08.07.2024
Синтез и трансформация различных лечебных тактик у пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой живота
В лечении пациентов применялись базовые тактические принципы современной доктрины неотложной медицинской помощи пострадавшим при тяжелой сочетанной травме
Тяжелая сочетанная травма является одной из важнейших проблем современного общества и медицины, поскольку сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией трудоспособного населения, а потому имеет огромное медицинское и социальное значение [1-14]. Автодорожная травма остается основным видом травматизма, уносящим жизни 1,35 млн человек в год. В последнее время отмечается тенденция роста процента смертей, связанных с транспортом и падениями, а также увеличения среднего возраста травмированных пациентов [5, 14].
Современная доктрина неотложной медицинской помощи пострадавшим при тяжелой сочетанной травме основывается, в первую очередь, на тяжести состояния пострадавшего и характере повреждений. Ее базовыми тактическими принципами являются:
Early total care (ETC) — тактика полной ранней помощи — выполнение полноценного оперативного пособия в течение 24 часов после травмы [1, 5, 14].
Damage control (в том числе Damage control surgery (DCS) на полостях и магистральных сосудах, Damage control orthopedics (DCO) на сегментах опорно-двигательной системы) — контроль повреждений, в отечественной литературе — «тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения», использование принципа этапного оказания помощи. Базовыми основами для тактики DC являются: оценка степени тяжести состояния травмированного пациента, уровень оснащенности и готовности каждого из этапов оказания медицинской помощи [1, 2, 5-11, 13, 14].
Non-operative management (NOM) — неоперативное ведение: при повреждении паренхиматозных органов обеспечивается клинико-инструментальный мониторинг состояния пациента в динамическом режиме с учетом возможности достижения спонтанного гемостаза, а в случаях продолжающегося внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения, при условии стабильной гемодинамики — достижение гемостаза эндоваскулярными методами [3-5].
Актуальность тактических аспектов оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами определяется множественностью, сочетанно- стью и тяжестью повреждений жизненно важных органов, что диктует необходимость комбинирования и транформации тактических подходов в динамике лечебного процесса [1, 5, 10].
Цель исследования — продемонстрировать возможность клинического применения комбинаций различных лечебных тактик и их трансформации у пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой живота.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В соответствии рекомендациям групп SCARE (Surgical CAse REport) [15] и CARE (CAse REport) [16] нами представлены 3 клинических наблюдения пациентов с тяжелой сочетанной закрытой травмой живота за 2022—2023 годы по материалам клинической базы кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ - ГУЗ ГКБСМП № 25 г. Волгограда, являющейся травмоцентом III уровня Волгоградской области.
Нами соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и приказе Министерства здравоохранения РФ от 01 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил клинической практики». В соответствии с правилами было получено добровольное информированное согласие от каждого пациента для публикации в открытой печати данных клинических наблюдений.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Наблюдение 1
Пациент 25 лет получил тяжелую сочетанную травму: закрытую черепно-мозговую травму (ЧМТ) с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой, сопровождающейся дислокацией срединных структур головного мозга (рис. 1), а также множественный перелом костей таза (рис. 2), осложненный внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, травматический шок II ст. Травма в результате ДТП (пассажир легкового автомобиля).
Согласно тактике ETC, пациенту одномоментно произведена трепанация черепа и эвакуация субдуральной гематомы объемом 50 см3 и, в соответствии с тактикой DCO, выполнена наружная фиксация костей таза аппаратным способом (рис. 3).
Основанием для применения тактики консервативного ведения (NOM) внебрюшинного разрыва мочевого пузыря послужило то, что при ретроградной цистографии было выявлено малое количество контраста за пределами мочевого пузыря (рис. 4).
Контрольная КТ-цистография, выполненная через 12 суток послетравмы, не выявила выхода контрастного вещества за пределы контура мочевого пузыря (рис. 5).
Больной выписан на 27-е сутки после травмы в удовлетворительном состоянии.
Наблюдение 2
Пациентка 34 лет получила тяжелую сочетанную травму: закрытую ЧМТ (сотрясение головного мозга), закрытую травму груди (перелом грудины, множественный перелом ребер слева, двусторонний малый пневмоторакс), живота (разрыв левого купола диафрагмы с дислокацией абдоминальных органов в левую плевральную полость, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря) (рис. 6), таза (перелом крестца, ветвей лонных костей) (рис. 7), конечности (перелом левой плечевой кости), травматический шок II-III ст. Травма в результате ДТП (водитель легкового автомобиля).
Тактика ЕТС заключалась в лапаротомии, ушивании разрыва диафрагмы (10 х 5 см с перемещением в брюшную полость желудка, петель тонкой кишки, большого сальника), дренировании левой плевральной полости по Бюлау.
Выполнена наружная фиксация костей таза аппаратным способом, согласно тактике DCO; с учетом небольшого размера дефекта стенки мочевого пузыря (2,5 мм по данным ретроградной КТ-цистографии и УЗИ (рис. 8)) было решено вести данное повреждение консервативно (NOM).
На контрольной КТ-цистогра- фии, выполненной через 11 суток после травмы выход контрастного вещества за пределы мочевого пузыря не определялся (рис. 9).
На 10-е сутки после получения травмы в отсроченном порядке был выполнен металоостеосинтез левой плечевой кости (DCO).
Больная выписана на 25-е сутки после травмы в удовлетворительном состоянии.
Вышеизложенные клинические случаи демонстрируют комбинированное использование трех лечебных тактик при различных по локализации повреждениях.
Наблюдение 3
Пациент 41 года получил тяжелую сочетанную травму: закрытую травму груди (перелом грудины, множественный перелом ребер), живота (разрыв печени, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря), таза (перелом седалищных
костей, крестца) (рис. 10), перелом бедренной кости, травматический шок
Первоначально лапароскопи- чески был выполнен гемостаз коагуляцией из разрыва печени (V-VIII сегментов длиной около 12 см — II ст. по шкале Organ Injury Scaling (OIS)) (ЕТС), установка аппарата наружной фиксации (АНФ) на таз и бедро (DCO).
Внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря во время лапароскопии не было выявлено, но при цистографии определялся обширный внебрюшинный выход контрастного вещества (рис. 11). С учетом степени тяжести состояния пациента выбрана тактика DCS: произведена катетеризация мочевого пузыря в качестве первого этапа.
Выполненная контрольная КТ- цистография на 8-е сутки после травмы не выявила выхода контраста за пределы мочевого пузыря (рис. 12), что послужило обоснованием для пересмотра ранее запланированной лечебной тактики в пользу консервативного ведения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря (NOM).
Послеоперационных осложнений, в том числе мочевых затеков, урофлегмоны не выявлено.
На 8-е сутки больному в отсроченном порядке выполнена операция — ретроградный интрамедуллярный блокируемый металлоостеосинтез перелома диафиза правой бедренной кости (DCO).
На 15-е сутки выполнен демонтаж АНФ таза.
На 20-е сутки после получения травмы пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Представленный клинический пример демонстрирует, что при положительной динамике в раннем посттравматическом периоде представляется возможность обоснованного своевременного изменения тактических подходов, позволяющего добиться положительного результата.
ОБСУЖДЕНИЕ
Неоперативное ведение пострадавших с закрытыми травмами живота в медицинских центрах с круглосуточными широкими диагностическими и лечебными возможностями эффективно в более чем 85 % случаев при правильном изначальном отборе пациентов и сокращает сроки нахождения в стационаре. Изначально данная тактика рассматривалась при повреждении паренхиматозных органов, но затем показания к ней расширились, и в настоящее время внебрюшинные разрывы мочевого пузыря I-II ст. по шкале OIS также подлежат неоперативному лечению при отсутствии продолжающегося кровотечения, длительной экстравазации контраста за пределы мочевого пузыря с развитием урофлегмоны и сепсиса.
При крайне тяжелой политравме, сопровождающейся повреждением крупных сосудов, мультиорганными повреждениями с конкурирующими источниками кровотечения, при невозможности стабилизации гемодинамики пациента, тяжелом метаболическом ацидозе, гипотермии, коагулопатии, ограниченности сил и средств медицинской службы используется тактика DC, которая позволяет спасти до 50-75 % таких пострадавших. У гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии вышеперечисленных показаний выполняется первичное радикальная операция, то есть используется тактика ETC. В то же время необходимо понимать, что тяжесть состояния пациента может изменяться как в одну, так и в другую сторону, и тактика врача в связи с этим может кардинально меняться, что и демонстрируют приведенные клинические наблюдения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном описании клинических наблюдений показано использование наиболее применяемых при тяжелой сочетанной травме комбинированных тактических подходов с возможностью перехода от одной тактики к другой на основании качественной динамической оценки тяжести состояния пациента и характера повреждений, что позволяет улучшить результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic diaphragmatic rupture with transthoracic organ herniation: a case report and review of literature. Am J Case Rep. 2020; 21: e919442. DOI: 10.12659/ AJCR.919442
Aleksandrov VV, Maskin SS, Ermolayeva NK, Matyukhin VV. Non-operative management of blunt abdominal and retroperitoneal solid organs trauma, of retroperitoneal hemorrage — indications, methodology and necessity. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2021; 10(3): 540-548. Russian (Александров В.В., Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Матюхин В.В. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, с забрюшинными кровоизлияниями - показания, методика и целесообразность //Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2021. Т. 10, № 3. С. 540-548.) DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-3-540- 548
Liagkos G, Spyropoulos C, Tsourouflis G, Papadopoulos A, loannides P, Vagianos C. Successful non-operative management of blunt abdominal trauma in highly selective cases: a safe and effective choice. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24(2): 104-109. DOI: 10.5505/ tjtes.2017.83404
Maskin SS, Ermolaeva NK, Aleksandrov VV, Matyukhin VV. Combined blunt abdominal injury: standardization of the therapeutic and diagnostic approach from the standpoint of evidence-based medicine. Monograph. Volgograd: Volgograd State Medical University, 2021. 368 p. Russian (Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В., Матюхин В.В. Сочетанная закрытая травма живота: стандартизация лечебно-диагностического подхода с позиций доказательной медицины. Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2021. 368 с.)
Maskin SS, Aleksandrov VV, Matyukhin VV. Concomitant closed injury to urinary system organs: an opinion by general surgeon. Polytrauma. 2021; (1): 106-116. Russian (Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В. Сочетанная закрытая травма органов мочевыделительной системы: взгляд общего хирурга //Политравма. 2021. № 1. С. 106-116.)
Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsu- mura Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019; 14: 54. DOI: 10.1186/s13017-019- 0274-x
Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Sout- er L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021; 205(1): 30-35. DOI: 10.1097/JU.0000000000001408
Kitrey ND, Djakovic N, Hallscheidt P, Kuehhas FE, Lumen N, Ser-afe- tinidis E, et al. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress, Amsterdam, the Netherlands, 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.
Maskin SS, Aleksandrov VV, Matyukhin VV, Ermolaeva NK. Blunt liver injuries: the algorithm of surgeon's actions in a first-level trauma center. Polytrauma. 2020; (2): 84-91. Russian (Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К. Закрытые повреждения печени: алгоритм действий хирурга в условиях травмоцентра I уровня //Политравма. 2020. № 2. С. 84-91.) DOI: 10.24411/1819-1495-2020-10024
Karsanov AM, Maskin SS, Aleksandrov VV, Matyukhin VV. Diagnostic and therapeutic possibilities of laparoscopic and robotic technologies in blunt abdominal trauma (systematic review of the literature). Grekov's Bulletin of Surgery. 2022; 181(4): 88-97. Russian (Карса- нов А.М., Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В. Диагностические и лечебные возможности лапароскопических и роботизированных технологий при закрытой травме живота (систематический обзор литературы) //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2022. Т. 181, № 4. С. 88-97.) DOI: /10.24884/0042-4625-2022-181- 4-88-97
Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020; 15(1): 24. DOI: 10.1186/s13017-020-00302-7
Khromov AA, Gumanenko EK, Linnik SA, Kravzov AG, Kucheev IO, Lazutin AS. Treatment of extracranial gunshot wounds caused by Non-lethal Weapon. Modern problems of science and education. 2021; (6): 185. Russian (Хромов А.А., Гуманенко Е.К., Линник С.А., Кравцов А.Г., Кучеев И.О., Лазутин А.С. Эволюция стратегии и тактики при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой //Современные проблемы науки и образования. 2021. № 6. С. 185.) DOI: 10.17513/spno.31232
Agha RA, Franchi T, Sohrabi C, Mathew G, Kerwan A; SCARE Group. The SCARE 2020 Guideline: Updating Consensus Surgical CAse REport (SCARE) Guidelines. Int J Surg. 2020; 84: 226-230.) DOI: 10.1016/j.ijsu.2020.10.034
Riley DS, Barber MS, Kienle GS, Aronson JK, von Schoen-Angerer T, Tugwell P, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017. (9): 218-235.) DOI: 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026
Сведения об авторах:
Матюхин В.В., к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Маскин С.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия
Александров В.В., к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Гольбрайх В.А., д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Алимов М.Н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Рашид А., соискатель кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Сигаев С.М., соискатель кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Бирюлев Д.С., соискатель кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, Россия.
Теги: тяжелая сочетанная травма
234567 Начало активности (дата): 08.07.2024 17:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма; тяжелая сочетанная закрытая травма живота; тактика полной ранней помощи; тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения; неоперативное ведение
12354567899
Похожие статьи
Клинико -психологические особенности сочетанной травмы участников военных действийРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Стратегии и тактики ранней хирургической помощи пострадавшим с политравмами при переломах длинных костей: методология объективного выбора хирургической (сообщение 1)
Лечение открытых диафизарных переломов костей предплечья
SCIWORA на фоне стеноза позвоночного канала у взрослого пациента
