09.08.2023

Эффективность усовершенствованного артроскопического метода лечения пациентов с эпикондилитами плечевой кости

Одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу с жалобами в области локтевого сустава являются эпикондилиты

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу с жалобами в области локтевого сустава являются эпикондилиты дистального отдела плечевой кости.  Пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при физических нагрузках. В большинстве случаев являются эпикондилиты дистального отдела плечевой наблюдается латеральный эпикондилит, частота встречаемости которого составляет от 1 до 3 % [2], чаще всего данному заболеванию подвержены люди жен­ского пола, преимущественно в возрасте 40-59 лет [3]. В 80 % случаев симптомы купируются консервативны­ми методами (холод, покой, физиотерапия, инъекции кортикостероидов) [4, 5, 6]. В случае неэффективности консервативного лечения в течение 6-12 месяцев паци­ентам рекомендуется оперативное лечение [7]. К дан­ной группе относятся 2-11 % пациентов, страдающих эпикондилитом локтевого сустава [8].

Первое упоминание хирургического лечения энте- зопатии дистального отдела плечевой кости (ЭДОПЛК) было отмечено в 1933 году G. Hohmann, который пред­ложил рассекать короткий разгибатель запястья [9]. В последующем техники оперативного лечения ЭДОПЛК претерпели изменения, и были предложены другие способы, такие как декортикация надмыщелков дистального отдела плечевой кости и рассечение коль­цевидной связки, чрезкожное рассечение сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья [10-13].

Однако данные оперативные манипуляции не получи­ли широкого распространения в связи с неполной удовлет­воренностью пациентов результатами лечения ЭДОПЛК, что подтолкнуло нас к поиску новых малоинвазивных ме­тодов оперативного лечения [14]. Артроскопия локтевого сустава является одним из современных методов опера­тивного лечения, позволяющих проводить малоинвазив­ные вмешательства на локтевом суставе [15, 16]. Однако выполнение артроскопии локтевого сустава сопряжено с высокой частотой ятрогенного повреждения сосудисто­нервных структур, доля которых, по данным различных авторов, варьирует от 4 до 11 % [17, 18].

Для снижения число ятрогенных осложнений было выполнено кадаверное исследование, направленное на определение эффективных и безопасных артроско- пических доступов к локтевому суставу, в результате которого было разработано оригинальное устройство, позволяющее выполнить рассечение сухожилий сгиба­тельной и разгибательной группы мышц предплечья, однако артроскопические доступы и оригинальное устройство не были апробированы в клинической прак­тике [19]. В основу работы положено диссертационное исследование М.Р. Салихова "Оптимизация артроско- пических операций в лечении пациентов с травмами и заболеваниями локтевого сустава (клинико-анатоми­ческое исследование)".

Цель - провести сравнительную оценку эффектив­ности лечения пациентов с эпикондилитами локтевого сустава при использовании усовершенствованной артроскопической и открытой методик.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено проспективное когортное контролируе­мое исследование.

Проведен сравнительный анализ результатов опе­ративного лечения пациентов с эпикондилитами локте­вого сустава. Пациенты, включенные в исследование, были поделены на две группы: 1-я группа - пациенты, прооперированные открытым методом (контрольная), 2-я группа - пациенты, прооперированные артроско- пическим методом (основная).

В исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, имеющие в анамнезе латеральный или медиальный эпикондилит, подвергшиеся безуспешно­му консервативному лечению на протяжении шести месяцев (ЛФК, НПВП, инъекции глюкокортикостеро­идов, ударно-волновая терапия, использование разгру­зочных брейсов). Из лучевых методов обследования использовалась МРТ.

Критерии невключения: наличие в анамнезе опера­тивных вмешательств по поводу переломов костей, обра­зующих локтевой сустав, сопутствующие заболевания, такие как артроз локтевого сустава, компрессия заднего межкостного нерва, хондроматоз, нестабильность, рев­матологические заболевания локтевого сустава.

Динамика восстановления функции верхней конечно­сти с выполнением контрольных МРТ и осмотром трав­матолога отслежена у всех включенных в исследование пациентов на сроках 1, 3, 12 мес. с момента операции.

Оценка результатов проводилась по «Опроснику ис­ходов и неспособности руки и кисти» - Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure-DASH, боль оценивали с помощью шкалы ВАШ (визуально-анало­говая шкала, VAS). Функциональную оценку локтевого сустава проводили с помощью шкалы MEPS. Силу хвата кисти оценивали с помощью ручного электронного динамометра (регистрационное удостоверение ФСР 2008/02492, производство Россия) в положении полного разгибания в локтевом суставе. 

Измерения проводились экспертом до операции и через 1, 3, 12 месяцев после нее.

Общая характеристика основной и контрольной группы

Все пациенты основной (артроскопической) и кон­трольной группы были прооперированы в период с 2018 по 2022 год на базе НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России. 

Суммарное количество па­циентов обеих групп, включенных в исследование, составило 120 человек. Средний возраст пациентов основной и контрольной группы составил 43,9 ± 14,5 и 40,1 ± 10,2 года соответственно.

Дополнительно в зависимости от нозологии паци­енты были разделены на четыре равные подгруппы, в каждой подгруппе по 30 пациентов:

I подгруппа - пациенты контрольной группы, про­оперированные по поводу латерального эпикондилита плечевой кости открытым способом;

II подгруппа - пациенты контрольной группы, про­оперированные по поводу медиального эпикондилита плечевой кости открытым способом;

III подгруппа - пациенты основной группы, про­оперированные по поводу латерального эпикондилита плечевой кости артроскопическим способом;

IV подгруппа - пациенты основной группы, про­оперированные по поводу медиального эпикондилита плечевой кости артроскопическим способом.

Все пациенты обеих групп были прооперирова­ны одной хирургической бригадой врачей НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с последующей оценкой функциональ­ного результата по шкалам VAS, DASH, MEPS до опера­ции, по прошествии 1, 3 и 12 месяцев после операции. Исходя из вышесказанного, сравнение результатов опе­ративного лечения пациентов обеих групп правомочно.

 Оперативная техника лечения пациентов контрольной группы

Пациенты с латеральным эпикондилитом (I подгруппа)

Пациентам с латеральным эпикондилитом проводи­ли операцию Гомана [9]. Операция заключается в выпол­нении доступа к месту прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья к латеральному надмыщелку пле­чевой кости с последующей его дезинсерцией.

Кожный серповидный разрез выполняется в обла­сти латерального надмыщелка плечевой кости прокси­мальнее последнего на 2 см в дистальном направлении, слегка смещаясь кпереди. Далее послойно рассекают­ся мягкие ткани до сухожильной части короткого лу­чевого разгибателя запястья (КЛРЗ) между длинным лучевым разгибателем запястья (ДЛРЗ) и сухожилием общего разгибателя пальцев (ОРП), после чего прово­дится релиз КЛРЗ в области его инсерции к плечевой кости. Затем при помощи кюретки проводится зачист­ка от воспаленного детрита области суставной поверх­ности КП с зоной его инсерции к латеральному над­мыщелку плечевой кости. Раны ушиваются послойно. 

Оперированная конечность фиксируется косыночной повязкой до снятия швов.

Пациенты с медиальным эпикондилитом (II подгруппа)

Кожный разрез выполнялся в области медиального надмыщелка плечевой кости. Далее послойно рассека­ются мягкие ткани до сухожильных тканей лучевого сгибателя запястья (ЛСЗ) и плечевой головки круглого пронатора (ПГКП). Далее ПГКП отводится кверху для идентификации сухожилия лучевого сгибателя запя­стья, после чего выполняется его иссечение в пределах здоровых тканей. Раны ушиваются послойно. Опери­рованная конечность фиксируется косыночной повяз­кой до снятия швов.

На основании данных результатов, полученных в ходе ранее проведенного нами исследования, было разработано оригинальное устройство - тенотом (рис. 1) [19]. Данное устройство позволяет в ходе опе­рации при эпикондилитах дистального отдела плечевой кости проводить релиз сухожилий короткого лучевого разгибателя запястья (латеральный эпикондилит) и лу­чевого сгибателя запястья (медиальный эпикондилит).

Усовершенствованная оперативная техника лечения пациентов основной группы

 Пациенты с латеральным эпикондилитом (III подгруппа)

На основании полученных результатов топографо­анатомического и клинического исследования нами была разработана техника артроскопического лечения пациентов с латеральным и медиальным эпикондили- том плечевой кости.

Техника операции: пациент лежит на здоровом боку (рис. 2), повреждённая верхняя конечность фиксирует­ся плечевым упором в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90° (именно в этом положении отме­чается максимальное расстояние от лучевого, средин­ного нервов и плечевой артерии до костных структур).

Оптический артроскопический доступ выпол­няется на медиальной поверхности сустава, выше средней плечелоктевой линии в точке, находящей­ся на 2,0 см проксимальнее и на 0,5 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Прово­дить троакар через выполненный доступ следует по передней поверхности плечевой кости в направле­нии плечелучевого сустава. Далее при помощи иглы идентифицируют топографию переднелатерального (инструментального) доступа (рис. 3, в), через кото­рый высокочастотным аблятором и шейвером про­водят резекцию капсулы сустава (рис. 3, д), после чего визуализируют сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (КЛРЗ). Далее через инстру­ментальный доступ в полость сустава заводится те- нотом (рис. 3, е), которым захватывают поврежден­ное сухожилие КЛРЗ (рис. 3, ж) и пересекают его (рис. 3, з).

Пациенты с медиальным эпикондилитом (IV подгруппа)

Укладка пациента аналогична, как и в III подгруппе (рис. 2). Оптический артроскопический доступ выпол­няется на латеральной поверхности сустава выше сред­ней плечелучевой линии в точке, находящейся на 1,0 см дистальнее и на 1,0 см кпереди от латерального надмы­щелка плечевой кости. Проводить троакар через сфор­мированный доступ следует по передней поверхности плечевой кости в направлении медиального надмыщел­ка. Далее при помощи иглы идентифицируют топогра­фию проксимального медиального (инструментально­го) доступа, через который высокочастотным аблятором и шейвером проводят резекцию капсулы сустава, после чего визуализируют сухожилие лучевого сгибателя за­пястья (ЛСЗ). Далее через инструментальный доступ в полость сустава заводится тенотом, которым захватыва­ют поврежденное сухожилие (ЛСЗ) и пересекают его.