30.05.2022

Вывихи плеча

Вывихи плеча являются одной из самых распространенных травм и занимают первое место по частоте среди всех вывихов конечностей. В настоящее время сохраняется классический подход к лечению и диагностике данной патологии

Травматические вывихи плечевой кости являются одной из самых распространенных травм и занимают первое место среди всех вывихов конечностей (более 45%) [1]. В 85% случаев встречается передний вывих плеча. Частота возникновения колеблется от 8,2 до 23,9 случаев на 100 000 человек в год. При этом в равной степени поражаются и молодые, и пожилые люди [2].

Учитывая неуклонный рост популярности активного образа жизни, занятий спортом, особенно у неподготовленных людей, частота вывихов, нестабильности плечевого сустава в последние десятилетия увеличивалась. Соответственно этому рос и объем накопленного опыта, изложенного в различного рода публикациях на эту тему. За последнее столетие человечество значительно приумножило знания об этиологии, диагностике, лечении и исходах нестабильности плечевого сустава, особенно после появления таких методов, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Однако несмотря на то, что изучение данной патологии продолжается на всем протяжении человеческой истории, методы диагностики, лечения нестабильности плечевого сустава продолжают развиваться.

Цель работы — изучить и обобщить данные литературы, касающиеся вывихов плечевой кости механизм повреждений

Нередко бывает трудно определить механизм повреждения, который привел к нестабильности плечевого сустава. Особенно это касается пациентов со слабостью связочного аппарата или пациентов с утраченным тонусом мускулатуры плеча.

Возникновение переднего вывиха связывают с травмой в положении плеча в отведении, разгибании и наружной ротации. При этом повреждаются передняя часть капсулы сустава и связки, суставная губа, вращательная манжета. Головка плечевой кости смещается кпереди по отношению к суставной впадине и книзу по отношению к клювовидному отростку лопатки. Так развивается подклювовидный вывих [4]. К другим типам передних вывихов относят: вывих, когда головка плечевой кости находится кпереди и под суставной впадиной лопатки (subglenoid dislocation), подключичный вывих — головка плечевой кости находится медиально от клювовидного отростка и под нижним краем ключицы, а также внутригрудной и ретроперитонеальный вывихи [5, 6].

Задний вывих плеча является результатом приложения силы к конечности, находящейся в положении приведения, внутренней ротации, сгибания, а также может следовать за чрезмерными мышечными сокращениями при электротравме и судорогах. В последних случаях общая сила внутренних мощных ротаторов плеча (m. latissimus dorsi, m. pectoralis major и m. subscapularis) преодолевает сопротивление наружных ротаторов (m. infraspinatus и m. teres minor), и головка плечевой кости от чрезмерной внутренней ротации становится обращенной всей суставной поверхностью кзади, а малый бугорок при этом поворачивается к суставной впадине лопатки. После несудорожного заднего вывиха головка плеча может дислоцироваться в субакромиальное пространство (позади гленоида и под акромиальным отростком лопатки), в пространство кзади и ниже суставного отростка лопатки, в пространство под остью лопатки (головка располагается медиальнее акромиального отростка и под остью лопатки). Наиболее часто встречаются субакромиальные задние вывихи плеча [7].


Верхний вывих. В современной литературе описания этих вывихов встречаются редко. Обычной причиной данных вывихов является чрезмерная сила, приложенная к полностью приведенной руке и направленная вверх и вперед. При смещении головки плечевой кости кверху могут происходить переломы акромиального отростка лопатки, разрывы акромиально-ключичного сочленения, переломы ключицы, клювовидного отростка, переломы бугорков плечевой кости. Такому типу вывихов сопутствуют тяжелые повреждения мягких тканей: разрывы капсулы сустава, вращатель -ной манжеты, сухожилия длинной головки бицепса и окружающих мышц. Клинически при данном вывихе головка плечевой кости находится над уровнем акромиального отростка лопатки, конечность укорочена и приведена к туловищу. Как и при нижних вывихах, обычно отмечаются нейроциркуляторные расстройства. Данные вывихи могут возникать вторично как следствие массивных разрывов мышц вращательной манжеты плеча [9].

КЛАССИФИКАЦИИ

В настоящее время не существует общепринятой классификации нестабильности плечевого сустава. В нашей стране наиболее часто используется классификация А.В. Каплана, в которой выделяют подклювовидный вывих, подклювовидный вывих с отрывом большого бугорка плечевой кости, подключичный, подкрыльцовый и задний вывих плеча [10].

В иностранной литературе также используются описательные классификации. По тяжести выделяют вывихи и подвывихи плеча, по продолжительности — свежие и застарелые (неустраненные в течение 3 недель), по рецидивам — единичные или привычные, по механизму — травматические или нетравматические, по направлению вывиха — передние, задние, нижние, верхние. Поскольку подобные классификации носят описательный характер, несколько терминов применимы к одному пациенту. Свежим вывих считают до истечения 24-36 часов после травмы. Попытки закрытого устранения при свежих вывихах чаще бывают успешны. Напротив, при хроническом вывихе, особенно после 4 недель, закрытое вправление плеча практически невозможно [11].

Необходимо отметить, что в описательной части вывиха в иностранной литературе встречаются такие понятия, как «блокированный (невправляемый) вывих» — неустраняемый вывих при обычных закрытых манипуляциях, «нестабильный вывих» — вывих, сразу после устранения которого происходит рецидив.

В 1989 г. Thomas и Matsen предложили разделять нестабильность (вывихи) плечевого сустава в зависимости от ведущего этиопатогенетического фактора на два типа, обозначаемые аббревиатурами TUBS и AMBRI. Первый — TUBS, где T — traumatic (травматическая), U —unidirectional (однонаправленная), B -Bankart (ассоциированная с повреждением Банкарта), S — surgery (показано хирургическое лечение). И второй — AMBRI, где A — atraumatic (атравматическая), М — multiderectional (многонаправленная), B — bilateral (часто двухсторонняя), R — rehabilitation (показана реабилитация), I — Inferior capsular shift is often performed during surgery (показано оперативное лечение в виде перемещения (иссечения) нижних отделов капсулы, капсулорафия и другие операции по уменьшению объема суставной капсулы) [11].

Возможность применения артроскопии позволила создать ряд артроскопических классификаций повреждений, возникающих при острых и хронических дислокациях плеча, широко используемых в мире в настоящее время. Одним из пионеров в этой области был Бейкер, который выделил три типа артроскопической оценки острого повреждения суставной губы [12].

В 2018 г. Ассоциация травматологов-ортопедов США обновила цифро-буквенную классификацию, выпущенную еще в 1996 г. и пересмотренную в 2007 г. Согласно последней классификации, вывиху плеча соответствует обозначение «10А». Плечевому поясу присвоен номер «1» — первая цифра, «0» — вторая цифра — указывает на вывих. Уточняется локализация вывиха буквенным кодом: «А» — плечевой сустав, «В» — грудино-ключичное сочленение, «С» — акромиально-ключичное сочленение. Цифра после буквенного кода обозначает направление вывиха: «1» — передний, «2» — задний, «3» — латеральный; «4» — медиальный «5» — другое. Таким образом, согласно данной классификации передний вывих в плечевом суставе будет обозначаться «10-А1» [13].

В 2018 г. M. Hettrich et al. предложена наиболее полная классификация нестабильности плечевого сустава, также основанная на описательных характеристиках [14].

АНАТОМИЯ И ПАТАНАТОМИЯ

В норме головка плечевой кости во время активных движений смещается относительно центра суставной поверхности только в пределах 1 мм. Плечевой сустав стабилизируют динамические и статические анатомические элементы (образования). К статическим относят суставную губу, суставную поверхность суставного отростка лопатки, отрицательное внутрисуставное давление и связочно-капсульный аппарат. Динамическими образованиями, стабилизирующими плечевой сустав, являются мышцы ротаторной манжеты плеча (особенно подлопаточные мышцы), т. pectoralis major, т. latissimus dorsi, т. biceps brachii и перикапсулярная мускулатура. В общем, капсульно-связочный аппарат обеспечивает стабильность в конечных точках траектории движения плеча, тогда как в ее средней части капсульно-связочный аппарат находится в расслабленном состоянии, и стабилизация происходит за счет динамической компрессии сустава. Нестабильность плечевого сустава возникает, когда есть несостоятельность или дефицит костной ткани, мягких тканей или динамических образований, стабилизирующих плечевой сустав [15]. В связи с этим реабилитация после вывиха плеча направлена на укрепление динамических стабилизаторов (мышц), тогда как при хирургическом вмешательстве восстанавливаются статические стабилизаторы плечевого сустава (связки, капсула сустава) [16].

Передний вывих обычно является результатом воздействия непрямой силы с конечностью, находящейся в положении отведения и наружной ротации. В таком положении передняя часть нижней суставно-плечевой связки натянута перед передней частью глено-ида. Вместе с суставной губой связка препятствует дальнейшему смещению головки кпереди. При воздействии достаточной силы передняя часть нижней суставно-плечевой связки отрывается (повреждение Банкарта) и происходит передний вывих плеча. Это повреждение является характерной патанатомичес-кой особенностью передних вывихов плеча, и полное анатомичное восстановление повреждений Банкарта является основой стабилизирующего вмешательства на суставе [4, 15].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

При передних вывихах плеча дефект возникает на заднелатеральной части головки плечевой кости и называется повреждением Hill-Sachs. При задних вывихах плеча дефект возникает в области переднемедиальной части головки плечевой кости, иногда их называют обратными повреждениями Hill-Sachs. Таким образом, локализация костных дефектов может указать на направление первичного вывиха плеча. Кроме того, наличие подобных дефектов предполагает именно травматический характер вывиха, поскольку они практически не встречаются у пациентов с нетравматической нестабильностью плечевого сустава. Тогда как большинство малых дефектов головки плечевой кости не влияют на тактику лечения и прогноз, большие костные дефекты могут требовать специального хирургического лечения [20].

Разрывы ротаторной манжеты плеча (РМП) могут сопровождать передние и нижние вывихи плеча. Частота разрывов РМП зависит от возраста пострадавших. Хотя общая частота данных повреждений может не достигать и 15%, у пациентов старше 40 лет разрывы возникают в 35-40% случаев. А у пациентов старше 60 лет частота возникновения сопутствующих повреждений РМП достигает 80% [21]. Эти пациенты обычно поступают со слабостью и невозможностью отведения плеча, наружной ротации. Часто при поступлении эти повреждения принимают за последствие травмы нервов. Поэтому любому пациенту, у которого обнаруживаются слабость, невозможность активных движений в плечевом суставе после вывиха, должны быть выполнены тесты для диагностики повреждения ротаторов плеча. Наиболее раннее выявление и лечение разрывов РМП считают определяющими в исходах данных повреждений [17, 19].

В связи с особенностями анатомического расположения во время вывиха плеча нередко наблюдается повреждение подмышечного нерва и плечевого сплетения. Основываясь на результатах электромиографии, частота повреждений данных структур может достигать 65% [17].

Однако частота клинически значимых неврологи-ченских расстройств гораздо ниже и составляет 5-25%. По данным исследований, наиболее часто оказывается травмированным подмышечный нерв, частота повреждений данной структуры выше у пожилых пациентов. В клинической картине преобладают слабость и онемение конечности [22].

ДИАГНОСТИКА

Большое внимание следует уделять физикально-му обследованию. При переднем вывихе плеча боль очень интенсивная. Мускулатура плеча после вывиха находится в спазмированном состоянии в попытке стабилизировать сустав. Головка плечевой кости может пальпироваться кпереди от своего анатомического нормального положения. В латеральном и заднем отделах плеча имеет место характерное западение мягких тканей под акромиальным отростком лопатки. Пациент держит руку в вынужденном положении, в положении небольшого отведения. Пассивные и активные движения ограничены болью. В связи с возможным сопутствующим повреждением нервов, и реже сосудов, важной частью физикального обследования при передних вывихах плеча являются оценка нейроваскулярного статуса верхней конечности и запись этих данных до устранения вывиха [10, 11].

При заднем вывихе плеча клиническая картина может быть менее яркой. Поскольку задний вывих является по сути больше импакционным переломом, чем вывихом, диагностика заднего вывиха может быть сложна. Причинами этого являются отсутствие выраженной деформации и отсутствие вынужденного положения конечности. Наоборот — пациент держит руку в косыночной повязке в естественном положении приведения и внутренней ротации. Однако непосредственное физикальное обследование позволяет установить диагноз. Классическими симптомами заднего вывиха являются: выраженное ограничение наружной ротации плеча; ограничение подъема конечности (часто менее, чем на 90 градусов); наличие выступа по задней поверхности сустава; сглаживание контуров плечевого сустава, особенно по передней поверхности, по сравнению с интактным плечом; выступ клювовидного отростка на стороне вывиха. При заднем вывихе движения плеча всегда ограничены, поскольку головка плечевой кости либо фиксирована в порочном положении на задней части суставной впадины лопатки силой мышц, либо буквально «нанизана» на край гленоида. Асимметрию плечевых суставов легко определить при осмотре пациента сверху, стоя за его спиной [7, 11].

Лучевая диагностика. Рентгенография. Для всех пациентов с подозрением на вывих или нестабильность плечевого сустава обязательным является рентгенологическое обследование. При рентгенографии возможно установить направление вывиха, наличие сопутствующих переломов или костных дефектов, анатомические препятствия к устранению вывиха. В связи с косым расположением лопатки в грудной клетке на обычной переднезадней проекции плечевого сустава
суставная впадина имеет форму эллипса, и поэтому в нормальном плечевом суставе тень суставной поверхности головки плечевой кости накладывается на элип-совидную тень гленоида [24].

При вывихе плеча данная суперпозиция теней значительно нарушена. Расстояние между передним краем гленоида и головкой плечевой кости, превышающее 6 мм, является признаком, указывающим на задний вывих плеча (признак пустой суставной впадины). Истинную переднезаднюю проекцию при исследовании плечевого сустава можно получить, когда луч рентген-излучателя направлен перпендикулярно плоскости лопатки — под углом 35-45 градусов к сагиттальной плоскости тела [24, 25].

В этой проекции мы наблюдаем плечевой сустав таким образом, что нет наслоения между суставной впадиной и головкой плечевой кости. В нормальном плечевом суставе контуры гленоида и суставной поверхности плечевой кости соосны и повторяют друг друга. Если определяется любая суперпозиция теней суставной впадины и головки плечевой кости в данной проекции, необходимо подозревать вывих плеча. Важно, чтобы любая переднезадняя проекция при исследовании плеча сопровождалась выполнением ортогональной («боковой») проекции, чтобы определить положение головки плечевой кости. Предпочтение в этом случае отдается аксиллярной проекции, потому что по ней легко определить местонахождение головки плечевой кости относительно гленоида, а также четко визуализировать костные структуры. Данная проекция получается при расположении кассеты в верхней части плечевого сустава и направлении луча излучателя между грудной клеткой и отведенной рукой [24-26].

Для пациентов, которые не могут отвести конечность, предложены две дополнительные техники получения проекций. В зарубежной литературе они носят названия «латеральная аксиллярная проекция при травме» и проекция по Velpeau. Для их выполнения требуется минимальное отведение руки, и они предоставляют информацию, сравнимую с получаемой при аксиллярной проекции плечевого сустава [24, 27].

Если нет возможности получить аксиллярную латеральную проекцию в любой модификации, допускается выполнение латеральной проекции лопатки, по которой также можно судить о расположении головки плечевой кости. Рентгенограммы в данной проекции получаются при расположении кассеты по латеральной части плечевого сустава и направлении излучателя параллельно ости лопатки. Данная проекция является перпендикулярной к истинной переднезадней проекции лопатки. Последняя на таких рентгенограммах представляется в виде буквы Y. Поэтому данную проекцию иногда называют Y-проекцией лопатки. Два верхних плеча буквы Y представляют собой ость лопатки и клювовидный отросток соответственно, а нижнее плечо буквы Y — тело лопатки. Гленоид при этом расположен в центре буквы Y, где все части буквы пересекаются. Таким образом, в норме головка плечевой кости должна находиться в центре буквы Y [27, 28].

Другой латеральной проекцией является так называемая трансторакальная проекция. В этой проекции излучатель направляется через грудную клетку на кассету, которая расположена латерально от плеча. В связи с присутствием большого количества анатомических структур на получаемых таким образом рентгенограммах, их интерпретация затруднена. Поэтому выполнение данной проекции не рекомендуется при наличии вывиха плеча [24].

Кроме оценки самого сустава рентгенограммы должны быть тщательно изучены для выявления сопутствующих переломов и деформаций. Если подозревается наличие дефектов других структур, необходимо произвести рентгенографию в дополнительных проекциях, чтобы полностью описать повреждение. При подозрении на наличие костного дефекта гленоида необходимо выполнить дополнительную аксилляр-ную проекцию, которая носит название “Westpoint”. Эта проекция выполняется в положении пациента лежа на животе, поврежденное плечо немного приподнято на подушке. Кассета располагается на верхней части плеча, а излучатель направляется в подмышечную впадину и располагается под углом 25 градусов книзу и 25 градусов кнутри. При этом получается тангенциальная проекция передней части суставной впадины, при которой легко идентифицируются переломы переднего края гленоида [25, 27].

Другая проекция, которая может помочь в определении дефектов гленоида, носит название апикальной косой проекции (проекция по Garth). Данная проекция схожа с истинной переднезадней проекцией плеча, но излучатель дополнительно направляют под углом 45 градусов сверху вниз [29].



Dorgan и McLaughlin в своих работах отмечают, что оценка рентгенограмм плечевого сустава в передне-задней и трансторакальной проекциях неизбежно «заведет врача в диагностическую ловушку» [30]. По данным Matsen и Rockwood, для точной диагностики нестабильности плечевого сустава необходимо выполнение рентгенографии в трех стандартных проекциях: истинной переднезадней, латеральной проекции лопатки и в аксиллярной проекции. Рентгенография в меньшем количестве проекций или в других проекциях может не позволить выявить значимые патологические изменения сустава [11]. Если по каким-либо причинам не удается произвести рентгенографию во всех трех проекциях или по имеющимся данным невозможно установить точный диагноз, если требуется уточнение взаиморасположения костных структур, необходимо выполнять КТ плечевого сустава. При КТ можно не только определить размеры и протяженность костных дефектов. Последние разработки в области КТ позволяют получить настолько точные 3.0-реконструкции плечевого сустава, что удается выявить даже мельчайшие дефекты и нарушения его анатомии [31].

ЛЕЧЕНИЕ

Время вправления и обезболивание. Свежие вывихи следует устранять как можно раньше, в идеальном случае - сразу после получения данных рентгенографии в необходимых проекциях для выявления сопутствующих костных повреждений. Раннее вправление позволяет избавиться от натяжения и сдавления сосудисто-нервных структур, минимизирует мышечный спазм, предотвращает прогрессирующее увеличение дефекта головки плечевой кости при блокированных вывихах [15].


S.L. Miller et al. провели исследование, в котором сравнили два метода анестезии при вправлении плеча: внутривенную анестезию с использованием миорелаксантов и внутрисуставное введение лидокаина. Было обнаружено, что при внутрисуставном использовании лидокаина требовалось меньше усилий, денежных средств и времени наблюдения пациента в отделении реанимации [35]. Эффективность такого метода анестезии была подтверждена и другими исследованиями [36]. Так что, анестезия лидокаином особенно успешна при устранении вывиха в течение 5,5 часа после травмы [37].

По данной методике в сустав вводят 20 мл 1% неразведенного лидокаина иглой 18-20 калибра из точки, расположенной на 2 см ниже латерального края акромиона, кзади от вывихнутой головки плечевой кости по направлению к суставному отростку лопатки. Правильное расположение иглы в суставе подтверждается ощущением прохождения капсулы сустава и аспирацией внутрисуставно скопившейся крови. Чтобы убедиться, что игла не проникла в сосуд, рекомендуется аккуратно пальпировать суставной отросток лопатки иглой и ориентироваться на отсутствие сопротивления при введении лидокаина. Время достижения макимального анестезиологического эффекта — 15 минут [37].

Застарелые вывихи требуют устранения в условиях операционной после введения миорелаксантов и обезболивающих препаратов. Если закрытые методы вправления не приводят к успеху, хирурги прибегают к открытому устранению таких вывихов. Классическим способом оперативного лечения является способ по Доллингеру. Разрезом по дельтовидно-грудной борозде послойно обнажают плечевой сустав. Сухожилие подлопаточной мышцы поперечно отсекают, и головку плечевой кости по Кохеру вправляют во впадину. Рану зашивают наглухо.

МЕТОДЫ ВПРАВЛЕНИЯ ПЛЕЧА

Как только достигнуто расслабление плеча и плечевого пояса, для устранения вывиха можно использовать различные методы. Методы вправления плеча бывают тракционными и рычаговыми. В данном литобзоре на их описании мы станавливаться не будем.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

Фиксация. Поскольку самым частым осложнением после вывиха является его рецидив, лечение после вправления направлено на увеличение стабильности плеча. Главными элементами лечения являются фиксация и реабилитация, направленная на укрепление мышц. В своем исследовании Reeves et al. показывают,
что после восстановления подлопаточной мышцы у приматов для формирования нормальных коллагеновых пучков капсулы сустава необходимо минимум 3 месяца, 5 месяцев до восстановления гистологической структуры сухожилия мышцы и 4-5 месяцев до восстановления мышечной силы (на растяжение) [40]. К настоящему времени неизвестно, заживают ли разрывы суставной губы и отрывы сухожилий от гленоида и сколько времени занимает восстановление. В любом случае очевидно, что иммобилизировать плечевой сустав на срок полного восстановления поврежденных структур нельзя. В 2001 г. Itoi et al. предложили иммобилизацию плечевого сустава в положении наружной ротации [41]. В результате исследования было выявлено, что, по данным МРТ, переднюю губу в таком положении от гленоида разделяло расстояние всего 0,1 мм, тогда как в обычном положении внутренней ротации это расстояние составляло 1,9 мм. Однако в более поздних работах, в частности обзоре Whelan et al., доказано на большой выборке — 632 пациента — отсутствие преимущества в виде уменьшения числа рецидивов после фиксации плеча в положении наружной ротации. Не обнаружено также и значимых различий в качестве жизни пациентов при лечении после вывиха в различном положении фиксации [42]. Поэтому применение метода фиксации плеча в положении наружной ротации мало целесообразно и остается на усмотрение врача.

Методом выбора фиксации плечевой кости является косыночная повязка. По сравнению с «косынкой» применение повязки по Velpeau или по Дезо не уменьшает частоту развития хронической нестабильности и рецидивов. Таким образом, применение громоздких и неудобных для пациента повязок, а тем более их гипсовых аналогов, не показано [43].

Длительность иммобилизации после устранения вывиха остается предметом обсуждения. Большинство авторов рекомендуют иммобилизацию в течение 34 недель у пациентов моложе 30 лет и 7-10 дней у пациентов старше 30-40 лет [44]. Однако в одном из проведенных исследований выявлено значимое уменьшение количества рецидивов (с 78 до 44% — в первый год и с 85 до 69% — во второй год), если конечность иммобилизировали на 4-7 вместо 0-3 недель. Период без рецидива также увеличивался с 4 до 14 месяцев при более длительной фиксации [45].

С другой стороны, Hovelius et al. выполнили проспективное рандомизированное исследование с десятилетним сроком наблюдения и обнаружили, что длительность иммобилизации не влияет на частоту развития рецидивов в долгосрочном периоде [46].

В настоящее время при выборе срока иммобилизации большинство авторов рекомендуют исходить из возраста пациента, так как длительность иммобилизации (3 недели) значима у молодых пациентов (менее 30 лет), тогда как у лиц среднего возраста срок фиксации имеет минимальное влияние на развитие рецидива [47].

Один из протоколов ведения пациентов после устранения первичного вывиха, предложенный Rockwood, Matsen, включает в себя следующие этапы. Фиксируют конечность косыночной повязкой на 3 недели. Молодым пациентам на этот срок ограничивают сгибание в плечевом суставе до 100 градусов, наружную ротацию — до 20 градусов, при этом проводят упра-жения изометрического напряжения мышц-ротаторов и дельтовидной мышцы. Рекомендуется полное сги-бание/разгибание в локтевом суставе несколько раз в день для предотвращения развития иммобилизаци-онной контрактуры. Поскольку контрактуры суставов верхней конечности быстрее формируются у пациентов старше 30 лет, срок иммобилизации прогрессивно уменьшают с увеличением возраста [11].


Для повышения выносливости и улучшения координации через 6 недель после вывиха рекомендуют начать заниматься плаванием. К 3 месяцу после вывиха у большинства пациентов восстановливается почти полное сгибание и ротация плеча. Пациентам не разрешается возвращаться к спортивной активности и работать с прямой поднятой над головой конечностью до тех пор, пока не разовьется нормальная сила мышц-ротаторов плеча, комфортное и практически полное сгибание (переднее) руки и стабильность плеча в положениях, необходимых для предполагаемого вида деятельности больного [51, 52].

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ПЕРЕДНИХ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА)

Хирургическое лечение передних вывихов плеча и передней нестабильности плечевого сустава показано при ряде состояний. К ним относят неудачное правильное консервативное лечение, рецидивы вывиха у лиц молодого возраста, невправляемый вывих, открытый вывих и нестабильный вывих плеча [53]. Кроме того, кандидатами для оперативного лечения являются молодые активные люди, спортсмены [47]. Несмотря на то, что общие принципы достаточно ясны, точные показания к оперативному лечению остаются относительно условными и неоднозначно трактуются разными хирургами. Необходимо учитывать и ожидания самого пациента. Так, некоторые предпочитают раннее хирургическое вмешательство консервативному лечению, которое в итоге может оказаться безуспешным [54].

Существует несколько видов оперативного лечения при передней нестабильности плеча. Они включают в себя артроскопические методики, открытые вмешательства с восстановлением мягких тканей или их аугментацией и открытые операции с костной аугментацией [47].


Существует несколько специфических ситуаций, в которых большинство хирургов предпочитают использовать открытую технику. К ним относятся операции, требующие выделения и фиксации костного фрагмента. Поэтому в случаях больших повреждений Hill-Sachs или значимых дефектов гленоида рекомендуется оперировать открыто. Другая патология, при которой использование артроскопических методик не является оптимальным выбором — отрыв от плеча суставноплечевой связки (повреждение HAGL). Кроме того, большинство хирургов используют открытые операции при нарушенной анатомии в области плечевого сустава вследствие деформаций или предшествующих операций [53].

ОТКРЫТЫЕ МЯГКОТКАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛьНОСТИ ПЛЕчЕВОГО СУСТАВА

Среди большого количества техник и видов операций, которые описаны для лечения пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава, открытая операция Банкарта возможно является наиболее часто выполняемой [56]. При данной операции сначала определяют дефект суставной губы, затем последняя мобилизуется и прикрепляется к месту ее анатомического расположения в области передней нижней части края гленоида. Для прикрепления суставной губы к краю гленоида используют различные методы. По оригинальной методике, описанной Банкартом, использовали просверливание отверстий в суставном отростке лопатки. В своих работах он сообщал об отсутствии рецидивов вывихов у 27 пациентов, которых лечили данным способом [57]. Другие хирурги, используя ту же технику, смогли воспроизвести данный результат. После операции Банкарта сообщается о частоте рецидивов вывихов, не превышающей 2%, с хорошими и отличными результатами у большинства пациентов [58, 59]. В настоящее время вместо просверливания отверстий в суставном отростке хирурги используют якори с введенными в них нитями для прикрепления капсулы к краю гленоида. При использовании данной техники, хорошие и отличные результаты отмечаются у 88-94% пациентов со средним сроком наблюдения [60]. Частота рецидивов вывиха колеблется от 0 до 8% [61]. При длительном (29-летнем) наблюдении, описанном в одном из исследований, рецидивы отмечены также с частотой менее 10%. Артроз плечевого сустава развивается у 40% пациентов после данного вмешательства, но клинически проявляется лишь у 16,6% из них. В целом, несмотря на развитие артроза плечевого сустава, 100% пациентов удовлетворены исходом операции [62].


При реконструкции капсулы и суставной губы основное значение имеет восстановление анатомии, анатомических взаимоотношений. Сухожилие подлопаточной мышцы не укорачивают во время операции, поскольку оно не является причиной патологических изменений. Наоборот, обычно его восстанавливают до изначальной длины. Однако при операции Putti-Platt восстановление дефектов капсулы не проводят. Основной процедурой, которую выполняют, является перенос сухожилия подлопаточной мышцы. Сухожилие разделяют, пересекают в средней части, укладывают на его капсульную часть и подшивают. После выполнения вертикального разреза длиной 2-3 см медиальнее малого бугорка латеральную часть сухожилия фиксируют к краю суставного отростка лопатки швами через капсулу и суставную губу. Медиальную часть сухожилия укладывают сверху и фиксируют к его латеральной части. Таким образом, сухожилие подлопаточной мышцы значимо укорачивается, и амплитуда наружной ротации значительно уменьшается [67]. По сравнению с операцией Банкарта и восстановлением капсулы суставной губы результаты после операции Putti-Platt достаточно плохие. Хорошие и отличные результаты после таких операций обнаруживаются у 55-85% пациентов, а рецидив вывиха наблюдается в 9-35% случаев [68]. Данная операция также связана с потерей силы плеча и уменьшением амплитуды движений. Хотя потеря наружной ротации может достигать 40 градусов у некоторых пациентов, в большинстве исследований сообщается о среднем уменьшении ротации от 9 до 23 градусов [68, 69]. Кроме того, длительное наблюдение пациентов после операции Putti-Platt выявило высокую частоту развития клинически проявляющегося артрита плечевого сустава. В соответствии с несколькими исследованиями остеоартрит средней и легкой степени был выявлен у 26-30% пациентов, а тяжесть артрита напрямую коррелировала с продолжительностью наблюдения. Было высказано предположение, что развитие артрита связано с потерей наружной ротации и задним подвывихом плеча как следствием перенатяжения структур передних отделов плечевого сустава. При этом в одном из исследований у пациентов, которым была выполнена операция Putti-Platt, было показано, что даже при отсутствии значимой потери амплитуды движений, в суставе все равно развиваются симптоматические артрозные изменения [69].

ОТКРЫТЫЕ КОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Ввиду близкого расположения, клювовидный отросток используют в двух наиболее часто выполняемых операциях для лечения передней нестабильности плеча. Первое вмешательство называется операцией Bristow, при которой медиальную часть клювовидного отростка с сохранением прикрепления сухожилий переносят через волокна подлопаточной мышцы и фиксируют к передней нижней части края суставного отростка лопатки за пределами капсулы [76]. Другой модификацией этой операции является перенос клювовидного отростка над верхней границей сухожилия подлопаточной мышцы, а не через мышечные волокна. При этом очищают край гленоида, производят его декортикацию, чтобы улучшить сращение между костными структурами. Однако в связи с сохраняю -щимися мягкотканными элементами капсулы сустава транспонированная кость не будет на всем протяжении контактировать с краем суставного отростка лопатки. Удовлетворенность пациентов при коротком и среднем сроках наблюдения после операции колеблется от 82 до 97% [77]. Рецидивы вывихов после таких операций крайне редки, сообщается о частоте 0-6%, но если учитывать эпизоды подвывихов, частота нестабильности гораздо выше и составляет от 8,5 до 21% [77, 78]. При увеличении срока наблюдения после операции до 26 лет, продемонстрированном в одном из исследований, как удовлетворенность пациентами операцией, так и стабильность сустава уменьшаются до 70% и 85% соответственно [78]. Кроме того, операция Bristow связана с высокой частотой осложнений, которые включают в себя потерю наружной ротации и проблемы, связанные с фиксацией костного блока винтом, сохраняющиеся боли в области плечевого сустава и несращение костного блока. Фактически частота осложнений, связанных с фиксацией винтами, достигает 24% [77]. В связи с изложенным многие авторы не рекомендуют операцию Bristow как рутинную при стабилизации плечевого сустава [77, 78].

пациентов в течение 15 лет после операции Latarjet [80, 81].

Другой наиболее часто выполняемой операцией с манипуляцией костными блоками является операция Eden-Hybbinette. Первое описание операции, как и все ее модификации, включает использование трансплантата гребня подвздошной кости и его фиксацию на передней части гленоида [82]. Таким образом, головке плечевой кости необходимо гораздо большее смещение для того, чтобы возник вывих. Долгосрочные результаты после данного оперативного вмешательства оценивают как хорошие и отличные у 75-85% пациентов [83]. Однако данные о рецидивах неоднозначны. Некоторые авторы докладывают о повторных вывихах лишь в 4% случаев, другие — в 33%. К сожалению, при наблюдении пациентов в течение 15 лет после операции несколько исследователей обнаружили развитие артроза у 47-89% пациентов [84]. Таким образом, операция Eden-Hybbinette потеряла свою популярность как первичная операция для рутинного устранения передней нестабильности плечевого сустава.

АРТРОСКОПИЧЕСКИй МЕТОД ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧА

Хирургическая техника артроскопии плечевого сустава различается у разных хирургов. Большинство склонны использовать задний порт для артроскопа и передние порты — для введения инструментов. Если при осмотре сустава выявляется повреждение Банкарта, то есть повреждение передней нижней части капсулы и губы суставного отростка лопатки, такое повреждение должно быть устранено. Смещенную медиально суставную губу нужно мобилизовать и прикрепить к краю голеноида в ее анатомичном положении. Такое оперативное вмешательство часто называют артроскопической операцией Bankart [86].

В начале развития артроскопической техники для фиксации суставной губы использовали металлические скобы. К сожалению, данная техника была связана с достаточно большим количеством осложнений (12%) и рецедивов вывиха (33%) [87]. Некоторые авторы описывали наложение чрескостных швов под артроско-пической визуализацией через гленоид для прикрепления оторвавшегося участка суставной губы. Хотя краткосрочные результаты наблюдения после таких операций были отличными у большинства больных, среднесрочные результаты в период от 2 до 8 лет резко ухудшались: сообщалось о рецидивах вывихов у 17% пациентов [88]. В настоящее время при артроскопичес-кой стабилизации плечевого сустава используют специальные якори с введенными в них нитями. Данные якори можно ввести в переднюю часть суставного отростка лопатки, плечевую кость и т.д. Якори обеспечивают стабильное основание для прикрепления комплекса капсулы и губы. При использовании якорей для лечения изолированных повреждений передней части суставной губы и растяжения капсулы средней степени большинство авторов сообщают о хороших и отличных результатах, даже у тех пациентов, которые предъявляют высокие требования к функции плеча, таких, как атлеты среднего и высокого профессионального уровня [89, 90]. С достаточно коротким сроком наблюдения после операции в данных исследованиях сообщается об очень низкой частоте рецидивов вывихов (от 0 до 10% — для нетребовательных пациентов и от 12,5 до 16,5% — для спортсменов). В среднесрочных результатах (от 2 до 6 лет) частота рецидивов остается достаточно низкой: от 4 до 7% [91, 92]. Неудачи артро-скопических операций связаны с такими факторами, как наличие костного дефекта, нижней нестабильности или многонаправленной нестабильности, а также общее число якорей, используемых для восстановления — менее четырех [92].

В дополнение к восстановлению разорванной суставной губы при выявлении сопутствующих дефектов капсулы или отрывов связок от места их прикрепления к плечевой кости данные повреждения также должны быть устранены. Разрывы средней части капсулы сустава наблюдаются с частотой около 4% и требуют анатомического восстановления для достижения оптимальных результатов лечения. Также как и при разрыве средней части капсулы, повреждения HAGL могут возникать в 1-9% случаев при хронической нестабильности и могут быть причиной сохранения нестабильности плеча после хирургического вмешательства [93].

При артроскопической стабилизации сустава кроме капсулы и суставной губы необходимо оценить окно между мышцами ротаторной манжеты плеча. Это треугольное пространство, ограниченное сухожилиями подлопаточной, надостной мышц и основанием клювовидного отростка. Биомеханические исследования показали, что данные структуры обеспечивают стабильность головки плечевой кости и предотвращают ее смещение кзади, книзу и избыточную наружную ротацию [94]. Кроме того, температурное сжатие данного промежутка, например при использовании коагуляции, приводит к уменьшению смещения головки плеча кпереди [95]. Таким образом, повреждения в области данного окна могут приводить к нестабильности плеча в нескольких направлениях. Несколько хирургов описывают артроскопические методики для оценки и закрытия межротаторного окна. У пациентов с имеющейся клинической картиной или артроскопической находкой повреждений в области межротаторного промежутка необходимо провести его закрытие. Процедуру нужно выполнить на расстоянии хотя бы одного сантиметра латеральнее поверхности гленоида с тем, чтобы избежать натяжения и стягивания клювовидно-плечевой связки, что может привести к потере наружной ротации. Если у пациента сохраняются симптомы нестабильности плеча без предшествующего вывиха, изолированное закрытие межротаторного промежутка может приводить к хорошим и отличным результатам. Однако у большинства пациентов закрытие данного окна представляет собой дополнительную процедуру, этап операции, который осуществляется вместе с лечением других повреждений [96].

Артроскопическая капсулорафия (ушивание капсулы) может быть достаточно трудоемкой и неудобной задачей, которая требует большого хирургического опыта. Для того чтобы упростить данную процедуру, была разработана артроскопическая техника, которая носит название «термическая капсулорафия». Эффект сокращения тканей капсулы достигается путем термического воздействия лазерным излучением или радиочастотным способом. Конечным результатом процедуры является уменьшение растяжения капсулы, объема сустава и смещения головки плеча относительно суставного отростка. Однако позже выяснилось, что данная операция связана с непредсказуемыми исходами. В связи с большим количеством разнообразных осложенений термическая капсулорафия резко потеряла свою популярность [97].

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

После травматического заднего вывиха плеча может формироваться значимый костный дефект головки плечевой кости, известный как обратное повреждение Hill-Sachs. Если дефект достаточно большой, то при внутренней ротации плеча он может достигать заднего края гленоида. В результате возможны повторные эпизоды нестабильности и рецидивы вывиха. Даже при достижении анатомичного устранения вывиха сохранить конгруэнтность и стабильное движение головки плеча не представляется возможным. У таких пациентов первичным в патогенезе является наличие костного дефекта, который возможно исправить операцией McLaughlin. Первоначальное описание операции включало в себя передний доступ с отсечением сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка. Сухожилие перемещали в область костного дефекта с целью его заполнения и предотвращения сцепления головки с задним краем гленоида [99]. Модификация данной операции, описанная Neer, не предусматривает отсечения сухожилия подлопаточной мышцы. Вместо этого производят остеотомию малого бугорка в месте прикрепления данного сухожилия, и перемещают сформированный костный блок в область дефекта головки [100]. Данная модификация создает большую стабильность и улучшает приживление аутотрансплантата. Хотя опубликовано небольшое количество исследований с результатами данных операций, авторы отмечают стабилизацию плеча и образование конгруэнтности, наличие беспрепятственных движений плеча у большинства пациентов [101].

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Пациентам с однонаправленной задней нестабильностью или с разнонаправленной нестабильностью плеча, у которых следствием основных клинических симптомов является задняя нестабильность, возможно выполнение оперативного лечения через задний хирургический доступ. После доступа к суставу при выявлении отрыва капсулы и суставной губы данные повреждения необходимо устранить. Кроме того, при выявлении перерастяжения заднего отдела капсулы сустава необходимо произвести ушивание капсулы, капсулорафию, тем же способом, что и при переднем доступе. Поскольку задняя часть капсулы сустава очень тонкая и непрочная, хирургическая техника при работе в этой области должная быть прецизионной и скрупулезной.

Ранее некоторые хирурги предпочитали выполнять заднюю капсулорафию металлическими скобами. Однако неудовлетворительные результаты таких операций имели место у 45% пациентов. Причиной этого могли служить общая гиперэластичность связочного аппарата и недиагностированная разнонаправленная нестабильность плеча. В настоящее время от фиксации капсулы скобами отказались в пользу шовного материала. Результаты ушивания капсулы более обнадеживающие. По данным исследований, хорошие и отличные результаты отмечаются у 80-92% пациентов. Частота рецидивов вывиха колеблется от 11 до 23% [97, 102].

Существует мнение, что у пациентов с рецидивирующей задней нестабильностью плеча имеет место избыточная ретроверсия гленоида, и именно это является причиной неудач оперативного лечения. Если у пациента определяется значимая ретроверсия (более 30 градусов), существует возможность восстановить нормальное положение суставного отростка путем задней остеотомии гленоида. При этом используют задний хирургический доступ. Тупым и острым путем достигается сустав, выполняют клиновидную остеотомию на уровне задней части шейки лопатки. Открытый клин можно заполнить костным трансплантатом из гребня подвздошной кости или задней части акромиального отростка. Доступ к шейке лопатки необходимо выполнять аккуратно, чтобы не повредить надлопаточный нерв, который проходит в этой области [7, 101].

Результаты остеотомии гленоида, по данным литературы, удовлетворительные. В одном из исследований из 32 пациентов с произведенной остеотомией у 82% отмечались хорошие и отличные результаты. Частота рецидива колебалась от 12 до 17%. К сожалению, после данных операций также развиваются различные осложнения, такие как передний подвывих плеча, клювовидный импиджмент, артроз плечевого сустава и внутрисуставные переломы гленоида. Поэтому данные вмешательства рекомендовано выполнять только тем пациентам, у которых ретроверсия гленоида превышает 30 градусов [103, 104].

Артроскопические вмешательства для устранения задней нестабильности плечевого сустава

При выявлении отрыва задней части капсулы и суставной губы от гленоида выполняют мобилизацию поврежденных структур и прикрепление их к заднему краю гленоида. В настоящее время для этого используют якори с нитями. В отличие от передней нестабильности плеча здесь отрыв капсулы и суставной губы от гленоида обнаруживают гораздо реже. Для развития задней нестабильности наиболее значимым является развитие перерастяжения капсулы сустава. Для устранения перерастяжения капсулы сустава выполняют ее артроскопическое ушивание [105].

При использовании данной методики отмечаются хорошие и отличные результаты у 86-96% пациентов при коротком и среднем сроках наблюдения. Частота рецидивов вывиха у таких больных колеблется от 0 до 12% [105, 106]. В одном из исследований подтверждается, что изолированные задние вывихи после операции происходят очень редко. Чаще имеют место клинически значимые подвывихи. В этом исследовании у 11% пациентов обнаруживались положительные тесты на нестабильность плеча и у 8% пациентов пришлось выполнить ревизионные вмешательства в связи с сохраняющейся болью, нестабильностью и снижением функции сустава [107].

Как и в случаях с передней и разнонаправленной нестабильностью плечевого сустава, некоторые хирурги рекомендуют использование термической капсулорафии для уменьшения растяжения задней части капсулы. Однако как упоминалось выше, данная техника связана с неприемлемыми рисками и осложнениями, приводящими к персистирующему болевому синдрому, нестабильности и повреждению ткани капсулы сустава. Поэтому рутинное использование данного метода как первичного не рекомендуется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

2.    Owens BD, Duffey ML, Nelson BJ, DeBerardino TM, Taylor DC, Mountcastle SB. The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy. Am J Sports Med. 2007;35(7):1168-1173. 

3.    Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone joint Surg. 1956;38-A(5):957-977. PMID: 13367074

4.    Kane P, Bifano SM, Dodson CC, Freedman KB. Approach to the treatment of primary anterior shoulder dislocation: a review. Phys Sportsmed. 2015;43(1):54-64. PMID: 25559018 

7.    Rouleau DM, Hebert-Davies J, Robinson CM. Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(3):145-152. PMID: 24603824 

8.    Karaoglu S, Guney A, Ozturk M, Kekec Z. Bilateral luxatio erecta humeri. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(6):308-310. PMID: 12750928 

9.    Wiley AM. Superior humeral dislocation. A complication following decompression and debridement for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1991;(263):135-141. PMID: 1993367

10.    Каплан А. В. Повреждения костей и суставов. Москва: Медицина; 1979.

11.    Rockwood CA, Lippitt SB, Wirth MA, Fehringer EV, Sperling JW (eds.). Rockwood and Matsen’s The Shoulder. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2016. p.574-596.

12.    Baker CL, Uribe JW, Whitman C. Arthroscopic evaluation of acute initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med. 1990;18(1):25-28. PMID: 2301687 

13.    Kellam JF, Meinberg EG, Agel J, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium — 2018. J Orthop Ttrauma. 2018;32(Suppl.1):S1-S10. 

15.    Dodson CC, Cordasco FA. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):507-518. PMID: 18803980 https:// doi.org/10.1016/j.ocl.2008.06.001

16.    Cordasco FA, Wolfe IN, Wooten ME, Bigliani LU. An electromyographic analysis of the shoulder during a medicine ball rehabilitation program. Am J Sports Med. 1996;24(3):386-392. PMID: 8734893



24.    Walz DM, Burge AJ, Steinbach L. Imaging of shoulder instability. Semin MusculoskeletRadiol. 2015;19(3):254-268. PMID: 26021586

25.    Pavlov H, Warren RF, Weiss CB Jr, Dines DM. The roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1985;(194):153-158. PMID: 3978907

26.    Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG. Modified axillary roentgenogram. A useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1972;82:84-86. PMID: 5011040


28.    Silfverskiold JP, Straehley DJ, Jones WW. Roentgenographic evaluation of suspected shoulder dislocation: a prospective study comparing the axillary view and the scapular’Y’view. Orthopedics. 1990;13(1):63-69. PMID: 2300518

29.    Foerter JA, O’brien SD, Bui-Mansfield LT. A Systematic Approach to the Interpretation of the Shoulder Radiograph to Avoid Common Diagnostic Errors. ContempDiagnostRadiol. 2017;40(2):7-8. 

30.    Dorgan JA. Posterior dislocation of the shoulder. Am J Surg. 1955;89(4):890-900. PMID: 14361868

32.    Kirkley A, Litchfield R, Thain L, Spouge A. Agreement between magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation of the shoulder joint in primary anterior dislocation of the shoulder. Clin J Sport Med. 2003;13(3):148-151. PMID: 12792208


35.    Miller SL, Cleeman E, Auerbach J, Flatow EL. Comparison of intraarticular lidocaine and intravenous sedation for reduction of shoulder dislocations: A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(12):2135-2139. PMID: 12473699 

36.    Orlinsky M, Shon S, Chiang C, Chan L, Carter P. Comparative study of intra-articular lidocaine and intravenous meperidine/diazepam for shoulder dislocations. J Emerg Med. 2002;22(3):241-245. PMID: 11932085

37.    Paudel K, Pradhan RL, Rijal KP. Reduction of Acute Anterior Shoulder Dislocations under Local Anaesthesia - A Prospective Study. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2004;2(1):13-17. PMID: 19780282

38.    Plaga BR, Looby P, Feldhaus SJ, Kreutzmann K, Babb A. Axillary artery injury secondary to inferior shoulder dislocation. J Emerg Med. 2010;39(5):599-601. PMID: 18815001


40.    Reeves B. Experiments on the tensile strength of the anterior capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg Br. 1968;50(4):858-865 PMID: 5706889

43.    Toledo del Moral JL. Evaluacion de los resultados del tratamiento de la inestabilidad postraumatica de hombro con el procedimiento combinado De de Anquin. Cordoba; 2008.

46.    Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1677-1684. PMID: 8934481


48.    Burkhead WZ, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(6):890-896. PMID: 1634579

50.    Tibone JE, Bradley JP. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin OrthopRelatRes. 1993;(291):124-137. PMID: 8504591

51.    Brostrom LA, Kronberg M, Nemeth G, Oxelback U. The effect of shoulder muscle training in patients with recurrent shoulder dislocations. Scand J Rehabil Med. 1992;24(1):11-15. PMID: 1604257

52.    Jaggi A, Alexander S. Rehabilitation for Shoulder Instability-Current Approaches. Open Orthop J. 2017;11:957-971. PMID: 28979601 https:// doi.org/10.2174/1874325001711010957

53.    Lee MP. Open Operative Treatment for Anterior Shoulder Instability: When and Why? J Hand Therapy. 2005;18(3):384-385. 


56.    Millett PJ, Clavert P, Warner JJ. Open operative treatment for anterior shoulder instability: when and why? J Bone Joint Surg Am. 2005;87(2):419-432.

57.    Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg. 1938;26(101):23-29.

58.    Berendes TD, Wolterbeek R, Pilot P, Verburg H, te Slaa RL. The open modified Bankart procedure: outcome at follow-up of 10 to 15 years. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(8):1064-1068. PMID: 17785747


60.    Ogawa K, Yoshida A, Matsumoto H, Takeda T. Outcome of the open Bankart procedure for shoulder instability and development of osteoarthritis: a 5-to 20-year follow-up study. Am J Sports Med. 2010;38(8):1549-1557. PMID: 20505055

61.    Harris JD, Gupta AK, Mall NA, Abrams GD, McCormick FM, Cole BJ, et al. Long-term outcomes after Bankart shoulder stabilization. J Arthroscop Related Surg. 2013;29(5): 920-933. PMID: 23395467

62.    Pelet S, Jolles BM, Farron A. Bankart repair for recurrent anterior glenohumeral instability: results at 29 years’ follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(2):203-207.

64.    Wang VM, Sugalski MT, Levine WN, Pawluk RJ, Mow VC, Bigliani LU. Comparison of glenohumeral mechanics following a capsular shift and anterior tightening. J Bone Joint Surg. Am. 2005;87(6):1312-1322. PMID: 15930542

65.    Jolles B, Pelet S, Farron A. Traumatic recurrent anterior dislocation of the shoulder: two to four year follow up of an anatomic open procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(1):30-34. PMID: 14735070

66.    Pagnani M, Dome D. Surgical treatment of traumatic anterior shoulder instability in American football players. J Bone Joint Surg. 2002;84-A(5):711-715. PMID: 12004010

67.    Osmond-Clarke H. Habitual dislocation of the shoulder: the Putti Platt operation. J Bone Joint Surg. 1948;30B(1):19-25. PMID: 18864942



70.    Magnuson P, Stack J. Recurrent dislocation of the shoulder. JAMA.    1943;123(14):889-892.

71.    Tabatabaei S, Khorrami M, Arabi MA, Mousavi S. Results of Magnuson-stack operation in recurrent anterior shoulder instability. Pak J Med Sci. 2010;26(4):805-808.

72.    Lembeck B, Wtilker N. Open procedures for shoulder instability. Curr Orthopaedics. 2004;18(3):169-180.

73.    Ahmad CS, Wang VM, Sugalski MT, Levine WN, Bigliani LU. Biomechanics of shoulder capsulorrhaphy procedures. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(1,Suppl S):12S-18S. PMID: 15726071

74.    Gill TJ, Zarins B. Open Repairs for the Treatment of Anterior Shoulder Instability. Am J Sports Med. 2003;31(1):142-153. PMID: 12531772

75.    Itoi E, Lee S, Berglund L, Berge LL, An KN. The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg. 2000;82(1):35-46. PMID: 10653082

76.    Helfet A. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1958;40-B(2):198-202. PMID: 13539102


78.    Schroder DT, Provencher MT, Mologne TS, Muldoon MP, Cox JS. The modified Bristow procedure for anterior shoulder instability: 26-year outcomes in Naval Academy midshipmen. Am J Sports Med. 2006;34(5):778-786


80.    Hovelius L, Sandstrom B, Sundgren K, Saebo M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I-clinical results. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):509-516

81.    Hovelius L, Sandstrom B, Saebo M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for 15 years: study II—the evolution of dislocation arthropathy. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(3):279-289

82.    Eden R. Zyr operation der habituellen schulterluxation unter mitteilung eines neuen verfahrens bei abriss am inneren pfannenrande. Dtsch Z Chir. 1918;144(3-4):269-280.


84.    Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Latarjet, Bristow, and Eden-Hybinette procedures for anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy. 2014;30(9):1184-1211. PMID: 24907025

85.    Warner JJ, Gill TJ, O’Hollerhan JD, Pathare N, Millett PJ. Anatomical glenoid reconstruction for recurrent anterior glenohumeral instability with glenoid deficiency using an autogenous tricortical iliac crest bone graft. Am J Sports Med. 2006;34(2):205-212

86.    Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, Altchek DW, Williams RJ, Warren RF, et al. Prospective evaluation of arthroscopic Bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med. 2010;38(2):302-307. PMID: 20028847

87.    Lane J, Sachs R, Riehl B. Arthroscopic staple capsulorrhaphy: a long-term follow-up. Arthroscopy. 1993;9(2):190-194. PMID: 8461080

88.    van der Linde JA, van Kampen DA, Terwee CB, Dijksman LM, Kleinjan G, Willems WJ. Long-term results after arthroscopic shoulder stabilization using suture anchors: an 8-to 10-year follow-up. Am J Sports Med. 2011;39(11):2396-2403. PMID: 21803980

89.    Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, Altchek DW, Williams RJ, Warren RF, et al. Prospective evaluation of arthroscopic Bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med. 2010;38(2):302-307. PMID: 20028847

90.    Milchteim C, Tucker SA, Nye DD, Lamour RJ, Liu W, Andrews JR, et al. Outcomes of Bankart repairs using modern arthroscopic technique in an athletic population. Arthroscopy. 2016;32(7):1263-1270. PMID: 27039965


92.    Rhee YG, Ha JH, Park KJ. Clinical outcome of anterior shoulder instability with capsular midsubstance tear: a comparison of isolated midsubstance tear and midsubstance tear with Bankart lesion. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(5):586-590. PMID: 16979054

93.    Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC. Humeral avulsion of the glenohumeral ligaments: the HAGL lesion. Am J Sports Med. 2007;35(11):1960-1966. PMID: 17420506

94.    Petchprapa CN, Beltran LS, Jazrawi LM, Kwon YW, Babb JS, Recht MP. The rotator interval: a review of anatomy, function, and normal and abnormal MRI appearance. Am J Roentgenol. 2010;195(3):567-576. PMID: 20729432




99.    McLaughlin H. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1952;24-A(3):584-590. PMID: 14946209

100.    Finkelstein J, Waddell J, O’Driscoll S, Vincent G. Acute posterior fracture dislocations of the shoulder treated with the Neer modification of the McLaughlin procedure. J Orthop Trauma. 1995;9(3):190-193. PMID: 7623169

101.    Kowalsky MS, Levine WN. Traumatic posterior glenohumeral dislocation: classification, pathoanatomy, diagnosis, and treatment. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):519-533. PMID: 18803981

102.    Rhee YG, Lee DH, Lim CT. Posterior capsulolabral reconstruction in posterior shoulder instability: deltoid saving. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(4):355-360.

103.    Antosh IJ, Tokish JM, Owens BD. Posterior shoulder instability: current surgical management. Sports Health. 2016;8(6):520-526.


105.    Bottoni CR, Franks BR, Moore JH, DeBerardino TM, Taylor DC, Arciero RA. Operative stabilization of posterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2005;33(7):996-1002.

106.    Leivadiotou D, Ahrens P. Arthroscopic treatment of posterior shoulder instability: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(3):555-560. PMID: 25543248

107.    Bradley JP, Baker CL 3rd, Kline AJ, Armfield DR, Chhabra A. Arthroscopic capsulolabral reconstruction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of 100 shoulders. Am J Sports Med. 2006;34(7):1061-1071. PMID: 16567458

 Бондарев Василий Бриджевич - научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Ваза Александр Юльевич - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Файн Алексей Максимович - доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Титов Роман Сергеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»






Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 30.05.2022 16:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  плечевой сустав, травматический вывих плеча, нестабильность плечевого сустава, лучевая диагностика вывиха плеча, стабилизация плечевого сустава, консервативное лечение, открытые операции при вывихах плеча, артроскопическое лечение
12354567899