20.01.2024

Увеличение кальцината сухожилия надостной мышцы: два клинических случая

Кальцинирующий тендинит (КТ) является распространенным заболеванием, характеризующимся отложением депо кальция в сухожилиях вращательной манжеты плечевого сустава.

ВВЕДЕНИЕ

Кальцинирующий тендинит (КТ) является распространенным заболеванием, характеризующимся отложением кальция в сухожилиях вращательной манжеты плечевого сустава [1]. КТ чаще встречается у женщин (до 79%) в среднем возрасте 55 лет (от 31 до 87 лет) [2].

Депонирование происходит преимущественно в сухожилии надостной мышцы (51-90%) [2, 3], но также встречается и в других сухожилиях вращательной манжеты. По данным литературы, при гистологическом исследовании отложений выявлен карбонатно-кальциевый апатит [4, 5]. 

Осложнениями КТ являются адгезивный капсу- лит, разрыв вращательной манжеты, а также лизис большого бугорка плечевой кости [2, 6].

КТ является самой частой причиной острой боли в плечевом суставе без предшествующей травмы [1, 6].

Выделяют три стадии КТ. Первая стадия — стадия прекальцината, при которой происходят клеточные изменения, предрасполагающие ткани к развитию отложений кальция. Вторая — кальцифицирующая стадия, при которой кальций выводится из клеток, а затем объединяется в отложения. После образования кальцификации начинается фаза покоя, которая может длиться разное время и является безболезненной. После фазы покоя начинается наиболее болезненная — резорбтивная фаза. Третья стадия — посткальцинирующая, при которой депо кальция рассасывается, а место его образования замещается тканью [1].

Длительность проявления клинических симптомов значительно варьируется, поскольку нельзя предсказать продолжительность заболевания. Некоторые пациенты страдают от повторяющихся симптомов, иногда в течение многих лет, у других наблюдается спонтанное выздоровление после единичного приступа боли [7, 8].

КТ является самокупирующимся заболеванием [5, 7, 9]. Систематический обзор M. Loew с соавторами показал, что депонированный кальций имеет тенденцию к рассасыванию в течение 1-3 лет [7]. Описаны случаи миграции кальцина- та в мышцу и головку плечевой кости, прогрессирования дегенерации головки плечевой кости на фоне кальцинации [10, 11]. На данный момент нет единой концепции лечения пациентов с данной патологией, применяются как консервативные, так и оперативные методы [12].

Целью данной работы было показать клинические примеры, в которых депонированный каль- цинат вращательной манжеты со временем не рассасывался, а увеличивался.

Клинический случай 1

В 2016 г. пациентка в возрасте 51 года обратилась в Европейскую клинику спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) по поводу болевого синдрома в правом плечевом суставе. После осмотра травматологом-ортопедом была направлена на обследование. Был выявлен КТ сухожилия надостной мышцы. Рекомендовано консервативное лечение: реабилитационная терапия, НПВП, ортопедический режим. На фоне проведенного лечения пациентка отметила улучшение — снижение боли по ВАШ до 0-1 балла. Следующее обострение произошло в мае 2022 г. с постепенным прогрессированием боли до 7-8 баллов по ВАШ.

После клинического осмотра и анализа результатов контрольных исследований ввиду увеличения депо кальция и прогрессирования клинических симптомов пациентке было рекомендовано оперативное лечение.

Динамика увеличения кальцината у пациентки 1 показана на рисунке 1.

Размеры кальцината по данным рентгенографии в 2016 г. — 9,2x2,7x10,0 мм; в 2022 г. — 31,4x6,3x10,1 мм. По данным МРТ в 2016 г. — 10,1x4,2x9,6 мм; в 2022 г. — 25,1x3,0x1,1 мм.

Согласно рентгенологической классификации B.M. Bosworth [13] произошло увеличение кальци- ната от среднего размера (до 1,5 см) до большого (>1,5 см). По рентгенологической классификации J. Gartner и A. Heyer [14] кальцинат соответствовал типу 1 — кальцинат ограниченный, плотный. По МР-классификации M. Loew с соавторами [15] КТ соответствовал типу B — плотный, разделенный, с чистыми контурами.

В мае 2022 г. под общей анестезией в положении пациентки на боку из стандартных артроскопиче- ских портов выполнен осмотр плечевого сустава. Выявлены сужение субакромиального пространства, разрыв верхних волокон сухожилия подлопаточной мышцы, подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, остеофит головки плечевой кости.

Выполнена тщательная бурсэктомия с визуализацией сухожильно-мышечного перехода вращательной манжеты. Под визуальным контролем определены признаки наличия кальцината в сухожилии надостной мышцы. 

Расположение кальцината подтверждено под контролем С-дуги. В области кальцината выполнено рассечение волокон сухожилия надостной мышцы со стороны субакромиального пространства на протяжении 10 мм. 

Визуализировано скопление белой субстанции замазкообразной консистенции. Выполнено удаление кальцината. Резидуальный дефицит сухожилия составил 15x10 мм. Выполнена рефиксация сухожилия однорядным швом. Ввиду выявленных дополнительных изменений в суставе выполнены субклювовидная декомпрессия, кора- копластика, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы, тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, субакромиальная декомпрессия, акромиопластика, туберопластика правого плечевого сустава (рис. 2).

В послеоперационном периоде пациентка использовала отводящую повязку в течение 6 нед. С 4-й нед. была разрешена пассивная разработка движений в плечевом суставе.

Динамика состояния плечевого сустава по ва- лидированной шкале ASES [16] представлена на рисунке 3.

Клинический случай 2

Пациентка в возрасте 50 лет обратилась в 2016 г. в Европейскую клинику спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) с жалобами на боли (8 баллов по ВАШ) в правом плечевом суставе. На фоне проведенного консервативного лечения (реабилитационная терапия, НПВП) отмечался положительный эффект в течение 6 мес. Повторное обострение и появление боли произошло в мае 2018 г. На фоне повторного консервативного лечения и введения дипроспана интраартикулярно и субакромиально был достигнут положительный эффект, продолжавшийся 4 года. Динамика увеличения кальцината показана на рисунке 4. Размеры кальцината по данным рентгенографии в 2016 г. — 7,9x5,3x9,6 мм; в 2018 г. — 9,6x4,2x10,5 мм; в 2022 г. — 16,5x6,1x17,9 мм.

По рентгенологической классификации B.M. Bosworth произошло увеличение кальцина- та от среднего размера (до 1,5 см) до большого (>1,5 см). По рентгенологической классификации J. Gartner и A. Heyer кальцинат соответствовал типу 1 — кальцинат ограниченный, плотный. По МР-классификации M. Loew с соавторами он соответствовал типу B — плотный, разделенный, с чистыми контурами. Размеры кальцината по данным МРТ в 2016 г. — 9,7x3,8x8,2 мм; в 2018 г. — 12,4x4,7x7,7 мм; в 2022 г. — 17,3x4,1x16,4 мм. 

Вследствие рецидивирования болевых ощущений и увеличения депо кальция пациентке было рекомендовано оперативное лечение.

Под общей анестезией в положении пациентки на боку выполнена артроскопическая ревизия правого плечевого сустава. Выявлены подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и разрыв верхних волокон подлопаточной мышцы. Удаление кальцината и его визуализация выполнялись по методике, описанной в предыдущем клиническом наблюдении. Ввиду наличия неполнослойного дефекта вращательной манжеты после удаления депо кальция выполнена рефиксация сухожилия надостной мышцы однорядным швом. По причине выявленных дополнительных изменений в суставе выполнены тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в проксимальных отделах межбугорковой борозды, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы (один П-образный шов), субакромиальная декомпрессия правого плечевого сустава (рис. 5).

Послеоперационный протокол был аналогичен описанному в первом клиническом наблюдении.

Динамика показателей по шкале ASES у пациентки 2 показана на рисунке 6.

ОБСУЖДЕНИЕ

КТ сухожилий вращательной манжеты встречается часто и является основной причиной боли в плечевом суставе без предшествующего травматического фактора [1, 2, 3, 7]. Например, частота встречаемости разрыва вращательной манжеты при КТ у жителей Кореи составляет до 15% [2].

На данный момент механизм и причины образования КТ неизвестны [17]. Выделяют несколько возможных причин, таких как микротравмати- зация сухожилия, а также различные нарушения обмена.

В мировой литературе много данных о том, что КТ имеет волнообразное течение, а сформированный кальцинат имеет тенденцию к рассасыванию [1, 5, 7, 8, 9, 17]. Лизис депо кальция характеризуется сильным болевым синдромом, а место кальци- ната замещается коллагеном [5].

В нашем сообщении представлено два клинических случая увеличения кальцината вращательной манжеты. Заболевание протекало с периодами обострения и выраженного болевого синдрома.

По данным литературы, часть пациентов с КТ нуждаются в проведении хирургического лечения ввиду выраженного болевого синдрома и отсутствия эффекта от консервативного лечения [7, 8]. Возможно, именно увеличение кальцината с течением времени приводит к обострению болевых ощущений.

Артроскопическое удаление кальцината является оптимальным методом лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения [18, 19]. Хирургическое лечение КТ в сроки наблюдения от 1 до 5 лет показывает хорошие отдаленные результаты с низким количеством осложнений [20].

В обоих описанных нами клинических случаях после удаления кальцината был выявлен неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы, вследствие чего была выполнена его рефиксация.

Отдаленные результаты лечения пациентов в описанных нами клинических случаях схожи с опубликованными в литературе. Так, в исследовании C.H. Cho с соавторами баллы по шкале ASES увеличились более чем на 75% через 6 мес. после лечения [18]. В работе J.J. Ernat с соавторами отмечено улучшение результатов по шкале ASES c 59,4 до 88,0 баллов в сроки наблюдения не менее 2 лет [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кальцинирующий тендинит является многофакторным заболеванием с фазовым характером течения. Нами представлены два клинических случая увеличения кальцината вращательной манжеты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендовано хирургическое удаление кальцината, которое показывает хорошие результаты. Необходимо продолжить изучение данной патологии для установления причин и механизмов увеличения кальцината с течением времени и зависимости от фазности заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Umamahesvaran B., Sambandam S.N., Mounasamy V., Gokulakrishnan P.P., Ashraf M. Calcifying Tendinitis of Shoulder: A Concise Review. J Orthop. 2018;15(3):776- 782. doi: 10.1016/j.jor.2018.05.040.

2. Yoo Y.S., Park J.Y., Kim M.S., Cho N.S., Lee Y.B., Cho S.H. et al. Calcific tendinitis of the shoulder in the Korean population: demographics and its relation with coexisting rotator cuff tear. Clin Shoulder Elb. 2021;24(1):21-26. doi: 10.5397/cise.2020.00010.

3. Gosens T., Hofstee D.J. Calcifying tendinitis of the shoulder: Advances in imaging and management. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(2):129-134.

4. Hamada J., Tamai K., Ono W., Saotome K. Does the nature of deposited basic calcium phosphate crystals determine clinical course in calcific periarthritis of the shoulder. J Rheumatol. 2006;33(2):326-332.

5. Darrieutort-Laffite C., Blanchard F., Le Goff B. Calcific tendonitis of the rotator cuff: From formation to resorption. Joint Bone Spine. 2018;85(6):687-692. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.10.004.

6. Merolla G., Bhat M.G., Paladini P., Porcellini G. Complications of calcific tendinitis of the shoulder: a concise review. J Orthop Traumatol. 2015;16(3):175-183. doi: 10.1007/s10195-015-0339-x.

7. Loew M., Schnetzke M., Lichtenberg S. Current treatment concepts of calcifying tendinitis of the shoulder. Obere Extrem. 2021;16(2):85-93.

8. Kim M.S., Kim I.W., Lee S., Shin S.J. Diagnosis and treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Clin Shoulder Elb. 2020;23(4):210-216. doi: 10.5397/cise.2020.00318.

9. Butarbutar J.C.P. Calcific Tendinitis: Limited Role of Surgery [Internet]. In: Tendons - Trauma, Inflammation, Degeneration, and Treatment. IntechOpen; 2022 [cited 2023 Feb 2]. doi: 10.5772/intechopen.107511.

10. Kalayci C.B., Kizilkaya E. Calcific tendinitis: intramuscular and intraosseous migration. Diagn Interv Radiol. 2019;25(6):480-484. doi: 10.5152/dir.2019.18593.

11. Hutchinson J., Gusberti D., Saab G. Changing appearance of intraosseous calcific tendinitis in the shoulder with time: A case report. Radiol Case Rep. 2019;14(10):1267- 1271. doi: 10.1016/j.radcr.2019.07.021.

12. Chianca V., Albano D., Messina C,. Midiri F., Mauri G., Aliprandi A. et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed. 2018; 89(1-S):186-196. doi: 10.23750/abm.v89i1-S.7022.

13. Bosworth B.M. Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis: a survey of 12,122 shoulders. J Am Med Assoc. 941;116(22):2477-2482. doi: 10.1001/jama.1941.02820220019004.

14. Gartner J., Heyer A. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthopade. 1995;24(3):284-302. (In German).

15. Loew M., Sabo D., Mau H., Perlick L., Wehrle M. Proton spin tomography imaging of the rotator cuff in calcific tendinitis of the shoulder. Z Fur Orthop Ihre Grenzgeb. 1996;134(04):354-359. (In German). doi: 10.1055/s-2008-1039774.

16. Ильин Д.О., Макарьева О.В., Макарьев М.Н., Логвинов А.Н., Магнитская Н.Е., Рязанцев М.С. и др. Кросс-культурная адаптация и валидация стандартизированной шкалы American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Травматология и ортопедия России. 2020;26(1):116-126.

17. Greis A.C., Derrington S.M., McAuliffe M. Evaluation and Nonsurgical Management of Rotator Cuff Calcific Tendinopathy. Orthop Clin North Am. 2015;46(2):293- 302. doi: 10.1016/j.ocl.2014.11.011.

18. Cho C.H., Bae K.C., Kim B.S., Kim H.J., Kim D.H. Recovery pattern after arthroscopic treatment for calcific tendinitis of the shoulder. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(4):687-691. doi: 10.1016/j.otsr.2020.03.005.

19. Silva R., Pimentel A., Gutierres M. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff. Current Solutions. Prog Orthop Sci. 2020;1-8. doi: 10.47363/POS/20201004.  

20. Verstraelen F.U., Fievez E., Janssen L., Morrenhof W. Surgery for calcifying tendinitis of the shoulder: A systematic review. World J Orthop. 2017;8(5):424-430. doi: 10.5312/wjo.v8.i5.424.

21. Ernat J.J., Rakowski D.R., Casp A.J, Horan M.P., Millett PJ. Results of arthroscopic rotator cuff repair for calcific tendonitis: a comparative analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(3):616-622. doi: 10.1016/j.jse.2021.08.007.

Сведения об авторах

 Рязанцев Михаил Сергеевич — канд. мед. наук

Ольчев Александр Александрович

Логвинов Алексей Николаевич — канд. мед. наук

Фролов Александр Владимирович — канд. мед. наук

Андреев Павел Сергеевич

Королев Андрей Вадимович — д-р мед. наук, профессор

Теги: кальцинирующий тендинит
234567 Начало активности (дата): 20.01.2024 12:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  кальцинирующий тендинит, вращательная манжета, кальцинат вращательной манжеты
12354567899