13.04.2024
Реконструкция мягких тканей ладонной поверхности обеих кистей после термической травмы
Термические повреждения ладонной поверхности кисти практически во всех случаях осложняются развитием сгибательной десмогенной контрактуры суставов пальцев травмированной кисти
ВВЕДЕНИЕ
Термические травмы мягких тканей ладонной поверхности кисти приводят к десмогенной сгибательной контрактуре пальцев. Тяжесть и глубина поражений мягких тканей, ограничение ресурсов в мобилизации здоровых тканей, своеобразная архитектоника кожи ладонной поверхности кисти затрудняют решение данной проблемы [1-7]. Ситуация усложняется в случаях сочетанного повреждения покровных тканей и других анатомических образований кисти (переломы костей, повреждения сухожилий, сосудов и нервов), которые приводят в той или иной степени к нарушению мелкой моторики травмированной кисти, что ухудшает интеллектуальное состояние пострадавших, угнетая личность человека, в том числе психическое развитие ребенка [8-15]. В связи с этим возникает острая потребность в скорейшем и полноценном восстановлении или реконструкции разрушенных мягких тканей кисти.
Поэтому существующие на сегодняшний день хирургические технологии должны быть направлены на решение этой задачи [16-20].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мальчик 2 лет и 4 месяцев рос и развивался без особенностей. В возрасте 2 лет во время пикника ребенок упал обеими руками на раскаленный уголь от костра. В ожоговом отделении после радикальной некрэктомии проводили перевязки. Раны зажили вторичным натяжением. При осмотре выявлено, что на ладонной поверхности левой кисти с переходом на пальцы имеется гипертрофический рубец со сгибательной десмогенной контрактурой пальцев.
Активные движения в пальцах кисти отсутствуют. Пассивные движения пальцами невозможны и резко болезненны. Все виды захвата кисти нарушены (рис. 1, а). При осмотре правой кисти отмечена сгибательная десмогенная контрактура III, IV пальцев. Активные разгибательные движения в указанных пальцах в пределах 90°. Основные виды захвата кисти ограничены (рис. 1, б).
Перед операцией с родителями обсуждены ее этапы и варианты послеоперационной реабилитации. Ввиду невозможности получить функциональный результат V пальца левой кисти, с согласия родителей решено его ампутировать.
Оперативное вмешательство. 12.12.2007 под общим обезболиванием выполнена операция: иссечение рубцов ладонной поверхности, ампутация V пальца, пластика васкуляризированным кожно-фасциальным лоскутом левой кисти.
На предплечье выделана лучевая артерия с сопровождающими венами от «анатомической табакерки» в проксимальном направлении и кожно-фасциальный лоскут необходимого размера для закрытия дефекта кожи на ладони (рис. 3).
Описание операции. Положение пациента на спине с отведенной левой верхней конечностью. После обработки оперируемой конечности иссечены рубцово-измененные ткани на ладонной поверхности кисти. При этом выявлено, что образовался дефект кожи размерами 5,0 х 8,0 см, захватывающий всю ладонную поверхность, основные и средние фаланги пальцев. Выполнена ампу- тация V пальца, а кожный лоскут тыльной поверхности этого пальца перемещен на область дефекта на ладони (рис. 2).
Гемостаз по ходу операции. Лоскут ротирован на сосудистой ножке на область дефекта на ладони и фиксирован узловыми швами. Донорская рана закрыта расщепленным кожным лоскутом.
Асептические повязки.
Продолжительность операции - 3 часа 20 минут.
Кровопотеря во время операции - 40 мл. Нештатных ситуаций хода операции и анестезиологического пособия не было.
Через 4 месяца выполнена реконструктивная операция на правой кисти: анестезия, обработка операционного поля и положение пациента на операционном столе, как и при выполнении операции на левой кисти. После иссечения рубцовой ткани правой кисти образовался дефект кожи на ладонной поверхности III, IV пальцев (рис. 4).
На предплечье выделены дистальный отдел лучевой артерии с сопровождающими венами и смоделированный кожно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке необходимого размера для закрытия дефекта кожи на ладонной поверхности III, IV пальцев (рис. 5).
По ходу операции выполняли гемостаз электрокоагуляцией и лигированием сосудов. Аутотранплантат перемещен на сосудистой ножке на область дефекта на ладонной поверхности III, IV пальцев и фиксирован узловыми швами.
Донорская рана ушита местными тканями. Асептические повязки. Продолжительность операции - 1 час 40 минут. Кровопотеря во время операции - 30 мл. Осложнений во время операции и раннем послеоперационном периоде не наблюдали.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Кожные лоскуты прижились. Раны зажили первичным натяжением. Пациент прошел полный курс реабилитационного лечения. Через два года потребовалась местнопластическая операция по формированию межпальцевого промежутка между III и IV пальцами. Мальчик до сих пор наблюдается оперирующим хирургом (рис. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ литературы показал, что выработка тактики лечения пациентов с термической травмой со значительным разрушением мягких тканей кисти до настоящего времени нередко остается проблемным вопросом [13, 16]. При этом выделяют три тактики лечения. Первая группа специалистов отдает предпочтение консервативному лечению, целью которого является только закрытие раневого дефекта [2, 4, 5]. В представленном клиническом случае лечение проводили перевязками, исходом лечения стало развитие рубцовой сгибательной контрактуры пальцев обеих кистей. Другая часть исследователей отдает предпочтение хирургическому лечению с использованием некровоснабжаемых кожных аутотрансплантатов.
Данные методики уже на этапе подготовки к пластической операции в большинстве случаев обречены на развитие вначале рубцовой, а затем и артрогенной сгибательной контрактуры суставов пальцев кисти, не говоря уже об отдаленном функциональном исходе таких операций [6, 10, 18]. Третья группа исследователей придерживается более ранней и радикальной тактики, которая заключается в ранней некрэктомии и одномоментном закрытии раневого дефекта лоскутом с осевым типом кровоснабжения как в свободном виде, так и реверсионным способом [7, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 20]. Использованный нами в данном клиническом наблюдении подобный хирургический подход позволяет избежать такого грозного осложнения как развитие сгибательной контрактуры пальцев кисти, что способствует раннему восстановлению профессиональных, бытовых и социальных стереотипов пострадавших.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо более раннее хирургическое вмешательство: после определения демаркационной линии выполнение радикальной нерэктомии и закрытие образовавшегося дефекта мягких тканей лоскутом с осевым типом кровоснабжения, не дожидаясь развития сгибательной десмогенной контрактуры суставов пальцев кисти. Результаты представленного клинического наблюдения позволяют утверждать, что данная тактика лечения пациентов с термической травмой с разрушением мягких тканей ладонной поверхности кисти является оптимальной. При реконструкции кисти при обширной рубцовой деформации ладонной поверхности с десмогенной сгибательной контрактурой пальцев методом выбора может быть реверсионный островковый кожно-фасциальный лоскут из бассейна лучевой артерии.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Родоманова Л.А., Медведев Г.В. Способ пластического замещения дефектов ладонной поверхности кисти. Травматология и ортопедия России. 2018;24(4):89-94. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-89-94
2. Сидельников В.О., Фисун А.Я., Цыган В.Н. и др. Боевые ожоговые поражения. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2019:247.
3. Богданов С.Б., Бабичев Р.Г. Новые подходы к хирургическому лечению ожогов тыльной поверхности кисти. Медицинский вестник Юга России. 2017;(2): 64-70. h doi: 10.21886/2219-8075-2017-8-2-64-70
4. Жмайлик Р.Р., Якубовский А.П. Ранняя некрэктомия при лечении локальных ожогов. Смоленский медицинский альманах. 2016;(1):95-97.
5. Перловская В.В., Стальмахович В.Н. Лечебная тактика при рубцовых поражениях кожи у детей. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012;114(7):113-116.
6. Рыбченок В.В., Трусов А.В., Щербакова М.А. и др. Опыт использования свободного растянутого кожного трансплантата в лечении детей с обширными дефектами кожных покровов. Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017;7(4):58-63. doi: 10.17816/psaic374
7. Минаев Т.Р., Низов О.Н., Хакимов А.Б. и др. Случай из практики: Вторичная кожная пластика после закрытия дефектов кисти и пальцев лучевым лоскутом. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2021;6(1):121-125.
8. Тараскин А.Ф., Островский Н.В., Баранов Н.А., Егорова Е.С. Использование реверсированного лучевого лоскутадля закрытия послеоперационной раны на тыльной поверхности кисти (клинический случай). Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2016;(1):119.
9. Сачков А.В., Смирнов С.В., Мигунов М.А. и др. Перемещение лучевого лоскута на сосудистой ножке для устранения дефекта кисти после электроожога. Трансплантология. 2016;(3):37-40.
10. Аристов А.М., Богданов С.Б., Куринный С.Н. и др. Восстановительное хирургическое лечение тотальной травматической отслойки кожи кисти и пальцев по типу «перчатки» (клинический случай). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020;23(4):66-74. doi 10.17223/1844147/75/08
11. Карим-Заде Г.Д., Маликов М.Х., Одинаев Б.А. и др. Использование лоскутов предплечья при тяжёлых травмах верхней конечности и их последствиях. Вестник Авиценны. 2021;23(3):450-461. doi: 10.25005/2074-0581-2021-
12. Валеев М.М., Минасов Б.Ш., Жуков А.Ю. Социальная, бытовая и профессиональная реинтеграция больных с дефектами мягких тканей на основе функциональной и эстетической реабилитации. Уфа: Здравоохранение
Информация об авторах:
Элина Маратовна Бикташева - кандидат медицинских наук, ассистент
Булат Шамильевич Минасов - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
Марат Мазгарович Валеев - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
Расуль Радикович Якупов - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
Тимур Булатович Минасов - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
Тагир Рыфатович Мавлютов - доктор медицинских наук, доцент
Теги: травма кисти
234567 Начало активности (дата): 13.04.2024 09:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: травма кисти, термический ожог, рубцовая деформация, пластическая хирургия, микрохирургия
12354567899
Похожие статьи
Сравнение различных методик определения «костного возраста» по рентгенограммам кисти у пациентов с активными зонами роста с антеромедиальной нестабильностью коленного суставаПатогенетическая и клиническая значимость грибкового поражения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Диффузное альвеолярное повреждение
Долька легочная вторичная
