Ревизионная реконструкция шейного отдела позвоночника у пациента с ранней глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, осложненной угловым кифозом: клинический случай и краткий обзор литературы 25.01.2024

Ревизионная реконструкция шейного отдела позвоночника у пациента с ранней глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, осложненной угловым кифозом: клинический случай и краткий обзор литературы

Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является одним из наибо­лее тяжелых осложнений в хирургии позвоночника

ВВЕДЕНИЕ

Угловая кифотическая деформация — одно из наиболее тяжелых проявлений патологии шейного отдела позвоночника, приводящее к развитию вер- теброгенного болевого синдрома, миеоло- и ради- кулопатии, нарушению глобального сагиттального баланса и снижению качества жизни пациентов [1, 2, 3]. Этиология развития углового кифоза шей­ного отдела позвоночника мультипотентна [4, 5, 6]. В структуре ведущих факторов выделяют постла- минэктомический синдром, ревматологические заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева) и инфекционные процессы (спондилит, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)) [7, 8, 9].

Частота развития кифоза шейного отдела по­сле многоуровневой ламинэктомии без задней инструментальной фиксации достигает 15-24% у взрослых и 37-100% у детей [10, 11, 12, 13]. Выполнение инструментальной фиксации, ла­минопластики, малоинвазивных вентральных (операция Джо) и дорсальных (фораменотомия) декомпрессивных вмешательств снижает риски развития кифоза в послеоперационном периоде [14, 15, 16].

Анкилозирующий спондилоартрит, проявляю­щийся формированием грудного гиперкифоза и поясничного гиполордоза, приводит к формиро­ванию деформация типа «подбородок на груди» (chin-on-chest deformity), изменению угла взора и требует выполнения внеапикальных вертеброто- мий 3-го типа по SRS-Schwab (2014) для коррекции сагиттального баланса [17, 18, 19, 20].

Несмотря на существующий массив данных, отражающих особенности клинической картины, диагностики и хирургического лечения кифотиче- ской деформации шейного отдела на фоне постла- минэктомического синдрома и болезни Бехтерева, информация об угловых кифозах на фоне инфек­ционных процессов резко ограничена и представ­лена единичными публикациями [21, 22, 23].

Цель публикации — представить результа­ты симультанной ревизионной трехколонной реконструкции шейного отдела позвоночника у пациента с глубокой ранней инфекцией об­ласти хирургического вмешательства, ослож­ненной формированием угловой кифотической деформации.


Клинческое наблюдение

Пациент 57 лет был госпитализирован в от­деление хирургии позвоночника № 6 ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России в январе 2022 г. На момент поступления предъяв­лял жалобы на хронический вертеброгенный бо­левой синдром в шейном отделе позвоночника интенсивностью до 7 баллов по визуальной ана­логовой шкале (ВАШ) с иррадиацией по тыльной поверхности левой верхней конечности, онемение IV-V пальцев левой кисти и мышечную слабость в руках.

Из анамнеза известно, что вертеброгенный бо­левой синдром в шейном отделе с иррадиацией в область левого плечевого сустава пациент от­мечал с сентября 2020 г.

Проходил этапные курсы консервативной противоболевой (НПВП) и нейротропной терапии без стойкого терапевтического эффекта. 

Результаты ЭНМГ верхних конечнос­тей (март 2021 г.) свидетельствовали о наличии преганглионарного поражения С6-С8 корешков спинного мозга. По данным МРТ шейного отдела позвоночника от марта 2021 г. выявлены полисег­ментарные дегенеративно-дистрофические изме­нения позвоночно-двигательных сегментов С3-С7, стеноз позвоночного канала с формированием диско-радикулярного конфликта (рис. 1).

Учитывая клиническую картину и данные лу­чевого обследования, в мае 2021 г. пациенту по месту жительства выполнена операция: передняя шейная дискэктомия, декомпрессия позвоночно­го канала и межтеловой спондилодез на уровнях С5-С6, С6-С7 (рис. 2). Послеоперационный пери­од протекал без особенностей, достигнуто частич­ное купирование корешкового болевого синдрома (интенсивность до 5 баллов по ВАШ).


Спустя 6 мес. после первичной операции па­циент повторно обратился в связи с сохранением клинических жалоб. Проведено клинико-инстру­ментальное обследование, принято решение о вы­полнении этапной операции в объеме передней шейной дискэктомии, декмопрессии позвоночно­го канала и спондилодеза сегмента С4-С5.


Ранний послеоперационный период осложнил­ся развитием глубокой ИОХВ, в связи с которой проводилась эмпирическая антибактериальная терапия (парентеральное введение ванкомици- на в дозировке 1 г 2 раза в сут. в течение 3 нед.). Ревизионные хирургические вмешательства (не- крэктомия, абсцессотомия, удаление межтеловых кейджей) не выполнялись. Данные МРТ шейно­го отдела позвоночника на фоне глубокой ИОХВ (16-е сут. после передней шейной дискэктомии и спондилодеза C4-C5) свидетельствуют о наличии эпидурального абсцесса и очаговой миелопатии на уровне С2-С3, превертебрального абсцесса на уров­не С2-С6, спондилита на уровне С3-С5 (рис. 3).

В динамике на фоне антибактериальной тера­пии достигнута стабилизация общего состояния и лабораторных показателей. Однако интенсив­ность вертеброгенного и корешкового болевого синдрома увеличилась до 8 баллов.

На момент госпитализации в клинику СПб НИИФ пациент предъявлял жалобы на болевой синдром в шейном отделе позвоночника с ирра­диацией в верхние конечности интенсивностью до 7 баллов по ВАШ. Снижение качества жизни, оце­ненное по опросникам Oswestry Disability Index (ODI) и Neck Disability Index (NDI), составило 47% и 62% соответственно (тяжелая степень). В невро­логическом статусе — тип D по Frankel (поражение спинного мозга в сегментах C5-Th1 с чувствитель­ными расстройствами).

По данным лучевого обследования выявлена угловая кифотическая деформация шейного от­дела позвоночника величиной 48° по Cobb, cSVA 12 мм, T1S 30° (рис. 4).

Общесоматическое состояние пациента средней степени тяжести. Учитывая наличие хронического вертеброгенного болевого синдрома, неврологи­ческого дефицита и угловой кифотической дефор­мации шейного отдела позвоночника, определены показания к хирургическому вмешательству.

Первым этапом с использованием правосторон­него переднего шейного доступа по R.B. Cloward [24] обнажены костные структуры на уровне C3-C7. Визуально отмечены выраженные рубцо­во-спаечные изменения заглоточного простран­ства, интимное прилегание задней стенки пище­вода к рубцовым тканям на уровне C6-C7. С целью предотвращения перфорации пищевода на этапе мобилизации передней колонны позвоночника установлен назогастральный зонд. С помощью вы­сокоскоростного костного бура, кусачек Керрисона и микрохирургических диссекторов выполнены корпэктомия тел С4^6, декомпрессия позвоноч­ного канала на соответствующем уровне.



Коррекция кифотической деформации по­сле корпэктомии не выполнялась как из-за не­возможности установки винтового дистрактора Caspar (протяженность пострезекционного диас­таза С3-С7 6 см), так и по причине билатерально­го синостозирования фасеточных суставов С3-С4. Передний шейный доступ провизорно ушит.

Вторым этапом выполнены билатеральная фа­сетэктомия C3-C4 тип 1 по SRS-Schwab (2014), зад­няя транспедикулярная фиксация С2-С3, Th1-2 по медике free-hands и задний спондилодез на уров­не C2-Th2 фрагментами аутотрансплантата.

Третьим этапом выполнена инструменталь­ная дистракция передней колонны позвоночни­ка и установка титановой блок-решетки, запол­ненной аутокостью (забор проведен из передней подвздошной ости). Раны дренированы, ушиты. Длительность операции —10 ч., объем операцион­ной кровопотери — 850 мл (13,5% от ОЦК).

Рентгенограммы шейного отдела позвоночни­ка на момент выписки из стационара и КТ спустя 10 мес. после операции представлены на рисунке 5.

Послеоперационный период протекал без осо­бенностей, раны зажили первичным натяжени­ем. Дренажи удалены на 2-е сут., вертикализа- ция в шейном ортезе на 3-и сут. после операции. Интенсивность вертеброгенного болевого синдро­ма спустя 10 мес. — 2 балла по ВАШ, корешковый болевой синдром в верхних конечностях купиро­ван, ODI — 15%, NDI — 14%. Величина коррекции кифотической деформации шейного отдела по­звоночника составила 46° по Cobb.

По данным бактериологического исследования операционного материала роста микроорганиз­мов не выявлено. Результаты гистологического исследования свидетельствует о наличии дистро­фических изменений костной ткани с неравно­мерно выраженной лимфоплазмоцитарной ин­фильтрацией. Диагноз — умеренно выраженное хроническое неспецифическое воспаление. В по­слеоперационном периоде пациент прошел курс пероральной антибактериальной терапии: амок- сициллин + клавулановая кислота длительностью 6 нед.



Частота развития ИОХВ в вертебрологии коле­блется от 2,1 до 16,3%, при этом в общей струк­туре ИОХВ развитие глубокой периимплантной инфекции как самостоятельной нозологической формы инфекционного осложнения регистриру­ется с частотой до 20% [8, 25]. Согласно временной периодизации V. Prinz и P. Vajkoczy, принято выде­лять раннюю (ограничена 6 нед. с момента опера­ции), отсроченную (>6 нед.) и позднюю (>12 мес.) ИОХВ [26].

Именно срок развития ИОХВ является одним из ключевых критериев выбора тактики дальней­шего лечения. В условиях ранней ИОХВ возможно сохранение металлоконструкций, в то время как при отсроченной и поздней необходима либо од­ноэтапная замена фиксирующих элементов в со­четании с антибактериальной терапией сроком не менее 6 нед., либо ступенчатая тактика с первич­ным удалением имплантатов, антибактериальной терапией и последующей рестабилизацией [27].

Русскоязычная версия модифицированной классификации V. Prinz и P. Vajkoczy представлена в таблице 1.

Систематический обзор литературы, опубли­кованный мультицентровой командой авторов, свидетельствует о ряде значимых тенденций в рассматриваемой области: 1) смещение микро­биологического спектра возбудителей ИОХВ в сторону устойчивых форм (частота культивиро­вания MRSA — 35-71%, MRSE — 43%); 2) возмож­ность сохранения металлоконструкций в случае развития поверхностной ИОХВ как в отсроченном, так и в позднем послеоперационном периодах; 3) необходимость удаления или одноэтапной за­мены металлоконструкций в подавляющем боль­шинстве случаев глубокой ИОХВ вне зависимости от сроков развития [27].

Рассматривая представленный клинический случай, необходимо отметить, что развитие глубо­кой ИОХВ в раннем послеоперационном периоде диктовало необходимость удаления межтеловых имплантатов с одномоментной задней инстру­ментальной фиксацией для обеспечения стабиль­ности шейного отдела позвоночника. В свою оче­редь, оптимальный объем бактериологического исследования для верификации возбудителя ИОХВ включает посев отделяемого раны на неспецифи­ческую флору и соникацию поверхности имплан­татов ультразвуковым деструктором с последую­щим культивированием материала на анаэробную низкопатогенную флору (среда — кровяной агар). Длительность этиотропной антибактериальной терапии — не менее 6 нед., 2 нед. из которых — с парентеральным введением.

Также необходимо рассмотреть тактику пер­вичного хирургического вмешательства, при кото­рой оперирующие хирурги отдали предпочтение методике ACDF (anterior cervical diskectomy and fusion). Одним из инструментов алгоритмирова- ния в выборе