03.07.2024
Лечение открытых диафизарных переломов костей предплечья
Открытые переломы костей предплечья встречаются достаточно часто. Нарушение кровоснабжения и массивное повреждение мягких тканей приводят к нарушению процессов репарации ран, замедленному сращению и осложнениям.
Отличие открытых переломов от закрытых заключается в сложности лечения, обусловленной массивными повреждениями мягких тканей, оскольчатым характером переломов, нарушением кровоснабжения и трофики, проявлениями компартмент-синдрома, что приводит к длительной репарации ран, замедлению сращения и появлению осложнений.
Переломы обеих костей у этих пациентов наблюдаются чаще, что определяет нестабильность повреждения. Распространено мнение о предпочтительности выполнения стабилизации открытых переломов аппаратами наружной фиксации (АНФ), однако некоторые авторы допускают и погружной остеосинтез в сочетании с чрескостной фиксацией или в качестве самостоятельного метода.
Единое мнение об оптимальной тактике лечения пациентов с открытыми переломами костей предплечья в настоящее время отсутствует, и выбор способа фиксации определяется предпочтениями хирурга. Использование различных методов фиксации и относительно небольшое число наблюдений затрудняют сравнение результатов лечения, согласно данным литературных источников.
Цель исследования — разработка алгоритма хирургического лечения больных с диафизарными открытыми переломами костей предплечья и апробация предложенного комплекса в клинической практике.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проспективное клиническое исследование проведено на основе анализа результатов хирургического лечения пациентов с диафизарными открытыми переломами костей предплечья в травматолого-ортопедическом отделении СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2004 по 2020 год.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 8 от 06.09.2023 г). Все пациенты, вошедшие в исследование, предварительно подписали информированное добровольное согласие.
Критериями включения в исследование были: возраст пациентов старше 18 лет; диафизарный открытый перелом обеих или одной костей. Критерии исключения: инфекционно-воспалительные процессы в области поврежденного предплечья в анамнезе; психическая неадекватность, невозможность или нежелание активного осознанного сотрудничества в процессе лечения.
Среди 308 случаев свежих переломов костей предплечья у 39 пациентов (12,7 %) имели место открытые повреждения: у 17 женщин (43,6 %) и 22 мужчин (56,4 %). Их них в 23 (59,0 %) наблюдениях отмечены переломы обеих костей, в 11 (28,2 %) — изолированные переломы лучевой или локтевой кости и в 5 (12,8 %) — переломовывихи. Средний возраст пациентов составил 43,5 ± 3,6 года (от 19 до 80 лет).
Оценку тяжести открытого перелома проводили по классификации Gustilo — Andersen (1984), причем значительно преобладали (34 случая) переломы I типа. Из 5 пациентов с переломами II или III типа у 1 пациента причиной травмы был укус собаки. Еще в одном случае травма была получена при работе с «болгаркой» и сопровождалась повреждением сухожилий мышц лучевых разгибателей кисти и разгибателей пальцев. Остальные пациенты имели высокоэнергетические травмы: двое — в результате дорожно-транспортных аварий и один — после падения с 9-го этажа (переломовывих Галеацци на фоне сочетанной травмы).
Лечебная тактика
При открытых повреждениях использовали временную стабилизацию повреждений внешней повязкой или АНФ до заживления ран с последующей конверсией на погружной остеосинтез (рис. 1).
При лечении открытых переломов I типа, по нашему мнению, обязательной фиксации отломков АНФ не требуется, за исключением случаев высокоэнергетического повреждения и наличия ран, полученных вследствие укусов животных, так как имеется высокий риск осложнений инфекционного характера. При лечении больных с I типом открытого перелома на этапе поступления в стационар проводилась хирургическая обработка ран и иммобилизация гипсовой повязкой с обеспечением возможности выполнения перевязок (окна в повязке) до заживления ран в сочетании с антибактериальной терапией. После заживления ран производили закрытый блокируемый остеосинтез во избежание контакта с зажившей первичной раной.
Оптимальной тактикой при открытых тяжелых переломах II- III типа считаем выполнение этапного хирургического лечения. На первом этапе проводили фиксацию отломков аппаратами внешней фиксации до заживления раны.
Далее осуществляли замену фиксатора: АНФ на блокируемый стержень. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) костей предплечья максимально функционален, позволяет начать активную реабилитацию сразу после операции, что особенно важно для пациентов с тяжелыми повреждениями мягких тканей, у которых остеосинтез выполнен в отсроченном порядке. Кроме того, накостный остеосинтез в этих случаях по сравнению с БИОС имеет повышенные риски инфекционных осложнений и требует ограничений по проведению активной реабилитации в послеоперационном периоде.
Таким образом, 5 пациентам с открытыми переломами II-III типа с высокоэнергетическим характером повреждений на первом этапе после хирургической обработки раны выполняли стабилизацию отломков АНФ. У всех этих больных выполняли фасциотомию для профилактики компартмент-синдрома, после заживления ран заменили аппарат на блокируемый стержень.
Оценка результатов
Контрольный осмотр и рентгенография проводились на этапах 4, 6, 12, 18-24 месяцев. Продолжительность периода наблюдения составила от 1 до 3 лет (медиана — 1 год). После выполненной операции пациентов наблюдали до полного сращения перелома, верифицированного рентгенологически, и далее в срок от 1 до 3 лет при необходимости.
Таким образом, было запланировано 4 визита для осуществления этапного контроля, из которых обязательными являлись первые три: 1-й (через 4 месяца) — минимальный срок ожидаемого сращения перелома; 2-й (через 6 месяцев) — оценка предварительных результатов лечения и контрольная рентгенография; 3-й (через 1 год) — завершающий, окончание наблюдения и оценка результата лечения.
Результаты оценивали по следующим признакам: наличие сращения, болевых ощущений и осложнений, функция конечности. Оценку боли производили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наличие сращения и восстановление взаимоотношений костей определяли по данным контрольной рентгенографии или компьютерной томографии. Для оценки функциональных результатов использовали вопросник неспособности верхней конечности DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score) и сравнивали ротационные движения предплечья (пронация/ супинация) с контрлатеральным предплечьем. Функциональный результат при оценке по DASH считали хорошим от 0 до 20 баллов, удовлетворительным — от 20 до 50 и неудовлетворительным — более 50 баллов.
Статистический анализ
Полученные в исследовании клинические результаты обрабатывались с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V.). Описательные статистики количественных показателей рассчитывались по традиционному набору характеристик: среднее значение, разброс данных, минимум, максимум. Для качественных параметров определяли абсолютные значения и процентные доли в соответствующих задачам работы группах и подгруппах. Для сопоставления частотных характеристик (ротация, осложнения) с целью подтверждения достоверного превалирования положительного эффекта использовался критерий Фишера.
Оценка динамики ВАШ выполнялась с помощью критерия знаков. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего в группах наблюдения было 39 пациентов с открытыми переломами, из которых 34 (87,2 %) — I типа и 5 (12,8 %) — II или III типов по классификации Gustillo — Anderson.
При переломах I типа в качестве первичной иммобилизации использовали гипсовую лонгетную повязку с возможностью выполнения перевязок, а после заживления мягких тканей — погружной остеосинтез в соответствии с разработанным алгоритмом: в 22 случаях (64,7 %) - БИОС, в 12 (35,3 %) - накостную фиксацию пластинами.
При открытых переломах II- III типов (5 наблюдений) в качестве временного фиксатора использовали АНФ. В дальнейшем, после заживления мягких тканей у всех этих пациентов выполнен погружной остеосинтез по методу БИОС. Средний срок с момента получения травмы до выполнения погружного остеосинтеза у пациентов с переломами I типа составил 7,3 ± 1,3 суток, II и III типа — 64,4 ± 19,3 суток.
В двух случаях при тяжелых открытых переломах III типа развились инфекционные раневые осложнения, что потребовало длительного лечения. После заживления ран фиксацию костных отломков в АНФ продолжили еще в течение 2 месяцев. Таким образом, общий срок фиксации аппаратом составил 5 и 6 месяцев, однако консолидация не наступила. Указанные случаи потребовали особой хирургической тактики, имели существенные отличия от остальных пациентов с открытыми переломами по большинству исследуемых параметров, в том числе и по срокам и технике выполнения погружного остеосинтеза. Поэтому данные 2 случая мы включили в отдельную, дополнительную группу наблюдения, в которую вошли пациенты с неблагоприятными последствиями лечения переломов, в том числе и те, которым оказывали первичную помощь в других лечебных учреждениях.
Результаты лечения пациентов по оцениваемым признакам представлены в таблице.
Средние показатели болевого синдрома после выполнения БИОС в течение всего периода наблюдения были меньше, чем после накостного остеосинтеза, однако эта разница в первые сутки была минимальной и не имела клинического значения. К 1 году после операции средние значения боли после БИОС были меньше на 0,5 балла (критерий знаков, р < 0,05).
Сращение переломов наступило во всех случаях после БИОС и в 11 случаях из 12 (91,7 %) после накостного остеосинтеза. Один случай несращения связан с миграцией фиксатора.
Через 1 год после погружного остеосинтеза ограничения ротационной функции отмечены в 5 случаях из 39 (12,8 %), при этом только в одном наблюдении это ограничение превысило 50 % от нормы, то есть было функционально значимым. Вопреки ожиданиям, все случаи ограничения ротационной функции отмечены при переломах I типа, а при более тяжелых переломах II и III типов таких не было. Ограничение ротации наблюдалось у пациентов с применением кортикального остеосинтеза (критерий Фишера, р < 0,001).
Анкетирование пациентов по функциональной шкале DASH показало, что при всех вариантах остеосинтеза средние результаты находились в оценочном диапазоне «хорошо и отлично», однако после БИОС эти показатели были статистически значимо лучше (на 3,36 балла, или в 2,0 раза; критерий Фишера, р < 0,01). Минимальное значение по шкале DASH составило 0 баллов, максимальное - 17,5; среднее значение — 4,2 ± 0,6.
Анализ осложнений после выполненных операций также показал преимущество метода БИОС. Всего из 5 осложнений 2 отмечено после БИОС и 3 — после накостного остеосинтеза, но в долевом отношении преимущество БИОС было весьма значительно и составило 17,6 %, или в 2,8 раза (критерий Фишера, р < 0,01).
Контрактуры (как ротационные, так и в смежных суставах) отмечены у 4 пациентов: 2 случая после БИОС и 2 — после накостного остеосинтеза, что было обусловлено остаточными деформациями и характером травмы в трех из них, и в одном случае — развитием гетеротопической оссификации. Еще одним осложнением явилось несращение перелома при накостном остеосинтезе. В одном случае имело место развитие воспалительных явлений в раннем периоде после травмы, которые удалось полностью купировать в течение 3 недель, в дальнейшем была произведена конверсия на блокируемый стержень, и получен отличный результат.
Клиническое наблюдение (открытый перелом, БИОС).
Пациент А. 42 лет был доставлен в приемное отделение в день получения травмы. Механизм травмы: производственная, пациент
получил повреждение при работе со шлифовальной машиной («болгаркой»). При поступлении установлен диагноз: «Открытый перелом IIIB типа костей предплечья, перелом 3 пястной кости с повреждением сухожилий разгибателей I-III пальцев и длинного и короткого разгибателей кисти» (рис. 2a). При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, фиксация отломков в аппарате Илизарова (рис. 2b).
Через 14 дней после травмы после заживления мягких тканей выполнена замена внешнего фиксатора на блокируемые стержни и произведен остеосинтез пястной кости пластиной с винтами (рис. 2c). В дальнейшем производилась этапная реконструкция поврежденных сухожилий. Через год на контрольных рентгенограммах констатирована консолидация переломов (рис. 2d), функциональный результат хороший (рис. 3). Оценка по DASH составила 4,2 балла.
Таким образом, тактика этапного лечения в виде первичной фиксации отломков в АНФ с последующим применением БИОС (замена АНФ на блокируемые стержни после заживления мягких тканей) и дальнейшей реконструкцией сухожильного аппарата позволили провести реабилитацию в ближайшие сроки и получить хороший функциональный результат при тяжелом сочетанном повреждении предплечья.
ОБСУЖДЕНИЕ
Открытым переломам предплечья сопутствует значительное повреждение мягких тканей, нередко — костные и мягкотканные дефекты, а также повреждения сосудов и нервов, особенно при высокоэнергетическом характере травмирующего агента [4]. Клинический результат во многом определяется успешностью лечения ран, для чего используют методики пульс-лаваша при проведении хирургической обработки [5], вакуумного дренирования [6]. Для закрытия больших дефектов применяются различные виды пластики [7].
Большинство авторов среди факторов риска отмечают развитие инфекционных осложнений, большие сроки с момента травмы до начала лечения, характер антибактериальной терапии, тип открытого повреждения, возраст, наличие диабета, вредных привычек, а также менеджмент мягких тканей [7, 8]. При открытых переломах рекомендовано выполнять широкую фасци- отомию с целью профилактики развития компартмент-синдрома [9].
При высокоэнергетической травме риск осложнений, в том числе и инфекционных, существенно повышается [10]. Ряд авторов важным считают этапность лечения — конверсию чрескостного остеосинтеза на погружной [10-12], а также применение других вариантов временной фиксации. Интерес представляет применение стержней Штеймана для фиксации только локтевой кости [13].
Таким образом, в литературе содержатся противоречивые мнения относительно подхода к лечению открытых переломов костей предплечья. С одной стороны, при открытых переломах I типа проведение погружного остеосинтеза в экстренном порядке повышает риск инфекционных осложнений. С другой стороны, применение аппаратов наружной фиксации является методом выбора при открытых переломах II-III типа, однако при этом блокируется ротация предплечья, обездвиживаются радиоульнарные суставы, развивается рубцевание скользящих мышечно-сухожильных структур, развивается гипотрофия мышц, что ведет к формированию контрактур десмогенного характера и, как следствие, полной или частичной потере ротационных движений сегмента.
Ограничения
У данного исследования было несколько ограничений, включая относительно небольшое количество больных, различные импланты, использованные при остеосинтезе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный оптимальный алгоритм лечения больных с ди- афизарными открытыми переломами костей предплечья позволил добиться сращения костей в 97,4 % случаев и обеспечить максимальный функциональный результат по шкале DASH 4,2 ± 0,6 балла.
ЛИТЕРАТУРА
Shahid MK, Robati S. The epidemiology and outcome of open distal radial fractures. JOrthop. 2013; 10(2): 49-53.
Jawa A. Open fractures of the distal radius. J Hand Surg. Am. 2010; 35(8): 1348-1350.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984; 24(8): 742-746.
Plucknette BF, Rhee PC. An unusual variant of a floating forearm injury: a case report and review. Hand (N Y). 2018; 13(6): 32-38. doi: 10.1177/1558944718789411
Iorio ML, Harper CM, Rozental TD. Open distal radius fractures: timing and strategies for surgical management. Hand Clin. 2018; 34(1): 33-40.
Liu X, Zhang H, Cen S, Huang F. Negative pressure wound therapy versus conventional wound dressings in treatment of open fractures: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2018; 53: 72-79. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.02.064
Riechelmann F, Kaiser P, Arora R. Primary soft tissue management in open fracture. Oper Orthop Traumatol. 2018; 30(5): 294-308. doi:10.1007/s00064-018-0562-8
Elia G, Blood T, Got C. The Management of pediatric open forearm fractures. J. Hand Surg Am. 2020; 45(6): 523-527. doi: 10.1016/j. jhsa.2020.02.007
Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute compartment syndrome. 2023 Jan 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
Nappo KE, Hoyt BW, Balazs GC, Nanos GP, Ipsen DF, Tintle SM, Polfer EM. Union rates and reported range of motion are acceptable after open forearm fractures in military combatants. Clin Orthop Relat Res. 2019; 477(4): 813-820. doi: 10.1097/CORR. 0000000000000645
Neverov VA, Cherniaev SN. Treatment of patients with open complicated forearm fractures. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2013; 172(4): 54-58. Russian (Неверов В.А., Черняев С.Н. Лечение больных с открытыми и осложнёнными переломами костей предплечья //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2013. Т. 172, № 4. С. 054-058.)
Veltre DR, Tornetta P 3rd, Krause P, George MP, Vallier H, Nguyen MP, et al. Gunshot fractures of the forearm: a multicenter evaluation. J Orthop Trauma. 2021; 35(10): e364-e370. doi: 10.1097/ BOT.0000000000002056
. Kollnberger KV, de Andrade E Silva FB, Caiero MT, de Camargo Leon- hardt M, Dos Reis PR, Dos Santos Silva J, Kojima KE. Intramedullary Steinmann pin nailing of the ulna: an option for the damage control orthopedics treatment of forearm fractures in open injuries in poly- traumatized patients - a description of the technique and presentation of a case series. Injury. 2021; 52 Suppl 3: S33-S37. doi: 10.1016/j. injury.2021.05.033
Сведения об авторах:
Черняев С.Н., к.м.н., доцент, заведующий отделением травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; доцент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия.
Неверов В.А., д.м.н., профессор, врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия.
Кравцов А.Н., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; старший лаборант кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.
Бардавелидзе Г.В., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», г. Москва, Россия.
Егоров К.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ Больница Св. Георгия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Теги: предплечье
234567 Начало активности (дата): 03.07.2024 14:13:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: предплечье; переломы предплечья; остеосинтез; перелом; лучевая кость; локтевая кость; несращение; дефект кости; открытый перелом; политравма
12354567899
Похожие статьи
Современное состояние проблемы лечения пациентов с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификациейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Клинико-лучевые особенности состояния предплечья у детей с врожденным радиоульнарным синостозом: когортное исследование
Среднесуточное результаты лечения острой заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава
Реконструкция мягких тканей ладонной поверхности обеих кистей после термической травмы
