25.01.2024

Ревизионная реконструкция шейного отдела позвоночника у пациента с ранней глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, осложненной угловым кифозом: клинический случай и краткий обзор литературы

Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является одним из наибо­лее тяжелых осложнений в хирургии позвоночника

ВВЕДЕНИЕ

Угловая кифотическая деформация — одно из наиболее тяжелых проявлений патологии шейного отдела позвоночника, приводящее к развитию вер- теброгенного болевого синдрома, миеоло- и ради- кулопатии, нарушению глобального сагиттального баланса и снижению качества жизни пациентов [1, 2, 3]. Этиология развития углового кифоза шей­ного отдела позвоночника мультипотентна [4, 5, 6]. В структуре ведущих факторов выделяют постла- минэктомический синдром, ревматологические заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева) и инфекционные процессы (спондилит, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)) [7, 8, 9].

Частота развития кифоза шейного отдела по­сле многоуровневой ламинэктомии без задней инструментальной фиксации достигает 15-24% у взрослых и 37-100% у детей [10, 11, 12, 13]. Выполнение инструментальной фиксации, ла­минопластики, малоинвазивных вентральных (операция Джо) и дорсальных (фораменотомия) декомпрессивных вмешательств снижает риски развития кифоза в послеоперационном периоде [14, 15, 16].

Анкилозирующий спондилоартрит, проявляю­щийся формированием грудного гиперкифоза и поясничного гиполордоза, приводит к формиро­ванию деформация типа «подбородок на груди» (chin-on-chest deformity), изменению угла взора и требует выполнения внеапикальных вертеброто- мий 3-го типа по SRS-Schwab (2014) для коррекции сагиттального баланса [17, 18, 19, 20].

Несмотря на существующий массив данных, отражающих особенности клинической картины, диагностики и хирургического лечения кифотиче- ской деформации шейного отдела на фоне постла- минэктомического синдрома и болезни Бехтерева, информация об угловых кифозах на фоне инфек­ционных процессов резко ограничена и представ­лена единичными публикациями [21, 22, 23].

Цель публикации — представить результа­ты симультанной ревизионной трехколонной реконструкции шейного отдела позвоночника у пациента с глубокой ранней инфекцией об­ласти хирургического вмешательства, ослож­ненной формированием угловой кифотической деформации.

Клинческое наблюдение

Пациент 57 лет был госпитализирован в от­деление хирургии позвоночника № 6 ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России в январе 2022 г. На момент поступления предъяв­лял жалобы на хронический вертеброгенный бо­левой синдром в шейном отделе позвоночника интенсивностью до 7 баллов по визуальной ана­логовой шкале (ВАШ) с иррадиацией по тыльной поверхности левой верхней конечности, онемение IV-V пальцев левой кисти и мышечную слабость в руках.

Из анамнеза известно, что вертеброгенный бо­левой синдром в шейном отделе с иррадиацией в область левого плечевого сустава пациент от­мечал с сентября 2020 г.

Проходил этапные курсы консервативной противоболевой (НПВП) и нейротропной терапии без стойкого терапевтического эффекта. 

Результаты ЭНМГ верхних конечнос­тей (март 2021 г.) свидетельствовали о наличии преганглионарного поражения С6-С8 корешков спинного мозга. По данным МРТ шейного отдела позвоночника от марта 2021 г. выявлены полисег­ментарные дегенеративно-дистрофические изме­нения позвоночно-двигательных сегментов С3-С7, стеноз позвоночного канала с формированием диско-радикулярного конфликта (рис. 1).

Учитывая клиническую картину и данные лу­чевого обследования, в мае 2021 г. пациенту по месту жительства выполнена операция: передняя шейная дискэктомия, декомпрессия позвоночно­го канала и межтеловой спондилодез на уровнях С5-С6, С6-С7 (рис. 2). Послеоперационный пери­од протекал без особенностей, достигнуто частич­ное купирование корешкового болевого синдрома (интенсивность до 5 баллов по ВАШ).

Ранний послеоперационный период осложнил­ся развитием глубокой ИОХВ, в связи с которой проводилась эмпирическая антибактериальная терапия (парентеральное введение ванкомици- на в дозировке 1 г 2 раза в сут. в течение 3 нед.). Ревизионные хирургические вмешательства (не- крэктомия, абсцессотомия, удаление межтеловых кейджей) не выполнялись. Данные МРТ шейно­го отдела позвоночника на фоне глубокой ИОХВ (16-е сут. после передней шейной дискэктомии и спондилодеза C4-C5) свидетельствуют о наличии эпидурального абсцесса и очаговой миелопатии на уровне С2-С3, превертебрального абсцесса на уров­не С2-С6, спондилита на уровне С3-С5 (рис. 3).

В динамике на фоне антибактериальной тера­пии достигнута стабилизация общего состояния и лабораторных показателей. Однако интенсив­ность вертеброгенного и корешкового болевого синдрома увеличилась до 8 баллов.

На момент госпитализации в клинику СПб НИИФ пациент предъявлял жалобы на болевой синдром в шейном отделе позвоночника с ирра­диацией в верхние конечности интенсивностью до 7 баллов по ВАШ. Снижение качества жизни, оце­ненное по опросникам Oswestry Disability Index (ODI) и Neck Disability Index (NDI), составило 47% и 62% соответственно (тяжелая степень). В невро­логическом статусе — тип D по Frankel (поражение спинного мозга в сегментах C5-Th1 с чувствитель­ными расстройствами).

По данным лучевого обследования выявлена угловая кифотическая деформация шейного от­дела позвоночника величиной 48° по Cobb, cSVA 12 мм, T1S 30° (рис. 4).

Общесоматическое состояние пациента средней степени тяжести. Учитывая наличие хронического вертеброгенного болевого синдрома, неврологи­ческого дефицита и угловой кифотической дефор­мации шейного отдела позвоночника, определены показания к хирургическому вмешательству.

Первым этапом с использованием правосторон­него переднего шейного доступа по R.B. Cloward [24] обнажены костные структуры на уровне C3-C7. Визуально отмечены выраженные рубцо­во-спаечные изменения заглоточного простран­ства, интимное прилегание задней стенки пище­вода к рубцовым тканям на уровне C6-C7. С целью предотвращения перфорации пищевода на этапе мобилизации передней колонны позвоночника установлен назогастральный зонд. С помощью вы­сокоскоростного костного бура, кусачек Керрисона и микрохирургических диссекторов выполнены корпэктомия тел С4^6, декомпрессия позвоноч­ного канала на соответствующем уровне.

Коррекция кифотической деформации по­сле корпэктомии не выполнялась как из-за не­возможности установки винтового дистрактора Caspar (протяженность пострезекционного диас­таза С3-С7 6 см), так и по причине билатерально­го синостозирования фасеточных суставов С3-С4. Передний шейный доступ провизорно ушит.

Вторым этапом выполнены билатеральная фа­сетэктомия C3-C4 тип 1 по SRS-Schwab (2014), зад­няя транспедикулярная фиксация С2-С3, Th1-2 по медике free-hands и задний спондилодез на уров­не C2-Th2 фрагментами аутотрансплантата.

Третьим этапом выполнена инструменталь­ная дистракция передней колонны позвоночни­ка и установка титановой блок-решетки, запол­ненной аутокостью (забор проведен из передней подвздошной ости). Раны дренированы, ушиты. Длительность операции —10 ч., объем операцион­ной кровопотери — 850 мл (13,5% от ОЦК).

Рентгенограммы шейного отдела позвоночни­ка на момент выписки из стационара и КТ спустя 10 мес. после операции представлены на рисунке 5.

Послеоперационный период протекал без осо­бенностей, раны зажили первичным натяжени­ем. Дренажи удалены на 2-е сут., вертикализа- ция в шейном ортезе на 3-и сут. после операции. Интенсивность вертеброгенного болевого синдро­ма спустя 10 мес. — 2 балла по ВАШ, корешковый болевой синдром в верхних конечностях купиро­ван, ODI — 15%, NDI — 14%. Величина коррекции кифотической деформации шейного отдела по­звоночника составила 46° по Cobb.

По данным бактериологического исследования операционного материала роста микроорганиз­мов не выявлено. Результаты гистологического исследования свидетельствует о наличии дистро­фических изменений костной ткани с неравно­мерно выраженной лимфоплазмоцитарной ин­фильтрацией. Диагноз — умеренно выраженное хроническое неспецифическое воспаление. В по­слеоперационном периоде пациент прошел курс пероральной антибактериальной терапии: амок- сициллин + клавулановая кислота длительностью 6 нед.

Частота развития ИОХВ в вертебрологии коле­блется от 2,1 до 16,3%, при этом в общей струк­туре ИОХВ развитие глубокой периимплантной инфекции как самостоятельной нозологической формы инфекционного осложнения регистриру­ется с частотой до 20% [8, 25]. Согласно временной периодизации V. Prinz и P. Vajkoczy, принято выде­лять раннюю (ограничена 6 нед. с момента опера­ции), отсроченную (>6 нед.) и позднюю (>12 мес.) ИОХВ [26].

Именно срок развития ИОХВ является одним из ключевых критериев выбора тактики дальней­шего лечения. В условиях ранней ИОХВ возможно сохранение металлоконструкций, в то время как при отсроченной и поздней необходима либо од­ноэтапная замена фиксирующих элементов в со­четании с антибактериальной терапией сроком не менее 6 нед., либо ступенчатая тактика с первич­ным удалением имплантатов, антибактериальной терапией и последующей рестабилизацией [27].

Русскоязычная версия модифицированной классификации V. Prinz и P. Vajkoczy представлена в таблице 1.

Систематический обзор литературы, опубли­кованный мультицентровой командой авторов, свидетельствует о ряде значимых тенденций в рассматриваемой области: 1) смещение микро­биологического спектра возбудителей ИОХВ в сторону устойчивых форм (частота культивиро­вания MRSA — 35-71%, MRSE — 43%); 2) возмож­ность сохранения металлоконструкций в случае развития поверхностной ИОХВ как в отсроченном, так и в позднем послеоперационном периодах; 3) необходимость удаления или одноэтапной за­мены металлоконструкций в подавляющем боль­шинстве случаев глубокой ИОХВ вне зависимости от сроков развития [27].

Рассматривая представленный клинический случай, необходимо отметить, что развитие глубо­кой ИОХВ в раннем послеоперационном периоде диктовало необходимость удаления межтеловых имплантатов с одномоментной задней инстру­ментальной фиксацией для обеспечения стабиль­ности шейного отдела позвоночника. В свою оче­редь, оптимальный объем бактериологического исследования для верификации возбудителя ИОХВ включает посев отделяемого раны на неспецифи­ческую флору и соникацию поверхности имплан­татов ультразвуковым деструктором с последую­щим культивированием материала на анаэробную низкопатогенную флору (среда — кровяной агар). Длительность этиотропной антибактериальной терапии — не менее 6 нед., 2 нед. из которых — с парентеральным введением.

Также необходимо рассмотреть тактику пер­вичного хирургического вмешательства, при кото­рой оперирующие хирурги отдали предпочтение методике ACDF (anterior cervical diskectomy and fusion). Одним из инструментов алгоритмирова- ния в выборе хирургического доступа при дегене­ративной патологии шейного отдела позвоночника является параметр K-line, исходно предложенный T. Fujiyoshi с соавторами для пациентов с оссифи- кацией задней продольной связки [28].

На наш взгляд, одним из обязательных компо­нентов предоперационного лучевого обследова­ния пациентов с дегенеративной патологией шей­ного отдела позвоночника, наряду с МРТ, являются функциональная рентгенография в сагиттальной проекции и КТ. Так, результаты КТ после первич­ной операции свидетельствовали о наличии сег­ментарного типа оссификации продольной связки у пациента (см. рис. 2). При этом функциональ­ные рентгенограммы в сагиттальной проекции на предоперационном этапе могли бы свидетель­ствовать о K-line (+) сагиттальном профиле паци­ента и сместить хирургическую тактику в сторону дорсального декомпрессивного вмешательства (ламинопластика или ламинэктомия с инструмен­тальной фиксацией С4-С7).

Таблица 1

Русскоязычная версия классификации V. Prinz и P. Vajkoczy

Параметр	Ранняя ИОХВ < 6 нед.	Отсроченная и поздняя ИОХВ: отсроченная > 6 нед. поздняя > 12 мес.
Клиническая картина	«Острые» локальные и системные проявления (формирование фистулы, локальная боль, лихорадка)	«Хронические» проявления (формирование периимплантной резорбции, нестабильность металлоконструкций)
Микробиологический спектр возбудителей	Высокопатогенные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., грамотрицательные: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa)	Низкопатогенные и устойчивые микроорганизмы (коагулазонегативные стафилококки: MRSE, MRSA, анаэробные бактерии: Propionibacterium acnes
Биопленки	Незрелые	Зрелые
Хирургическая тактика	Некрэктомия (дебритмент), сохранение металлоконструкций	Удаление / замена металлоконструкций (в случае отсутствия спондилодеза), соникация удаленных имплантатов с последующим бактериологическим исследованием, в т.ч. на низкопатогенную флору (среда культивирования — кровяной агар)
Антибактериальная терапия	Парентеральное введение — 2 нед., затем per os 4-10 нед.	парентеральное введение — 2 нед., затем per os 4-10 нед.

Заключение

Представленный клинический случай иллюс­трирует возможности одномоментной ревизион­ной трехколонной реконструкции шейного отдела позвоночника для коррекции сагиттального про­филя, декомпрессии интраканальных невральных структур и обеспечения стабильности оперируе­мых сегментов. Развитие ранней глубокой ИОХВ как основной причины формирования угловой кифотической деформации у данного пациен­та требовало проведения ревизионного вмеша­тельства с удалением межтеловых имплантатов в максимально короткие сроки с момента разви­тия. При этом использование тактических алго­ритмов лечения ИОХВ способствует выбору опти­мальной тактики ведения пациентов как на этапе ревизионного вмешательства, так и на этапе по­следующей антибактериальной терапии.

Литература

1. Buell T.J., Buchholz A.L., Quinn J.C., Shaffrey C.I., Smith J.S. Importance of Sagittal Alignment of the Cervical Spine in the Management of Degenerative Cervical Myelopathy. Neurosurg Clin N Am. 2018;29(1): 69-82. 

2. Shamji M.F., Mohanty C., Massicotte E.M., Fehlings M.G. The Association of Cervical Spine Alignment with Neurologic Recovery in a Prospective Cohort of Patients with Surgical Myelopathy: Analysis of a Series of 124 Cases. World Neurosurg. 2016;86:112-119. doi: 10.1016/j.wneu.2015.09.044.

3. Li X.Y., Wang Y., Zhu W.G., Kong C., Lu S.B. Impact of cervical and global spine sagittal alignment on cervical curvature changes after posterior cervical laminoplasty. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):521. doi: 10.1186/s13018-022-03421-w.

4. Наумов Д.Г., Вишневский А.А., Ткач  С.Г., Аветисян А.О. Эхинококковое поражение шейно­грудного отдела позвоночника у беременной: кли­нический случай и обзор литературы. Травматология и ортопедия России. 2021;27(4):102-110.

5. Han K., Lu C., Li J., Xiong G.Z., Wang B., Lv G.H. et al. Surgical treatment of cervical kyphosis. Eur Spine J. 2011;20(4):523-536. doi: 10.1007/s00586-010-1602-8.

6. Наумов Д.Г., Ткач С.Г., Мушкин А.Ю., Макогонова М.Е. Хронические инфекционные по­ражения шейного отдела позвоночника у взрос­лых: анализ моноцентровой когорты и данных ли­тературы. Хирургия позвоночника. 2021;18(3):68-76. doi: 10.14531/ss2021.3.68-76.

7. Ogura Y., Dimar J.R., Djurasovic M., Carreon L.Y. Etiology and treatment of cervical kyphosis: state of the art review-a narrative review. J Spine Surg. 2021;7(3): 422-433. doi: 10.21037/jss-21-54.

8. Barnes M., Liew S. The Incidence of Infection after Posterior Cervical Spine Surgery: A 10 Year Review. Global Spine J. 2012;2(1):3-6. doi: 10.1055/s-0032-13072.

9. Мушкин А.Ю., Щелкунов М.М., Снищук В.П., Евсеев В.А. Особенности структуры нетравмати­ческой хирургической патологии шейного отдела позвоночника у детей (анализ моноцентровой ко­горты и данных литературы). Медицинский альянс. 2018;(1):60-67.

10.    Kaptain G.J., Simmons N.E., Replogle R.E., Pobereskin L. Incidence and outcome of kyphotic deformity following laminectomy for cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg. 2000;93(2 Suppl):199-204. doi: 10.3171/spi.2000.93.2.0199.

11.    McGirt M.J., Chaichana K.L., Atiba A., Bydon A., Witham T.F., Yao K.C. et al. Incidence of spinal deformity after resection of intramedullary spinal cord tumors in children who underwent laminectomy compared with laminoplasty. J Neurosurg Pediatr. 2008;1(1):57-62. doi: 10.3171/PED-08/01/057.

12.    Bell D.F., Walker J.L., O’connor G., Tibshirani R. Spinal deformity after multiple-level cervical laminectomy in children. Spine (Phila Pa 1976). 1994;19(4):406-411. doi: 10.1097/00007632-199402001-00005.

13.    McLaughlin M.R., Wahlig J.B., Pollack I.F. Incidence of postlaminectomy kyphosis after Chiari decompression. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(6):613-617.

14.    Ma L., Liu F.Y., Huo L.S., Zhao Z.Q., Sun X.Z., Li F. et al. Comparison of laminoplasty versus laminectomy and fusion in the treatment of multilevel cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2018;97(29):e11542. doi: 10.1097/00007632-199703150-00007.

15.    Fager C.A. Laminectomy and kyphotic deformi­ty. J  Neurosurg. 

16.    Suk K.S., Kim K.T., Lee J.H., Lee S.H., Lim Y.J., Kim J.S. Sagittal alignment of the cervical spine after the laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(23). E656-E660. doi: 10.1097/BRS.0b013e318158c573.

17.    Drain J.P., Virk S.S., Jain N., Yu E. Dropped Head Syndrome: A Systematic Review. Clin Spine Surg. 2019;32(10): 423-429. doi: 10.1097/BSD.0000000000000811.

18.    Khandelwal A., Sokhal S., Dube S., Goyal K., Singh A., Tandon V. et al. Perioperative Management of a Patient with Chin-On-Chest Deformity Presenting for Reconstructive Spine Surgery. Neurol India. 2021;69(6):1756-1758. 

19.    Sharan A.D., Kaye D., Charles Malveaux W.M., Riew K.D. Dropped head syndrome: etiology and management. J Am Acad Orthop Surg.                 

20.    Schwab F., Ungar B., Blondel B., Buchowski J., Coe J., Deinlein D. et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(12):1077-1082.

21.    Miyazaki M., Abe T., Ishihara T., Kanezaki S., Notani N., Kataoka M. et al. Cervical alignment after single-level anterior cervical corpectomy and fusion using autologous bone graft without spinal instrumentation for cervical pyogenic spondylitis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(3):479-484. doi: 10.1007/s00590-019-02594-1.

22.    Mutoh M., Fukuoka T., Suzuki O., Hattori S. Three- Staged Surgical Strategy as a Combined Approach for Multilevel Cervical Pyogenic Spondylodiscitis. Cureus. 2021;13(9):e17747. doi: 10.7759/cureus.17747.

23.    Shousha M., Mosafer A., Boehm H. Infection rate after transoral approach for the upper cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(19):1578-1583. doi: 10.1097/BRS.0000000000000475.

24.    Cloward R.B. Treatment of hyperhidrosis palmaris (sweaty hands); a familial disease in Japanese. Hawaii Med J. 1957;16(4):381-387.

25.    Wang M., Xu L., Yang B., Du C., Zhu Z., Wang B. et al. Incidence, management and outcome of delayed deep surgical site infection following spinal deformity surgery: 20-year experience at a single institution. Global Spine J. 2022;12(6):1141-1150.

26.    Prinz V., Vajkoczy P. Surgical revision strategies for postoperative spinal implant infections (PSII). J Spine Surg. 2020;6(4):777-784. 

27.    Agarwal A., Kelkar A., Agarwal A.G., Jayaswal D., Schultz C., Jayaswal A. et al. Implant retention or removal for management of surgical site infection after spinal surgery. Global Spine J. 2020;10(5):640-646. doi: 10.1177/2192568219869330.

Сведения об авторах

  Наумов Денис Георгиевич — канд. мед. наук

  Ткач Сергей

  Щелкунов Михаил Михайлович

  Карпушин Андрей Андреевич

Теги: шейный отдел позвоночника
234567 Начало активности (дата): 25.01.2024 13:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  инфекция области хирургического вмешательства, шейный отдел позвоночника, кифоз, ревизионная операция.
12354567899