Клиническая и эпидемиологическая аспекты комбинированных травм

24.06.2024

Клиническая и эпидемиологическая аспекты комбинированных травм

Комбинированная травма, возникающая при воздействии на пострадавшего различных повреждающих агентов (термических, механических, химических и др.), наиболее часто встречается при военных конфликтах, крупных катастрофах, шахтовой травме и характеризуется значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и лечения, высокой инвалидностью и летальностью

Комбинированная травма, возникающая при воздействии на пострадавшего различных повреждающих агентов (термических, механических, химических и др.) [1-4], наиболее часто встречается при военных конфликтах, крупных катастрофах, шахтовой травме [2-5] и характеризуется значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и лечения, высокой инвалидностью и летальностью [1-4]. Комбинированные травмы являются одним из видов политравмы [6].

Большинство исследований, посвященных комбинированным травмам, в основном отражают особенности их лечения при военных конфликтах [4]. Для правильной организации медицинской помощи, определения прогноза и тактики лечения столь редких в мирное время повреждений необходимо изучение вопросов клиники и эпидемиологии комбинированным травм.

Цель исследования — определить частоту, распространенность, структуру, летальность, особенности клинического течения комбинированных травм в крупном городе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование носило ретроспективный характер, было основано на оценке информации, собираемой на регулярной основе, поэтому одобрение этического комитета для его проведения не требовалось.

Были изучены результаты лечения пациентов с тяжелой комбинированной травмой в Барнауле (крупном городе с численностью населения 627 тыс. человек на 2022 г.) за 15-летний период (с 2007 по 2021 год). Выполнен анализ историй болезни пациентов, проходивших лечение в центрах политравмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» и термических повреждений КГБУЗ «Городская больница № 3, г. Барнаул». Изучены акты судебно-медицинских экспертиз танатологического отдела КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» умерших от комбинированных травм в Барнауле за указанный период времени как в стационарах, так и на догоспитальном этапе.

Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента комбинированной травмы тяжестью от 17 баллов и выше по шкале ISS (Injury Severity Score) [7], критериями исключения — легкая травма, менее 17 баллов по шкале ISS, отказ пострадавшего от стационарного лечения, недостаток информации для проведения анализа результатов.

В исследование были включены 134 пациента с комбинированной травмой: 119 (88,8 %) мужчин и 15 (11,2 %) женщин в возрасте 1 года до 84 лет (средний возраст — 39 (26; 52) лет). Работающих было 38 (28,3 %) человек, неработающих трудоспособного возраста — 73 (54,5 %), учащихся и студентов — 10 (7,5 %), пенсионеров — 13 (9,7 %).

В таблице 1 приведена характеристика повреждений систем органов у пострадавших в зависимости от воздействия различных повреждающих факторов. Все пациенты имели повреждения от механических агентов, реже отмечались травмы от воздействия высоких температур, затем низких и очень редко химических веществ. От механических воздействий наиболее часто возникали травмы опорно-двигательной системы (ОДС), черепно-мозговые травмы (ЧМТ), реже отмечались травмы внутренних органов груди и живота (ВО).

Из механических травм наиболее часто встречались сочетания ЧМТ и травм ОДС, реже — ЧМТ, ОДС и ВО, еще реже ОДС и ВО.

Определяли частоту, распространенность, структуру, степень тяжести комбинированных травм, средние строки стационарного лечения, летальность, особенности клинического течения.

Анализ данных начинали с построения полигона частот, при нормальном распределении определяли среднее значение и стандартное отклонение, при ассиме- тричном — медиану ряда (Ме) и интерквартильный размах — 25-й (LQ) и 75-й (UQ) процентили. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия х2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимался меньше 0,05 [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 134 пациентов 129 были доставлены в стационар, 5 умерло на догоспитальном этапе. В Барнауле в среднем отмечено 8,9 случая комбинированной травмы за год (1,5 случая на 100 000 населения в год), распространенность (с учетом средней продолжительности лечения) — 3,5 случая на 100 000 населения в год. Наиболее частыми причинами возникновения комбинированных травм являлись бытовые — 43 (32,1 %) и криминальные происшествия — 40 (29,9 %), реже отмечались транспортные — 31 (23,1 %) и производственные травмы — 20 (14,9 %).

Всего у пациентов было выявлено 455 повреждений. Из них от механических воздействий — 316, действия высоких температур — 87, низких температур — 46, химических веществ — 6.

Все 134 пациента имели повреждения от механических воздействий. Травмы ОДС выявлены у 93 (69,4 %) человек, отмечено 158 переломов и 14 вывихов. ЧМТ отмечены у 89 (66,4 %) пациентов, сотрясения головного мозга — у 38, ушибы — у 51, внутричерепные гематомы — у 12. Повреждения ВО были у 30 человек, всего 69 повреждений: контузия легких и почек — у 18 пациентов, повреждения кишечника, большого сальника, брыжейки, разрывы мочевого пузыря и уретры — у 16, разрыв селезенки — у 7, проникающие ранения с повреждением печени, желудка, диафрагмы и легкого — у 5, пневмоторакс — у 18, гемоторакс —у 5.

Поверхностные термически ожоги (I-IIIA) наблюдались у 59 (44,0 %) человек, глубокие (ШБ-IV) — у 28 (20,9 %), термическое ингаляционное поражение — у 8. Поверхностные отморожения (I-II) были у 25 (18,7 %) пациентов, глубокие (III-IV) - у 21 (15,7 %), поверхностные химические ожоги — у 1 (0,7 %), глубокие — у 5 (3,7 %).

По шкале ISS тяжелая комбинированная травмы без угрозы для жизни (17-25 баллов) отмечена у 71 (53,0 %) пострадавшего, тяжелая с угрозой для жизни (26-40 баллов) - у 41 (30,6 %), критическая (41 и более баллов) - у 22 (16,4 %).

Смерть наступила у 21 пациента, из них на догоспитальном этапе у 5, в стационаре - у 16. Общая летальность составила 15,7 %, смертность — 0,9 на 100 000 населения в год. При комбинированных травмах госпитальная летальность составила 12,4 %, тогда как при множественных и сочетанных травмах, возникших от действия механических факторов, в этот период времени она была 7,9 % [9].

Так как все пациенты имели повреждения от механических факторов, то в зависимости от воздействия других травмирующих агентов выделили 3 группы комбинированных травм: от воздействия химических факторов, низких и высоких температур (табл. 2).

Комбинированные травмы от воздействия химических факторов. У 5 пострадавших в результате воздействия растворов кислот и щелочей возникли химические ожоги площадью от 1 до 9 % поверхности тела. Тяжесть комбинированной травмы у пострадавших составила от 17 до 41 балла (25 (21; 38)). Средняя продолжительность стационарного лечения достигла 22,1 ± 4,7 койко-дня. Отмечен один летальный исход в течение первых суток от острой массивной кровопотери и травматического шока при травмах ОДС и ВО. В группе зарегистрировано 9 соматических и 2 локальных осложнения.

Комбинированные травмы от воздействия низких температур.

Из 44 пациентов с отморожениями у 23 они были поверхностные, площадью до 40 % поверхности тела, у 21 — глубокие, площадью до 15 %.

Тяжесть комбинированной травмы составила от 17 до 48 баллов (23 (17; 26)). Средняя продолжительность стационарного лечения составила 27,3 ± 5,7 койко-дня.

Отмечено 5 летальных исходов: при поверхностных отморожениях — 4, при глубоких — 1. У 2 пациентов смерть наступила в течение первых суток от острой массивной кровопотери и травматического шока, у 3 — на второй неделе от осложнений тяжелой ЧМТ. В группе зарегистрировано 76 соматических и 20 локальных осложнений.

Комбинированные травмы от воздействия высоких температур.

Термические ожоги отмечены у 85 пострадавших, у 60 были поверхностные термические ожоги (I-IIIA) площадью до 70 % поверхности тела, у 25 — глубокие термические ожоги (IIIB-IV) площадью до 90 % поверхности тела.

Тяжесть комбинированных травм была от 17 до 50 баллов (18 (17; 32)). Средняя продолжительность стационарного лечения составила 21,5 ± 3,6 койко-дня. Отмечено 13 летальных исходов, 5 из которых наступили на догоспитальном этапе от явлений декомпенсированного шока. Общая летальность в группе составила 15,3 %, госпитальная летальность — 10,0 %. В стационаре у 2 пациентов смерть наступила в первые сутки от острой массивной кровопотери, у 1 — на вторые сутки от ожогового шока, у 1 — на третьи сутки от отека головного мозга при ЧМТ, у 4 — на четвертые, шестые, двенадцатые и четырнадцатые сутки от сепсиса. В группе зарегистрировано 150 соматических и 35 локальных осложнений.

Как следует из таблицы 2, наибольшая тяжесть травмы по шкале ISS и госпитальная летальность отмечались у пациентов с травмами от воздействия механических и химических факторов. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавших с комбинированными травмами при оценке по шкале ISS и их действительной тяжестью, особенно при воздействии высоких температур. Самые длительные средние сроки стационарного лечения отмечались у пациентов с травмами от воздействия механических факторов и низких температур, что было обусловлено особенностями хирургического лечения, сроками проведения ампутаций при тяжелых отморожениях.

При анализе клинического течения комбинированных травм оценивали частоту соматических и локальных осложнений. Известно, что одним из значимых факторов у пациентов с комбинированным воздействием механических факторов и высоких температур является расположение термического ожога и повреждения опорно-двигательной системы [3]. В связи с этим в группе с термическими ожогами выделены две подгруппы — с ожогами различной и идентичной перелому локализации.

Выявлено, что наиболее часто соматические осложнения у пациентов были представлены постгеморрагической анемией. За ней следовали бронхо-легочные осложнения при торакальных травмах и длительной ИВЛ. Реже встречался травматический шок, неврологические и тромбоэмболические осложнения. Наибольшее число соматических осложнений при соотношении численности групп и их частоты наблюдалось у пострадавших с ожогами идентичной перелому локализации (табл. 3).

При анализе локальных осложнений у пострадавших с комбинированными травмами (табл. 4) наиболее часто отмечались гнойно-септические, со стороны травм опорно-двигательной системы. Они были представлены в первую очередь ишемическим некрозом мягких тканей в области повреждения, являющимся следствием первичной травмы, а также нагноением ран, остеомиелитом и пролежнями. Несращения переломов, невропатии и контрактуры встречались реже. Наибольшее число как локальных, так и соматических осложнений, наблюдалось у пострадавших с ожогами идентичной перелому локализации. Наличие термического ожога и повреждения опорно-двигательной системы с разной локализацией существенно не влияло на тактику и сроки лечения переломов, тогда как у пациентов с повреждением идентичной локализации возможность проведения остеосинтеза напрямую зависела от состояния ожоговой поверхности. С учетом этого лечение перелома приходилось разделять на 2 этапа: на 1-м выполняли временную аппаратную фиксацию перелома, до заживления ожоговых ран, на 2-м — окончательный внутренний остеосинтез, что увеличивало сроки стационарного лечения и риски осложнений.

В таблице 5 приведены средние показатели тяжести комбинированных травм по шкале ISS, госпитальной летальности, сроков госпитализации пострадавших с механической травмой и воздействием высоких температур при различной и идентичной локализации ожогов и переломов. Существенных различий по тяжести комбинированных травм при воздействии механических факторов и высоких температур у пациентов с различной и идентичной локализацией повреждений не отмечалось, однако показатели госпитальной летальности и сроки стационарного лечения при идентичной локализации переломов и ожогов оказались значительно выше. Определение тяжести состояния, тактики оказания экстренной помощи и дальнейшего лечения таких пациентов вызывает наибольшие трудности.

Следует подчеркнуть, что при механической травме ОДС и ожогах идентичной локализации отмечается наибольшее несоответствие тяжести пациентов при оценке по шкале ISS и действительной тяжести их состояния.

ВЫВОДЫ

Комбинированная травма в крупном городе является достаточно редкой патологией, ее частота составляет 1,5 случая, а распространенность — 3,5 случая на 100 000 населения в год.

При комбинированных травмах госпитальная летальность достигает 12,4 %, тогда как при сочетанных и множественных травмах за аналогичный период времени — 7,9 %.

Наибольшая тяжесть комбинированной травмы (26,0 баллов по шкале ISS), продолжительность стационарного лечения (32,5 койко-дня), частота осложнений отмечаются у пострадавших с ожогами и переломами костей идентичной локализации, что требует разработки алгоритмов лечения.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Emelyanova AM, Styazhkina SN, Fedorov VG. Combined injury in the practice of a combustiologist: a clinical case. Health, Demography and Ecology of the Finno-Ugric Peoples. 2018; (4): 44-47. Russian (Емельянова А.М., Стяжкина С.Н., Федоров В.Г. Комбинированная травма в практике врача комбустиолога: клинический случай 4. //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2018. № 4. С. 44-47.)

Orlova OV, Afonchikov VS, Krylov PK. Combined thermomechanical injury. In: Medical care for injuries. New in organization and technology. Factor of trauma in the modern world. Traumatic epidemics and the 5. fight against them: collection of abstracts of the VIII All-Russian Congress with international participation (electronic edition), St. Petersburg, August 07-08, 2023. St. Petersburg, 2023. 127-128 p. Russian (Орлова О.В., Афончиков В.С., Крылов П.К. Комбинированная термомеханическая травма //Медицинская помощь при травмах. Новое в организации и технологиях. Фактор травмы в современном мире. Травматические эпидемии и борьба с ними: сбор- 6. ник тезисов VIII Всероссийского конгресса с международным участием (электронное издание), г. Санкт-Петербург, 07-08 августа 2023 г. Санкт-Петербург, 2023. С. 127-128.)

Nazarov EA, Fokin IA, Vvedensky AI. Treatment of thermomechanical 7. injury in a regional hospital. In: Pirogov Forum of Orthopedic Traumatologists: collection of abstracts, Moscow, October 24-25, 2019 /Ministry of Health of the Russian Federation Federation. Moscow: Med- 8. forum, 2019. 209-210 p. Russian (Назаров Е.А., Фокин И.А., Введенский А.И. Лечение термомеханической травмы в условиях областной больницы //Пироговский форум травматологов-ор- топедов: сборник тезисов, г. Москва, 24-25 октября 2019 г. /Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва: Медфорум, 2019. С. 209-210.)

Dubrov VE, Gereikhanov FG, Koltovich AP. Injuries of great vessels during combat thermomechanical injuries. Polytrauma. 2020; (4): 23-29. Russian (Дубров В.Э., Герейханов Ф.Г., Колтович А.П. Ранения магистральных сосудов при боевых термомеханических повреждениях //Политравма. 2020. № 4. С. 23-29.)

Agadzhanyan VV, Aghalaryan AKh, Kravtsov SA, Ustyantseva IM, Bogdanov AV. Providing medical care during mass hospitalization of victims of the Listvyazhnaya mine. Polytrauma. 2022; (1): 6-14. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Устьянце- ва И.М., Богданов А.В. Оказание медицинской помощи при массовой госпитализации пострадавших шахты «Листвяжная» // Политравма. 2022. № 1. С. 6-14.)

Traumatology: national guidelines /edited by Kotenikov GP, Mironov SP. 3rd edition, reedited and supplemented. Moscow: GEOTAR- Media, 2018; 776 p. Russian (Травматология: национальное руководство /под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 776 с.)

Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196.

Glanz S. Medical and biological statistics / translated from English by YuA Danilov; edited by NE Buzikashvili and DV Samoiova. Moscow: Practice, 1999; 459 p. Russian (Гланц С. Медикобиологическая статистика / пер. с англ. Ю.А. Данилова; под ред. Н.Е. Бузикашвили и Д.В. Самойлова. Москва: Практика, 1999. 459 с.)

Bondarenko AV, Gerasimova OA, Lukyanov VV, Timofeev VV, Krug- lykhin IV. Composition, structure of injuries, mortality and features of care for victims at the stages of treatment of polytrauma. Polytrauma. 2014; (1): 15-22. Russian (Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Лукьянов В.В., Тимофеев В.В., Круглыхин И.В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы //Политравма. 2014. № 1. С. 15-22.)

Теги: комбинированная травма
234567 Начало активности (дата): 24.06.2024 22:12:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: комбинированная травма; политравма; термомеханическая травма; термические ожоги
12354567899

Клиническая и эпидемиологическая аспекты комбинированных травм