 44-66 исследований в день дополнительно к КТ для плановой проверки каждого пациента 1 раз каждые 3 дня;

-    6-10 передвижных рентген-аппаратов - для ОРИТ; количество аппаратов будет варьироваться от количества отделений и их расположения.

Стационары с отсутствующим или неполным перепрофилированием сохраняют часть пациентов, поступающих по каналу скорой медицинской помощи с иными (кроме COVID-19) острыми состояниями. В связи с этим в полной мере сохраняется потребность в начальном обследовании их, а также контроле за проводимым лечением.

Опыт работы таких стационаров в г. Москве показывает, что в условиях прекращения плановой госпитализации в период эпидемии загрузка по иным (кроме COVID-19) нозологиям уменьшается до 60-70% от обычного количества. Таким образом, соответствующая нагрузка на кабинеты ОЛД частично перераспределяется и может быть спрогнозирована на основании вышеуказанной информации.

Амбулаторно-поликлинические учреждения, перестроенные для оказания медицинской помощи пациентам с легкой формой течения COVID-19, сталкиваются с увеличенным количеством исследований КТ органов грудной клетки на фоне существенного снижения прочих исследований, прежде всего - профилактических. В этой связи кабинеты КТ на время эпидемии могут быть ориентированы только на исследования ОГК с пиковой загрузкой до 80-и исследований за 12-и часовую смену.

Рекомендации по организации работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19:

1.    Обеспечить медицинский персонал кабинетов/отделений лучевой и ультразвуковой диагностики (далее - диагностические подразделения) средствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, халаты, очки, шапочки, бахилы и т. д.) - СИЗ не менее чем II группы защиты. В качестве методических рекомендаций по применению медицинским персоналом средств индивидуальной защиты следует использовать стандартную операционную процедуру (приложение Д).

2.    Увеличить кратность санитарной обработки помещений. В качестве методических рекомендаций по санитарной обработке следует использовать стандартную операционную процедуру по уборке помещений (зон) с медицинским оборудованием (приложение Е). Для этой работы целесообразно выделить дополнительного младшего медицинского сотрудника.

3.    Минимизировать количество направлений на плановые исследования, особенно магнитно-резонансную томографию, маммографию и флюорографию.


Противоэпидемическая защита

В ОЛД необходимо организовать тщательное выполнение (с скрупулезным контролем со стороны руководителя отделения) всех противоэпидемических мероприятий, проводимых на общебольничном уровне.

Дезинфекция и иные противоэпидемические мероприятия могут уменьшить пропускную способность ОЛД. Эту особенность необходимо заранее предусмотреть и внести изменения в расписание работы. КТ следует использовать рационально. В дополнение к стационарным рентгеновским аппаратам возможно использование портативных рентгенографических аппаратов для исследований как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Поверхности таких устройств можно легко дезинфицировать, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты.

Особое внимание необходимо уделить противоэпидемической защите среднего медицинского персонала (рентгенолаборантов). Эта категория сотрудников имеет особенно высокий риск заражения, так как чаще других непосредственно контактируют с пациентами. В условиях пандемии в силу кадрового дефицита санитарные потери среднего медицинского персонала особенно критичны для медицинских организаций и системы здравоохранения в целом.

Основные аспекты противоэпидемической защиты:

1.    Пациент:

-    пациенты должны использовать индивидуальные маски постоянно во время нахождения в отделении лучевой диагностики.

2.    Персонал:

-    весь персонал должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты (СИЗ) не ниже класса II (минимально необходимый комплект СИЗ включает: маску, одноразовые шапочку и халат, перчатки, очки (щиток для лица) для контактирующих с пациентами);

-    в условиях реорганизации МО по принципу инфекционного госпиталя (выделение «красной», «зеленой» зон с организацией полноценного шлюза) весь персонал, работающий в «грязной» зоне, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты (СИЗ) класса III.

3.    Среда:

-    соблюдение требований и норм СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

-    дезинфекция после контакта/исследования каждого пациента с подозрением на COVID-2019;

-    обработка рабочих станций, клавиатур, манипуляторов «мышь»;

-    обработка гентри, сканеров и прочих контактных элементов диагностических устройств;

- на рабочих местах медицинского и иного персонала должны быть соблюдены гигиенические нормативы (макроклимат, освещенность, чистота воздуха рабочей зоны и т.д.).

Оптимальное средство для обработки контактных элементов диагностических устройств может сообщить компания-производитель (вендор).

Работа с пациентами, дезинфекция производятся сотрудниками в надлежащем защитном оснащении.

В дополнение к дезинфекции помещений отделения лучевой диагностики рационально рассмотреть возможность фильтрации воздуха, особенно в помещениях с диагностическими устройствами. Вентиляция является важным фактором контроля воздушно-капельного пути передачи инфекции в медицинских организациях. В этой связи использование дополнительных фильтрующих устройств или УФ-ламп непрерывного действия позволяет снизить опасность заражения пациентов и персонала.

При использовании дополнительных фильтрующих и УФ-устройств их необходимое количество рассчитывается из паспортных данных устройств по объему обрабатываемых помещений.

Методика оценки «Требования санитарно-эпидемиологического режима при оказании медицинской помощи в амбулаторных КТ-центрах города Москвы в период пандемии COVID-19»

Одним из главных направлений в оценке деятельности экстренно созданных амбулаторных КТ-центров города Москвы в период пандемии COVID-19 является оценка обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности пациентов и персонала при проведении КТ-исследований с целью недопущения дальнейшего распространения коронавирусной инфекции. Для реализации такой оценки разработана методика выявления несоответствий соблюдения санитарно-эпидемиологического режима при оказании медицинской помощи в амбулаторных КТ-центрах в период пандемии COVID-19, формирования рекомендации по правильной организации противоэпидемических мероприятий в представленных условиях, а также их оценка по итогам проведения различных контрольных мероприятий (в том числе, внутренних и/или внешних аудитов).

Методика оценки «Требования санитарно-эпидемиологического режима при оказании медицинской помощи в амбулаторных КТ-центрах города Москвы в период пандемии COVID-19» разработана на основании анализа лучших практик организации санитарно-эпидемиологического режима в отделениях КТ, путем выезда в действующие АКТЦ, а также в соответствии с требованиями Приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 385 от 10.04.2020 «Об организации амбулаторных КТ-центров на базе медицинских организаций, входящих в структуру ДЗМ и оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению», рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, другими  нормативно-правовыми документами в области эпидемиологической безопасности медицинских организаций.

Методика является практическим руководством для руководителей АКТЦ, позволяющим оценить полноту и правильность организации и проведения мер эпидемиологической безопасности.

Полный текст методики приведен в Приложении И.

Применение телемедицинских и иных цифровых технологий


На время эпидемии документооборот внутри отделения лучевой диагностики должен быть максимально переведен в цифровой формат (чтобы исключить передачу бумажных документов из «грязной» в «чистую» зону отделения). Для этого желательно использовать возможности штатных медицинских (радиологических) информационных систем. При их отсутствии - защищенные системы электронного документооборота, исключающие доступ к персональным данным извне медицинской организации.

В контексте противоэпидемических и карантинных мероприятий для минимизации очных социальных контактов особое значение приобретают телемедицинские технологии - описания результатов лучевых исследований могут осуществляться дистанционно.

В соответствии с действующим законодательством телемедицинские технологии применяются в процессе организации и оказания медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий28. Таким образом, с юридической точки зрения, только дистанционное взаимодействие двух и более юридических лиц подпадает под действие Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. приказом Минздрава России от 30.11.2017 №965н). Во всех остальных случаях (работа филиалов одного юридического лица в общей информационной системе, удаленная работа сотрудников) речь идет о применении цифровых технологий в рамках иных законодательных актов. При этом должны соблюдаться требования законодательства в части защиты персональных данных, применения информационных систем в сфере здравоохранения, положения Трудового кодекса и т.д.

Варианты применения телемедицинских и иных цифровых технологий в организации работы отделений лучевой диагностики (ОЛД) в условиях пандемии COVID-19:

1.    В рамках отделения: должен быть рационально минимизирован очный контакт медицинского персонала друг с другом и с пациентами. Так, описания могут выполняться с применением медицинской (радиологической) информационной системы (МИС или РИС) медицинской организации из отдельных, изолированных кабинетов (ординаторских). Необходимо учитывать, что недопустимо полное выведение врачебного состава из рентгеновских кабинетов и кабинетов компьютерной томографии. Это определяется регламентированной действующими правовыми актами ответственностью врача-рентгенолога за безопасность пациента в кабинете ОЛД, а также рациональным выбором тактики исследования и обеспечением снижения лучевой нагрузки.

2.    В сети медицинских организаций целесообразно создать локальные референс-центры для выполнения дистанционных описаний результатов лучевых исследований. Данные центры в условиях высокой интенсивности работы позволяют оперативно разгрузить врачей-рентгенологов на местах, а также оказать консультативную поддержку в сложных случаях. Референс-центры формируются в лидирующих организациях, при этом обязательно надо предусмотреть их взаимозаменяемость. Работа таких референс-центров может быть организована и в масштабах города, и в масштабах субъекта РФ.

Юридически референс-центры обеспечивают проведение консультаций при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследовании .

3.    При удаленной работе сотрудников или при организации локальных референс-центров дистанционные описания должны выполняться исключительно с применением профессиональных мониторов. Желательно использование профессионального программного обеспечения. Оптимальным вариантом является дистанционное подключение к М(Р)ИС медицинской организации по защищенному каналу или работа с централизованными информационными системами (ЕРИС ЕМИАС, ЦАМИ). В особых ситуациях допустимо использование открытых каналов связи, при этом исследования направляются только в деперсонализированном виде.

Для коммуникаций по организационным, логистическим и методическим вопросам активно используются электронная почта, интернет-мессенджеры, телефонная связь, каналы в социальных сетях, открытые системы видеоконференц-связи. Особые усилия должны быть направлены на обеспечение защиты персональных данных и сохранение врачебной тайны. Открытые средства коммуникаций не могут применяться для телемедицинского консультирования. В случае крайней необходимости открытые средства коммуникаций могут использоваться для предварительного обсуждения анонимизированных медицинских данных, в том числе с целью определения показаний к проведению полноценной телемедицинской консультации.

4.    В условиях кадрового дефицита (в том числе обусловленного санитарными потерями среди персонала) и резкого повышения трудовой нагрузки становится особо актуальным применение программных средств автоматизированного анализа диагностических изображений. Применение сервисов на основе технологий искусственного интеллекта для помощи врачам-рентгенологам при интерпретации и описаниях исследований лучевой диагностики пациентов с COVID-19 или оценке изменений в динамике позволит сэкономить время и перераспределить высвободившееся внимание на когнитивно сложные задачи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Методические рекомендации обобщают накопленные к настоящему моменту знания по лучевой семиотике COVID-19, методологии проведения исследований, предлагают стандартизованный шаблон описания данной патологии, классификации степени тяжести, решения по маршрутизации пациентов, а также содержат подробную информацию об инфекционном контроле. В отдельном разделе описывается организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19, также приведены актуальные нормативно-правовые документы.

Авторы приглашают коллег к открытому рецензированию, соавторству и дополнению методических рекомендаций для совместной эффективной деятельности по преодолению коронавирусной инфекции.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ источников

1.    COVID-19: законы познания и алгоритмы управления. Опыт московского здравоохранения: временное практическое руководство / под общ. ред. А. И. Хрипуна. М. : ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020. 258 с.

2.    Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): магнитно-резонансная томография : препринт № ЦЦТ - 2020 - III. Версия от 12.05.2020 / сост. Ю. А Васильев, А. В. Бажин, А. Г. Масри [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». Вып. 67. М. : ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. 24 с.

3.    Митьков В. В., Сафонов Д. В., Митькова М.Д. [и др.] Консенсусное заявление РАСУ ДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24^45.

4.    Морозов С. П., Гомболевский В. А., Чернина В. Ю. [и др.]. Прогнозирование летальных исходов при COVID-19 по данным компьютерной томографии органов грудной клетки // Туберкулез и болезни легких. 2020. Т. 98, №6. С. 7-14.

5.    Морозов С. П., Проценко Д. Н., Сметанина С. В. [и др.]. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов. Статья в открытом архиве № ЦДГ -2020-1 от 30.03.2020.

6.    Морозов С. П., Проценко Д. Н., Сметанина С. В. [и др.]. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов. Версия 2 (17.04.2020). Статья в открытом архиве № ЦЦТ - 2020 - II от 17.04.2020.

7.    Морозов С. П., Владзимирский А. В., Ледихова Н. В. [и др.] Телемедицинские технологии (телерадиология) в службе лучевой диагностики // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». Вып. 21. М., 2018. 58 с.

8.    Морозов С. П., Владзимирский А. В., Ветшева Н. Н. [и др.] Референс-центр лучевой диагностики: обоснование и концепция // Менеджер здравоохранения. 2019. № 8. С. 25-34.

9.    Новая коронавирусная инфекция (COVTD-19):    этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: учебнометодическое пособие №21. М., 2020. 71 с.

10.    Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV): временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Версия 7 (03.06.2020).

11.    Соколина И. А., Лобанов М. Н., Баланюк Э. А. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки вирусной этиологии (COVID-19) при МСКТ // Московская медицина. 2020. № S2 (36). С. 58-62.

12.    Шлемская В. В., Хатеев А. В., Просин В. И. [и др.] Новая коронавирусная инфекция COVID-19: краткая характеристика и меры по противодействию ее распространению в Российской Федерации // Медицина катастроф. 2020. № 1. С. 57-61.

13.    Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 (перевод на русский язык) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12-23. 

14.    ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection.

15.    Ai T., Yang Z., Hou H. et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVTD-19) in China: A Report of 1014 Cases // Radiology. 2020. Vol. 296, №2.

16.    Al-Tawfiq J. A, Memish Z. A. Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection based on CT scan vs. RT-PCR: Reflecting on Experience from MERS-CoV // J Hosp Infect. 2020. Mar 5. Pii: SO195-6701 (20)30100-6.

17.    Araujo-Filho J. A. B., Sawamura M. V. Y., Costa A. N. et al. COVID-19 pneumonia: what is the role of imaging in diagnosis? // J Bras Pneumol. 2020. Mar 27. Vol. 46, №2. e20200114.

18.    Bordi L., Nicastri E., Scorzolini L. et al. On Behalf Of Inmi Covid-Study Group And Collaborating Centers. Differential diagnosis of illness in patients under investigation for the novel coronavirus (SARS-CoV-2), Italy, February 2020 // Euro Surveill. 2020. Feb. Vol. 25,    №8.

19.    Canadian Society of Thoracic Radiology and Canadian Association of Radiologists’ Statement on COVID-19.

20.    Cao Y., Liu X., Xiong L. et al. Imaging and Clinical Features of Patients With 2019 Novel Coronavirus SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis // J Med Virol. 2020. Apr 3.

21. Caruso D., Zerunian M., Polici M. et al. Chest CT Features of COVTD-19 in Rome, Italy // Radiology. 2020. Apr 3. P. 201-237. URL: https ://doi.org/10.114 8/radiol.2020201237.

22.    Chang Y.C., Yu C.J., Chang S.C. et al. Pulmonary sequelae in convalescent patients after severe acute respiratory syndrome: evaluation with thin-section CT // Radiology. 2005. Sep. Vol. 236, №3. P.1067-1075.

23.    Colombi D., Bodini F.C., Petrini M. et al. Well-aerated Lung on Admitting Chest CT to Predict Adverse Outcome in COVID-19 Pneumonia [published online ahead of print, 2020 Apr 17]    // Radiology. 2020. Apr 17.

24.    COVID-19 // Radiology Assistant.

25.    COVID-19 Updates.

26.    Dai W. C., Zhang H. W., Yu J. et al. CT Imaging and Differential Diagnosis of COVID-19 // Can Assoc Radiol J. 2020. Mar 4.


27.    Davenport M.S., Bruno M.A., Iyer R.S. et al. ACR Statement on Safe Resumption of Routine Radiology Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic //J Am Coll Radiol. 2020. Vol. 17, №7. P. 839-844.

28.    Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (Trial Version 6) // Chin Med J (Engl). 2020. Mar 17.

29.    Fang Y., Zhang H., Xie J. et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR// Radiology. 2020.

30.    Francone M., Iafrate F., Masci G.M. et al. Chest CT score in COVID-19 patients: correlation with disease severity and short-term prognosis [published online ahead of print, 2020 Jul 4] //Eur Radiol. 2020. P. 1-10.

31.    General Office of National Health Committee. Office of State Administration of Traditional Chinese Medicine. Notice on the issuance of a program for the diagnosis and treatment of novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (trial version 6) [text in Chinese; published in 2020 Feb 19].

32.    Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. 2020. Feb 28.

33.    Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. Zhejiang University School of Medicine, 2020. 68 p.

34.    Haseli S., Khalili N., Bakhshayeshkaram M. et al. Lobar Distribution of COVID-19 Pneumonia Based on Chest Computed Tomography Findings. A Retrospective Study // Arch Acad Emerg Med. 2020. Vol. 8, №1. P. e55.

35.    Huang Z., Zhao S., Li Z. et al. The Battle Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emergency Management and Infection Control in a Radiology Department // J Am Coll Radiol. 2020. P. SI 546-1440.

36.    Inui S., Fujikawa A., Jitsu M. et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship «Diamond Princess» with Coronavirus Disease 2019 (COVPD-19) // Radiol Cardiothorac Imaging. 2020. Mar 17. Vol. 2, № 2. P. e200110.

37.    Li Y., XiaL. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management // AJR Am J Roentgenol. 2020. Mar 4. P. 1-7.

38.    Li W. J., Chu Z. G., Zhang Y. et al. Effect of Slab Thickness on the Detection of Pulmonary Nodules by Use of CT Maximum and Minimum Intensity Projection // AJR Am J Roentgenol. 2019. Vol. 213, №3. P. 562-567.

39.    Li K., Wu J., Wu F. et al. The Clinical and Chest CT Features Associated With Severe and Critical COVID-19 Pneumonia //Invest Radiol. 2020. Vol. 55, №6. P. 327-331.

40.    Lyu P., Liu X., Zhang R. et al. The Performance of Chest CT in Evaluating the Clinical Severity of COVID-19 Pneumonia: Identifying Critical Cases Based on CT Characteristics //Invest Radiol. 2020. Vol. 55, №7. P. 412-421.

41.    MacMahon H., Naidich D., Goo J. M. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 //Radiology. 2017. Vol. 284, №1. P. 228-243.

42.    Morozov S. P., Andreychenko A. E., Pavlov N. A., Vladzymyrskyy A. V. et al. MosMedData: Chest CT Scans With COVID-19 Related Findings Dataset. Статья в открытом    архиве:    medRxiv.    22.05.2020.  

43.    Mossa-Basha M., Medverd J., Linnau K. et al. Policies and Guidelines for COVID-19 Preparedness: Experiences from the University of Washington // Radiology. 2020. Published online Apr. 8.

44.    Nair A., Rodrigues J. C. L., Hare S. et al. A British Society of Thoracic Imaging statement: considerations in designing local imaging diagnostic algorithms for the COVTD-19 pandemic // Clin Radiol. 2020. May. Vol. 75, №5. P. 329-334. Published online 2020 Apr 4.

45.    Ojha V., Mani A., Pandey N. N. et al. CT in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review of chest CT findings in 4410 adult patients // Eur Radiol. 2020. May 30. P. 1-10.

46.    Pan F., Ye T., Sun P. et al. Time Course of Lung Changes of Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia // Radiology. 2020.


47.    Prokop M., van Everdingen W., van Rees Vellinga T. et al. CO-RADS: A Categorical CT Assessment Scheme for Patients Suspected of Having COVID-19-Definition and Evaluation //Radiology. 2020. Vol. 296, №2. P. E97-E104.

48.    RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection.

49.    Revel M.P., Parkar A.P., Prosch H. et al. COVID-19 patients and the radiology department - advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI) [published online ahead of print, 2020 Apr 20] // Eur Radiol. 2020. P. 1-7.

50.    Rodriguez-Morales A.J., Cardona-Ospina J.A., Gutierrez-Ocampo E. et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis // Travel Med Infect Dis. 2020. Mar-Apr. Vol. 34:101623

51.    Rubin G. D., Ryerson C.J., Haramati L.B. et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society // CHEST. 2020. Published online Apr 7.

52.    Salehi S., Abedi A., Balakrishnan S., Gholamrezanezhad A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) imaging reporting and data system (COVID-RADS) and common lexicon: a proposal based on the imaging data of 37 studies // Eur Radiol. 2020 Apr 28. P. 1-13. Online ahead of print.

53.    Shen C., Yu N., Cai S. et al. Quantitative computed tomography analysis for stratifying the severity of Coronavirus Disease 2019 [published online ahead of print, 2020 Mar 6] //J Pharm Anal. 2020. Vol. 10, №2. P. 123-129.

54.    Silverstein W. K., Stroud L., Cleghom G. E. et al. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia // Lancet. 2020. Feb 29. №395 (10225). P. 734.

55.    Simpson S., Kay F.U., Abbara S. et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA // Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2020. Vol. 2, № 2.


56.    Sun Z., Zhang N., Li Y., Xu X. A systematic review of chest imaging findings in COVID-19 // Quant Imaging Med Surg. 2020. Vol. 10, №5. P. 1058-1079.

57.    Zhang B., Zhang J., Chen H. et al. Novel coronavirus disease 2019 (COVTO-19): relationship between chest CT scores and laboratory parameters // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020. May. Vol. 12. P. 1-7.

58.    Zheng Y., Wang L., Ben S. Meta-analysis of chest CT features of patients with COVID-19 pneumonia // J Med Virol. 2020. Jun 24. Online ahead of print.

59.    Zhu W. J., Wang J., He X. H. et al. The differential diagnosis of pulmonary infiltrates in cancer patients during the outbreak of the 2019 novel coronavirus disease // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2020. Mar 5. Vol. 42 (0). P. E008.

60.    Zu Z. Y., Jiang M. D. Xu P. P. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China // Radiology. 2020.

61.    Wong H. Y. F., Lam H. Y. S., Fong A. H. T. et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVED-19 Positive Patients // Radiology. 2020. Published online first 27.02.2020.

62.    World Health Organization (2020). Use of chest imaging in COVID-19: a rapid advice guide, 11 June 2020. World Health Organization.

63.    Xie X., Zhong  Z., Zhao W.  et al. Chest CT for Typical    2019- nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing // Radiology. 2020. Feb 12. Online ahead of print.

64.    Yang K., Li X., Liu H. et al. Chest CT Severity Score: An Imaging Tool for Assessing Severe COVID-19 // Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2020. Vol. 2, №2.

65.    Yoon S. H., Lee К. H., Kim J. Y. Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea // Korean    J    Radiol. 2020.    Apr. №21(4). P. 494-500.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ


ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Средства индивидуальной защиты: при исследовании ОГК и миокарда на КТ для молодых пациентов (до 18 лет), детей, беременных область таза необходимо закрывать рентгенозащитным фартуком (рентгенозащитной юбкой).

Примечание: если есть сопровождающий, необходимо надеть на него защитный односторонний фартук и защитный воротник.

Подготовка пациента к исследованию:

Просим пациента освободить тело от металлических предметов.

Позиционирование пациента (рис. A.l, А.2):

1.    Укладываем пациента на спину, ногами в гентри. Под колени можно положить валик, чтобы расслабить мышцы спины.


2.    Просим закрыть глаза на время разметки лазерами.

3.    Размечаем лучи лазера, чтобы горизонтальная линия проходила по средней линии тела, а перпендикулярная линия проходила крайнюю границу зоны интереса.

4.    Информируем пациента о том, что будут голосовые команды, и просим во время исследования не двигаться.

5.    Разметка диапазона сканирования (рис. А.З, А.4, А.5):


5.1.    Верхний край по прямой проекции - до 5 см выше верхней границы верхушек легких.

5.2.    Ширина на прямой проекции - до 5 см кнаружи от реберной дуги.

5.3.    Нижний край по сагиттальной проекции - до 2 см ниже границы легочного синуса.


2. При наличии выраженных гравитационных артефактов необходимо переложить пациента на живот и подождать 3—5 минут. Затем просканировать пациента повторно в положении на животе, захватывая только часть легких, в которых наблюдались изменения (рис. А.6).


3. Рентгенолаборанту необходимо оценивать качество каждого исследования.

Ввиду симптомов кашля или дыхательной недостаточности исследования могут иметь двигательные артефакты (рис. А.7):

а)    если вы увидели выраженные дыхательные артефакты, необходимо незамедлительно сообщить об этом рентгенологу;

б)    если рентгенолог сообщает, что такие артефакты не позволяют интерпретировать КТ-картину, необходимо просканировать пациента повторно.


ПРИЛОЖЕНИЕ Б

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ


Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 1-3 проекциях.


Наименования согласно номенклатуре ЕМИАС: рентгенография органов грудной клетки / флюорография легких профилактическая / рентгеноскопия органов грудной клетки / томосинтез органов грудной клетки / линейная томография органов грудной клетки.

Передняя прямая проекция (рис. Б.1):

1)    укладка пациента: вертикальная (пациент стоит прямо); подбородок приподнят и вытянут вперед, опирается на специальный упор на стойке снимков; руки на поясе, ладони наружу, локти частично согнуты; плечи повернуты вперед в сторону кассеты, чтобы отвести лопатки в стороны и открыть легочные поля. Кроме того, плечи опущены, чтобы сдвинуть ключицы ниже верхушек легких;

2)    укладка снимаемой области: средняя линия кассеты и центральный луч (ЦЛ) должны лежать в срединной сагиттальной плоскости, поля между краями грудной клетки и краями кассеты должны быть равными; грудная клетка прилегает к стойке равномерно, без ротации туловища относительно вертикальной оси; центр кассеты - на уровне седьмого грудного позвонка (для среднего пациента), верхний край кассеты расположен на 4-5 см выше надплечий (для среднего пациента);

3)    центральный луч: ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен по срединной сагиттальной плоскости на седьмой грудной позвонок; ЦЛ направлен на центр кассеты; расстояние «источник-поверхность» (РИП) - 180 см.

Боковая проекция (рис. Б.2):

1)    укладка пациента: пациент стоит прямо, левой стороной к стойке/кассете (если патологический процесс справа - правой стороной); вес одинаково распределен на ноги; руки подняты и скрещены над головой, подбородок поднят вверх;

2)    укладка снимаемой области: установить пациента центрально по ЦЛ и перпендикулярно кассете; укладка соответствует истинной боковой (фронтальная плоскость перпендикулярна, а сагиттальная плоскость параллельна кассете); опустите ЦЛ и кассету немного ниже, чем при передней проекции (если необходимо);

3)    центральный луч: ЦЛ направлен перпендикулярно на середину грудной клетки, на уровне Th7, РИП - 180 см;

4)    радиационная защита: хорошее диафрагмирование, минимальное количество повторов, контактная рентгенозащита гонад.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Проявления легкого/среднего течения болезни показаны на рис. В 1


Прогрессирование изменений: проявления множественных уплотнений легочной паренхимы по типу «матового стекла» различной протяженности и др. показаны на рис. В.5.