Реконструкция медиальной лодыжки свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости после травматического дефекта: клинический случай

26.01.2024

Реконструкция медиальной лодыжки свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости после травматического дефекта: клинический случай

В мировой литературе описано всего несколько случаев реконструкции медиальной лодыжки после возникновения ее травматического дефекта

Введение

Открытые переломы медиальной лодыжки, со­провождающиеся невозможностью ее остеосин­теза вследствие утери костного фрагмента либо его массивной фрагментации, довольно редки в клинической практике. Медиальная лодыжка не­обходима для обеспечения стабильности голено­стопного сустава, и ее реконструкция важна для возможности восстановления функциональных результатов.

В мировой литературе описано несколько ме­тодик реконструкции, которые можно разделить на две группы:

1) реконструкция свободными костными ауто­трансплантатами (из гребня подвздошной кости и из малоберцовой кости) [1, 2, 3, 4];

2) реконструкция местными тканями (скольз­ящая остеотомия большеберцовой кости) [5].

Учитывая редкость подобной травмы, до сих пор не определена оптимальная тактика коррек­ции. В нашем случае мы выбрали методику сво­бодного костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости из-за возможности обеспе­чения необходимой формы трансплантата и его размеров.

Клинический случай

Пациент 52 лет получил изолированную травму правого голеностопного сустава в результате мо­тоциклетной травмы — открытый отрывной пере­лом медиальной лодыжки.

 Доставлен в больницу, где была выполнена первичная хирургическая об­работка (рис. 1). Рана была классифицирована как Gustilo-Anderson II, попытки реконструкции ме­диальной лодыжки не выполнялись. Проводилась антибиотикопрофилактика в периоперацион- ном периоде. Пучки дельтовидной связки, фик­сировавшиеся к медиальной лодыжке, повреж­дены; сосудисто-нервные структуры сохранены. Пациент был направлен на консультацию в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, где было принято решение о выполнении отсроченной реконструкции, учи­тывая состояние мягких тканей. Пациенту была выполнена иммобилизация голеностопного суста­ва задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до средней трети голени для профилактики эквинус- ной деформации стопы и обеспечения покоя для мягких тканей. Назначена антикоагулянтная те­рапия на период иммобилизации — ривароксабан 10 мг 1 раз в день. Через 2 нед. после травмы с пациентом проводились занятия лечебной физ­культурой, направленные на разработку движений в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на трав­мированную конечность была запрещена, учиты­вая высокий риск развития медиального подвыви­ха стопы из-за отсутствия медиальной лодыжки.

Пациенту выполнено КТ-исследование голено­стопных суставов с последующей SD-реконструк­цией для моделирования формы медиальной ло­дыжки (рис. 2, 3).

Через 3 мес., после заживления раны вторич­ным натяжением и восстановления объема актив­ных движений в голеностопном суставе, проведено оперативное лечение пациента под спинальной анестезией с пролонгацией анальгезирующего эф­фекта проводниковой анестезией (рис. 4).

В положении пациента лежа на спине под пнев­можгутом на бедре выполнен продольный доступ к медиальной лодыжке. Осуществлены доступ к ложу медиальной лодыжки на большеберцовой кости, выделение и мобилизация проксимального отде­ла дельтовидной связки. Интересным является тот факт, что сохранилась целостность канала сухожи­лия задней большеберцовой мышцы и отсутство­вал его вывих. После подготовки ложа медиальной лодыжки был выполнен доступ к гребню под­вздошной кости с забором трансплантата разме­ром 2,5х2х1,8 см. Трансплантат был смоделирован под форму медиальной лодыжки с искусственным формированием переднего и заднего бугорков, а также борозды медиальной лодыжки. Фиксация трансплантата, кортикальным слоем обращенно­го медиально, была выполнена при помощи ком­прессионного спонгиозного винта с частичной резьбой для обеспечения абсолютной стабильно­сти и противоскользящей LCP пластиной 2,4 мм для профилактики воздействия срезающих сил и ротационной нагрузки на трансплантат (рис. 5). Далее выполнена трансоссальная фиксация обеих порций дельтовидной связки, спаянных рубца­ми в единый конгломерат, к дистальному отделу трансплантата в нейтральном положении стопы, причем из-за рубцовых изменений выделить от­дельные компоненты связки не представлялось возможным. Время операции составило 55 мин.

Через 2 нед. после операции были сняты швы, раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация голеностопного сустава выпол­нялась на протяжении 4 нед. в постоянном режиме для обеспечения условий адекватной интеграции дельтовидной связки. Выполнены контрольные рентгенограммы, положение металлоконструкции корректно и стабильно (рис. 6).

На протяжении следующих 2 нед. выполнялась разработка движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) в активном режиме, в пе­риод покоя продолжалась иммобилизация суста­ва. Через 6 нед. после операции были разрешены движения, направленные на разработку инверсии и эверсии стопы, а также отказ от иммобилиза­ции сустава. Также на этом сроке была выполне­на рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях: отмечались признаки удовлетвори­тельной консолидации трансплантата и отсут­ствие признаков его лизиса. Через 8 нед. пациенту разрешена дозированная нагрузка на конечность с постепенным увеличением веса. Через 10 нед. после операции пациент перешел на полную на­грузку без использования средств дополнительной опоры.

Через 12 мес. после операции пациенту была выполнена КТ голеностопного сустава для оцен­ки степени состоятельности трансплантата и сос­тояния голеностопного сустава. По результатам КТ отмечались полная консолидация трансплан­тата, отсутствие признаков миграции металло­конструкции. Со стороны голеностопного сустава отсутствовали признаки прогрессирования де­генеративных изменений, что может свидетель­ствовать об адекватной биомеханике сустава. Зона забора аутотрансплантата бессимптомна. Оценка по AOFAS — 93 балла, объем движений в голено­стопном суставе: 10°-0°-45°.

Клинически отсутствовали признаки меди­альной нестабильности голеностопного сустава, дельтовидная связка состоятельна. Пациент резуль­татом хирургического лечения удовлетворен.

В 1965 г. J.G. Bonnin опубликовал статью о ле­чении пациента с аналогичной травмой [6]. Автор не выполнял какую-либо реконструкцию, так как посчитал, что рубцовая ткань в месте травмы бу­дет протезировать функцию дельтовидной связ­ки. Через год после травмы пациент жаловался на боли в голеностопном суставе и чувство не­стабильности лишь при длительных нагрузках. Однако в статье не указана степень потери кост­ной массы и не говорится о наличии подвывиха стопы, поэтому данная публикация больше носит исторический характер.

В 1994 г. была опубликована статья M.I. Boyer с соавторами, в которой описаны результаты хи­рургического лечения открытого отрывного пере­лома медиальной лодыжки у 18-летнего пациента, при этом объем костного повреждения был зна­чительно меньше, чем в представленном нами случае. Клинически у пациента имелась медиаль­ная нестабильность голеностопного сустава из-за полного разрыва дельтовидной связки и дефекта мягких тканей 6x8 см над областью медиальной лодыжки. Были выполнены пластика дельтовид­ной связки сухожилием подошвенной мышцы с контралатеральной конечности, тенодез сухо­жилия задней большеберцовой мышцы к меди­альной стенке таранной кости и закрытие дефек­та мягких тканей при помощи свободного лоскута из тонкой мышцы бедра. Через 30 мес. после операции функция голеностопного сустава была восстановлена [7].

В 2009 г. S.P. Wu с соавторами представили се­рию из 6 случаев лечения пациентов с открытыми отрывными переломами медиальной лодыжки и значительным повреждением мягких тканей с применением микрохирургической техники. Во всех наблюдениях в качестве костного ауто­трансплантата была использована головка мало­берцовой кости с участком сухожилия бицепса (для пластики дельтовидной связки). Дефекты мягких тканей закрывали при помощи торакодор­зального лоскута и передне-латерального бедрен­ного лоскута. У всех пациентов трансплантаты прижились: в 5 случаях раны заживали первичным натяжением, и только в одном случае имело место инфекционное осложнение, которое было выле­чено с использованием дебридмента и антибио­тикотерапии. Средний срок наблюдения составил 3,5 года (1-5 лет). В 5 случаях (пациенты с пер­вичным заживлением) результат по шкале AOFAS составил в среднем 95,2 (93-96) балла, и только у пациента с развитием послеоперационной инфек­ции — 86 баллов. Это самая большая группа наблю­дения, описанная в литературе, с отличными после­операционными результатами, что демонстрирует надежность использования методики. Однако трав­мы в описанной серии пациентов сопровождались значительным дефектом мягких тканей, что тре­бовало применения микрохирургической техники с целью закрытия дефектов. Данный факт суще­ственно повышает требования к хирургической бригаде и оснащению операционной [8].

В 2022 г. был опубликован клинический случай лечения пациента 48 лет с открытым отрывным переломом. Для восстановления медиальной ло­дыжки была использована методика скользящей остеотомии большеберцовой кости. Особенностью данной методики авторы считают отсутствие не­обходимости травмирования отдаленного донор­ского участка, что существенно снижает риски послеоперационных осложнений и развития хро­нического болевого синдрома.

 Оценка результа­та лечения была осуществлена через 2 года после операции: по шкале AOFAS— 86 баллов, объ­ем движений в голеностопном суставе составил 0°-0°-30° [5]. На наш взгляд, при одномоментной пластике высока вероятность развития инфекци­онных осложнений, так как обнажается большой участок большеберцовой кости в контаминиро- ванной ране, также могут возникнуть сложности с моделированием медиальной лодыжки. Но мы солидарны с авторами в том, что уменьшается не­обходимость травматизации каких-либо донор­ских участков, это положительно влияет на после­операционное восстановление пациентов.

Наиболее доступной методикой является ре­конструкция методом скользящей остеотомии, но при этом повышается риск инфекционных ос­ложнений за счет дополнительной травматизации костной ткани в зоне контаминации, а также огра­ничены возможности моделирования медиаль­ной лодыжки. Применение микрохирургической  техники значительно повышает возможности ре­конструкций любой сложности, но существенно увеличивает время хирургического вмешательства и требования к оперирующей бригаде. Данная методика показана при дефектах мягких тканей, требующих выполнения пластики.

Нераскрытым остается вопрос применения ад­дитивных технологий для реконструкции меди­альной лодыжки. На текущий момент отсутствует опыт применения подобных технологий.

Заключение

Редкость травмы обуславливает невозможность проведения больших исследований для определе­ния оптимальной методики коррекции, но лите­ратура постепенно пополняется новыми данны­ми, которые расширяют опыт лечения подобных травм. При травматическом дефекте медиальной лодыжки оптимальным методом лечения, по на­шему мнению, является реконструкция свобод­ным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Это позволяет сформировать трансплантат необходимых размеров и формы, при этом ми­нимизируя риск развития послеоперационных осложнений.

 Литература

1. Anderson T.B., Bae A.S., Kelly J., Antekeier D.P. Treatment of Open Traumatic Medial Malleolus Bone Loss With Osteochondral Allograft: A Case Report. Cureus. 2022;14(11):e31755. doi: 10.7759/cureus.31755.

2. Wu S.P. Clinical study of reconstructing the medial malleolus with free grafting of fibular head composite tendon bone flap. Chin J Traumatol. 2008;11(1):34-36.

3. Nithyananth M., Cherian V.M., Jepegnanam T.S. Reconstruction of traumatic medial malleolus loss: A case report. Foot Ankle Surg. 2010;16(2):e37-39. doi: 10.1016/j.fas.2009.07.004.

4. Liu X., Zhang C., Wang C., Liu G., Liu Y. [Repair and reconstruction of traumatic defect of medial malleolus in children]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009;23(4):444-447. (In Chinese).

5. Huang D., Wang J., Ye Z., Liu H., Huang J. Reconstruction of traumatic medial malleolus loss using the bone sliding technique: A case report. Int J Surg Case Rep. 2022;90:106677.

7. Boyer M.I., Bowen V., Weiler P. Reconstruction of a severe grinding injury to the medial malleolus and the deltoid ligament of the ankle using a free plantaris tendon graft and vascularized gracilis free muscle transfer: case report. J Trauma. 1994;36(3):454-457.

8. Wu S.P., Zhang F.H., Yu F.B., Zhou R. Medial malleolus and deltoid ligament reconstruction in open ankle fractures with combination of vascularized fibular head osteo-tendinous flap and free flap transfers. Microsurgery. 2009;29(8):630-635.

Сведения об авторах

 Косицын Георгий Михайлович

  Мурсалов Анатолий Камалович

  Дзюба Алексей Михайлович

Теги: травматический дефект
234567 Начало активности (дата): 26.01.2024 13:34:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567