02.12.2023

Артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности

Неправильная диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде приводит к развитию хронической нестабильности голеностоп­ного сустава от 20-40% случаев

Актуальность темы исследования

Ввиду высоких темпов развития профессионального и любительского спорта, ведущих к росту травматизма, проблема лечения и дальнейшего восста­новления пациентов с повреждениями связочного аппарата голеностопного су­става, является важной и одной из самых сложных в травматологии на сего­дняшний день. Повреждения связок составляют около 85% от всех поврежде­ний голеностопного сустава, из них 80% приходится на наружно- супинационный механизм травмы. У женщин эти повреждения встречаются чаще, чем у мужчин, при аналогичных нагрузках (Trevino S.G., Davis P., Hecht P.J. 1994; van Dijk C.N., 1994; Jones M.H., Amendola A.S. 2007; Hertel J., 2002; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 2003). Из всех спортивных травм на повре­ждения связок голеностопного сустава приходится от 14% до 21%.

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром пери­оде после травмы затруднена в связи с сильным болевым синдромом, напряже­нием мышц и резким ограничением движений в суставе. Поэтому значительная часть пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава обращаются в стационар для лечения в поздние сроки после травмы (Вайнштейн В.Г., 1977; Harrington H.D., 1979).

Неправильная диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде приводит к развитию хронической нестабильности голеностоп­ного сустава от 20-40% случаев, что способствует развитию дегенеративно­дистрофических изменений в суставе, снижению работоспособности и ограни­чению жизнедеятельности пациентов (Лычагин А.В., 2000; Коваленко В.П., 2003; Архипов С.В., 2004; Lange S., 1984). При наличии крузартроза у 60-65% пациентов снижена работоспособность, в 11,5% наблюдается инвалидность, не­смотря на то, что большая часть пациентов молодого и трудоспособного воз­раста (Kerkhoffs G.M., Handoll H.H., de Bie R., 2004; Kerkhoffs G.M., Handoll H.H., de Bie R., 2007; Noguchi H., Ishii Y., Takeda M., 2010).

Несмотря на большое количество работ, до сих пор отсутствует единый подход в рекомендациях к оперативному лечению связочного аппарата наруж­ного отдела голеностопного сустава (Lozano-Calderon S.A., Samocha Y., McWilliam J., 2012). Значительное количество существующих оперативных ме­тодик восстановления связок наружного отдела голеностопного сустава гово­рит о неудовлетворенности травматологов-ортопедов функциональными ре­зультатами лечения пациентов. Предложено множество вариантов хирургиче­ского лечения наружной нестабильности голеностопного сустава, в том числе анатомическое восстановление связок, пересадка малоберцовых сухожилий, статическая стабилизация с помощью сухожильных трансплантатов и т.д. (Шишка И.В., Головаха М.Л., Красноперов С.Н., 2012; Acevedo J., 2015; Yoo J., Yang E.J., 2016).

В иностранной литературе имеются единичные публикации, связанные с восстановлением связок голеностопного сустава с использованием артроскопи- ческой техники (Morscher E., Baumann J. U., Hefti P., 1991; Yinghui H., Chen S., Li Y., 2010; Nery C., Raduan F., Buono A. D., 2011). В последнее время был предложен вариант артроскопической операции, который известен как «Ar- throBrostrum». При этой технике предполагается артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава (Bonnel F., Toullec E., Mabit C., Tourne Y., 2010) с использованием 2-3 анкеров и фиксацией связки к наружной лодыжке (Kelikian A.S., Sarrafian S., 2011; Milner C.E., Soames R.W., 2011). Она доказала свою эффективность и малотравматичность, достаточно широко при­меняется за рубежом (Acevedo J., 2015), однако мало известна у нас в стране и редко применяется.

Высокая частота повреждений связок голеностопного сустава, особенно у молодых и спортсменов, трудность диагностики, несвоевременное и неадекват­ное лечение, приводящее к развитию хронической нестабильности, а в после­дующем - к деформирующему артрозу голеностопного сустава обуславливает актуальность темы исследования.

Цель диссертационной работы: улучшить результаты лечения застаре­лых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено­стопного сустава при хронической нестабильности с помощью разработки оп­тимальных методов артроскопического малоинвазивного хирургического вме­шательства.

1.      Провести ретроспективный анализ причин развития застарелых повре­ждений связок наружного отдела, приводящих к хронической нестабильности голеностопного сустава.

2.      Определить комплекс клинико-диагностических исследований, необ­ходимых для объективной оценки застарелого повреждения связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

3.      Разработать показания и противопоказания для малоинвазивных артро- скопических методов оперативного лечения застарелых повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

4.      Разработать оптимальные малоинвазивные артроскопические методы оперативного лечения застарелых повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

5.      Провести многофакторный анализ результатов малоинвазивных артро- скопических методов оперативного лечения застарелых повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава с ис­пользованием различных методик.

Научная новизна

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы артроскопиче- ского малоинвазивного хирургического лечения хронической латеральной не­стабильности голеностопного сустава.

Получен патент № 2670697 от 24 октября 2018 г. «Способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с передне-латеральным доступом».

Получен патент № 2680179 от 18 февраля 2018 г. «Способ хирургическо­го лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с передне-медиальным доступом».

Разработанные методы малоинвазивного артроскопического анатомиче­ского восстановления капсульно-связочного аппарата наружного отдела голе­ностопного сустава с использованием одного якорного фиксатора позволяют проведение интраоперационного контроля установки анкерного винта, оценку состояния суставных поверхностей голеностопного сустава, предупреждение возможных переломов наружной лодыжки и оценку силы натяжения восста­навливаемой связки.

Данные методы позволили сократить продолжительность оперативного вмешательства, сроки лечения и период реабилитации, полностью восстановить связки и, тем самым, предупредить развитие нестабильности и деформирующе­го артроза голеностопного сустава.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования позволяют подходить к по­вреждениям капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава не как к безобидной травме, а как к тяжелому патологическому процес­су, требующему адекватного лечения, наравне как при повреждении связок ко­ленного или любого другого сустава.

Застарелое повреждение капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла и хроническая нестабильность голеностопного сустава требуют тщательного обследования, которое позволяет выбрать наиболее оптимальный метод опера­тивного лечения.

Применение малоинвазивных артроскопических методов оперативного восстановления капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хрониче­ской нестабильности голеностопного сустава позволили предупредить развитие дегенеративно-дистрофических процессов и добиться хороших результатов ле­чения.

1.      Частота повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава, трудность и несвоевременность диагностики спо­собствуют развитию застарелого повреждение капсульно-связочного аппарата и хронической наружной нестабильности голеностопного сустава.

2.      Несвоевременность начала, отсутствие единого подхода, неудовлетво­ренность результатами лечения хронической наружной нестабильности голено­стопного сустава способствовали активному внедрению малоинвазивных арт- роскопических методов оперативного лечения.

3.      Внедрение в практическое здравоохранение малоинвазивных артроско- пических методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата и хронической наружной нестабильности голеностопного сустава поз­волили добиться благоприятных результатов лечения и предупреждения разви­тия посттравматического артроза голеностопного сустава.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты хирургического лечения 47 пациентов с застарелыми повреждениями связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с 2016 по 2019 гг.

Все пациенты с застарелыми повреждениями связочного аппарата наруж­ного отдела голеностопного сустава были разделены на 2 группы в независимо­сти от возраста, пола, тяжести и характера повреждения, давности заболевания, но с учетом метода малоинвазивного артроскопического лечения. Основную группу составили 24 пациента, оперированных по разработанной нами методи­ке, в контрольную группу вошли 23 пациента, оперированных по методике «Ar- throBrostrum».

В работе использовались клинический, рентгенографический, УЗИ, МРТ, артроскопический и статистический методы исследования. Статистический анализ проводился с использованием программы «SPSS» и «Statistica for Win­dows» для Windows (22-я версия), а также с помощью программы «Excel».

Оценка результатов оперативного лечения осуществлялась с помощью шкалы Американского ортопедического общество стопы и голеностопного су­става (AOFAS), а также шкалы ВАШ.

Личный вклад. Личный вклад автора состоит в проведении обработки литературных данных отечественных и иностранных источников, разработке дизайна и методологии исследования, последовательности проведения научно­го исследования. Автором выполнен полный объем ретроспективного изучения архивного материала, проведено клиническое и инструментальное обследование пациентов. Автором выполнена статистическая обработка и анализ результатов клинических и лучевых методов исследования, оперативного артроскопическо- го лечения. Самостоятельно сформулированы выводы, подготовлены научные статьи, тезисы и доклады, которые были представлены на различных научно­практических конференциях. Все результаты, содержащиеся в диссертации, по­лучены автором лично и представляют собой законченное самостоятельное научное исследование. Текст и выводы диссертации сформулированы и напи­саны автором.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация со­ответствуют паспорту специальности 14.01.15 - травматология и ортопедия («медицинские науки») и областям исследования п. 3 «Разработка и усовершен­ствование методов диагностики и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы» и п. 4 «Экспериментальная и клиническая раз­работка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной си­стемы и внедрение их в клиническую практику».

Достоверность полученных результатов. Тщательный и всесторонний анализ клинического материала, сопоставимость анализируемых групп боль­ных с использованием стандартизованной оценки данных, современные методы статистической обработки клинических результатов, идентичная стадия, период проводимого лечения и реабилитации, длительное время наблюдения, свиде­тельствуют о достоверности полученных результатов (р > 0,05).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 статьей в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации основных ре­зультатов диссертационных исследований, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы по лече­нию застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава при хронической нестабильности с помощью разра­ботанных оптимальных методов артроскопического малоинвазивного хирурги­ческого вмешательства внедрены и в настоящее время применяются в отделе­нии травматологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерими- шанцева ДЗМ», травматологическом отделении ГБУЗ МО «Ступинская цен­тральная районная клиническая больница» и в отделении травматологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 209 ДЗМ».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: I Евразийском ортопедическом форуме, Москва, 29-30 июня 2017 года; I съезде травматологов-ортопедов Центрально­го федерального округа, Смоленск, 14-15 сентября 2017 года; V Всероссийской научно-практической конференции «Приоровские чтения» и конференции мо­лодых ученых, Москва, 7-8 декабря 2017 года; проблемной комиссии № 1 «Ор­топедия и проблемы позвоночника, диспластические процессы и опухоли ко­стей, лучевая диагностика, морфология диспластических и опухолевых заболе­ваний скелета, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приоро­ва» Минздрава России, Москва, 18 февраля 2019 года, IX Всероссийской науч­но-практической конференции «Приоровские чтения» и конференции молодых ученых, Москва, 23-24 апреля 2021 года.

Объем и структура. Диссертационная работа изложена на 117 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 201 источника - 42 отечественных и 159 зару­бежных авторов. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 10 таблицами.

Содержание работы. В период с 2016 по 2019 годы в условиях ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России нами были обследованы 80 пациентов с повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного суста­ва. В ходе отбора пациентов 33 пострадавших были исключены в связи с тем, что кроме повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено­стопного сустава была диагностирована и другая патология: у 15 из них выявлено тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок голеностопного сустава, у 14 - повреждение наружно-боковых связок сочеталось с повреждением дистального межберцового синдесмоза с расхождением «суставной вилки» голе­ностопного сустава, у 3 - тендиниты околосуставных мышц, у 1 - был выявлен краевой перелом апекса наружной лодыжки. Таким образом, в группу исследова­ния вошли только 47 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава (по классификации American College of foot and Ankle Surgeons) в возрасте от 18 до 56 лет.

Критерии включения:

-       возраст старше 18 лет;

-       изолированное повреждение таранно-малоберцовой связки;

-       сочетанное повреждение таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок;

Критерии исключения:

-       возраст менее 18 лет;

-       тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок;

-       повреждение наружно-боковых связок в сочетании с повреждением ди­стального межберцового синдесмоза;

-       артроз голеностопного сустава;

-       тендиниты околосуставных мышц;

-       переломы верхушки малоберцовой кости;

-       воспаления мягких тканей в области голеностопного сустава.

Среди пациентов было 19 (40,4%) мужчин и 28 (59,6%) - женщин (Таб­лица 1). Возраст варьировал от 18 до 52 лет и в среднем составил 29,9±9,8 лет, у женщин - 29,4±9,4 лет, а у мужчин - 30,5±9,8 лет.

Данная патология чаще встречалась у женщин. По возрастной характери­стике доминировала возрастная группа от 21 до 30 и от 31 до 40 лет - 24 (51,0%) и 14 (29,8%) соответственно, что в общей сложности составило 38 (80,8%) пациентов.

Таблица 1 - Возрастная характеристика больных с нестабильностью голено­стопного сустава

Пол	Возраст больных
	До 20	21-30	31-40	41-60	Всего	%
Мужчины	2	10	6	1	19	40,4
Женщины	4	14	8	2	28	59,6
Всего	6	24	14	3	47	100
%	12,8	51,0	29,8	6,4	100

Примечание: р > 0,05, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено

У 22 (46,8%) пациентов было выявлено левостороннее повреждение кап­сульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава, право­стороннее - у 25 (53,2%) (Таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су­става в зависимости от пола и стороны повреждения

	Мужчины, N = 19	Женщины, N = 28	р	Всего, N = 47	%
Левостороннее	10 (52,6 %)	12 (42,9 %)	0,5099	22	46,8
Правостороннее	9 (47,4 %)	16 (57,1 %)		25	53,2

У 30 (63.8%) пациентов травма была застарелая, отмечены неоднократ­ные повреждения голеностопного сустава. Исходя из проведенного анализа, давность травмы голеностопного сустава у пациентов составили от 3 месяцев до 3 лет и в среднем составила 11,1±7,5 мес., у женщин - 10,3±7,0 мес., а у мужчин - 12,1±8,2 мес. (Таблица 3).

Таблица 3 - Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су­става в зависимости от пола и давности травмы

Давность травмы	Мужчины	Женщины	Всего	%
От 3 до 6 месяцев	3	8	11	23,4%
От 6 мес. до 1 года	10	14	24	51,1%
От 1 года до 2 лет	3	4	7	14,9%
От 2 до 3 лет	3	2	5	10,6%

Все пациенты независимо от пола, возраста, методом случайной выборки были разделены на две равные группы: основная (n = 24) и контрольная (n = 23) Изолированные повреждения передней таранно-малоберцовой связки вы­явлены у 40 (85,1%) пациентов (20 в основной и 20 в контрольной группе). У 7 пациентов оказалось сочетанное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, что составило 14,9% (3 пациента в основной группе и 4 пациента в контрольной группе). Таким образом, у 7 (14.89%) паци­ентов было выявлено повреждение пяточно-малоберцовой связки (Таблица 4).

Таблица 4 - Распределение пациентов в зависимости от количества повре­жденных связок наружного отдела голеностопного сустава

Объем повреждения	Основная группа		Контрольная группа		Всего
	Число	%	Число	%	Число	%
ПТМС	20	83,3	20	87,0	40	85,11
ПМС + ПТМС	4	16,7	3	13,0	7	14,89
ВСЕГО	24	100,0	23	100,0	47	100

Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий х²).

Повреждения передней таранно-малоберцовой связки были на уровне средней трети (24 пациента - 51,06%). У остальных 23 (48,93%) пациентов связка была оторвана от места прикрепления к малоберцовой кости. Отрывы от прикрепления к таранной кости (дистальный отдел) нами не наблюдались.

Повреждения пяточно-малоберцовой связки наиболее часто были в виде от­рыва места прикрепления к малоберцовой кости (4 пациента - 57,14%). В 1 (14,28%) случае связка была оторвана от пяточной кости (дистальный отдел). В остальных 2 (28,57%) случаях связка была повреждена на протяжении (Таблица 5).

Таблица 5 - Локализация повреждений связок наружного отдела голеностоп­ного сустава

Место разрыва связки	Основная группа			Контрольная группа			Общая сумма двух групп			Всего
	о и о а с	xodu тзн	н о К	о и о а с	xodu 13 н	н о К W	о и о а С	xodu 13 н	н о К W
МПС	2 28.6%	1 14,3%		2 28,6%	1 14,3%	1 14,3%	4 57,1%	2 28,6%	1 14,3%	7 100%
ПТМС	12 25,5%	11 23,4%		11 23,4%	13 24,7%		23 48,9%	24 51,1%		47 100%

Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий х²).

При клиническом обследовании симптом «переднего выдвижного ящика» выявлен у всех 47 пациентов, а «варус тест» только у 7 обследованных.

Для определения передней нестабильности выполнялись рентгенограммы в боковой проекции поврежденного и интактного сустава под нагрузкой (стрес­совая рентгенография). Для определения теста наружной нестабильности вы­полняли рентгенологические снимки в прямой проекции сначала поврежденно­го, а потом интактного сустава под нагрузкой.

Во всех случаях повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно­малоберцовой связок было подтверждено УЗИ и МРТ исследованием.

Артроскопическое малоинвазивное хирургическое лечение выполнено всем 47 пациентом. С целью достижения объективных и достоверных результа­тов больные были разделены на 2 группы:

I       - 24 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по разработанной нами методике, на что получено два авторских свидетельства (основная);

II       - 23 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по методике «ArthroBrostrum» (контрольная).

В обеих группах пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, меха­низму и тяжести повреждения передней таранно-малоберцовой связки голено­стопного сустава.

Предложен вариант эндоскопической операции, который известен как «ArthroBrostram». Данная методика нами была применена у 23 пациентов обое­го пола. При данной методике выполнялся артроскопический доступ к наруж­ному отделу голеностопного сустава. Зачищалось место прикрепления перед­ней таранно-малоберцовой связки к малоберцовой кости. Затем устанавлива­лись два биодеградируемых анкерных фиксатора по одной нити на каждом, с помощью которых проводилось прошивание и фиксация связок.

Нами была разработана и использовалась модификация операции «Ar- throBrostrum». По данной методике было прооперировано 24 пациента. Суть данной методики и преимущество заключалось в том, что вместо двух анкер­ных фиксаторов мы использовали один анкерный винт с двумя нитями орто­корт, что позволяло интраоперационно контролировать установку имплантата при помощи ЭОП. Доступ осуществляли как из передне-наружного порта, так и из передне-внутреннего порта, на которые получены патенты на изобретения.

Результаты оперативного лечения пациентов с повреждением передней та­ранно-малоберцовой связки и с хронической наружной нестабильностью голено­стопного сустава изучены в группе исследования и в группе сравнения. Выполнен сравнительный анализ полученных данных через 4 недели после снятия гипсовой лонгеты (ближайшие) и через 1 год с момента операции (отдаленные).

Оценку состояния стопы и голеностопного сустава и эффективности опе­ративного лечения мы осуществляли при помощи 100-балльной шкалы Амери­канского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) как до операции (Таблица 6), так и через 1 год. Шкала AOFAS включает как объективные, так и субъективные параметры. Она считается самой объектив­ной методикой оценки на сегодняшний день. Также мы выбрали данную шкалу оценки, чтобы выполнить сравнение с результатами зарубежных исследований, так как они оценивали результаты только по шкале AOFAS.

Таблица 6 - Результаты дооперационной оценки состояния пациентов по шка­ле AOFAS в зависимости от возрастной категории и пола

Пол	Возраст больных
	До 20	21-30	31-40	51-60	Всего
Мужчины	2	10	6	1	19
Женщины	4	14	8	2	28
Всего	6	24	14	3	47
Результат оценки по AOFAS
Средний бал	78 ±3,2	57±6,1	45±7,1,	46±4,3	55,2±12,5

Примечание: Статистически значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05).

С помощью корреляционного анализа Пирсона выявлена обратная уме­ренная зависимость между возрастом и шкалой AOFAS (г = -0,565; р > 0,001) (Рисунок 1).

Для более точной оценки результатов оперативного лечения была исполь­зована шкала оценки «ВАШ», где 0 соответствовал отсутствию болевого син­дрома, а 10 - выраженной боли.

При оценке общих результатов лечения следует отметить, что обе мето­дики малоинвазивного оперативного артроскопического восстановления связок латерального отдела голеностопного сустава дали хорошие результаты как в общей сумме, так и по отдельности и как в ближайшем, так и в отдаленном пе­риоде (р > 0,05).

Учитывая, что в раннем послеоперационном периоде после снятия гипсо­вой повязки использование шкалы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) практически не представлялась воз­можным, мы оценивали ближайшие результаты лечения по наличию осложне­ний. Из 47 оперированных пациентов хорошие ближайшие результаты отмече­ны в 44 (93,6%) случаях, а осложнения встретились у 3 пациентов, неудовле­творительные ближайшие результаты составили 6,4%.

Через один год отдаленные результаты прослежены у всех 47 пациентов. По шкале AOFAS отличные отдаленные результаты (95-100 баллов) отмечены у 22 пациентов, что составило 46,8%. Хорошие результаты (75-94 балла) были получены у 17 (36,2%) больных. Удовлетворительные результаты встретились у 8 (17,0%) пациентов, а неудовлетворительные отдаленные результаты не встре­тились (Таблица 7).

По методике «ArthroBrostram» прооперировано 23 пациента. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты получены в 21 случае, что составило 91,3%, а осложнения встретились в 2 случаях, поэтому неудовлетво­рительные результаты составили 8,7%.

Через один год отдаленные результаты лечения прослежены у всех паци­ентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95-100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 47,8%. Хорошие результаты (75-94 балла) были по­лучены у 8 (34,8%) больных. Удовлетворительные результаты (51-74 балла) встретились у 4 (17,4%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных ре­зультатов (0-50 баллов) не было (Таблица 7).

По разработанной нами методике с использованием одного анкерного фиксатора прооперировано 24 пациента. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты получены в 23 случаях, что составило 95,8%, а осложне­ния встретились в 1 случае, поэтому неудовлетворительные результаты соста­вили 4,2%.

Через один год отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95-100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 45,8%. Хорошие результаты (75-94 балла) были получены у 9 (37,5%) больных. Удовлетворительные результаты (51-74 балла) встретились у 4 (16,7%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных результатов (0-50 баллов) не было (Таблица 7).

При сравнении групп в послеоперационном периоде статистически зна­чимых различий показателя шкалы не выявлено (р > 0,05).

Таблица 7 - Отдаленные результаты малоинвазивного оперативного артроско- пического лечения

Метод опера­тивного лечения	Оценка результатов лечения больных				Всего
	Отличные (95-100)	Хорошие (75-94)	Удовлетво­рительные (51-74)	Неудовлетво­рительные (0-50)
Методика с од­ним имплантом	11 (45,8%)	9 (37,5%)	4 (16,7%)	0 (0%)	24 (100%)
Стандартная по «ArthroBrostmm»	11 (47,8%)	8 (34,8%)	4 (17,4%)	0 (0%)	23 (100%)
Всего	22 (46,8%)	17 (36,2%)	8 (17,0%)	0 (0%)	47 (100%)

 

	До лечения	После лечения	p
В целом 47 чел	55,2±12,5	87,4±10,7	< 0,001
Основной	55,5±13,4	88,5±10,6	< 0,001
Контрольный	54,9±11,8	86,2±10,8	< 0,001

Таким образом, наилучшие ближайшие результаты лечения достигнуты при использовании разработанной нами методики (основная группа) - 95,8%, а в контрольной - 91,3%. Тогда как отдаленные результаты в обеих группах вы­равнивались и, практически, становились одинаковыми.

Примечание: Выявлены статистически значимые изменения показателя шкалы по сравнению с дооперацион­ными значениями (р < 0,001)

Такая же тенденция прослеживалась при оценке результатов лечения по шкале ВАШ (Рисунок 2).

Статистически значимых различий между группами в оценке результатов не выявлено (р > 0,05).

Результаты оценки по шкале ВАШ показали, что во всех случаях болевой синдром полностью купировался как в основной, так и в контрольной группах. На диаграмме Рисунка 2 видно, что две линии практически совпадают, это го­ворит о том, что купирование болевого синдрома происходит примерно равно­мерно в независимости от выбора оперативной методики.

Осложнения при малоинвазивном артроскопическом оперативном лече­нии застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава встретились всего в 3 случаях, что составило 6,4%. В основной группе выявлено 1 осложнение, а в контрольной группе - в 2 случаях. 

Осложнения встретились как во время опе­рации (1 случай, 2,1%), так и в раннем (2 случая, 4,2%) послеоперационном пе­риоде, что повлияло только на ближайшие результаты оперативного лечения. При этом техническая (краевой перелом наружной лодыжки) причина развития осложнения, инфекционная (лигатурные свищи) и нарушение ортопедического режима (раннее занятие спортом) встретились по 1 разу. Своевременное устра­нение осложнений позволили получить хорошие результаты лечения, и в отда­ленном периоде осложнения не встретились.

Таким образом, использование обоих методов малоинвазивного артро- скопического оперативного восстановления связок наружного отдела голено­стопного сустава дали хорошие отдаленные результаты. Они могут широко применяться в практическом здравоохранении. Однако использование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оперативного вмешатель­ства, интраоперационный контроль установки анкерного винта, предупрежде­ние возможных переломов и перфорации наружной лодыжки и снижение мате­риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.

Выводы

1.      В результате проведенного исследования и полученных данных, основ­ной причиной возникновения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела с развитием хронической нестабильности голено­стопного сустава является отсутствие иммобилизации или короткий срок фик­сации в острый период травмы, в результате несвоевременной диагностики или не обращения пациента за помощью.

2.       Для диагностики свежих и застарелых повреждений капсульно­связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено­стопного сустава необходимо применять любой из существующих методов ис­следования - стресс-рентгенография, УЗИ или МРТ сустава. Однако для пол­ной и объективной оценки целесообразно использовать весь комплекс инстру­ментальной диагностики.

3.      Показанием для малоинвазивного артроскопического оперативного ле­чения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного от­дела голеностопного сустава является сохраняющаяся хроническая нестабиль­ность, которая способствует развитию деформирующего крузартроза.

4.      Разработанные малоинвазивные артроскопические оперативные мето­ды лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружно­го отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава позволили в 95,8% добиться благоприятных результатов лечения. Исходя из анализа полу­ченных результатов, разработанная методика по всем показателям превышает методику «ArthroBrostrom».

5.      Оценка результатов малоинвазивного артроскопического оперативного лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава показала, что в обеих группах были получены одинаково хорошие результаты. Однако исполь­зование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оператив­ного вмешательства, интраоперационный контроль установки анкерного винта, предупреждение возможных перфораций наружной лодыжки и снижение мате­риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.

6.      Достигнутые благоприятные результаты лечения застарелых повре­ждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической не­стабильности голеностопного сустава в 93,6% и незначительное количество не­удовлетворительных результатов (6,4%) делает данные оперативные вмеша­тельства методом выбора.

Практические рекомендации

1.      Повреждению капсульно-связочного аппарата наружного отдела голе­ностопного сустава необходимо уделять внимание и проводить такое же лече­ние, как оно проводится при повреждении любого другого сустава.

2.      Для предупреждения развития застарелого повреждения капсульно­связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено­стопного сустава необходимо проводить адекватное консервативное лечение свежих травматических повреждений.

3.      При подозрении и развитии застарелого повреждения капсульно­связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено­стопного сустава необходимо проводить комплексное обследование с примене­нием всех информационных и объективных методов исследования.

4.      При развитии застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава необ­ходимо своевременно направлять и выполнять малоинвазивные артроскопиче- ские оперативные вмешательства с целью предупреждения развития деформи­рующего артроза.

Литература

1.      Ширмазанян А.Г. Использование модифицированной артроскопиче- ской стабилизации голеностопного сустава в лечении хронической наружной нестабильности / А.М. Мацакян, Г.А. Кесян, А.А. Очкуренко, Б.Г. Бутаев, В.Г. Процко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - М., 2017. - № 1. - C. 32-36.

2.      Ширмазанян А.Г. Модифицированная артроскопическая стабилизация голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности / А.А. Оч­куренко, А.М. Мацакян // Вестник восстановительной медицины. - М., 2017. - № 4. - С. 53-57.

3.      Ширмазанян А.Г. Артродез голеностопного сустава штифтом с блоки­рованием при выраженной варусной деформации стопы / А.М. Мацакян, В.Г. Процко // Клиническая Медицина. Серия: Естественные и технические науки. - М., 2017. - № 9. - С. 65-71.

4.      Ширмазанян А.Г. Сравнительный анализ открытой и эндоскопической техники лечения деформации Хаглунда / А.М. Мацакян, В.Г. Процко // Успехи современной науки. - М., 2017. - Том 1, № 8. - С. 6-11.

5.      Ширмазанян А.Г. Операции на сухожилии задней большеберцовой мышцы при лечении статической плоско-вальгусной деформации / А.М. Ма­цакян, А.В. Горохводацкий // Вестник Смоленской государственной меди­цинской академии. - Смоленск, 2017. - Том 16, № 4. - С. 169-177.

6.      Ширмазанян А.Г. Малоинвазивная артроскопическая стабилизация за­старелых повреждений связок голеностопного сустава / А.А. Очкуренко, А.М. Мацакян, А.В. Горохводацкий // Вестник Смоленской государственной ме­дицинской академии. - Смоленск, 2017. - Том 16, № 4. - С. 185-191.

7.      Ширмазанян А.Г. Классификационные критерии оперативного лечения поло-варусной деформации стопы / А.А. Очкуренко, А.М. Мацакян // Сборник работ научно-практической конференции «Приоровские чтения», (Москва, 7-8 декабря 2017 г.). - М., 2017. - С. 209-215.

8.      Ширмазанян А.Г. Хирургическое восстановление наружно-боковых связок голеностопного сустава с применением биокомпозитных имплантов / А.А. Очкуренко // Травматологический форум Сибири и Дальнего востока (Красноярск, 17-18 ноября 2017 г.). - М., 2017. - С. 122-123.

9.      Патент № 2670697 от 24 октября 2018 г. «Способ хирургического ле­чения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с пе­редне-латеральным доступом» / А.А. Очкуренко, Г.А. Кесян, А.Г. Ширмазанян, А.М. Мацакян, Б.Г. Бутаев, И.М. Дан.

10.      Патент № 2680179 от 18 февраля 2018 г. «Способ хирургического ле­чения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с пе­редне-медиальным доступом» / Б.Г. Бутаев, А.М. Мацакян, А.Г. Ширмазанян, Г.А. Кесян, А.А. Очкуренко.

Теги: артроскопия
234567 Начало активности (дата): 02.12.2023 10:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  связка МПС, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, артроскопия, капсульно-связочный аппарат
12354567899