20.06.2024
Возможности стандартных технологий лучевой диагностики посттравматических изменений молочных желез
Стандартного алгоритма обследования пациенток с травмой молочной железы не существует, так как обычно такие травмы не вызывают значительных последствий для здоровья
Большинство травм молочной железы не имеют значительных последствий для здоровья женщины. Предположительно поэтому в литературе, посвященной заболеваниям и повреждениям молочной железы, эта тема мало обсуждается. Соответственно, не существует стандартного алгоритма обследования пациенток с травмой молочной железы, и истинная заболеваемость остается неизвестной [1].
Вместе с тем посттравматические изменения молочных желез представляют собой непростую дифференциальную задачу для врача лучевой диагностики [2]. Сложности дифференциальной диагностики поздних посттравматических изменений молочной железы сопряжены с тем, что эти изменения, обусловленные некрозом жировой ткани с дальнейшим исходом в фиброзирование и/или кальцинацию, в некоторых случаях бывают неотличимы от проявлений злокачественных новообразований [3-8]. При этом не всегда обнаруживается четкая корреляция данных, полученных в ходе обследования с применением стандартных методов диагностики. В результате это приводит к дополнительным исследованиям, в том числе инвазивным [9]. Таким образом, имеется необходимость в более детальном изучении посттравматических повреждений молочной железы и разработке тактики ведения таких пациентов.
Цель - изучить возможности цифровой маммографии и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике посттравматических изменений молочной железы и описать их семиотические проявления.
Материал и методы
В течение 2018 г. проведено выборочное (от 40 лет) анкетирование первично обратившихся пациенток, направленных в Филиал ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова МЦ КЖЗ для уточнения диагноза. Всего было опрошено 1200 пациенток, из которых 150 женщин указали на наличие травмы молочной железы в анамнезе. Эти пациентки прошли обследование в объеме цифровой маммографии с функцией томосинтеза (комбинированный режим) и мультипараметрического УЗИ молочной железы. По результатам лучевых обследований изменения в молочной железе выявлены у 62 пациенток, которые и составили группу исследования.
Все результаты обследований (n = 62) были интерпретированы в соответствии со шкалой BIRADS. Кроме того, всем пациенткам с выявленной категорией BI-RADS 4 по данным цифровой маммографии (n = 5; 8,1%) выполняли двухэнергетическую спектральную контрастную маммографию (англ. contrast-enhanced spectral mammography, CESM). При ультразвуковой визуализации жидкостного образования (гематомы) назначалась пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (n = 8; 12,9%). Выполнялась полная аспирация содержимого с последующим цитологическим исследованием.
В случаях выявления по данным цифровой маммографии подозрительных кальцинатов, зон архитектурной перестройки (n = 3; 4,8%) забор материала из патологического очага проводился при помощи системы «пистолет - игла» (трепан-биопсия) под стереотаксическим наведением с последующим морфологическим исследованием. Если по данным УЗИ выявлялись объемные образования, требующие патоморфологической верификации (категория BI-RADS 4) (n = 7; 11,2%), проводилась трепан-биопсия под ультразвуковым контролем.
Статистический анализ.
В ходе исследования была составлена база пациентов в программе Microsoft Office Excel. Статистический анализ и обработка полученных данных выполнены при использовании программы IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM, США). Количественные переменные представлены в виде абсолютных значений ± стандартное отклонение (M ± SD). Для описания качественных признаков рассчитывали абсолютные и относительные (%) частоты.
Результаты
Возраст пациенток, указавших в анкете наличие травмы молочной железы в анамнезе, варьировал в диапазоне от 40 до 86 лет (средний возраст 60 ± 11,9 года). Медиана срока давности получения травмы молочных желез была 36 месяцев. Наиболее частой причиной травмы пациентки указывали бытовую (106 из 150; 70,6%) (рис. 1).
Цифровая маммография
По результатам маммографии (n = 62) типичным рентгенологическим признаком жирового некроза были олеогранулемы (n = 20): узловые образования округлой формы с четкими, хорошо определяемыми контурами. В большинстве случаев (n = 17; 85,0%) в них определялись включения крупных пристеночных кальцинатов (рис. 2А). В 38,2% (13 из 34) случаев жировой некроз визуализировался как узловое образование овальной формы с четкими ровными контурами с включением как пристеночных, так и диффузно расположенных кальцинатов (рис. 2Б). В 21,0% (4 из 19) случаев жировой некроз был представлен участками дистрофических кальцинатов. Данные изменения не вызывали трудностей в интерпретации маммограмм, так как являются патогномоничны- ми для жирового некроза.
Специфических рентгенологических проявлений гематомы молочной железы в нашем исследовании выявлено не было. Гематомы (n = 5) визуализировались как узловые образования (n = 2) округлой (n = 1) или овальной (n = 1) формы с четкими контурами (в обоих случаях). В 3 случаях гематома по данным маммографии была представлена в виде участка очаговой асимметрии (рис. 3А, Б)
В 4,8% (3 из 62) случаев посттравматические изменения молочной железы выглядели неоднозначно: узловые образования с нечеткими неровными контурами (рис. 4А), группы аморфных кальци- натов и микрокальцинатов (рис. 4Б), участки нарушения архитектоники (рис. 4В), что требовало дообследования.
Применение методики томосинтеза позволяло врачу более детально оценить выявленные изменения, особенно при наличии асимметрии и нарушении архитектоники в молочной железе. Так, во всех случаях в виде участка асимметрии визуализировалась организовавшаяся гематома (n = 3) (рис. 5А, Б).
В соответствии с международной системой интерпретации данных рентгенологического исследования молочных желез (BI-RADS) всем пациенткам (n = 150) была присвоена категория от 1 до 4c (табл. 1). При выявленных изменениях, категорированных как BI-RADS 4, выполнялась CESM для исключения злокачественного процесса. В 60,0% случаев накопления контрастного вещества не было, в 40,0% регистрировали слабо- и среднеинтенсивное накопление (рис. 6).
Ультразвуковое исследование По данным УЗИ все гематомы (n = 8) визуализировались как образования с ровными четкими контурами (рис. 7А). В зависимости от сроков получения травмы содержимое было однородным анэхоген- ным (при ранних изменениях - до 10 дней) и неоднородным (62,5%) (при более «старых» изменениях) за счет гиперэхогенных включений, обусловленных образованием фибрина (рис. 7Б).
Типичными сонографическими признаками жирового некроза в B-режиме были олеогранулемы: аваскулярные образования с четкими ровными контурами (38 из 40; 95,0%) сниженной (17 из 38; 44,7%) или неоднородной (12 из 38; 31,6%) эхогенности, зачастую с включениями макрокальцинатов (14 из 40; 35,0%); гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами (9 из 40; 22,5%) (рис. 8). Однако в 12,5% (6 из 48) случаев при оценке данных, полученных при компрессионной соноэластографии,
В 5,0% (2 из 40) случаев жировой некроз был представлен аваскулярным гипоэхогенным образованием с нечеткими неровными контурами (рис. 9).
Данные лучевых исследований и заключительные диагнозы
Все нетипичные проявления жирового некроза (BI-RADS 4) определяли необходимость проведения трепан-биопсии под стереотаксическим или ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим исследованием. Было выполнено 7 (11,2%) трепан-биопсий под ультразвуковым наведением и 3 (4,8%) стереотаксические биопсии. Во всех случаях подтвержден жировой некроз ткани молочной железы с различным соотношением фиброзной и некротизированной жировой ткани с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.
Обсуждение и заключение
Типичными проявлениями посттравматических изменений молочной железы считаются гематома и жировой некроз. По данным маммографии гематомы не имеют специфических признаков, однако по данным УЗИ они всегда имеют четкие ровные контуры, эхогенность образования зависит от сроков, прошедших с момента получения травмы.
В нашем исследовании жировой некроз молочной железы характеризовался вариабельностью лучевых проявлений от абсолютно доброкачественных изменений до подозрительных на злокачественные. Это полностью коррелирует с работами зарубежных авторов [5, 7], где применяли различные методы лучевой диагностики и наблюдался широкий спектр лучевых проявлений жирового некроза.
Среди типичных проявлений жирового некроза, выявленных при цифровой маммографии, мы регистрировали олеогранулемы (37,0%, в том числе обызвествленные), образования жировой плотности с ровным четким контуром (24,0%, нередко с пристеночной кальцинацией); в 7,4% случаев жировой некроз был представлен участками дистрофических кальцинатов. Типичными сонографическими проявлениями жирового некроза оказались олеогранулемы (65,0%) и гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами (22,5%).
В остальных случаях жировой некроз по данным маммографии определялся как участки нарушения архитектоники (1,9%), скопления подозрительных микрокальцинатов (3,7%), узловые образования с нечеткими неровными контурами (1,9%), а по данным УЗИ - как аваскулярные гипоэхогенные образования с нечеткими неровными контурами (5%).
Таким образом, в большинстве случаев картина посттравматических изменений молочной железы при выполнении стандартных лучевых исследований (цифровой маммографии и УЗИ) типична, однако в 16,1% (n = 10) случаев потребовалось выполнение морфологической верификации. CESM, проведенная в случаях, подозрительных в отношении рака молочной железы, в 60,0% не выявила накопления контрастного вещества. В остальных ситуациях отмечалось слабо- и среднеинтенсивное накопление контрастного вещества, что было обусловлено воспалительно-регенераторным процессом в тканях. В целом, сделанные нами в ходе исследования выводы не противоречат данным, опубликованным в литературе [1, 2, 4-8].
В заключение отметим: в диагностическом алгоритме посттравматических изменений молочной железы должны быть учтены клинико-анамнестические данные (факт травмы), но они не являются решающими в постановке диагноза. Применения стандартных лучевых методов диагностики в большинстве случаев достаточно для установления диагноза. При диагностической неопределенности сохраняется необходимость морфологической верификации.
Литература
Goldbach AR, Hava S, Pascarella S. What the Radiologist Needs to Know About Breast Trauma. Contemporary Diagnostic Radiology. 2019;42(25):1-7. doi: 10.1097/01. CDR.0000613500.04744.2f.
Фисенко ЕП, Мельников ДВ, Старцева ОИ, Захаренко АС, Кириллова КА, Иванова АГ. Липонекроз молочной железы: ультра звуковые маски. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015;(3):13-25. [Fisenko EP, Melnikov DV, Startseva OI, Zakharenko AS, Kirillova KA, Ivanova AG. [Fat Necrosis of the Breast: Ultrasound Images]. Ul'trazvuko- vaya i funktsional'naya diagnostika [Ultrasonic and Functional Diagnostics]. 2015;(3):13-25. Russian.]
Ganau S, Tortajada L, Escribano F, Andreu X, Sentis M. The great mimicker: fat necrosis of the breast - magnetic resonance mammog raphy approach. Curr Probl Diagn Radiol. 2009;38(4):189-197. doi: 10.1067/j.cpradi- ol.2009.01.001.
Kerridge WD, Kryvenko ON, Thompson A, Shah BA. Fat Necrosis of the Breast: A Pictorial Review of the Mammographic, Ultrasound, CT, and MRI Findings with Histopathologic Correlation. Radiol Res Pract. 2015;2015:613139.
Sweeney L, O'Brien A. Traumatic fat necrosis of the breast: a review of the spectrum of appearances of the 'great mimicker'of breast carcinoma. European Journal of Cancer. 2020;138 Suppl 1:S121. doi: 10.1016/S0959- 8049(20)30863-7.
Vasei N, Shishegar A, Ghalkhani F, Darvishi M. Fat necrosis in the Breast: A systematic review of clinical. Lipids Health Dis. 2019;18(1 ):139. doi: 10.1186/s 12944-019-1078-4. Erratum in: Lipids Health Dis. 2019;18(1):158.
Касаткина ЛИ, Лежнев ДА, Абдураимов АБ, Калецкая ТГ, Тележникова ИМ. Сложности дифференциальной диагностики поздних посттравматических изменений молочных желез: клинический случай. Радиология - практика. 2020;1(79):87-95. [Kasatkina LI, Lezhnev DA, Abduraimov AB, Kaletskaya TG, Telezhnikova IM. [Difficulties in the differential diagnosis of late posttraumatic changes in breast: a clinical case]. Radiology - Practice. 2020;1(79):87-95. Russian.]
Авторы:
Касаткина Лариса Изосимовна - заведующая отделением диагностики и лечения заболеваний молочной железы и репродуктивной системы № 21
Лежнев Дмитрий Анатольевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики стоматологического факультета
Смысленова Маргарита Витальевна - д-р мед. наук, профессор кафедры лучевой диагностики стоматологического факультета
Абдураимов Адхамжон Бахтиерович - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по образовательной деятельности, руководитель
Калецкая Тамара Геннадьевна - врач-онколог отделения диагностики и лечения заболеваний молочной железы и репродуктивной системы № 21
Теги: молочная железа
234567 Начало активности (дата): 20.06.2024 17:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: травма, молочная железа, жировой некроз, маммография, ультразвуковое исследование
12354567899
Похожие статьи
Факторы, приводящие к повторному хирургическому вмешательству при метастатическом поражении длинных костейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Септическая эмбологенная пневмония при инфекционном эндокардите правых отделов сердца: лучевая диагностика
Клинические рекомендации по диагностике и лечению миастении
Радиационная гигиена. Л. А. Ильин, В. Ф. Кириллов, И. П. Коренков. Глава 4
