08.01.2024

Остеонекроз головки бедренной кости — еще одно наследие COVID-19?

Выздоровление после COVID-19 не всегда проходит без осложнений, особенно у пациентов, перенесших тяжелые формы заболевания

ВВЕДЕНИЕ

Одни авторы указывают на диаметрально противоположный подход к расставлению акцентов при выполнении исследований. Так, ряд авторов подчеркивают важность изолированной проблемы роста частоты ОГБК, ассоциированного с COVID-19 [7, 8]. Другие ставят во главу угла не рост заболеваемости, а агрессивное течение ОГБК у рассматриваемой категории пациентов [9, 10]. При этом основной механизм сосудистого тромбоза в головке бедренной кости остается неясным. Бесспорно, одной из причин развития ОГБК может быть неконтролируемое применение глюкокортикостероидов (ГКС) [11, 12, 13, 14]. Широкое использование ГКС при лечении пациентов с SARS в 2003 г. для уменьшения воспалительной инфильтрации легких и улучшения оксигенации привело к последующему развитию ОГБК практически у четверти пациентов [15, 16]. Однако нельзя исключать и возможность непосредственного повреждения сосудистой стенки вирусом по аналогии с описанными тромбозами различных органов при менингококцемии, ВИЧ, гепатите, краснухе, ветряной оспе [17, 18, 19, 20]. Также стоит отметить, что значительная часть из найденных нами работ базировалась на ограниченных сериях наблюдений.

Цели исследования: 1) оценить влияние перенесенного COVID-19 на эпидемиологические показатели и клиническое течение остеонекроза головки бедренной кости у пациентов; 2) изучить причины его развития.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Одноцентровое ретроспективное поперечное исследование базировалось на данных медицинской документации 674 пациентов с подтвержденным диагнозом «остеонекроз головки бедренной кости нетравматического генеза», обратившихся за медицинской помощью в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена в 2018 и 2022 гг.


Для первой и второй групп критериями невключения являлись выявление ОГБК до заболевания COVID-19 и случаи посттравматического ОГБК для всех исследуемых групп.

Для оценки корректности получаемых результатов первым этапом было проанализировано соотношение исключенных из исследования пациентов в 2022 и 2018 гг. Параллельно было сопоставлено общее число случаев ОГБК в зависимости от года обращения.

На втором этапе был проведен межгрупповой анализ по следующим параметрам.


(R1+R2+R3) : N,

где R1 — минимальный, R2 — средний, R3 — максимальный радиус очага соответственно, N — количество измерений.

Затем определяли объем очага некроза по формуле:

4/3 πR3,

где R — ранее вычисленный средний радиус поражения.

Окончательный расчет соотношения объема очага остеонекроза к здоровой костной ткани производился по формуле:

(объем очага / объем головки) × 100%.

Деление очагов по объему выполнялось в соответствии с классификацией M.E. Steinberg: до 15% объема головки бедренной кости — малый объем, 15–30% — средний, более 30% — большой [21].

    Скорость прогрессирования патологического процесса оценивалась по продолжительности «светлого промежутка» от периода первичного болевого синдрома, обусловленного отеком костного мозга, до развития вторичного болевого синдрома, являющегося маркером развития импрессионного перелома нагружаемого полюса головки бедренной кости.

На третьем этапе исследования были оценены критерии, влияющие на раннюю постановку диагноза:

– информированность пациентов, перенесших COVID-19, о рисках развития ОГБК;

– частота обращения пациентов при появлении первых симптомов заболевания;

– частота постановки диагноза при первом обращении;


Расчеты производились в программах Excel for Windows (Microsoft, США) и SPSS v. 26.0. Для обобщения первичных результатов, полученных из индивидуальных регистрационных карт пациентов, использовались методы описательной статистики: математическое ожидание, среднеквадратичное отклонение, медиана, квартили, минимум/максимум. При сравнении качественных показателей использованы ÷2-критерий Пирсона, парный и непарный t-критерии Стьюдента. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрические тесты, в частности критерий Манна – Уитни, критерий Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Число исключенных из исследования пациентов согласно вышеуказанным критериям относительно общего числа обращений между 2022 и 2018 гг. не показало статистически значимой разницы. При этом в 2022 г. выявлен статистически значимый рост общей частоты ОГБК. Также в 2022 г. отмечено снижение случаев остеонекроза нетравматического генеза за счет увеличения случаев ОГБК, связанного с COVID-19 (табл. 1).

 

Последующий межгрупповой анализ показал численное преобладание пациентов, получавших терапию ГКС при лечении COVID-19 (группа 1) над всеми остальными формами ОГБК в 2022 г. (группы 2 и 3). Также пациенты группы 1 статистически значимо отличались по возрасту и полу от всех остальных изучаемых групп. Однако не было выявлено статистически значимых различий по всем вышеуказанным критериям между пациентами с COVID-19 без терапии ГКС (группа 2), иными формами остеонекроза в 2022 г. (группа 3) и пациентами с ОГБК в 2018 г. (группа 4) (табл. 2).

 

При изучении объемов поражения головки бедренной кости было установлено, что у пациентов, получавших ГКС при лечении COVID-19, фиксировались исключительно очаги большого и среднего размеров, что значимо отличало группу 1 от всех остальных групп, в которых статистически значимого различия по объему поражения головки бедренной кости зафиксировано не было. Также наблюдалась стойкая тенденция к преобладанию средних очагов над малыми и малых над крупными. Не менее чем в 80% случаев в группах 2, 3 и 4 развитие крупных очагов было сопряжено с исходной терапией ГКС по сопутствующей патологии. В группе 1 подобной тенденции отмечено не было. В свою очередь более крупные очаги у пациентов, получавших ГКС для терапии тяжелых форм COVID-19, приводили к более быстрому развитию импрессионного перелома головки бедренной кости, тогда как между группами 2, 3 и 4 статистически значимого различия по данному показателю не наблюдалось (табл. 3).

При сравнении групп 1 и 2 по времени, прошедшему от перенесенного COVID-19 до развития первичного болевого синдрома в тазобедренном суставе, была установлена статистически значимая связь сроков манифестации заболевания с терапией ГКС. Так, у пациентов группы 1 сроки от момента реконвалесценции до периода первых болей в суставе были более короткими и менее вариабельными в отличие от группы 2. Также следует отметить, что ряд пациентов группы 1 предъявляли жалобы на первичный болевой синдром, возникший в ходе терапии COVID-19 ГКС, в то время как в группе 2 такие случаи отсутствовали (табл. 4).

 

Как показал опрос, ни один из пациентов, перенесших COVID-19, не был предупрежден о возможности данного осложнения. Подавляющее большинство пациентов вне зависимости от этиологии остеонекроза обращались за амбулаторной помощью при первых проявлениях заболевания. Своевременная постановка диагноза ОГБК, ассоциированного и не ассоциированного с COVID-19, составила 10,6 и 10,7% случаев соответственно. Остальные пациенты наблюдались неврологами с подозрением на патологию поясничного отдела позвоночника. В данном случае диагноз ставился только при развитии яркой клинической картины, обусловленной коллапсом головки бедренной кости на сроках 4,2 и 6,0 мес. для остеонекроза, ассоциированного и не ассоциированного с COVID-19 соответственно (табл. 5).

 

  ОБСУЖДЕНИЕ

Выздоровление после COVID-19 не всегда проходит без осложнений, особенно у пациентов, перенесших тяжелые формы заболевания. Помимо общих проявлений, таких как слабость, одышка, беспокойство и депрессия, все чаще появляются сообщения об остеонекрозе головки бедренной кости, ассоциированном с COVID-19 [22, 23]. По мнению ряда авторов, это является крайне настораживающим фактором, поскольку ОГБК отличается быстро прогрессирующим течением [24, 25]. Нетрудно предположить, что увеличение числа подобных пациентов станет тяжелым бременем для системы здравоохранения [26, 27]. Поэтому своевременная диагностика имеет решающее значение для лечения ранних стадий остеонекроза, позволяя рассчитывать на сохранение пораженного сустава. Подобная необходимость продиктована указанием на наличие очагов ишемии, значительно превышающих 30% от объема головки бедренной кости [13, 28]. Эти изменения сужают возможности органосохраняющих методов лечения до использования декомпрессии только на стадии отека костного мозга [29, 30, 31]. В свою очередь ранний скрининг ОГБК практически невозможен без понимания условий развития и особенностей клинического течения ОГБК [32, 33, 34].



По объему поражения головки бедренной кости также было выявлено значительное различие между первой и другими группами исследования. У пациентов данной группы зафиксированы только средние и крупные очаги поражения при полном отсутствии малых, в остальных группах преобладали средние и малые очаги. При этом обширные очаги в данных группах были четко связаны с терапией ГКС, тогда как в первой группе (COVID-19 + ГКС) такой зависимости установлено не было. Необходимо также отметить, что у пациентов первой группы значимо раньше развивался перелом нагружаемого полюса головки бедренной кости по сравнению с другими группами исследования.

Исследование сроков развития первичного болевого синдрома с момента реконвалесценции от новой коронавирусной инфекции также показало значительное различие. Пациенты первой группы начинали ощущать болевой синдром гораздо раньше пациентов других групп, в которых гормонотерапия не применялась. Помимо этого, в первой группе были зафиксированы прецеденты развития первичного болевого синдрома еще на этапе ГКС терапии, тогда как во второй группе исследования таких случаев не было.


Мы выявили крайне низкую настороженность врачей относительно риска развития данного осложнения. Так, диагностика ОГБК на ранних стадиях у рассматриваемой категории пациентов, несмотря на многочисленные публикации, не превышала 11% случаев. Во всех остальных вариантах клиническая картина ошибочно принималась за патологию поясничного отдела позвоночника, по поводу которого пациенты получали консервативное лечение вплоть до развития коллапса головки бедренной кости. Исходя из этого, стоит подчеркнуть, что все врачи вне зависимости от их специализации должны быть предупреждены о высоких рисках и возможных негативных последствиях поздней диагностики ОГБК. Это с большой долей вероятности позволит осуществить раннюю диагностику (до отграничения очага остеонекроза) и лечение, позволяющее в некоторых случаях рассчитывать на сохранение поврежденного сустава.

Наше исследование, как и большинство подобных работ, имеет существенное ограничение по размерам групп наблюдения, но выявленные нами факторы должны учитываться специалистами, работающими с пациентами, перенесшими COVID-19.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С развитием пандемии COVID-19 структура остеонекроза головки бедренной кости претерпела значительные эпидемиологические, патоморфологические и, соответственно, клинические изменения. Нам удалось зафиксировать значительный рост рассматриваемой патологии и увеличение среднего возраста пациентов относительно допандемийных показателей. Также в первой группе наблюдалось атипичное гендерное разделение пациентов. Помимо этого, было зафиксировано более агрессивное течение заболевания ввиду исходно большего объема поражения головки бедренной кости, особенно у пациентов, получавших лечение глюкокортикостероидами при лечении новой коронавирусной инфекции. Тем не менее настороженность практикующих врачей остается крайне низкой. Подобный подход в будущем с высокой долей вероятности может привести к росту потребности в выполнении первичного и, соответственно, ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, значительно увеличив нагрузку на систему здравоохранения в целом.

Заявленный вклад авторов

Мясоедов А.А. — концепция исследования, интерпретация и анализ полученных данных, статистическая обработка полученных данных, написание текста статьи.

Шубняков И.И. — анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка полученных данных, редактирование текста статьи.

Середа А.П. — сбор и обработка данных, редактирование текста статьи.

Карелкин В.В. — сбор и обработка материала.

Юнкина Е.А. — сбор и обработка материала.


Теги: COVID-19
234567 Начало активности (дата): 08.01.2024 17:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  COVID-19, остеонекроз головки бедренной кости, аваскулярный некроз, кортикостероиды
12354567899