На этих позициях стали форму­лироваться новые задачи в лече­нии политравм, направленные не только на экстренный гемостаз и устранение нарушений дыхания, но и на раннюю хирургическую стабилизацию переломов ДК в 1-е сутки политравмы с целью устра­нения причин РДСВ, СВО и ПОН. Главным вектором в решении этих задач стала разработка научно обо­снованных клинико-патогенетиче­ских концепций политравм. В Ев­ропе наиболее популярными были концепция «полиорганной несосто­ятельности» E. Faist и A.E. Baue (1983) и концепция «золотого часа» R. Wilder (1984), в нашей стра­не — концепция «травматической болезни» (ТБ) [3]. На их основа­нии были сформулированы новые стратегии лечения политравм: в Ев­ропе — стратегия «ортопедической реанимации» A.R. Burgess (1984) и тактика «early total care» L.B. Bone (1989), в России — страте­гия «хирургической реанимации» Е.К. Гуманенко (2008) и стратегия «полного объема многопрофиль­ной специализированной хирурги­ческой помощи (МСХП) в остром периоде ТБ» [4].

Методологической основой стра­тегии «полного объема МСХП в остром периоде ТБ» при политрав­мах явилась концепция «травма­тической болезни» и новая отече­ственная классификация политравм [5]. При этом реализация стратегии в полной мере стала возможной благодаря внедрению в практику лечения политравм новых диагно­стических и хирургических техно­логий мирного и военного времени: первая — технология объективной оценки тяжести политравм, вторая — технология объективного мони­торинга тяжести состояния постра­давших в остром периоде политрав­мы [6], третья — технология запро­граммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) тяжелых повреждений внутренних органов, магистральных артерий и опорно-двигательной системы [7], четвертая — технология минималь­но инвазивного хирургического ле­чения переломов ДК [8].

Как следует из многочислен­ных зарубежных и отечественных научных публикаций, важным и дискуссионным аспектом в стра­тегии лечения политравм является тактика стабилизации переломов ДК в остром периоде. Предметом дискуссии стали три аспекта: 1) определение острого периода поли­травмы, 2) срок принятия решения о способе стабилизации переломов ДК и 3) тактика стабилизации пе­реломов ДК.

По данным прошедших XIV (2022 г.) и XV (2023 г.) съездов хирургов России, XII Всероссий­ского съезда травматологов-ор- топедов (2022    г.), большинство отечественных хирургов и травма­тологов, профессионально занима­ющихся хирургией повреждений и политравм в специализированных травмоцентрах III уровня, актив­но используют в своей деятельно­сти отечественную  концепцию ТБ, адаптированную к лечению поли­травм [3], и отечественную страте­гию лечения политравм [9].

Согласно этой концепции острый период ТБ начинается от момента травмы и продолжается 12 часов. В соответствии со стратегией лечения политравм решение о способе ста­билизации переломов ДК должно приниматься в течение 3—6 часов острого периода, поскольку имен­но в этот срок стремительно раз­вивается эндотоксикоз вследствие реперфузии тканей, а вслед за ним прогрессирует системный воспали­тельный ответ, переходящий во II фазу (выброса медиаторов воспале­ния в системный кровоток).

Для принятия решения о выборе рациональной тактики стабилиза­ции переломов ДТК применяются методы объективной оценки тяже­сти политравм. Тяжесть повреж­дений оценивается в процессе экс­тренной диагностики по шкале AIS и индексам ISS/NISS или только по шкале ВПХ-П. Оценка тяжести состояния пострадавших осущест­вляется в динамике по шкале ВПХ- СП или по индексам TS/RTS. По результатам первичного диагно­стического скрининга у большин­ства пострадавших принимается решение о лечении переломов ДК по тактике ЗМХЛ. При минималь­ной тяжести политравм и компен­сированном состоянии возможным является ранний полный объем хирургической помощи в течение 3—6 часов. При умеренной тяжести политравм и субкомпенсированном состоянии оптимальным стано­вится отсроченный полный объем хирургической помощи в течение 6—12 часов.

В западном сообществе травма­тологов (Европы и США) после отрицания агрессивной стратегии «ортопедической реанимации» A.R. Burgess (1985) появилась тактика «early definitive care» L.B. Bone с соавт. (1989) для пострадавших с наименее тяжелыми политравмами, минимальной кровопотерей и мини­мальными отклонениями показате­лей тканевого метаболизма, обозна­чаемыми термином «стабильные». Но большинству пострадавших, обозначаемых как «нестабильные» или «критические», стабилизация переломов ДК проводится по так­тике 2- или 3-этапного хирургиче­ского лечения, обозначенной T.M. Sckalea с соавт. (2000) термином «damage control orthopedics». Стре­мительное развитие минимально инвазивного остеосинтезе и интен­сивной терапии в начале XX века вносило коррективы в сложившу­юся дихотомическую систему, на­правленные против многоэтапного лечения как дорогостоящего для учреждений и некомфортного для пострадавших. В результате бы­ла сформулирована и определена клиническими критериями катего­рия пострадавших с политравмами, обозначенная как «пограничные». 

Для оптимизации их лечения N.J. Nahm с соавт. (2011) была сфор­мулирована промежуточная такти­ка лечения перелов ДК — «early appropriate care», основанная на мониторинге тяжести состояния пострадавших в течение 24 и да­же 36 часов. На протяжении этого периода переломы ДК нижних ко­нечностей фиксировались скелет­ным вытяжением, а верхних — на­ружными фиксаторами (ортезами) [10].

Приведенные в кратком обзо­ре данные о стратегиях и такти­ках лечения политравм в целом и переломов ДК в частности сви­детельствуют о разных подходах к исследуемой проблеме россий­ских и западных специалистов как с точки зрения фундаменталь­ной науки, так и с точки зрения практики лечения политравм. Это проявляется и в концептуальном подходе к проблеме политравм, и в организации экстренной много­профильной хирургической помо­щи пострадавшим в травмоцентрах высшего уровня, и в практических аспектах определения показаний, сроков и способов лечения перело­мов ДК при политравмах. С целью освещения поднятых вопросов ав­торами подготовлены 4 сообщения для последовательной публикации на страницах профильного отече­ственного журнала.

Концепция обоснованного выбо­ра хирургической тактики стабили­зации переломов ДК в остром пери­оде политравм базируется на трех принципах. Первый — принцип вы­деления «идеальной» группы поли­травмы, в которой отсутствует ле­тальность. Второй — принцип объ­ективности, при котором прогноз и выбор решения основываются на объективной оценке тяжести политравм и тяжести состояния постра­давших. Третий — высокая эффек­тивность используемых оценочных способов и методов их применения.

Кросс-секционный формат ис­следования избран для создания выборочным методом массива дан­ных, содержащего информацию о необходимом числе пострадавших с различными видами политравм, для представления характеристик «типовой» по тяжести, локализа­ции и характеру повреждений по­литравмы. Общее количество кли­нических случаев составило 518 по­страдавших с политравмами, про­ходивших лечение в травмоцентрах III уровня г. Санкт-Петербурга с 2005 по 2017 год.

Критерии включения в исследо­вание: две и более поврежденных области тела; не менее одного тяже­лого (AIS98 > 3) повреждения; шок или другая форма тяжелого состо­яния; срок доставки в травмоцентр < 1 часа. Критерии исключения: возраст > 60 лет; диагностирован­ные хронические заболевания; ле­тальный исход в течение 1-х суток.

В соответствии с задачами иссле­дования сформированы 2 клиниче­ских массива данных. Массив № 1 («типовой» политравмы) соста­вили 353 пострадавших, проходив­шие лечение в клинике ВПХ Воен­но-медицинской академии имени С. М. Кирова с 2005 по 2008 год. В массив № 2 (контрольный) вошли 165 пострадавших с политравмами, находившиеся на лечении в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в 2014—2017 годах.

Дизайн представляется многоэ­тапным исследованием, при кото­ром на каждом этапе решалась со­ответствующая исследовательская задача. Первый этап — формирова­ние рабочего массива «типовой» по­литравмы (массив № 

1). Он состо­ял из 353 пострадавших, структура и тяжесть повреждений которых соответствовали типовой структуре политравм. Лечение пострадавших проводилось по стратегии «полно­го объема МСХП в остром перио­де ТБ» в лучшем травмоцентре III уровня. Именно на этом массиве создавалась рабочая прогностиче­ская модель по заданным параме­трам летальности, формировалась «идеальная» прогностическая груп­па с нулевой летальностью. 

Второй этап — создание рабочей прогно­стической модели на основе клас­сификации случаев политравм по заданным параметрам летальности. Третий этап — сравнительный ана­лиз эффективности способов оцен­ки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Четвер­тый этап — апробация и обоснован­ная оценка эффективности разра­ботанной прогностической модели на контрольном клиническом мас­сиве (массив № 2).

При решении статистических за­дач использовались модули про­грамм системы STATISTICA 10.0 for WINDOWS. Эффективность методов оценки тяжести политравм и разработанной прогностической модели сравнивалась по их кали­брационной (критерий Хосмера — Лемешова) и дискриминационной способности методом ROC-анализа.

Научное исследование по разра­ботке методологии обоснованного выбора оптимальной тактики хи­рургической стабилизации перело­мов ДК в остром периоде политрав­мы состояло из четырех этапов.

Первый этап — формирование рабочего массива «типовой» поли­травмы

Для реализации этой задачи осу­ществлялась экспертиза рабочего массива № 1 опытными эксперта­ми в области лечения политравм на предмет соответствия критериев прогностических групп пострадав­ших установочным параметрам. На этой основе был сформирован ра­бочий массива «типовой» политрав­мы со следующими задачами:

    объективная классификация единиц наблюдения по заданным параметрам летальности;

    создание экспертной прогно­стической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хи­рургической стабилизации пере­ломов ДК в остром периоде по­литравмы;

    сравнительный анализ эффек­тивности способов объективной оценки тяжести политравм.

В результате экспертной оценки были выведены из анализа 22 кли­нических случая политравм, оста­лись в массиве — 331. Сформи­рованный массив представлял со­бой типовой по тяжести и структу­ре повреждений поток пострадав­ших с политравмами в современ­ном ее определении [5], которым экстренная медицинская помощь оказывалась по стратегии «полно­го объема МСХП в остром перио­де ТБ» в лучшем травмоцентре III уровня страны — клинике ВПХ Во­енно-медицинской академии имени С. М. Кирова (табл. 1). Таким об­разом на первом этапе был сфор­мирован рабочий массив «типовой» политравмы.

Второй этап — создание экс­пертной прогностической модели

Разработка прогностической мо­дели обоснованного выбора оп­тимальной тактики хирургиче­ской стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы про­водилась на сформированном рабо­чем массиве «типовой» политрав­мы. В концепции экспертной про­гностической модели и классифи­кации случаев политравм по задан­ным параметрам летальности реа­лизовывался принцип «идеальной» группы. В соответствии с этим среди всех пострадавших рабоче­го массива выделялись две край­ние группы: первая — «идеальная» группа с отсутствием летальности и последняя — с максимальной ле­тальностью (> 50 %).

Второй этап исследования осу­ществлялся в две фазы. В 1-й фа­зе методом кластерного анализа производилось последовательная классификация всех пострадавших сформированного массива № 1 на прогностические группы по за­данным параметрам летальности по трем направлениям: 3 группы, 4 группы, 5 групп. При этом уста­новочная летальность для 1-й груп­пы во всех вариантах была равна 0, для последней группы — > 50 %. Таким образом, при максимальном количестве групп — пять, градации установочной летальности в них представлялась следующим обра­зом: I группа = 0, II группа = > 13 %, III группа = > 13-30 %, IV группа = > 30-50 %, V группа = > 50 %. Статистический анализ, пока­зал, что лучший результат класси­фикации клинических случаев по­литравм оказался при варианте из трех групп: 1-я группа — с устано­вочной летальностью = 0; 2-я груп­па — с установочной летальностью = > 0—50 %; 3-я группа — с уста­новочной летальностью = > 50 %. При классификации случаев поли­травм на три прогностические груп­пы достоверность различий между группами оказалась наиболее высо­кой: критерий х2 Пирсона = 108,6 при коэффициенте сопряженности = 0,487, что свидетельствует о низ­кой связи между результирующими признаками сравниваемых групп и, следовательно, о высоком уровне значимости различий между груп­пами — p = 0,0000.

Таким образом, при использова­нии установочных параметров ле­тальности объективно были сфор­мированы три прогностические группы пострадавших с политрав­мами — и в этом суть и новизна прогностической модели. Первая «идеальная» группа отличалась от­сутствием летальных исходов и ми­нимальным числом осложнений (5,2 %). Во второй многочисленной группе и летальность (10,9 %), и ча­стота развития осложнений (36,0 %) приближались к среднему уровню. Третья группа отличалась макси­мальной летальностью (57,9 %) и максимальной частотой развития осложнений (69,3 %) (табл. 2).

Из таблицы 2 следует, что рабо­чая прогностическая модель соот­ветствует современной классификации политравм [5] и установочным диапазонам летальности. Доказано, что уровни реальной летальности в выделенных прогностических груп­пах и уровни летальности, прогно­зируемые экспертом, различаются несущественно.

Во 2-й фазе исследования была проанализирована клиническая ха­рактеристика выделенных прогно­стических групп по локализации, тяжести и характеру повреждений, тяжести состояния пострадавших. Наиболее объективно и точно про­гностические группы политравм характеризуются с помощью мето­дов объективной оценки тяжести повреждений ВПХ-П, ISS, NISS и метода объективной оценки тяже­сти состояния пострадавших при поступлении ВПХ-СП. На этом основании именно количественные методы объективной оценки тяже­сти политравм были положены в основу макета экспертной прогно­стической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хи­рургической стабилизации перело­мов ДК в остром периоде политрав­мы (табл. 3).

Таким образом, макет рабочей прогностической модели, клиниче­ская характеристика выделенных прогностических групп и ближай­шие исходы лечения пострадав­ших дают объективное представ­ление о реализации концепции и принципов создания модели. В лечебно-тактическом отношении главным в ней является наличией «идеальной» группы, которая характеризуется благоприятным прогнозом вследствие отсутствия летальных исходов. Это обусловле­но минимальной тяжестью повреж­дений и минимальной тяжестью со­стояния пострадавших, доминиро­ванием травмы конечностей среди ведущих повреждений политравмы и травматического шока I степени среди клинических форм остро­го нарушения жизненно важных функций. Именно в этой группе пострадавших создаются макси­мально благоприятные условия для реализации полного объема хирур­гической стабилизации переломов ДТК в остром периоде политравмы на завершающем этапе МСХП. В 3-й группе сосредоточены наибо­лее тяжелые пострадавшие с отри­цательным прогнозом в следствие высокой летальности. Они отлича­ются доминирующими тяжелыми повреждениями головного мозга, органов груди и живота. У них часто констатируется тяжелое со­стояние в результате острого нару­шения жизненно важных функций. Эти обстоятельства являются пока­занием для хирургической стаби­лизации переломов ДТК в остром периоде политравмы по тактике ЗМХЛ как наименее травматич­ной. Наиболее многочисленная и разнообразная по тяжести, лока­лизации и характеру политравм, с большим диапазоном тяжести по­вреждений и тяжести состояния —я группа. В рамках этой группы возможно выделение пострадавших с минимальным нарушением жиз­ненно важных функций, быстрым их восстановлением и стабилизаци­ей в остром периоде ТБ. При ста­билизации тяжести состояния до уровня компенсации, объективном мониторинге состояния на протя­жении острого периода ТБ возмож­но безопасное выполнение полного объема хирургической стабилиза­ции переломов ДТК.

Третий этап — сравнительный анализ эффективности способов объективной оценки тяжести по­литравм

На этом этапе исследования предстояло осуществить обоснован­ный выбор наиболее эффективного способа оценки тяжести поврежде­ний из широко применяемых мето­дов: индексов ISS, NISS и шкалы ВПХ-П. Кроме того проводилась объективная оценка эффективности шкалы ВПХ-СП, поскольку только она из всех аналогичных методов оценки тяжести состояния предна­значена для оценки тяжести и мо­ниторинга состояния пострадавших в остром периоде политравмы. Эффективность каждого метода оце­нивалась по его валидности: дис­криминационная способность опре­делялась методом ROC-анализа, а калибрационная способность — по количественному критерию Хосме- ра — Лемешова (табл. 4).

Из таблицы 4 следует, что дис­криминационная способность ме­тодов оценивалась по следующим параметрам: площадь под ROC, чувствительность и специфичность. По этим параметрам лучшими ока­зались шкала ВПХ-СП, шкала ВПХ-П и индекс NISS. Калибра­ционная способность оценивалась по количественному значению кри­терия Хосмера — Лемешова и его значимости. По калибрационной способности места распределились следующим образом: ВПХ-СП, NISS и ВПХ-П. С учетом прева­лирования значимости калибраци­онной способности метода приме­нительно к цели настоящего иссле­дования для экспертной прогно­стической модели выбраны шкала ВПХ-СП и индекс NISS.

Четвертый этап — создание, апробация и объективная оценка эффективности экспертной про­гностической модели

С целью объективной оценки эф­фективности прогностической мо­дели обоснованного выбора оп­тимальной тактики хирургиче­ской стабилизации переломов ДК в остром периоде политравм проведе­но две фазы исследования.

В 1-й фазе осуществлялось тести­рование прогностической модели экспертом-специалистом на незави­симом контрольном массиве (мас­сив № 2). При работе с контроль­ным массивом перед экспертом ста­вилась экспертно-прогностическая задача: отнесение каждого конкрет­ного пострадавшего с политравмой в одну из трех прогностических групп в соответствии с параметра­ми политравмы и тяжести состоя­ния пострадавшего на основании экспертной прогностической моде­ли: 1 — благоприятный прогноз, 2 — положительный прогноз и 3 — отрицательный прогноз (табл. 5).

Во 2-й фазе исследования прове­ден объективный анализ эффектив­ности работы эксперта-специалиста по распределению пострадавших с политравмами на три прогности­ческие группы с помощью разработанной прогностической модели методом ROC-анализа (рис.).

На рисунке представлены ре­зультаты двух этапов исследования по характеристикам ROC-кривых. Первый — сравнение эффективно­сти методов объективной оценки тя­жести политравм по ROC-кривым: ВПХ-СП, ВПХ-П (МТ), NISS, ISS, Т-критерий Ю.Н. Цибина (та­бл. 4). Второй — объективная оцен­ка эффективности работы эксперта по распределению пострадавших с политравмами контрольного масси­ва на три прогностические группы с помощью разработанной прогно­стической модели: синяя ROC-кри­вая «Группа С». Результат: пло­щадь под ROC-кривой эксперта составляет 0,901 ± 0,25; 95% интер­вал — от 0,851 до 0,950; чувстви­тельность = 83 %, специфичность = 74 %. Значение критерия х2 Пир­сона равно 6,07, что выше его кри­тического значения (X2 > 5,99), при p = 0,05. Эти данные определяют дискриминационную способность работы эксперта как высокую.

Таким образом, экспертная апро­бация прогностической модели обоснованного выбора оптималь­ной тактики хирургической стаби­лизации переломов ДК в остром периоде ТБ на отдельном массиве продемонстрировала ее высокую эффективность.

Идея всего исследования состоит в разработке и апробации методо­логии хирургической стабилизации переломов ДК у пострадавших с политравмами различной степе­ни тяжести в остром периоде ТБ. Эта методология включает пять компонентов. Первый — способ обоснованного разделения всех пострадавших с политравмами на три лечебно-тактические группы на основе объективной классифи­кации политравм. Второй — способ объективной оценки и мониторинга тяжести состояния пострадавших в процессе обследование и оказания экстренной многопрофильной ме­дицинской помощи в противошо­ковом отделении. Третий — способ обоснованного выбора оптималь­ной тактики хирургической стаби­лизации переломов ДТК. Четвер­тый — принятие решения о сроке и очередности хирургической ста­билизации переломов ДТК в те­чение 3—6 часов острого периода. Пятый — реализация избранной хи­рургической тактики.

В свою очередь, разработанная методология рассматривается как профильная стратегия экстренной травматологической помощи, ко­торая наряду с другими профиль­ными стратегиями является состав­ным элементом генеральной стра­тегии лечения политравм в трав­моцентрах III уровня — стратегии «Полного объема МСХП в остром периоде ТБ» [4]. С этой позиции процесс объективного выбора оптимальной хирургической тактики, оптимального срока стабилизации переломов ДК и места ее в иерар­хии реанимационных, неотлож­ных, срочных и отсроченных меро­приятий МСХП должен осущест­вляться в контексте всего процесса оказания экстренной медицинской помощи конкретному пострадавше­му с политравмой. Приоритетным мероприятием в этом процессе яв­ляется мониторинг тяжести состоя­ния пострадавшего эффективным и доступным способом.

При такой идеологии устраняется вопрос многочисленных дискуссий о сроках хирургической стабили­зации переломов ДК, поскольку при «типовых» политравмах ле­чебно-тактическое решение должно быть принято в течение 3—6 часов от момента политравмы. В сом­нительных случаях предпочтение должно отдаваться наименее агрес­сивной травматологической такти­ке — ЗМХЛ. Это положение объ­ясняется установленным научным фактом о том, что нефиксирован­ные или фиксированные консерва­тивными способами переломы ДК, особенно бедренной, после 3 часов острого периода ТБ становятся прогрессирующими источниками ферментативной агрессии и эндо­токсикоза, способствующими гене­рализации СВО и раннему форми­рованию ПОД/ПОН [3].

Таким образом, основой мето­дологии обоснованного выбора оптимальной тактики хирургиче­ской стабилизации переломов ДК при политравмах в остром периоде ТБ является концепция ТБ, объ­ясняющая патогенез и динамику патологических процессов, клини­ческую характеристику и исходы лечения различных видов поли­травм. Поэтому подходы авторов настоящего исследования суще­ственно отличаются от позиции зарубежных коллег по срокам хи­рургической фиксации переломов ДК и их обоснованию [3], методо­логии формирования лечебно-так­тических групп [6] и по способам оценки тяжести состояния постра­давших [9].

Первой отличительной позицией авторов являются жесткие сроки принятия решения о тактике хи­рургической стабилизации перело­мов ДК при политравмах: 3—6 ча­сов острого период ТБ. Второй от­личительной позицией является оригинальная лечебно-тактическая классификация политравм. Тре­тья позиция — использование эф­фективных методов объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших в процессе проти­вошоковой интенсивной терапии. Четвертая позиция — обоснован­ный выбор оптимальной тактики хирургической стабилизации пере­ломов ДК в контексте генеральной стратегии лечения политравм.

В настоящем сообщении пред­ставлены результаты разработки методологии обоснованного выбо­ра оптимальной тактики хирурги­ческой стабилизации переломов ДК при политравмах в остром перио­де ТБ. Она является важной со­ставной частью генеральной стра­тегии «Полного объема МСХП в остром периоде ТБ» [4]. Методо­логия включает пять последова­тельных элементов достижения це­ли исследования. Первый — фор­мирование рабочего массива «типо­вой» политравмы, отражающего ти­пичную структуру входящего пото­ка пострадавших травмоцентра III уровня по тяжести, локализации и структуре повреждений. Второй — создание рабочей прогностической модели обоснованного выбора оп­тимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК для острого периода ТБ. Третий — обоснованный выбор эффективных способов оценки тяжести поли­травм и объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших.

Четвертый — разработка методики обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилиза­ции переломов ДК в остром пери­оде ТБ. Пятый — создание, апро­бация и оценка эффективности экс­пертной прогностической модели обоснованного выбора оптималь­ной тактики хирургической стаби­лизации переломов ДК в остром пе­риоде политравмы. Эффективность экспертной прогностической моде­ли оценивается как высокая: пло­щадь под ROC = 0,901 ± 0,25, чув­ствительность = 83 %, специфич­ность = 74 %.

    Наиболее эффективными мето­дами объективной оценки тяже­сти политравм являются: индекс NISS (AUROC = 0,911 ± 0,21) и шкала ВПХ-СП (AUROC = 0,928 ± 0,19).

    Прогностическая модель из трех групп, созданная на основе объ­ективной классификации поли­травм по заданным параметрам летальности, на расчетах индекса NISS и шкалы ВПХ-СП, являет­ся обоснованным способом выбора оптимальной тактики хирурги­ческой стабилизации переломов длинных костей в остром периоде политравмы.

 

   Эффективность экспертной про­гностической модели объектив­ного выбора тактики хирурги­ческой стабилизации переломов длинных костей в остром периоде политравмы характеризуется как высокая: площадь под ROC = 0,901 ± 0,25, чувствительность = 83 %, специфичность = 74 %.

ЛИТЕРАТУРА

   Wolff G, Dittman M, Frede KE. Klinische versorgung des polytrau- matisierten: indikationsprijritaten und therapieplan. Chirurg. 1978; 49(12): 737-744.

    Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71(3): 336-340.

 

   Gumanenko EK. Polytrauma and traumatic disease: clinical aspects of the problem // Polytrauma: traumatic disease, dysfunction of the immune system, modern treatment strategy. Edited by EK. Gu­manenko, VK. Kozlov. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. P. 313-408. Russian (Гуманенко Е.К. Политравма и травматическая болезнь: клинические аспекты проблемы //Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 313-408.)

    

Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Khromov AA, Zharovskikh OS, Dedov AA. The strategy of the full volume of multidisciplinary specialized surgical care in the acute period of traumatic illness is a new strategy for the treatment of severe combined injuries and polytrauma. Almanac of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery (Ab­stracts of the XIV Congress of Surgeons of Russia). 2022; (1): 714-715. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Хромов А.А., Жаров- ских О.С., Дедов А.А. 

Стратегия полного объема многопрофиль­ной специализированной хирургической помощи в остром периоде травматической болезни - новая стратегия лечения тяжелых сочетанных травм и политравм //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского (Тезисы XIV Съезда хирургов Рос­сии). 2022. № 1. С. 714-715.)

    Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Suprun AYu, Khromov AA. Severe combined trauma and polytrauma: definition, classification, clinical characteristics, treatment outcomes. Polytrauma. 2021; (4): 6-17. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Тяжелая сочетанная травма и политравма: определение, класси­фикация, клиническая характеристика, исходы лечения //Поли­травма. 2021. № 4. С. 6-17.)

  

  Khromov AA. Improving the results of treatment of fractures of long tubular bones in polytrauma. Autoref. Dissertation of the Doctor of Medical Sciences. St. Petersburg, 2020. 48 p. Russian (Хромов А.А. Улучшение результатов лечения переломов длинных трубчатых костей при политравмах: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2020. 48 с.)

  

  Gumanenko EK, Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA. Tactics of pro­grammed multi-stage surgical treatment of wounds and injuries («damage control»). In: Military field surgery of territorial wars and armed conflicts: a guide for doctors. Edited by EK. Gumanenko, IM.

Samokhvalova. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. P. 148-157. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Тактика за­программированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) ранений и травм («damage control») //Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов: руко­водство для врачей /под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 148-157.)

 

   Gumanenko EK, Khromov AA, Linnik SA, Chapurin VA, Nazarov HN, Kucheev IO. New directions in the treatment of upper limb bone fractures in patients with severe multiple and combined trauma. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2016; 175(5): 46-52. Rus­sian (Гуманенко Е.К., Хромов А.А., Линник С.А., Чапурин В.А., Наза­ров Х.Н., Кучеев И.О. Новые направления в лечении переломов костей верхних конечностей у пострадавших с тяжёлой множе­ственной и сочетанной травмой //Вестник хирургии им. И.И. Гре­кова. 2016. Т. 175, № 5. С. 46-52.)

    Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Suprun AYu, Khromov AA. Actual problems of severe combined injuries and polytraumas: defini­tion of concepts, classification, treatment strategies and surgical tactics. In: XII All-Russian Congress of Traumatologists-Orthope- dists : Collection of theses, December 1-3, 2022. Moscow. St. Pe­tersburg: 2022. P. 243. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Актуальные проблемы тяжелых сочетанных травм и политравм: определение понятий, клас­сификация, стратегии лечения и хирургические тактики // XII Всероссийский Съезд травматологов-ортопедов: сборник тезисов, 1-3 декабря 2022 г. г. Москва. Санкт-Петербург, 2022. С. 243.)

    Pape H-C, Halvachizadeh S, Leenen L, Velmahos GD., Buckley R, Gi- annoudis PV. Timing of major fracture care in polytrauma patients - an update on principles, parameters and strategies for 2020. Injury. 2019; 50(10): 1656-1670.

Гуманенко Е.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.

Хромов А.А., д.м.н., профессор кафедры экстремальной меди­цины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГ­БОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; профессор кафедры травмато­логии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Линник С.А., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопе­дии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечнико­ва Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Супрун А.Ю., к.м.н., доцент кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова,_г. Санкт-Петер­бург, Россия.

Чапурин В.А., ассистент кафедры общей хирургии Санкт-Петер­бургского государственного университета, г. Санкт-Петербург, Россия.

Шинкаренко Д.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.

Гаврищук Я.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.

Авторы:

Дедов А.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травма­тологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.

Абдельазиз М.Ю., аспирант кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.