10.04.2024
Патогенетическая и клиническая значимость грибкового поражения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена
Среди общепринятых теорий этиологии и патогенеза ладонного фасциального фиброматоза роль инфекционных факторов не рассматривается, однако встречаются упоминания о грибковых поражениях кожи у пациентов с продвинутыми контрактурами и единичные исследования, выявившие грибковую инфекцию в операционном материале таких пациентов
ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Дюпюитрена (ладонный фасциальный фиброматоз - ЛФФ) относится к фибропролиферативным заболеваниям соединительной ткани, которое характеризуется повышенным содержанием миофибробластов, гиперпродукцией коллагена III и I типов, утолщением и контракцией ладонно-пальцевой фасции и дермы кожи [1]. Изменения фасциальных структур и покровных тканей приводят к ограничениям разгибания пальцев, а затем - к контрактурам и фиксированной деформации пястно-фалангового и межфаланговых суставов, снижению силы кистевого схвата [2]. Эти изменения неизбежно снижают качество жизни пациентов, нарушая профессиональные навыки, повседневную активность и социальные контакты [3].
Несмотря на разработку множества методик консервативного, хирургического и миниинвазивного лечения контрактуры Дюпюитрена [4], фасциальный фиброматоз считается инкурабельным, поскольку обладает инфильтративным ростом и рецидивирует [5].
Среди общепринятых теорий этиологии и патогенеза болезни Дюпюитрена основными являются генетическая, микротравматическая, иммунологическая, токсическая, ишемическая [6], метаболическая [7]. Для фиброматозных узлов характерны микрососудистые изменения, прежде всего, окклюзия капилляров и пролиферация перицитов, а также присутствие макрофагов, численность которых коррелирует с количеством миофибробластов; вокруг узлов локализуются лимфоциты [8].
Несмотря на выявление клеток воспалительного ряда у большинства пациентов, роль инфекционных факторов в развитии фасциального фиброматоза традиционно не рассматривается. Однако описан случай флегмонозно-абсцедирующей инфекции при первой стадии заболевания [9], развитие микозов кожи упоминается при контрактурах тяжёлой степени [10]. Втяжения кожи, формирующиеся у некоторых пациентов на ранних стадиях заболевания [11], могут способствовать проникновению возбудителя инфекции вглубь [12]. С помощью сканирующей электронной микроскопии у пациентов с контрактурой Дюпюитрена было установлено наличие почкующейся грибковой флоры в иссечённых при фасциэктомии участках патологически изменённого апоневроза [13].
Диагностика микозов критична не только для полноценной послеоперационной реабилитации, но и дальнейшей жизни пациентов, однако остаётся неясной патогенетическая и клиническая значимость микотической инвазии фасциальных структур кисти.
Цель работы - оценить патогенетическую и клиническую значимость грибкового поражения ладонной фасции при контрактуре Дюпюитрена.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2017-2020 гг. в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова прооперировано 153 пациента с контрактурой Дюпюитрена.
Методом случайного отбора сформирована выборка из 41 пациента с контрактурой II-IV степеней по R. Tubiana [14], перенесших частичную фасциэктомию. Среди них было 39 мужчин и 2 женщины в возрасте от 39 до 77 лет.
Критерии включения - клинически выраженный и гистологически подтверждённый ладонный фасциальный фиброматоз. Критерии невключения - контрактуры кисти другой этиологии.
Для гистологического исследования тканевые образцы после фиксации в 10 % растворе нейтрального формалина заключали в парафин по стандартной методике. На микротоме НМ 450 Thermo Scientific (США) изготавливали парафиновые срезы (толщиной 5-7 мкм), которые окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления мицелия грибов использовали окраску метенамином-серебром P.A.S.M.
Светооптическое исследование и оцифровку изображений гистологических срезов осуществляли с помощью микроскопа AxioScope.A1 с цифровой камерой AxioCam и программного обеспечения Zen Blue Еdition (Carl Zeiss MicroImaging GmbH, Германия).
Фиксированные в формалине тканевые образцы (размером 3 * 5 мм) для исследования в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ) JSM-840 (Jeol, Япония) промывали в дистиллированной воде, затем обезвоживали в этаноле (от 70 до 96 %) и пропитывали 3,3-диметил-2-метиленбицикло[2,2,1]гептаном (камфен) [15]. Образцы высушивали в термостате при 37 °С, затем с помощью токопроводящего клея монтировали на отполированные чистые алюминиевые диски и напыляли серебром в ионном напылителе IB-6 (Eiko, Япония). С помощью проводящей пасты обеспечивали отведение заряда с напыленной поверхности образца.
Для последующего клинико-статистического анализа по результатам исследования операционного материала на светооптическом уровне и СЭМ пациенты были подразделены на две группы: контрактура Дюпюитрена без признаков микотической инвазии (группа 1, n = 21) и контрактура Дюпюитрена с признаками микотического поражения ладонного апоневроза (группа 2, n = 20). Для сравнительного анализа использовали следующие параметры: возраст в момент начала ЛФФ, соотношение мужчин и женщин, возраст на момент операции, частота ЛФФ обеих кистей, степень контрактуры, число пальцев с нарушенной функцией, частота первичных операций и операций по поводу рецидивов, частота обращений по поводу рецидивов.
Статистическую обработку количественных данных провели в программе Attestat (версия 9.3.1, разработчик И.П. Гайдышев, сертификат Роспатента № 2002611109). Гипотезы о нормальности распределения проверяли по критериям Шапиро - Уилка. Для некоторых выборок гипотеза о нормальности была отклонена, табличные данные представлены в виде медиан и квартилей, а также минимальных и максимальных значений (Me (ОНО3)) (min-max).
Для проверки гипотез о различиях сравниваемых групп применяли критерий Манна - Уитни и точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При световой микроскопии парафиновых срезов у четырех пациентов из 41 (9,76 %) были выявленыпризнаки микотического поражения ладонного апоневроза.
Псевдомицеллярные структуры (почкующиеся дрожжевые клетки и псевдогифы) располагались в очагах хронического воспаления с признаками активации лимфоцитов и макрофагов, а также отложениями аморфного эозинофильного вещества (рис. 1, а, б). Окраска P.A.S.M. выявляла серебро-позитивные дрожжевые клетки и псевдогифы в периваскулярных пространствах и в просветах кровеносных сосудов (рис. 1, в, г). У одного пациента из четырёх в очагах хронического воспаления наряду с лимфоцитами и макрофагами обнаружены гигантские многоядерные макрофаги типа клеток инородных тел, дегенеративно изменённые эозинофилы (рис. 1, д).
Методом СЭМ присутствие грибковой флоры (рис. 2, а-г) обнаружено у 20 пациентов из 41 (43,9 %).
У 18 пациентов из 20 были выявлены почкующиеся дрожжевые клетки и псевдогифы (рис. 2, а, б, в), а у двух пациентов - псевдогифы с бластоспорами (рис. 2, г).
Дрожжевые клетки имели округлую, округло-овальную, грушевидную либо слегка вытянутую форму, их размеры варьировали от 2 до 7 мкм. Наряду с отдельно лежащими дрожжевыми клетками встречались почкующиеся. У части клеток отмечено ярко контрастированное углубление в центре (рис. 2, в).
При сравнении клинико-статистических показателей пациентов (табл. 1), разделённых на группы по признаку отсутствия грибковой флоры или её наличия, установлено, что группы сопоставимы по возрасту, гендерному составу, давности фасциального фиброматоза и частоте поражения обеих рук, степени контрактуры, количеству пальцев с нарушенной функцией, соотношению первичных операций и операций по поводу рецидивов, а также частоте обращений по поводу отдалённых рецидивов (через 11-18 лет после первичной операции) - p > 0,05.
ОБСУЖДЕНИЕ
Инвазивные грибковые инфекции вплоть до настоящего времени остаются недооценённой причиной заболеваний и смертности [16] даже у иммунокомпетентных носителей [17].
Наличие грибковой флоры в операционном материале пациентов с контрактурой Дюпюитрена было установлено нами ранее, показана более высокая разрешающая способность СЭМ по сравнению со световой микроскопией в обнаружении грибов и определении их таксономической принадлежности [13].
Данное исследование, выполненное на большем материале, не только подтвердило трудность обнаружения грибковой флоры на светооптическом уровне и частую встречаемость грибковой флоры в ладонном апоневрозе при контрактуре Дюпюитрена, но позволило выявить различные варианты тканевой реакции на внедрение грибов в ладонный апоневроз, а также проникновение дрожжевых клеток и псевдогиф в сосуды, перфорирующих ладонный апоневроз. Проникновению грибковой флоры сквозь эпителиальный и эндотелиальный барьеры могут способствовать нарушения кровоснабжения [18, 19].
Формирующийся в зоне инвазии лимфоцитарно-гистиоцитарный хронический воспалительный инфильтрат, гигантские многоядерные клетки, дегенерирующие эозинофилы, формирование кристаллов и повреждения кровеносных сосудов характерны, но неспецифичны для грибковых инфекций, так как могут встречаться при бактериальных и паразитарных поражениях [20].
Псевдогифы, диморфизм (дрожжевые клетки и бластоспоры), а также особенности ультраструктуры межклеточных контактов грибковых клеток [21] характерны для Candida albicans - наиболее распространённого представителя оппортунистической грибковой флоры, различные стадии морфогенеза которого по-разному влияют на иммунное распознавание [22]. Кандидоз кожи, вызванный другими видами рода Candida, в клинике встречается редко, так как для человека необычен [23]. Поскольку другие виды рода Candida могут отличаться повышенной резистентностью к лекарственным препаратам, в последние годы ведётся интенсивная разработка молекулярных и генетических методов видовой идентификации, которые обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционными микробиологическими методами [24].
Роль гистологического исследования в диагностике микозов велика, так как наличие грибов, а также признаков их инвазии в ткани и кровеносные сосуды в гистологических препаратах является достоверным доказательством глубокой грибковой инфекции [25]. При подозрениях на наличие грибковой флоры и даже при клинической манифестации микозов микробиологические методы часто дают ложно-отрицательные результаты и не позволяют отдифференцировать контаминацию, колонизацию и инфекцию, а методы полимеразной цепной реакции (PCR) и иммуногистохимические реакции доступны не во всех лабораториях, поэтому сканирующая электронная микроскопия оценивается как важный метод диагностики [26], с помощью которого можно выявить грибковые поражения [27].
В работе впервые проведён сравнительный клинико-статистический анализ двух групп пациентов с контрактурой Дюпюитрена: без признаков грибковой инвазии и с поражением ладонного апоневроза грибами рода Candida.
Группы сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам, но достоверно отличаются по частоте ранних рецидивов контрактуры Дюпюитрена, что свидетельствует о патогенетически значимой роли грибковой инвазии как повреждающего фактора, инициирующего активность фасциального фиброматоза. Характерные для болезни Дюпюитрена иммуногенетические особенности [28] формируют общие (системные) факторы риска грибковой инвазии. Вовлечение в фиброматозный процесс кожи [29] нарушает её барьерные свойства и создаёт местные условия для внедрения возбудителей инфекции в глубже лежащие ткани. С другой стороны, прежде всего при
исследовании Candida albicans, а затем и других видов этого рода грибов разными авторами выявлен пептидный токсин кандидализин, перфорирующий клеточные мембраны и угнетающий систему ком-племента [30].
Грибы Candida известны как представители нормальной микробиоты слизистых оболочек и кожи большинства здоровых людей, однако под влиянием общих и местных факторов комменсалы трансформируются в патогены. Для кожного кандидоза характерна поверхностная локализация, поражения дермы и подкожной клетчатки встречаются редко [31]. В выполненном нами исследовании выявлено внедрение псевдогиф Candida в глубокие ткани (ладонный апоневроз), а также в кровеносное русло, что относится к критериям инвазивного кандидоза, который, как правило, развивается вследствие повышенной колонизации в сочетании с нарушенными факторами общей и местной защиты организма пациента [32]. Грибы Candida, проникшие в кровеносное русло, могут быть успешно элиминированы из организма здорового человека, однако у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями кандидемия часто приводит к гематогенной диссеминации возбудителя и фатальным осложнениям [33].
Ограничения выполненного исследования - его моноцентровой характер и средний объём выборки.
Перспективны дальнейшие комплексные исследования с применением иммуногистохимического анализа, PCR, микробиологических посевов крови и раневой жидкости для разработки рациональной антимикотической терапии и противорецидивной терапии фасциального фиброматоза. Консультация пациентов с контрактурой Дюпюитрена инфекционистом-микологом и назначение этиотропной терапии не отменяет необходимости коррекции модифицируемых факторов риска кандидоза, к которым относится мальнутриция и дефицит микронутриентов, ожирение, сахарный диабет, нерациональные антибиотикотерапия и приём кортикостероидов [34].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Wade R, Igali L, Figus A. Skin involvement in Dupuytren's disease. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(6):600-608.
2. Grazina R, Teixeira S, Ramos R, et al. Dupuytren's disease: where do we stand? EFORT Open Rev. 2019;4(2):63-69.
3. Wilburn J, McKenna SP, Perry-Hinsley D, Bayat A. The impact of Dupuytren disease on patient activity and quality of life. J Hand SurgAm. 2013;38(6):1209-1214. doi: 10.1016/j.jhsa.2013.03.036
4 Dutta A, Jayasinghe G, Deore S, et al. Dupuytren's Contracture - Current Concepts. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(4):590-
5 Soreide E, Murad MH, Denbeigh JM, et al. Treatment of Dupuytren's contracture: a systematic review. Bone Joint J. 2018;100-B(9):1138-1145. doi: 10.1302/0301-620X.100B9.BJJ-2017-1194.R2
6 Bobinski R. Etiologia przykurczu Dupuytrena [Etiology of Dupuytren's contracture]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2008;73(4):232-5. (In Polish.)
7. Rydberg M, Zimmerman M, Lofgren JP, et al. Metabolic factors and the risk of Dupuytren's disease: data from 30,000 individuals followed for over 20 years. Sci Rep. 2021;11(1):14669. doi: 10.1038/s41598-021-94025-7
8. Andrew JG, Andrew SM, Ash A, Turner B. An investigation into the role of inflammatory cells in Dupuytren's disease. J Hand Surg Br. 1991;16(3):267-71. doi: 10.1016/0266-7681(91)90051-o
9. Unglaub F, Loos B, Schwarz S, et al. Phlegmonous-infection in first degree Dupuytren's disease. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(4):445-8. doi: 10.1007/s00402-008-0589-7
10. Dumitrescu-Ionescu D. A New Therapeutic Approach to Dupuytren’s Contracture/Disease (DD). Adv Plast Reconstr Surg. 2017;1(5):129-136.
11. Trojian TH, Chu SM. Dupuytren's disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2007;76(1):86-89.
12.Wylock P, Vansteenland H. Infection associated with a palmar skin pit in recurrent Dupuytren's disease. J Hand Surg Am. 1989;14(3):518-520. doi: 10.1016/s0363-5023(89)80015-2
13. Ступина Т.А., Мигалкин Н.С., Щудло Н.А., Щудло М.М. Обнаружение грибов в ладонном апоневрозе при контрактуре Дюпюитрена методом сканирующей электронной микроскопии. Травматология и ортопедия России.
15. Силантьева Т.А., Горбач Е.Н., Ирьянов Ю.М., Ступина Т.А., Варсегова Т.Н. Способ подготовки образцов биологических тканей для исследования в сканирующем электронном микроскопе. Патент РФ на изобретение № 2397472.
16. Firacative C. Invasive fungal disease in humans: are we aware of the real impact? Mem Inst Oswaldo Cruz.
17. Badiee P, Zare M. Consideration of Invasive Fungal Infections in Immunocompetent Hosts. Arch Clin Infect Dis. 2017;12(4):e66111. doi: 10.5812/archcid.66111
18. Долганова Т.И., Щудло Н.А., Шабалин Д.А., Костин В.В. Оценка гемодинамики артерий кисти и микроциркуляции кожи при контрактуре Дюпюитрена 3-4 стадий до и после оперативного лечения с применением чрескостной фиксации по Г.А. Илизарову. Гений ортопедии. 2019;25(1):86-92. doi: 10.18019/1029-4427-2019-25-1-86-92
Информация об авторах:
1.Татьяна Анатольевна Ступина - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник
2. Наталья Анатольевна Щудло - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
3. Татьяна Николаевна Варсегова - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник
4. Дарья Андреевна Останина - врач травматолог-ортопед
Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова, Курган, Россия
Теги: фиброматоз
234567 Начало активности (дата): 10.04.2024 19:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ладонный фасциальный фиброматоз, контрактура Дюпюитрена, микозы, рецидивы
12354567899
Похожие статьи
Микрохирургическая аутотрансплантация малоберцовой кости как оптимальный метод закрытия обширных костных дефектов у детей с нейрофиброматозомРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Саркомы мягких тканей
Рак молочной железы
Опухоли средостения
