14.01.2024

Отдаленные результаты и оценка эффективности методов лечения остеомиелита позвоночника при различных типах поражений по классификации E. Pola

Лечение гематогенного остеомиелита позвоночника сопровождается рядом организационных и тактических проблем, связанных с мультидисциплинарным характером заболевания

Введение

Увеличение продолжительности жизни, наличие сопутствующей патологии в старшей возрастной группе, значимое увеличение объемов плановой хирургической помощи населению и доли паци­ентов с иммунодефицитом привели к значитель­ному росту воспалительных поражений позвоноч­ника [1, 2, 3, 4].

В общей популяции отмечено увеличение за­болеваемости гематогенным остеомиелитом по­звоночника (ГОП) с 2,2 на 100 тыс. населения в год в 2008 г. до 11,3 в 2019 г. Этот показатель дости­гает 21,6 на 100 тыс. населения в год в возрастной группе старше 70 лет и 25,1 — в возрасте 80 лет и старше [5, 6, 7].

Основной классификацией в большинстве ис­следований является МКБ-10, которая использу­ется для ведения документации и не влияет на выбор метода лечения [5, 7]. Для определения тактики лечения используются руководства и рекомендации [8, 9, 10, 11, 12], но систематизи­рованная оценка результатов лечения в зависи­мости от используемых классификаций заболева­ния не приводится. E. Pola с соавторами в 2017 г. предложили новую классификацию спондило- дисцитов (NCPS) [13], межэкспертное соглашение по которой среди подготовленных специалистов составило 67% [14]. Авторами классификации приводятся общие данные по результатам лече­ния, включающие долю выздоровлений, реци­дивов, летальных исходов и остаточных болей в спине в зависимости от типа поражения; анализ эффективности использованных методов лече­ния не приводится, а вентральные вмешательства в лечебном алгоритме отсутствуют [13].

Цель исследования — выявить зависимость от­даленных результатов лечения гематогенного остеомиелита позвоночника от типа поражения по модифицированной русскоязычной версии классификации E. Pola и использованных методов лечения.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное ис­следование.

Проанализированы данные медицинских карт 266 пациентов с ГОП, проходивших лечение с 2006 по 2019 г. в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени.

Критерии включения: все пациенты с неспеци­фическим остеомиелитом позвоночника.

Критерии исключения:

- специфический спондилит (туберкулез, бру­целлез);

- послеоперационный спондилит;

- отсутствие катамнеза в течение года и более со дня выписки;

- возраст менее 18 лет.

Пациенты

     Для определения типа поражения использовалась модифицированная русскоязычная версия класси­фикации E. Pola [15, 16]. Распределение пациентов по типам и подтипам представлено в таблице 1.

Неврологические нарушения развились в 53 наблюдениях у пациентов с поражениями типа С. Острая и подострая формы заболевания имелись у 160 (60,2%) пациентов, хроническая — у 106 (39,8%). Уровень поражения локализовался в шейном отделе в 20 (7,5%) наблюдениях, в груд­ном — в 90 (33,8%), в поясничном — в 144 (54,1%), многоуровневые процессы выявлены у 12 (4,5%) пациентов.

Консервативная терапия проводилась у 88 (33,1%) пациентов, оперированы 178 (66,9%) боль­ных. Применялись санирующие, стабилизирующие и реконструктивные операции (табл. 2).

Вентральные вмешательства выполнены у 108 пациентов, у 75 (69,4%) они дополнены транспеди­кулярной фиксацией. Передний спондилодез 360°, в т.ч. в составе реконструкции, выполнен у 29 (26,8%) больных. 

Длительность стационарного ле­чения составила 30,01±16,42 дня.

Таблица 1

Распределение пациентов по типам и подтипам поражения, n (%)

Тип поражения	Подтип поражения				Итого
А	А.1 0 (0,0)	А.2 44 (68,8)	А.3 16 (25,0)	А.4 4 (6,2)	64 (100,0)
В	В.1 65 (52,0)	В.2 42 (33,6)	В.3.1 17 (13,6)	В.3.2 1 (0,8)	125 (100,0)
С	и С 00	С.2 15 (21,4)	С.3 21 (30,0)	С.4 26 (37,2)	70 (100,0)
Поражения, не подлежащие классификации по NCPS*	7 (100,0)				7 (100)

Поражения задних структур без вовлечения позвоночно-двигательного сегмента (п = 6) и сочленения CI-CII (п = 1).

Таблица 2

Распределение пациентов по методам лечения и типу поражения, n (%)

Метод лечения	Тип поражения			Поражения, не подлежащие классификации по NCPS* 7 (2,6)	Итого 266 (100,0)
	A 64 (24,1)	B 125 (47,0)	C 70 (26,3)
Консервативный	38 (59,4)	42 (33,6)	7 (10,0)	2 (28,6)	89 (33,4)
Санация	12 (18,7)	19 (15,2)	24 (34,3)	5 (71,4)	60 (22,6)
Стабилизация	11 (17,2)	33 (26,4)	6 (8,6)	0 (0,0)	50 (18,8)
Реконструкция	3 (4,7)	31 (24,8)	33 (47,1)	0 (0,0)	67 (25,2)

Поражения задних структур без вовлечения позвоночно-двигательного сегмента (n = 6) и сочленения CI-CII (n = 1).

Оценка результатов

Оценка результатов проводилась через год после выписки из больницы. В отдаленном периоде оце­нивались: выраженность боли по ВАШ, функцио­нальное состояние шейного отдела позвоночника по Neck Disability Index (NDI), поясничного — по Oswestry Disability Index (ODI), тяжесть невроло­гических нарушений по шкале Frankel, данные опросника SF-36.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помо­щью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 21.

Распределение количественных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова- Смирнова. При нормальном распределении пере­менные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD), при распределе­нии, отличном от нормального, — в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). При сравнении показателей в двух группах при их нормальном распределении был использован t-критерий Стьюдента, при распре­делении, отличном от нормального, — критерий Манна - Уитни. При сравнении более двух групп использовали дисперсионный анализ или крите­рий Крускала - Уоллиса с поправкой Бонферрони. Для сравнения переменных в динамике исполь­зовали критерий Вилкоксона. Качественные по­казатели в несвязанных группах сравнивали критерием х² или точным критерием Фишера, в динамике — критерием МакНеймара. При сравнении более двух групп проводили коррек­цию уровня значимости, применяя поправку Бонферрони: полученные в результате попарных сравнений исходные p-значения умножались на число выполненных сравнений. Анализ выжи­ваемости проведен методом Каплана- Мейера с построением кривых выживаемости и использо­ванием логрангового критерия для сравнения вы­живаемости в группах. Значимыми считались раз­личия при значении p<0,05.

результаты

Все пациенты проходили стационарное лечение в травматолого-ортопедическом или нейрохирур­гическом отделении ОКБ № 2 г. Тюмени. В боль­шинстве случаев койко-день определялся длитель­ностью курса антибактериальной терапии (АБТ) при консервативном лечении, а также течением послеоперационного периода. Средняя продол­жительность АБТ составила 1,8-3,8 нед. в стаци­онаре и 4,0-7,2 нед. — амбулаторно. Выявлено увеличение длительности лечения антибакте­риальными препаратами от моносегментарных поражений к полисегментарным и многоуров­невым, которая составила 1,8-3,8 и 1,6-4,2 нед. на стационарном этапе и 3,9-7,2 и 4,2-7,2 нед. — на амбулаторном.

Методы хирургического лечения делятся на три основных типа: санирующие, стабилизиру­ющие и реконструктивные. Оценка их эффек­тивности проводилась в зависимости от основ­ных типов поражения по классификации E. Pola с соавторами. Отмечено статистически значимое увеличение количества стабилизирующих вме­шательств при типе поражения А в сравнении с более тяжелыми формами заболевания (p<0,001). В указанных случаях транспедикулярная фиксация выполнялась малоинвазивно, без вмешательства на инфекционно-воспалительном очаге, что из­бавляло пациента от длительного ношения жест­кого корсета и повышало качество жизни. Доля реконструктивных вмешательств увеличивалась при поражениях типов В (р = 0,036) и С (p<0,001) в сравнении с поражениями без костной деструк­ции, неврологических нарушений и эпидурально­го абсцесса (тип А).

Распределение исходов заболевания в зависи­мости от типа поражения и метода лечения пред­ставлено в таблице 3.

Таблица 3

Исходы заболевания в зависимости от типа поражения и метода лечения, n (%)

		Метод лечения
Тип поражения	Исход лечения*	Консервативный	Хирургический			Р
			санация	стабилизация	реконструкция
А	Выздоровление	37 (97,4)	10 (83,3)	10 (90,9)	1 (33,3)	0,002
	Рецидив	0 (0,0)	2 (16,7)	1 (9,1)	0 (0,0)	0,089
	Летальный	1 (2,6)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (66,7)	0,001
	Итого	38 (100,0)	12 (100,0)	11 (100,0)	3 (100,0)
В	Выздоровление	35 (83,3)	12 (63,2)	30 (90,9)	26 (83,9)	0,087
	Рецидив	3 (7,1)	3(15,8)	3 (9,1)	4 (12,9)	0,720
	Летальный	2 (4,8)	3(15,8)	0 (0,0)	0 (0,0)	0,022
	Прогрессирование	2 (4,8)	1 (5,3)	0 (0,0)	1 (3,2)	0,641
	Итого	42 (100,0)	19 (100,0)	33 (100,0)	31 (100,0)
С	Выздоровление	5 (83,3)	17 (68,0)	5 (83,3)	23 (69,7)	0,795
	Рецидив	1 (16,7)	5 (20,0)	0 (0,0)	1 (3,0)	0,137
	Летальный	0 (0,0)	2 (8,0)	0 (0,0)	5 (15,2)	0,490
	Прогрессирование	0 (0,0)	1 (4,0)	1 (16,7)	4 (12,1)	0,520
	Итого	6 (100,0)	25 (100,0)	6 (100,0)	33 (100,0)

* Один пациент с летальным исходом при моновертебральном поражении (не классифицированный по NCPS) в таблицу не включен.

При анализе данных, приведенных в таблице 3, выявлены некоторые статистически значимые различия для разных типов поражения.

Для поражений типа А: максимальное коли­чество выздоровевших пациентов отмечено при консервативном лечении (97,4%) и стабилизирую­щих операциях (90,9%), а минимальное — при ре­конструктивных вмешательствах 33,3% (р = 0,002). Выполнение реконструктивных вмешательств при указанных поражениях привело к 66,7% летальных исходов, в то время как при консервативной тера­пии летальность составила 2,6% (р = 0,001).

Для поражений типа В: консервативное лече­ние сохраняет высокую эффективность при под­типах В.1 — (82,8%) и В.2 (85,7%), которая снижа­ется с нарастанием тяжести костной деструкции. После внеочаговой инструментальной фиксации при малодеструктивных поражениях выздоров­ления составляют для подтипа В.1 — 82,4%, для В.2 — 100%. Костно-деструктивные процессы с объективными признаками нестабильности по­раженного сегмента являлись показанием к ре­конструктивным операциям, в т.ч. с использовани­ем вентральных доступов. В целом госпитальная летальность при поражениях типа В составила 4,0%, отмечено ее увеличение после санирующих вмешательств до 15,8% (р = 0,022), при этом пока­зания к операции были обусловлены общим тяже­лым состоянием пациента.

Для поражений типа С: консервативное лече­ние применялось только при отсутствии невро­логических нарушений и/или наличии абсолют­ных противопоказаний к операции. Внеочаговая стабилизация выполнялась исключительно при подтипах С.1 и С.2 у неврологически интактных пациентов. Дренирование очага поражения и декомпрессия из вентрального или дорзально­го доступа являются методом выбора при фор­мировании острого неврологического дефицита или сепсиса, когда реконструкция невозможна вследствие тяжести состояния. Стабильная ге­модинамика и компенсация витальных функ­ций являлись основанием для реконструктивных вмешательств при поражениях подтипов С.2—С.4. Мы не выявили статистически значимых различий в количестве случаев выздоровления, рецидивов и госпитальных летальных исходов в зависимости от метода лечения, что позволяет сделать вывод о правильном тактическом подходе при лечении поражений типа С. Исходы лечения ГОП по типам поражения вне зависимости от метода лечения приведены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов по результатам лечения в зависимости от типа поражения вне зависимости от метода лечения, n (%)

Критерий	Тип поражения			Р
	А	В	С
Выздоровление	57 (89,0)	103 (82,4)	50 (71,4)	0,016
Рецидив/прогрессирование	4 (6,3)	17 (13,6)	13 (18,6)	0,106
Госпитальная летальность	3 (4,7)	5 (4,0)	7 (10,0)	0,207
Итого	64 (100,0)	125 (100,0)	70 (100,0)

При анализе данных, представленных в табли­це 4, отмечается статистически значимое умень­шение количества выздоровевших пациентов при увеличении тяжести поражения позвоночника (р = 0,016).

Тяжесть неврологических нарушений была выше у пациентов после санирующих (р = 0,002) и реконструктивных (р<0,001) вмешательств как до начала лечения (р = 0,001), так и после него (р<0,001). Выявлено статистически значимое сни­жение тяжести неврологического дефицита в пос­леоперационном периоде после санирующих и реконструктивных вмешательств (р = 0,004). После стабилизирующих операций такой зависимости не выявлено (р = 0,180). Динамика неврологиче­ского дефицита в зависимости от метода до и пос­ле лечения представлена в таблице 5.

В группах консервативного и хирургического лечения тяжесть неврологических нарушений была значимо меньше в отдаленном периоде (р<0,001).

Существенные различия в результатах лечения отмечены у пациентов с сепсисом, который при поражениях типа А встречался в 26,1% (п = 6), при поражениях типа В — в 34,8% (п = 8), при типе С — в 39,1% (п = 9). Исходы лечения в зависимости от наличия сепсиса представлены в таблице 6.

Таблица 5

Динамика неврологического дефицита до и после лечения в зависимости от метода лечения, n (%)

Неврологический дефицит	Метод лечения
	Консервативный		Хирургический
по Frankel	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
A	0 (0,0)	0 (0,0)	12 (6,7)	7 (3,9)
B	0 (0,0)	0 (0,0)	9 (5,1)	2 (1,1)
C	1 (1,1)	0 (0,0)	20 (11,2)	16 (9,0)
D	1 (1,1)	0 (0,0)	10 (5,6)	19 (10,7)
E	86 (97,8)	88 (100,0)	124 (69,7)	134 (75,3)
R*	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (1,7)	0 (0,0)

R — корешковый синдром; p<0,001.

Исходы лечения пациентов в зависимости от наличия сепсиса, n (%)

Таблица 6

Критерий	Сепсис		Р
	отсутствует	имеется
Выздоровление	203 (83,5)	13 (56,5)	0,004
Рецидив	19 (7,8)	5 (21,7)	0,043
Прогрессирование*	9 (3,8)	1 (4,3)	0,602
Госпитальная летальность	12 (4,9)	4 (17,4)	0,039
Итого	243 (100,0)	23 (100,0)

Прогрессирование на фоне проводимого комплексного лечения.

Проведенный анализ выявил статистически значимое увеличение доли летальных исхо­дов на 12,5% (р = 0,039), рецидивов — на 13,9% (р = 0,043) и снижение числа выздоровевших па­циентов на 27% (р = 0,004) при наличии сепси­са в сравнении с группой больных без данного осложнения.

Отдаленные результаты оценивались в срок не ранее года после выписки из стационара. Основными критериями являлись выраженность болевого синдрома по ВАШ, функциональное сос­тояние позвоночника по ODI, NDI и общее состо­яние здоровья пациента по SF-36. Отмечено ста­тистически значимое снижение выраженности болевого синдрома через год и более после выпи­ски (р<0,001). Результаты лечения в зависимости от метода приведены в таблице 7.

Статистически значимых различий при оцен­ке результатов между группами сравнения не выявлено. Показатели, отражающие отдаленные результаты лечения в зависимости от типа пора­жения, представлены в таблице 8.

При анализе интенсивности боли в зависимо­сти от основных типов поражения по E. Pola так­же выявлено ее снижение в отдаленном периоде (p<0,001) во всех группах сравнения. Различий в тяжести болевого синдрома в зависимости от типа поражения не выявлено (p>0,05).

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения в зависимости от метода лечения

Критерий	Метод лечения		Р
	Консервативный	Оперативный
ВАШ до лечения, Me [25%; 75%]	9,0 [8,00; 10,00]	9,0 [8,00; 10,00]	0,790
ВАШ после лечения, Me [25%; 75%]	2,0 [0,00; 4,00]	2,0 [0,00; 3,00]	0,425
NDI, Me [25%; 75%]	-	12,17 [9,00; 17,00]	-
ODI, Me [25%; 75%]	16,0 [4,00; 26,00]	12,67 [2,00; 31,10]	0,626
PH (SF-36), M±SD	40,33±10,04	41,00±10,57	0,824
MH (SF-36), M±SD	47,00±11,62	47,28±10,71	0,776

При сравнении интенсивности болевого синдрома до лечения и в отдаленном периоде отмечено статистически значимое его снижение внутри групп сравнения (р<0,001).

Таблица 8

Показатели, отражающие отдаленные результаты лечения в зависимости от типа поражения

Критерий	Тип поражения			Р
	А	В	С
	Me [25; 75%]	Me [25; 75%]	Me [25; 75%]
ВАШ до лечения, Me [25%; 75%]	9,0 [8,00; 10,00]	9,0 [8,00; 10,00]	10,0 [8,00; 10,00]	0,640
ВАШ после лечения, Me [25%; 75%]	2,0 [0,00; 4,00]	2,0 [0,00; 2,00]	2,0 [0,00; 4,00]	0,260
NDI, Me [25%; 75%]	-	-	12,17 [9,00; 17,00]	-
ODI, Me [25%; 75%]	16,0 [0,00; 20,00]	13,33 [4,00; 28,00]	29,40 [4,00; 36,00]	0,223
PH (SF-36), M±SD	39,26±9,10	41,59±10,23	39,69±11,29	0,578
MH (SF-36), M±SD	47,55±8,14	46,98±11,28	47,37±12,37	0,973

При сравнении интенсивности болевого синдрома до лечения и в отдаленном периоде отмечено статистически значимое его снижение внутри групп сравнения (p<0,001).

Расчет выживаемости проводился по данным 198 пациентов, что составило 74,4% от общей чис­ленности когорты. Период наблюдения за паци­ентами составил 47,50 [25,00; 82,00] мес.

Общая выживаемость для всех типов пораже­ния за весь период наблюдения составила 84,4%. Статистически значимых различий между типами поражения не выявлено, однако в абсолютных чис­лах данный показатель снижался с увеличением тяжести заболевания: 92,1% — для типа А; 86,8% — для типа В и 76,0% — для типа С. Отмечена тен­денция к увеличению выживаемости при типе А в сравнении с типом С (р = 0,080). Анализ доли выживших пациентов при консервативном ле­чении и основных видах хирургических вме­шательств позволил выявить следующие различия: выживаемость при консервативном лечении достигла 92,1%, при стабилизирующих операциях — 88,9%, при санирующих — 84,2%, при реконструктивных — 74,3%. Статистически значимые различия выявлены между консер­вативным лечением и спондилодезом 360° (Log Rank = 4,028; р = 0,045). Максимальная выжи­ваемость отмечена при отсутствии хирургическо­го вмешательства и снижалась с нарастанием его объема и инвазивности.

Отдаленная выживаемость (после выписки из стационара) составила 90,4%, при этом не выяв­лено статистически значимых различий в группах консервативного и оперативного лечения — 95,5% и 88,4% соответственно (Log Rank = 1,286; р = 0,257) (рис. 1).

Функция выживания

Обсуждения

Оценка результатов лечения ГОП в большин­стве публикаций традиционно проводится путем сравнения локализации патологического про­цесса, наличия осложнений, эффективности ме­тодов лечения, видов операций [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23], или обосновывается необходимость хи­рургического лечения при отсутствии должной динамики на фоне консервативной терапии [24]. Необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению ГОП признается многими исследовате­лями [25, 26]. Первый опыт применения тактиче­ских классификаций и алгоритмов отмечен стрем­лением доказать правильность данного подхода, и авторы приводят общие результаты лечения в зависимости от варианта развития патологиче­ского процесса без доказательств эффективности предложенных лечебных опций [10, 11, 13].

Если первым шагом в лечении мультидис­циплинарных заболеваний является разработка тактической классификации [10, 27], вторым — оценка ее валидности [14, 16], то третьим, безус­ловно, должна быть оценка эффективности пред­ложенного алгоритма, то есть соответствие типа/ подтипа поражения использованному методу ле­чения. При использовании в клинической прак­тике указанных классификаций возможность учета различных вариантов течения заболева­ния выше в New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis E. Pola с соавторами [13] без увеличения трудоемкости ее применения.

Отдаленная выживаемость (после выписки из стационара) составила 90,4%, при этом не выяв­лено статистически значимых различий в группах консервативного и оперативного лечения — 95,5% и 88,4% соответственно (Log Rank = 1,286; р = 0,257) (рис. 1).

Использование данной классификации в России носит рекомендательный характер, хотя в про­фильных учреждениях, где концентрируются боль­ные остеомиелитом позвоночника, она активно применяется [16].

В оригинальной работе E. Pola с соавторами приведены три основных типа поражения: А — без костно-деструктивных проявлений, В — с костной деструкцией и С — с эпидуральным абсцессом и/или неврологическим дефицитом. Критерии в виде степени вовлечения паравертеб­ральных тканей, нестабильности пораженного от­дела позвоночника, наличия неврологического дефицита позволяют выбрать оптимальную схему лечения больного [13]. Однако существуют неко­торые ограничения использования обсуждаемой классификации, в число которых входят: специ­фическая этиология заболевания, послеопераци­онные спондилодисциты, локализация в шейном отделе позвоночника [16]. Ряд дополнений, таких как учет наличия синдрома системного воспали­тельного ответа и сепсиса, лечебных опций для шейного отдела позвоночника, необходим при формировании алгоритма, учитывающего пора­жения всех отделов позвоночника и наиболее зна­чимые осложнения [28].

Представленные в нашей работе результаты приведены для трех основных типов поражения. Основным методом лечения для поражений типа А является консервативный в сравнении с типами В и С, при которых доля оперированных значимо возрастает (р<0,01). При поражениях типа С ля­минэктомия выполнялась чаще, чем при типе В (р<0,001). Выполнение заднего доступа с элемен­тами костной резекции для типов В и С может быть обосновано только для поражений дуг или отрост­ков позвонков или реконструкции из заднего дос­тупа. Частота выполнения вентральной санации и/или реконструкции возрастает при поражениях типа С в сравнении с типами А (р = 0,012) и В (р<0,001). Таким образом, объем хирургического вмешательства строго коррелирует с типом/под­ типом поражения (тяжестью заболевания) с сохра­нением высокой эффективности консервативного лечения при неосложненном течении заболевания.

Учитывая отсутствие данных по эффективно­сти методов лечения в работе E. Pola с соавторами, мы провели сравнение основных результатов, учи­тывая сопоставимое количество пациентов в обо­их исследованиях — 250 и 259 наблюдений, клас­сифицированных по NCPS. Сравнительный анализ собственных результатов лечения ГОП с данными E. Pola с соавторами представлен в таблице 9.

Таблица 9

Распределение исходов лечения гематогенного остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения в сравнении с данными E. Pola с соавторами [13], n (%)

Исход лечения	Тип поражения
	А		В		С
	E. Pola с соавт.	Собственное исследование	E. Pola с соавт.	Собственное исследование	E. Pola с соавт.	Собственное исследование
Выздоровление	81 (96,43)	57 (89,06)	43 (93,48)	103 (82,40)	108 (90,00)	50 (71,43)
Рецидив	8 (9,52)	4 (6,25)	2 (4,35)	17 (13,60)	4 (3,33)	13 (18,57)
Летальность	3 (3,57)	3 (4,69)	3 (6,52)	5 (4,00)	6 (5,00)	7 (10,00)
Итого	84 (33,60)	64 (24,10)	46 (18,40)	125 (47,00)	120 (48,00)	70 (26,30)

В представленных исследованиях имеются раз­личия в структуре заболевания, сроках диагнос­тики и, соответственно, в результатах лечения, что связано с преобладанием поражений типа С в работе Е. Pola с соавторами и типа В в нашем ис­следовании. Вынуждены констатировать, что со­поставление общего количества пациентов без анализа по подтипам, учета тяжести неврологиче­ского дефицита, протяженности паравертебраль­ных абсцессов, степени нестабильности поражен­ного отдела позвоночника не позволяют провести прямое сопоставление полученных результатов. Вероятно, данные различия связаны со сроками постановки диагноза, возрастным составом иссле­дуемой когорты и коморбидностью и организаци­ей оказания помощи пациентам. Важно отметить, что следование тактическим классификациям, ле­чебно-диагностическим алгоритмам непременно должно согласовываться с базовыми принципами лечения ГОП, в частности адекватной по составу и продолжительности АБТ и иммобилизацией пора­женного отдела позвоночника [9, 24, 29, 30].

Исследование эффективности методов лечения остеомиелита позвоночника применительно к ти­пам поражения и обоснованности тактического алгоритма целесообразно продолжить в много­центровом проспективном исследовании, что позволит решить ряд организационных и прак­тических задач в лечении исследуемого мульти­дисциплинарного заболевания.

заключение

Системный подход к лечению с использованием тактической классификации и лечебного алго­ритма позволяет оценить эффективность исполь­зованных методов для различных типов остео­миелитического поражения позвоночника. При малодеструктивных и не осложненных сепсисом поражениях типов А и В консервативное лече­ние и внеочаговая фиксация позволяют достичь 97,4% и 90,9% выздоровлений соответственно (р = 0,002). 

Использование реконструктивных вмешательств приводит к повышению количества рецидивов и летальности (р = 0,001). Летальность при поражениях типа В после санирующих вме­шательств достигает 15,8% (р = 0,022), что об­условлено наличием сепсиса у оперированных больных. Для поражений типа С не выявлено ста­тистически значимых различий в результатах ис­пользования представленных методов лечения. Отмечено значимое снижение болевого синдрома в отдаленном периоде во всех группах пациентов (р<0,001) и тяжести неврологического дефицита в послеоперационном периоде (р<0,001). Различий в результатах лечения в отдаленном периоде по шкалам ODI, NDI, SF-36 не выявлено. Общая вы­живаемость составила 84,4%, отдаленная — 90,4% со значимым ее повышением при консерватив­ном лечении в сравнении с реконструктивными вмешательствами.

Заявленный вклад авторов

Базаров А.Ю. — идея и дизайн исследования, сбор, ана­лиз и интерпретация данных, написание текста статьи.

Сергеев К.С. — анализ и интерпретация результатов, редактирование текста статьи.

Цветкова А.К. — сбор информации, анализ отдален­ных результатов лечения, анализ данных.

Литература

1. Sobottke R., Zarghooni K., Krengel M., Delank S., Seifert H., Fatkenheuer G. et al. Treatment of spondylodiscitis in human immunodeficiency virus- infected patients: a comparison of conservative and operative therapy. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(13): E452-458. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a0aa5b.

2. Вишневский А.А. Неспецифический остеомие­лит позвоночника как проблема нозокомиальной инфекции. Вопросы травматологии и ортопедии. 2013;1(6):14-19.

3. Шувалова Е.В., Вишневский А.А. Коморбидность у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезным спондилитом как фактор риска инфекционных осложнений. Хирургия позвоночника. 2020;17(1):96- 101. doi: 10.14531/ss2020.1.96-101.

4. Maamari J., Tande A.J., Diehn F., Tai D.B.G., Berbari E.F. Diagnosis of vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Infect. 2022;7(1):23-32. doi: 10.5194/jbji-7-23-2022.

5. Grammatico L., Baron S., Rusch E., Lepage B., Surer N., Desenclos J.C., Besnier J.M. Epidemiology of vertebral osteomyelitis (VO) in France: analysis of hospital-discharge data 2002-2003. Epidemiol Infect. 2008;136(5):653-660.

6. Akiyama T., Chikuda H., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K., Saita K. Incidence and risk factors for mortality of vertebral osteomyelitis: a retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database. BMJ Open. 2013;3(3):e002412. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002412.

7. Conan Y., Laurent E., Belin Y., Lacasse M., Amelot A., Mulleman D. et al. Large increase of vertebral osteomyelitis in France: a 2010-2019 cross­sectional study. Epidemiol Infect. 2021;149:e227. doi: 10.1017/S0950268821002181.

8. Primary infectious spondylitis, and following intradiscal procedure, without prothesis. Short text. Med Mal Infect. 2007;37(9):554-572. (In French). doi: 10.1016/j.medmal.2007.03.008.

9. Berbari E.F., Kanj S.S., Kowalski T.J., Darouiche R.O., Widmer A.F., Schmitt S.K. et al. Infectious Diseases Society of America. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26- 46. doi: 10.1093/cid/civ482.

10.    Homagk L., Homagk N., Klauss J.R., Roehl K., Hofmann G.O., Marmelstein D. Spondylodiscitis severity code: scoring system for the classification and treatment of non-specific spondylodiscitis. Eur Spine J. 2016;25(4):1012-1020.

11.    Homagk L., Homagk N., Meise H.J., Hofmann G.O., Marmelstein DA. Spondylodiscitis scoring system: SponDT - spondylodiscitis diagnosis and treatment. JSMSpine. 2016;1(1):1004.

12.    Lazzeri E., Bozzao A., Cataldo M.A., Petrosillo N., Manfre L., Trampuz A. et al. Joint eAnM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(12):2464-2487. doi: 10.1007/s00259-019-04393-6.

13.    Pola E., Autore G., Formica V.M., Pambianco V., Colangelo D., Cauda R. et al. New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow­up of 2 years. Eur Spine J. 2017;26(Suppl 4):479-488. doi: 10.1007/s00586-017-5043-5.

14.    Willhuber G.C., Guiroy A., Zamorano J., Astur N., Valacco M. Independent Reliability Analysis of a New Classification for Pyogenic Spondylodiscitis. Global Spine J. 2021;11(5): 669-673. doi: 10.1177/2192568220919091.

15.    Базаров А.Ю. Классификации неспецифического ге­матогенного остеомиелита позвоночника. Крити­ческий анализ и предложения по применению. Травматология и ортопедия России. 2019;25(1):146-155. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-146-155. (In Russian) Bazarov  A.Yu. Classifications  of Non-Specific

16.    Базаров А.Ю., Наумов Д.Г., Мушкин А.Ю., Сергеев К.С., Рябых С.О., Вишневский А.А. и др. Новая классификация спондилодисцитов: возмож­ности валидизации и мультидисциплинарного меж­экспертного консенсуса. Хирургия позвоночника. 2022;19(4):68-76. doi: 10.14531/ss2022.4.68-76.

17.     Наумов  Д.Г., Ткач  С.Г.,  Мушкин  А.Ю., Макогонова М.Е. Хронические инфекционные по­ражения шейного отдела позвоночника у взрос­лых: анализ моноцентровой когорты и данных ли­тературы. Хирургия позвоночника. 2021;18(3):68-76. doi: 10.14531/ss2021.3.68-76.

18.    Yagdiran A., Otto-Lambertz C., Lingscheid K.M., Sircar K., Samel C., Scheyerer M.J. et al. Quality of life and mor­tality after surgical treatment for vertebral osteomyelitis (VO): a prospective study. Eur Spine J. 2021;30(6): 1721-1731.

19.    Rutges J.P., Kempen D.H., van Dijk M., Oner F.C. Outcome of conservative and surgical treatment of pyogenicspondylodiscitis: a systematic literature review. Eur Spine J. 2016;25(4):983-999. doi: 10.1007/s00586-015-4318-y.

20.    Herren C., Jung N., Pishnamaz M., Breuninger M., Siewe J., Sobottke R. Spondylodiscitis: Diagnosis and Treatment Options. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(51- 52):875-882. doi: 10.3238/arztebl.2017.0875.

21.    Luo W., Ou Y.S., Du X., Wang B. Anterior oblique retroperitoneal approach vs posterior transpedicularapproach for the treatment of one- or two-level lumbar vertebral osteomyelitis: a retrospective cohort study. Int Orthop. 2020;44(11):2349-2356. doi: 10.1007/s00264-020-04650-6.

22.    Lee J.H., Kim J., Kim T.H. Clinical Outcomes in Older Patients Aged over 75 Years Who Underwent Early Surgical Treatment for Pyogenic Vertebral Osteomyelitis. J Clin Med. 2021;10(22):5451. doi: 10.3390/jcm10225451.

23.    Mehkri Y., Felisma P., Panther E., Lucke-Wold B. Osteomyelitis of the spine: treatments and future directions. Infect Dis Res. 2022;3(1):3. doi: 10.53388/idr20220117003.

24.    Giampaolini N., Berdini M., Rotini M., Palmisani R., Specchia N., Martiniani M. Non-specific spondylodiscitis: a new perspective for surgical treatment. Eur Spine J. 2022;31(2):461-472. doi: 10.1007/s00586-021-07072-z.

25.    Ntalos D., Schoof B., Thiesen D.M., Viezens L., Kleinertz H., Rohde H. et al. Implementation of a multidisciplinary infections conference improves the treatment of spondylodiscitis. Sci Rep. 2021;11(1):9515.

26.    Pola E., Taccari F., Autore G., Giovannenze F., Pambianco V., Cauda R. et al. Multidisciplinary manage­ment of pyogenic spondylodiscitis: epidemiological and clinical features, prognostic factors and long-term out­comes in 207 patients. Eur Spine J. 2018;27(Suppl 2):229- 236. doi: 10.1007/s00586-018-5598-9.

27. Almansour H., Pepke W., Akbar M. Pyogenic spondylodiscitis. The quest towards a clinical- radiological classification. Orthopade. 2020;49(6):482- 493. doi: 10.1007/s00132-019-03836-0.

28.  Базаров А.Ю. Актуальные тактические классификации инфекционно-воспалительных поражений шейного отдела позвоночника и их использование на приме­ре серии из 24 наблюдений. Хирургия позвоночника. 2022;19(2):57-66. doi: 10.14531/ss2022.2.57-66.

29. Bernard L., Dinh A., Ghout I., Simo D., Zeller V., Issartel B. et al. Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971): 875-882. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61233-2.

30.    Park K.H., Cho O.H., Lee J.H., Park J.S., Ryu K.N., Park S.Y. et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1262-1269. doi: 10.1093/cid/ciw098.

Сведения об авторах

 Базаров Александр Юрьевич — канд. мед. наук

Сергеев Константин Сергеевич — д-р мед. наук, профессор

Теги: остеомиелит позвоночника
234567 Начало активности (дата): 14.01.2024 23:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  остеомиелит позвоночника, спондилит, спондилодисцит, классификация остеомиелита позвоночника
12354567899