![Стратегии и тактики ранней хирургической помощи пострадавшим с политравмами при переломах длинных костей: методология объективного выбора хирургической (сообщение 1)
Стратегии и тактики ранней хирургической помощи пострадавшим с политравмами при переломах длинных костей: методология объективного выбора хирургической (сообщение 1)](/upload/iblock/559/2ialyg1kvvfymourk47224tlf3t60y4s/Strategii-i-taktiki-ranney-khirurgicheskoy-pomoshchi-postradavshim-s-politravmami-pri-perelomakh-dlinnykh-kostey_-metodologiya-obektivnogo-vybora-khirurgicheskoy-_soobshchenie-1_-.png)
Стратегии и тактики ранней хирургической помощи пострадавшим с политравмами при переломах длинных костей: методология объективного выбора хирургической (сообщение 1)
Наиболее актуальными вопросами стратегий и тактик оказания многопрофильной помощи пострадавшим с политравмами являются сроки и способы хирургической стабилизации переломов длинных костей, обозначаемые как объективный выбор оптимальной хирургической тактики.
На этих позициях стали формулироваться новые задачи в лечении политравм, направленные не только на экстренный гемостаз и устранение нарушений дыхания, но и на раннюю хирургическую стабилизацию переломов ДК в 1-е сутки политравмы с целью устранения причин РДСВ, СВО и ПОН. Главным вектором в решении этих задач стала разработка научно обоснованных клинико-патогенетических концепций политравм. В Европе наиболее популярными были концепция «полиорганной несостоятельности» E. Faist и A.E. Baue (1983) и концепция «золотого часа» R. Wilder (1984), в нашей стране — концепция «травматической болезни» (ТБ) [3]. На их основании были сформулированы новые стратегии лечения политравм: в Европе — стратегия «ортопедической реанимации» A.R. Burgess (1984) и тактика «early total care» L.B. Bone (1989), в России — стратегия «хирургической реанимации» Е.К. Гуманенко (2008) и стратегия «полного объема многопрофильной специализированной хирургической помощи (МСХП) в остром периоде ТБ» [4].
Методологической основой стратегии «полного объема МСХП в остром периоде ТБ» при политравмах явилась концепция «травматической болезни» и новая отечественная классификация политравм [5]. При этом реализация стратегии в полной мере стала возможной благодаря внедрению в практику лечения политравм новых диагностических и хирургических технологий мирного и военного времени: первая — технология объективной оценки тяжести политравм, вторая — технология объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших в остром периоде политравмы [6], третья — технология запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) тяжелых повреждений внутренних органов, магистральных артерий и опорно-двигательной системы [7], четвертая — технология минимально инвазивного хирургического лечения переломов ДК [8].
Как следует из многочисленных зарубежных и отечественных научных публикаций, важным и дискуссионным аспектом в стратегии лечения политравм является тактика стабилизации переломов ДК в остром периоде. Предметом дискуссии стали три аспекта: 1) определение острого периода политравмы, 2) срок принятия решения о способе стабилизации переломов ДК и 3) тактика стабилизации переломов ДК.
По данным прошедших XIV (2022 г.) и XV (2023 г.) съездов хирургов России, XII Всероссийского съезда травматологов-ор- топедов (2022 г.), большинство отечественных хирургов и травматологов, профессионально занимающихся хирургией повреждений и политравм в специализированных травмоцентрах III уровня, активно используют в своей деятельности отечественную концепцию ТБ, адаптированную к лечению политравм [3], и отечественную стратегию лечения политравм [9].
Согласно этой концепции острый период ТБ начинается от момента травмы и продолжается 12 часов. В соответствии со стратегией лечения политравм решение о способе стабилизации переломов ДК должно приниматься в течение 3—6 часов острого периода, поскольку именно в этот срок стремительно развивается эндотоксикоз вследствие реперфузии тканей, а вслед за ним прогрессирует системный воспалительный ответ, переходящий во II фазу (выброса медиаторов воспаления в системный кровоток).
Для принятия решения о выборе рациональной тактики стабилизации переломов ДТК применяются методы объективной оценки тяжести политравм. Тяжесть повреждений оценивается в процессе экстренной диагностики по шкале AIS и индексам ISS/NISS или только по шкале ВПХ-П. Оценка тяжести состояния пострадавших осуществляется в динамике по шкале ВПХ- СП или по индексам TS/RTS. По результатам первичного диагностического скрининга у большинства пострадавших принимается решение о лечении переломов ДК по тактике ЗМХЛ. При минимальной тяжести политравм и компенсированном состоянии возможным является ранний полный объем хирургической помощи в течение 3—6 часов. При умеренной тяжести политравм и субкомпенсированном состоянии оптимальным становится отсроченный полный объем хирургической помощи в течение 6—12 часов.
В западном сообществе травматологов (Европы и США) после отрицания агрессивной стратегии «ортопедической реанимации» A.R. Burgess (1985) появилась тактика «early definitive care» L.B. Bone с соавт. (1989) для пострадавших с наименее тяжелыми политравмами, минимальной кровопотерей и минимальными отклонениями показателей тканевого метаболизма, обозначаемыми термином «стабильные». Но большинству пострадавших, обозначаемых как «нестабильные» или «критические», стабилизация переломов ДК проводится по тактике 2- или 3-этапного хирургического лечения, обозначенной T.M. Sckalea с соавт. (2000) термином «damage control orthopedics». Стремительное развитие минимально инвазивного остеосинтезе и интенсивной терапии в начале XX века вносило коррективы в сложившуюся дихотомическую систему, направленные против многоэтапного лечения как дорогостоящего для учреждений и некомфортного для пострадавших. В результате была сформулирована и определена клиническими критериями категория пострадавших с политравмами, обозначенная как «пограничные».
Для оптимизации их лечения N.J. Nahm с соавт. (2011) была сформулирована промежуточная тактика лечения перелов ДК — «early appropriate care», основанная на мониторинге тяжести состояния пострадавших в течение 24 и даже 36 часов. На протяжении этого периода переломы ДК нижних конечностей фиксировались скелетным вытяжением, а верхних — наружными фиксаторами (ортезами) [10].
Приведенные в кратком обзоре данные о стратегиях и тактиках лечения политравм в целом и переломов ДК в частности свидетельствуют о разных подходах к исследуемой проблеме российских и западных специалистов как с точки зрения фундаментальной науки, так и с точки зрения практики лечения политравм. Это проявляется и в концептуальном подходе к проблеме политравм, и в организации экстренной многопрофильной хирургической помощи пострадавшим в травмоцентрах высшего уровня, и в практических аспектах определения показаний, сроков и способов лечения переломов ДК при политравмах. С целью освещения поднятых вопросов авторами подготовлены 4 сообщения для последовательной публикации на страницах профильного отечественного журнала.
Цель настоящего исследования — разработка и апробация методологии обоснованного выбора хирургической тактики стабилизации переломов длинных костей в остром периоде политравмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Концепция обоснованного выбора хирургической тактики стабилизации переломов ДК в остром периоде политравм базируется на трех принципах. Первый — принцип выделения «идеальной» группы политравмы, в которой отсутствует летальность. Второй — принцип объективности, при котором прогноз и выбор решения основываются на объективной оценке тяжести политравм и тяжести состояния пострадавших. Третий — высокая эффективность используемых оценочных способов и методов их применения.
Кросс-секционный формат исследования избран для создания выборочным методом массива данных, содержащего информацию о необходимом числе пострадавших с различными видами политравм, для представления характеристик «типовой» по тяжести, локализации и характеру повреждений политравмы. Общее количество клинических случаев составило 518 пострадавших с политравмами, проходивших лечение в травмоцентрах III уровня г. Санкт-Петербурга с 2005 по 2017 год.
Критерии включения в исследование: две и более поврежденных области тела; не менее одного тяжелого (AIS98 > 3) повреждения; шок или другая форма тяжелого состояния; срок доставки в травмоцентр < 1 часа. Критерии исключения: возраст > 60 лет; диагностированные хронические заболевания; летальный исход в течение 1-х суток.
В соответствии с задачами исследования сформированы 2 клинических массива данных. Массив № 1 («типовой» политравмы) составили 353 пострадавших, проходившие лечение в клинике ВПХ Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова с 2005 по 2008 год. В массив № 2 (контрольный) вошли 165 пострадавших с политравмами, находившиеся на лечении в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в 2014—2017 годах.
Дизайн представляется многоэтапным исследованием, при котором на каждом этапе решалась соответствующая исследовательская задача. Первый этап — формирование рабочего массива «типовой» политравмы (массив №
1). Он состоял из 353 пострадавших, структура и тяжесть повреждений которых соответствовали типовой структуре политравм. Лечение пострадавших проводилось по стратегии «полного объема МСХП в остром периоде ТБ» в лучшем травмоцентре III уровня. Именно на этом массиве создавалась рабочая прогностическая модель по заданным параметрам летальности, формировалась «идеальная» прогностическая группа с нулевой летальностью.
Второй этап — создание рабочей прогностической модели на основе классификации случаев политравм по заданным параметрам летальности. Третий этап — сравнительный анализ эффективности способов оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Четвертый этап — апробация и обоснованная оценка эффективности разработанной прогностической модели на контрольном клиническом массиве (массив № 2).
При решении статистических задач использовались модули программ системы STATISTICA 10.0 for WINDOWS. Эффективность методов оценки тяжести политравм и разработанной прогностической модели сравнивалась по их калибрационной (критерий Хосмера — Лемешова) и дискриминационной способности методом ROC-анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Научное исследование по разработке методологии обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы состояло из четырех этапов.
Первый этап — формирование рабочего массива «типовой» политравмы
Для реализации этой задачи осуществлялась экспертиза рабочего массива № 1 опытными экспертами в области лечения политравм на предмет соответствия критериев прогностических групп пострадавших установочным параметрам. На этой основе был сформирован рабочий массива «типовой» политравмы со следующими задачами:
объективная классификация единиц наблюдения по заданным параметрам летальности;
создание экспертной прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы;
сравнительный анализ эффективности способов объективной оценки тяжести политравм.
В результате экспертной оценки были выведены из анализа 22 клинических случая политравм, остались в массиве — 331. Сформированный массив представлял собой типовой по тяжести и структуре повреждений поток пострадавших с политравмами в современном ее определении [5], которым экстренная медицинская помощь оказывалась по стратегии «полного объема МСХП в остром периоде ТБ» в лучшем травмоцентре III уровня страны — клинике ВПХ Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (табл. 1). Таким образом на первом этапе был сформирован рабочий массив «типовой» политравмы.
Второй этап — создание экспертной прогностической модели
Разработка прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы проводилась на сформированном рабочем массиве «типовой» политравмы. В концепции экспертной прогностической модели и классификации случаев политравм по заданным параметрам летальности реализовывался принцип «идеальной» группы. В соответствии с этим среди всех пострадавших рабочего массива выделялись две крайние группы: первая — «идеальная» группа с отсутствием летальности и последняя — с максимальной летальностью (> 50 %).
Второй этап исследования осуществлялся в две фазы. В 1-й фазе методом кластерного анализа производилось последовательная классификация всех пострадавших сформированного массива № 1 на прогностические группы по заданным параметрам летальности по трем направлениям: 3 группы, 4 группы, 5 групп. При этом установочная летальность для 1-й группы во всех вариантах была равна 0, для последней группы — > 50 %. Таким образом, при максимальном количестве групп — пять, градации установочной летальности в них представлялась следующим образом: I группа = 0, II группа = > 13 %, III группа = > 13-30 %, IV группа = > 30-50 %, V группа = > 50 %. Статистический анализ, показал, что лучший результат классификации клинических случаев политравм оказался при варианте из трех групп: 1-я группа — с установочной летальностью = 0; 2-я группа — с установочной летальностью = > 0—50 %; 3-я группа — с установочной летальностью = > 50 %. При классификации случаев политравм на три прогностические группы достоверность различий между группами оказалась наиболее высокой: критерий х2 Пирсона = 108,6 при коэффициенте сопряженности = 0,487, что свидетельствует о низкой связи между результирующими признаками сравниваемых групп и, следовательно, о высоком уровне значимости различий между группами — p = 0,0000.
Таким образом, при использовании установочных параметров летальности объективно были сформированы три прогностические группы пострадавших с политравмами — и в этом суть и новизна прогностической модели. Первая «идеальная» группа отличалась отсутствием летальных исходов и минимальным числом осложнений (5,2 %). Во второй многочисленной группе и летальность (10,9 %), и частота развития осложнений (36,0 %) приближались к среднему уровню. Третья группа отличалась максимальной летальностью (57,9 %) и максимальной частотой развития осложнений (69,3 %) (табл. 2).
Из таблицы 2 следует, что рабочая прогностическая модель соответствует современной классификации политравм [5] и установочным диапазонам летальности. Доказано, что уровни реальной летальности в выделенных прогностических группах и уровни летальности, прогнозируемые экспертом, различаются несущественно.
Во 2-й фазе исследования была проанализирована клиническая характеристика выделенных прогностических групп по локализации, тяжести и характеру повреждений, тяжести состояния пострадавших. Наиболее объективно и точно прогностические группы политравм характеризуются с помощью методов объективной оценки тяжести повреждений ВПХ-П, ISS, NISS и метода объективной оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении ВПХ-СП. На этом основании именно количественные методы объективной оценки тяжести политравм были положены в основу макета экспертной прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы (табл. 3).
Таким образом, макет рабочей прогностической модели, клиническая характеристика выделенных прогностических групп и ближайшие исходы лечения пострадавших дают объективное представление о реализации концепции и принципов создания модели. В лечебно-тактическом отношении главным в ней является наличией «идеальной» группы, которая характеризуется благоприятным прогнозом вследствие отсутствия летальных исходов. Это обусловлено минимальной тяжестью повреждений и минимальной тяжестью состояния пострадавших, доминированием травмы конечностей среди ведущих повреждений политравмы и травматического шока I степени среди клинических форм острого нарушения жизненно важных функций. Именно в этой группе пострадавших создаются максимально благоприятные условия для реализации полного объема хирургической стабилизации переломов ДТК в остром периоде политравмы на завершающем этапе МСХП. В 3-й группе сосредоточены наиболее тяжелые пострадавшие с отрицательным прогнозом в следствие высокой летальности. Они отличаются доминирующими тяжелыми повреждениями головного мозга, органов груди и живота. У них часто констатируется тяжелое состояние в результате острого нарушения жизненно важных функций. Эти обстоятельства являются показанием для хирургической стабилизации переломов ДТК в остром периоде политравмы по тактике ЗМХЛ как наименее травматичной. Наиболее многочисленная и разнообразная по тяжести, локализации и характеру политравм, с большим диапазоном тяжести повреждений и тяжести состояния —я группа. В рамках этой группы возможно выделение пострадавших с минимальным нарушением жизненно важных функций, быстрым их восстановлением и стабилизацией в остром периоде ТБ. При стабилизации тяжести состояния до уровня компенсации, объективном мониторинге состояния на протяжении острого периода ТБ возможно безопасное выполнение полного объема хирургической стабилизации переломов ДТК.
Третий этап — сравнительный анализ эффективности способов объективной оценки тяжести политравм
На этом этапе исследования предстояло осуществить обоснованный выбор наиболее эффективного способа оценки тяжести повреждений из широко применяемых методов: индексов ISS, NISS и шкалы ВПХ-П. Кроме того проводилась объективная оценка эффективности шкалы ВПХ-СП, поскольку только она из всех аналогичных методов оценки тяжести состояния предназначена для оценки тяжести и мониторинга состояния пострадавших в остром периоде политравмы. Эффективность каждого метода оценивалась по его валидности: дискриминационная способность определялась методом ROC-анализа, а калибрационная способность — по количественному критерию Хосме- ра — Лемешова (табл. 4).
Из таблицы 4 следует, что дискриминационная способность методов оценивалась по следующим параметрам: площадь под ROC, чувствительность и специфичность. По этим параметрам лучшими оказались шкала ВПХ-СП, шкала ВПХ-П и индекс NISS. Калибрационная способность оценивалась по количественному значению критерия Хосмера — Лемешова и его значимости. По калибрационной способности места распределились следующим образом: ВПХ-СП, NISS и ВПХ-П. С учетом превалирования значимости калибрационной способности метода применительно к цели настоящего исследования для экспертной прогностической модели выбраны шкала ВПХ-СП и индекс NISS.
Четвертый этап — создание, апробация и объективная оценка эффективности экспертной прогностической модели
С целью объективной оценки эффективности прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравм проведено две фазы исследования.
В 1-й фазе осуществлялось тестирование прогностической модели экспертом-специалистом на независимом контрольном массиве (массив № 2). При работе с контрольным массивом перед экспертом ставилась экспертно-прогностическая задача: отнесение каждого конкретного пострадавшего с политравмой в одну из трех прогностических групп в соответствии с параметрами политравмы и тяжести состояния пострадавшего на основании экспертной прогностической модели: 1 — благоприятный прогноз, 2 — положительный прогноз и 3 — отрицательный прогноз (табл. 5).
Во 2-й фазе исследования проведен объективный анализ эффективности работы эксперта-специалиста по распределению пострадавших с политравмами на три прогностические группы с помощью разработанной прогностической модели методом ROC-анализа (рис.).
На рисунке представлены результаты двух этапов исследования по характеристикам ROC-кривых. Первый — сравнение эффективности методов объективной оценки тяжести политравм по ROC-кривым: ВПХ-СП, ВПХ-П (МТ), NISS, ISS, Т-критерий Ю.Н. Цибина (табл. 4). Второй — объективная оценка эффективности работы эксперта по распределению пострадавших с политравмами контрольного массива на три прогностические группы с помощью разработанной прогностической модели: синяя ROC-кривая «Группа С». Результат: площадь под ROC-кривой эксперта составляет 0,901 ± 0,25; 95% интервал — от 0,851 до 0,950; чувствительность = 83 %, специфичность = 74 %. Значение критерия х2 Пирсона равно 6,07, что выше его критического значения (X2 > 5,99), при p = 0,05. Эти данные определяют дискриминационную способность работы эксперта как высокую.
Таким образом, экспертная апробация прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде ТБ на отдельном массиве продемонстрировала ее высокую эффективность.
ОБСУЖДЕНИЕ
Идея всего исследования состоит в разработке и апробации методологии хирургической стабилизации переломов ДК у пострадавших с политравмами различной степени тяжести в остром периоде ТБ. Эта методология включает пять компонентов. Первый — способ обоснованного разделения всех пострадавших с политравмами на три лечебно-тактические группы на основе объективной классификации политравм. Второй — способ объективной оценки и мониторинга тяжести состояния пострадавших в процессе обследование и оказания экстренной многопрофильной медицинской помощи в противошоковом отделении. Третий — способ обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДТК. Четвертый — принятие решения о сроке и очередности хирургической стабилизации переломов ДТК в течение 3—6 часов острого периода. Пятый — реализация избранной хирургической тактики.
В свою очередь, разработанная методология рассматривается как профильная стратегия экстренной травматологической помощи, которая наряду с другими профильными стратегиями является составным элементом генеральной стратегии лечения политравм в травмоцентрах III уровня — стратегии «Полного объема МСХП в остром периоде ТБ» [4]. С этой позиции процесс объективного выбора оптимальной хирургической тактики, оптимального срока стабилизации переломов ДК и места ее в иерархии реанимационных, неотложных, срочных и отсроченных мероприятий МСХП должен осуществляться в контексте всего процесса оказания экстренной медицинской помощи конкретному пострадавшему с политравмой. Приоритетным мероприятием в этом процессе является мониторинг тяжести состояния пострадавшего эффективным и доступным способом.
При такой идеологии устраняется вопрос многочисленных дискуссий о сроках хирургической стабилизации переломов ДК, поскольку при «типовых» политравмах лечебно-тактическое решение должно быть принято в течение 3—6 часов от момента политравмы. В сомнительных случаях предпочтение должно отдаваться наименее агрессивной травматологической тактике — ЗМХЛ. Это положение объясняется установленным научным фактом о том, что нефиксированные или фиксированные консервативными способами переломы ДК, особенно бедренной, после 3 часов острого периода ТБ становятся прогрессирующими источниками ферментативной агрессии и эндотоксикоза, способствующими генерализации СВО и раннему формированию ПОД/ПОН [3].
Таким образом, основой методологии обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК при политравмах в остром периоде ТБ является концепция ТБ, объясняющая патогенез и динамику патологических процессов, клиническую характеристику и исходы лечения различных видов политравм. Поэтому подходы авторов настоящего исследования существенно отличаются от позиции зарубежных коллег по срокам хирургической фиксации переломов ДК и их обоснованию [3], методологии формирования лечебно-тактических групп [6] и по способам оценки тяжести состояния пострадавших [9].
Первой отличительной позицией авторов являются жесткие сроки принятия решения о тактике хирургической стабилизации переломов ДК при политравмах: 3—6 часов острого период ТБ. Второй отличительной позицией является оригинальная лечебно-тактическая классификация политравм. Третья позиция — использование эффективных методов объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших в процессе противошоковой интенсивной терапии. Четвертая позиция — обоснованный выбор оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в контексте генеральной стратегии лечения политравм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем сообщении представлены результаты разработки методологии обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК при политравмах в остром периоде ТБ. Она является важной составной частью генеральной стратегии «Полного объема МСХП в остром периоде ТБ» [4]. Методология включает пять последовательных элементов достижения цели исследования. Первый — формирование рабочего массива «типовой» политравмы, отражающего типичную структуру входящего потока пострадавших травмоцентра III уровня по тяжести, локализации и структуре повреждений. Второй — создание рабочей прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК для острого периода ТБ. Третий — обоснованный выбор эффективных способов оценки тяжести политравм и объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших.
Четвертый — разработка методики обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде ТБ. Пятый — создание, апробация и оценка эффективности экспертной прогностической модели обоснованного выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов ДК в остром периоде политравмы. Эффективность экспертной прогностической модели оценивается как высокая: площадь под ROC = 0,901 ± 0,25, чувствительность = 83 %, специфичность = 74 %.
ВЫВОДЫ
Наиболее эффективными методами объективной оценки тяжести политравм являются: индекс NISS (AUROC = 0,911 ± 0,21) и шкала ВПХ-СП (AUROC = 0,928 ± 0,19).
Прогностическая модель из трех групп, созданная на основе объективной классификации политравм по заданным параметрам летальности, на расчетах индекса NISS и шкалы ВПХ-СП, является обоснованным способом выбора оптимальной тактики хирургической стабилизации переломов длинных костей в остром периоде политравмы.
Эффективность экспертной прогностической модели объективного выбора тактики хирургической стабилизации переломов длинных костей в остром периоде политравмы характеризуется как высокая: площадь под ROC = 0,901 ± 0,25, чувствительность = 83 %, специфичность = 74 %.
ЛИТЕРАТУРА
Wolff G, Dittman M, Frede KE. Klinische versorgung des polytrau- matisierten: indikationsprijritaten und therapieplan. Chirurg. 1978; 49(12): 737-744.
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71(3): 336-340.
Gumanenko EK. Polytrauma and traumatic disease: clinical aspects of the problem // Polytrauma: traumatic disease, dysfunction of the immune system, modern treatment strategy. Edited by EK. Gumanenko, VK. Kozlov. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. P. 313-408. Russian (Гуманенко Е.К. Политравма и травматическая болезнь: клинические аспекты проблемы //Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 313-408.)
Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Khromov AA, Zharovskikh OS, Dedov AA. The strategy of the full volume of multidisciplinary specialized surgical care in the acute period of traumatic illness is a new strategy for the treatment of severe combined injuries and polytrauma. Almanac of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery (Abstracts of the XIV Congress of Surgeons of Russia). 2022; (1): 714-715. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Хромов А.А., Жаров- ских О.С., Дедов А.А.
Стратегия полного объема многопрофильной специализированной хирургической помощи в остром периоде травматической болезни - новая стратегия лечения тяжелых сочетанных травм и политравм //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского (Тезисы XIV Съезда хирургов России). 2022. № 1. С. 714-715.)
Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Suprun AYu, Khromov AA. Severe combined trauma and polytrauma: definition, classification, clinical characteristics, treatment outcomes. Polytrauma. 2021; (4): 6-17. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Тяжелая сочетанная травма и политравма: определение, классификация, клиническая характеристика, исходы лечения //Политравма. 2021. № 4. С. 6-17.)
Khromov AA. Improving the results of treatment of fractures of long tubular bones in polytrauma. Autoref. Dissertation of the Doctor of Medical Sciences. St. Petersburg, 2020. 48 p. Russian (Хромов А.А. Улучшение результатов лечения переломов длинных трубчатых костей при политравмах: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2020. 48 с.)
Gumanenko EK, Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA. Tactics of programmed multi-stage surgical treatment of wounds and injuries («damage control»). In: Military field surgery of territorial wars and armed conflicts: a guide for doctors. Edited by EK. Gumanenko, IM.
Samokhvalova. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. P. 148-157. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) ранений и травм («damage control») //Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов: руководство для врачей /под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 148-157.)
Gumanenko EK, Khromov AA, Linnik SA, Chapurin VA, Nazarov HN, Kucheev IO. New directions in the treatment of upper limb bone fractures in patients with severe multiple and combined trauma. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2016; 175(5): 46-52. Russian (Гуманенко Е.К., Хромов А.А., Линник С.А., Чапурин В.А., Назаров Х.Н., Кучеев И.О. Новые направления в лечении переломов костей верхних конечностей у пострадавших с тяжёлой множественной и сочетанной травмой //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 5. С. 46-52.)
Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Suprun AYu, Khromov AA. Actual problems of severe combined injuries and polytraumas: definition of concepts, classification, treatment strategies and surgical tactics. In: XII All-Russian Congress of Traumatologists-Orthope- dists : Collection of theses, December 1-3, 2022. Moscow. St. Petersburg: 2022. P. 243. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Актуальные проблемы тяжелых сочетанных травм и политравм: определение понятий, классификация, стратегии лечения и хирургические тактики // XII Всероссийский Съезд травматологов-ортопедов: сборник тезисов, 1-3 декабря 2022 г. г. Москва. Санкт-Петербург, 2022. С. 243.)
Pape H-C, Halvachizadeh S, Leenen L, Velmahos GD., Buckley R, Gi- annoudis PV. Timing of major fracture care in polytrauma patients - an update on principles, parameters and strategies for 2020. Injury. 2019; 50(10): 1656-1670.
Гуманенко Е.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Хромов А.А., д.м.н., профессор кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.
Линник С.А., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.
Супрун А.Ю., к.м.н., доцент кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова,_г. Санкт-Петербург, Россия.
Чапурин В.А., ассистент кафедры общей хирургии Санкт-Петербургского государственного университета, г. Санкт-Петербург, Россия.
Шинкаренко Д.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Гаврищук Я.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Авторы:
Дедов А.В., ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Абдельазиз М.Ю., аспирант кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Россия, г. Санкт-Петербург, Россия.
Теги: политравма
234567 Начало активности (дата): 04.07.2024 16:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: политравма, стратегия лечения политравм, тактики лечения переломов, объективный выбор тактики, переломы длинных костей
12354567899
Похожие статьи
Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в дорожнотранспортных происшествиях в Кемеровской области – КузбассеРентген на дому 8 495 22 555 6 8
SCIWORA на фоне стеноза позвоночного канала у взрослого пациента
Клиническая и эпидемиологическая аспекты комбинированных травм
Анализ результатов хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей и подростков