23.05.2024
Способ лечения пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча:клинический случай
Наиболее распространенной причиной боли и нарушения функции плечевого сустава среди пациентов старшей возрастной группы являются массивные разрывы вращательной манжеты плеча
ОБОСНОВАНИЕ
Разрывы вращательной манжеты плеча являются одной из причин боли и нарушения функции плечевого сустава. Среди пациентов в возрасте от 40 до 60 лет частота встречаемости данной патологии составляет 24% и достигает у людей старше 60 лет 54%. Разрывы вращательной манжеты с ретракцией сухожилий более 5 см или вовлечение двух или более сухожилий являются массивными повреждениями. Такие повреждения составляют до 10-40% [1].
Формирование массивного полнослойного разрыва часто является длительным процессом, приводящим к нарушению биомеханики плечевого сустава, а именно к вторичному верхнему подвывиху головки плечевой кости. В 20% случаев данная патология приводит к псевдопараличу верхней конечности [2].
На сегодняшний день нет единой тактики хирургического лечения пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча.
Мы предлагаем новый хирургический способ решения данной патологии плечевого сустава — артроскопически ассоциированную транспозицию сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы [3].
В качестве описания нового способа представляем клинический пример.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
О пациенте
В 2021 г. в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (ИНЦХТ) обратился пациент А. в возрасте 55 лет с жалобами на боль в области правого плечевого сустава (9 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), ограничение активных движений в правом плечевом суставе.
Из анамнеза заболевания. Со слов пациента, травма получена в 2018 г. (поскользнулся и упал на правую руку). Лечился консервативно: физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты. В 2021 г. в результате повторной травмы (падение на правую руку) боли усилились, появилось выраженное ограничение движений в правой верхней конечности. Пациенту выставлен диагноз: «Застарелое массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты правого плечевого сустава. Проксимальный подвывих головки правой плечевой кости. Комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Болевой синдром». Госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение клиники ИНЦХТ.
При поступлении в стационар: пациент активен, правая верхняя конечность без иммобилизации. Отмечаются гипотрофия мягких тканей в области правого плечевого сустава; умеренная болезненность при пальпации в проекции большого бугорка плечевой кости; положительные симптомы Jobe (проба «пустой банки»), теста падающей руки; положительный симптом болезненной дуги справа. Объем движений в правом плечевом суставе: отведение 60°, сгибание 60°, наружная ротация 35° (рис. 1). Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функциональный результат по шкале субъективного ощущения одиночества Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles, UCLA) 8 баллов.
Инструментальная и лабораторная диагностика
По данным рентгенографии правого плечевого сустава: остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II степени (рис. 2). Остеопороз.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого плечевого сустава: заострение суставных поверхностей акромиально-ключичного и плечелопаточного сочленений, неравномерное истончение суставного хряща, суставных щелей. Имеются признаки переднего подвывиха головки плечевой кости. Расстояние между акромионом и головкой плечевой кости до 0,7 см. Сухожилия надостной и подостной мышц разволокнены, имеют неоднородную структуру. МРТ-картина разрыва сухожилий надостной и подостной мышц, признаки подвывиха головки плечевой кости. Деформирующий артроз плечевого сустава (рис. 3).
Застарелое массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча справа (III стадия по Patte). Вторичный верхний подвывих головки правой плечевой кости.
Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст. Комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Регионарный остеопороз. Болевой синдром. Код по МКБ-10 (Международная классификация болезней Десятого пересмотра) S46.0.
Оперативное лечение
Учитывая массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча, ретракцию сухожилий надостной и подостной мышц (III стадия по Patte), принято решение об оперативном лечении пациента — артроскопически ассоциированной транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы на большой бугорок правой плечевой кости.
Описание операции. В асептических условиях, под наркозом, в положении пациента на боку выполнен первый этап — диагностическая артроско- пия. Через стандартные артроскопические порты осуществлен доступ к правому плечевому суставу. Выявлены равномерная хондромаляция суставного отростка лопатки II степени по Outerbridge; тотальный разрыв сухожилия надостной мышцы III степени по Patte без возможности адаптировать на инсерционную площадку головки плечевой кости; верхний подвывих, субакромиальный импидж- мент-синдром головки правой плечевой кости.
Третий этап — отсечение 1/2 сухожилия длинной малоберцовой мышцы: в нижней трети голени линейным разрезом 2,0 см осуществлен доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы, проведен забор 1/2 ширины сухожилия малоберцовой мышцы, линейная рана ушита послойно.
Четвертый этап — удлинение сухожилия широчайшей мышцы спины: сухожилие широчайшей мышцы спины удлиняется трансплантатом сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сложенным вдвое; обе части трансплантата прошиваются колосовидным швом нитью полиэстер № 6 (рис. 4).
Пятый этап — фиксация сухожильного аутотрансплантата: зона инсерционной площадки на головке плечевой кости освежена до «кровавой росы», установлен якорный фиксатор Corkscrew FT suture anchor 5,5x16,3 mm (2 шт.).
Через задний артроскопи- ческий порт тупым путем под задней порцией дельтовидной мышцы сформирован канал, через который свободный конец сухожильного аутотрансплантата проведен в субакромиальное пространство и адаптирован на инсерционную площадку головки плечевой кости. Сухожильный аутотрансплантат пришит при помощи Corkscrew FT suture anchor 5,5x16,3 mm (2 шт.). Плечевой сустав обильно промыт физиологическим раствором, выполнен гемостаз по ходу операции. На кожу наложены швы. Наложена асептическая повязка. Правая верхняя конечность иммобилизована отводящей шиной.
Динамика и исходы
На вторые сутки после операции пациент приступил к пассивной лечебной физкультуре правой верхней конечности на отводящей шине. Срок иммобилизации на отводящей шине — 6 нед.
На контрольном осмотре через 7 нед после операции пациент отмечал улучшение функции правой верхней конечности, уменьшение болевого синдрома (3 балла по шкале ВАШ). Приобретенный объем движений в правом плечевом суставе: отведение 160°, сгибание 150°, наружная ротация 50° (рис. 5). Функциональный результат по шкале UCLA 18 баллов.
На контрольном осмотре через 3 мес после операции пациент отмечал значительное уменьшение болевого синдрома (2 балла по ВАШ), улучшение функции правой верхней конечности.
Объем движений в правом плечевом суставе: отведение 180°, сгибание 170°, наружная ротация 50° (рис. 6). Функциональный результат по шкале UCLA 26 баллов.
Таким образом, спустя 3 мес после операции наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома, восстановление функции прооперированной верхней конечности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Выбор оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с массивными разрывами сухожилий вращательной манжеты плеча на сегодняшний день остается открытым.
Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты, физиолечение, укрепление мышц плечевого пояса) является методом выбора для пациентов с низким уровнем активности [4]. Среди хирургических методов лечения предпочтение отдается реконструкции проксимальной капсулы, биоразлагаемым субакромиальным спейсерам, реверсному эндопротезированию и мышечно-сухожильным трансферам.
Артроскопическая реконструкция проксимальной капсулы была впервые проведена в 2013 г. Т. Mihata и соавт. [5]. Суть операции заключалась в использовании аутотрансплантата широкой фасции бедра. Сроки наблюдения пациентов составили 34 мес. Авторы сообщали о благоприятных результатах, а именно о снижении болевого синдрома и увеличении объема движений поврежденного сустава, однако в 16,7% случаев были отмечены отрывы трансплантата, частота которых, по данным литературы, составляет от 10 до 12,9%. Описаны также случаи повторных проксимальных подвывихов головки плечевой кости в результате растяжения трансплантата и последующего его отрыва [5-7].
Перспективным методом лечения пациентов с массивными повреждениями вращательной манжеты плеча является транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины. В 1988 г. С. Gerber и соавт. [8] впервые применили и описали данную методику. В 2013 г. авторы продемонстрировали отдаленные результаты лечения, в которых пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального результата [9].
С развитием малоинвазивных технологий E. Gervasi и соавт. описали в 2003 г. методику арт- роскопически ассистированной транспозиции широчайшей мышцы спины [10].
Преимуществом данного оперативного вмешательства являются малоинвазивность и минимизация повреждения дельтовидной мышцы. Однако, по данным литературы, частота осложнений, а именно разрыв сухожилия в месте рефиксации, составляет до 38% [11]. По нашему мнению, это происходит из-за чрезмерного натяжения сухожилия широчайшей мышцы спины, которое имеет короткую сухожильною часть. Для полного покрытия инсерционной площадки головки плечевой кости и минимизации риска повторного разрыва сухожильного аутотрансплантата нами был предложен способ удлинения сухожилия широчайшей мышцы спины аутотрансплантатом 1/2 сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Преимущества данного способа, а также частота и характеристика возможных осложнений подлежат дальнейшему изучению в рандомизированных клинических исследованиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предлагаемый способ артроскопически ассоциированной транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы в данном клиническом случае позволил уменьшить болевой синдром и восстановить функцию поврежденной конечности.
.
ЛИТЕРАТУРА
2 Доколин С.Ю., Кузьмина В.И., Найда Д.А. Хирургическая коррекция вертикальной нестабильности головки плечевой кости у пациентов с артропатией на фоне массивных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава.
3. Opinion Leader. 2018;4(12):66-72. [Dokolin SYu, Kuzmina VI, Naida DA. Surgical correction of vertical instability of the humeral head in patients with arthropathy secondary to massive ruptures of the rotator cuff. Opinion Leader. 2018;4(12):66-72. (In Russ).]
5. Mihata T, Lee TQ, Watanabe C, et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 2013;29(3):459-470. doi: 10.1016/j.arthro.2012.10.022
6. Alike Y, Hou JY, Tang YY, et al. Arthroscopic superior capsule reconstruction and rotator cuff repair to restore static and dynamic stability of the shoulder. Orthop Surg. 2020;12(5): 1503-1510. doi: 10.1111/os.12768
7. Kholinne E, Jeon IH. Arthroscopic superior capsular reconstruction of the shoulder: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9(3):268. doi: 10.21037/atm-20-5925
8. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop. 1988;(323):51-61.
9. Gerber C, Rahm SA, Catanzaro S, Farshad M, Moor BK. Latissimus dorsi tendon transfer for treatment of irreparable posterosuperior rotator cuff tears: long-term results at a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(21): 1920-1926. doi: 10.2106/JBJS.M.00122.
10. Gervasi E, Causero A, Parodi PC, et al. Arthroscopic latissi- musdorsi transfer. Arthroscopy. 2007;23(11):1243.e1-4.
11. Доколин С.Ю. Хирургическое лечение пациентов с артро- патией плечевого сустава вследствие массивных разрывов вращательной манжеты: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2020. 48 с. [Dokolin SYu. Surgical treatment of patients with shoulder arthropathy due to massive ruptures of the rotator cuff [abstract dissertation]. Saint Petersburg; 2020. 48 р. (In Russ.)]
ОБ АВТОРАХ
Автор, ответственный за переписку:
Меньшова Дарья Васильевна, аспирант
Соавторы:
Куклин Игорь Александрович, д.м.н
Пономаренко Николай Сергеевич, к.м.н.;
Тишков Николай Валерьевич, к.м.н., доцент
Пусева Марина Эдуардовна, к.м.н.
Пичугина Ульяна Владимировна, к.м.н
Теги: разрывы вращательной манжеты плеча
234567 Начало активности (дата): 23.05.2024 17:08:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: массивные разрывы вращательной манжеты плеча; транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины; клинический случай
12354567899
Похожие статьи
Варианты сухожильных трансферов при передневерхних разрывах вращательной манжеты плечевого сустава: обзор зарубежной литературыРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Увеличение кальцината сухожилия надостной мышцы: два клинических случая
Новое из биографии Н.В. Склифосовского
Вывихи плеча
