17.01.2024

Миграция спицы Киршнера в мочевой пузырь: клинический случай

Миграция спиц Киршнера является опасным осложнением остеосинтеза, особенно при их смещении в смежные анатомические зоны

ВВЕДЕНИЕ

Спицы Киршнера широко применяются в современной травматологии для фиксации переломов различной локализации. Они используются и как самостоятельные фиксатор, и как вспомогательный инструментарий: направляющая спица, временная фиксация и т.д. Благодаря своим техническим характеристикам (небольшой диаметр и гладкая поверхность) спицы просты в применении, однако часто возникают их усталостные переломы и миграция. В литературе описаны случаи миграции спиц Киршнера после остеосинтеза ключицы [1, 2], плечевой кости [3], грудины [4], бедренной кости [5, 6], восстановления акромиально-ключичного сочленения [7, 8, 9, 10, 11]. Локализация сместившегося фиксатора при этом варьирует от субарахноидального пространства до брюшной полости: описаны миграции в сердце, легкие, средостение, аорту, позвоночный канал и мочевой пузырь [12, 13, 14, 15, 16, 17]. Нередко сместившееся инородное тело приводило к фатальным повреждениям внутренних органов.

Мы также располагаем опытом лечения данного осложнения. В нашем клиническом случае миграция спицы не беспокоила пациентку много лет и была диагностирована случайно.

Цель исследования — обратить внимание врачей на возможность бессимптомной миграции спицы Киршнера в мочевой пузырь после остеосинтеза перелома шейки бедренной кости пучком спиц.

Клинический случай

Пациентка 70 лет обратилась в Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина (г. Нижний Тагил) с жалобами на боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Из анамнеза выяснилось, что пять лет назад она перенесла операцию остеосинтеза шейки левой бедренной кости пучком спиц в центральной районной больнице по месту жительства в Пермском крае. Через три года появился прогрессирующий болевой синдром в области вмешательства. При обращении в учреждение, где была выполнена первичная операция, диагностированы ложный сустав шейки бедренной кости, перелом и миграция спицы Киршнера. Пациентка была госпитализирована в плановом порядке — выполнено удаление фиксаторов. Однако удалить сломанную спицу по техническим причинам не удалось. После заживления раны пациентка была выписана на амбулаторное лечение. В течение последующих двух лет сохранялся слабо выраженный болевой синдром, однако пациентка не наблюдалась у травматоло- га-ортопеда. За последние 6 мес. боль усилилась, что послужило причиной повторного обращения за медицинской помощью. Выполнена обзорная рентгенография таза, на которой диагностирована миграция спицы в брюшную полость (рис. 1 a). На момент осмотра данных, свидетельствующих о повреждении органов брюшной полости, не было. Пациентка в экстренном порядке направлена в приемное отделение Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра им. В.В. Тетюхина, где была выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости и уточнена локализация инородного тела (рис. 1 b). Установлено расположение спицы в мочевом пузыре. После предоперационного планирования было принято решение выполнить двухэтапное вмешательство по удалению двух инородных тел симультанно: первым этапом выполнить цистоскопию и удаление фрагмента спицы из мочевого пузыря, вторым этапом — удаление спицы Киршнера из тазобедренного сустава и тотальное эндопротезирование.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине проведена обработка операционного поля растворами антисептиков. Выполнена цистография — затеков контрастного вещества из полости мочевого пузыря не обнаружено (рис. 2 a, b). При цистоскопии в полости мочевого пузыря обнаружена мигрировавшая спица. При помощи эндоскопического зажима инородное тело удалено (рис. 2 c, d). При контрольной флюорографии с контрастированием затеков контраста не выявлено (рис. 2 e). Выполнен рентгеноконтроль, на котором остаток спицы визуализировался в области тазобедренного сустава (рис. 3 a, b).

На вторые сутки после операции начаты реабилитационные мероприятия. Рана зажила первичным натяжением, на момент выписки жалоб не было. На контрольном осмотре через 3 мес. и последующих осмотрах: пациентка передвигается без дополнительной опоры, жалоб не предъявляет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на наличие большого количества современных имплантатов, спицы Киршнера по- прежнему широко применяются в травматологии для фиксации переломов. Прежде всего, это связано с простотой их применения, отсутствием необходимости в специальном инструментарии и невысокой стоимостью имплантатов. Однако за кажущейся простотой скрываются серьезные осложнения. H. Matsumoto с соавторами сообщили о повреждении спицей Киршнера кишечника с локализацией ее в полости таза [13]. В литературе также встречаются данные о перфорации мочевого пузыря и мочеточника [14], брюшного отдела аорты и подвздошных артерий [15], нисходящей полой вены [16, 17], повреждении сердца [18], легких [19] и спинного мозга [20].

М. Cohen с соавторами в 1977 г. сообщили о лечении 57-летнего мужчины с перфорацией мочевого пузыря штифтом Ноулза после остеосинтеза перелома шейки бедренной кости. Как и в нашем случае, клинических проявлений у пациента не было, однако отмечалась микрогематурия в общем анализе мочи. Под эндотрахеальным наркозом выполнены лапаротомия, цистотомия, ревизия мочевого пузыря, верификация и удаление сломанного штифта. Послеоперационный период протекал без осложнений [5].

Смещение металлоконструкций может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода [21], и возникать спустя годы после оперативного лечения [21, 22, 23]. С.В. Сиваконь с соавторами наблюдали случай миграции ятрогенного инородного тела через 12 лет после операции [24].

Теорий миграции спиц большое количество. М.Д. Романов с соавторами полагают, что основными причинами миграции спицы является отсутствие надежной фиксации ее дистального отдела, а также несвоевременное удаление фиксатора [2]. Некоторые авторы связывают развитие осложнения с постоянными движениями в суставах и работой мышц, другие — с резорбцией костной ткани [20, 25].

Для определения локализации мигрировавшего фрагмента спицы наиболее часто применяются лучевые методы исследования: рентгенография и КТ, в том числе с контрастированием [1, 14, 17, 23]. После определения локализации сместившейся конструкции встает вопрос о способе ее удаления. В большинстве наблюдений в равной степени применялись как открытые [2, 5, 9], так и эндоскопические вмешательства [26]. Так, М. Cohen с соавторами при удалении спицы из мочевого пузыря использовали лапа- ротомический доступ [5]. В сообщениях ряда авторов обсуждаются преимущества эндоскопических методов [14, 26, 27].

Возможность миграции спиц Киршнера, а также связанные с этим тяжелые последствия подтолкнули нас к изучению данного осложнения и способов его профилактики [2, 6, 9]. Прежде всего необходимо ограничить применение спиц Киршнера как окончательного метода фиксации и отдавать предпочтение современным имплантатам, при которых вероятность миграции минимальна. В случаях, когда применение спиц является необходимым условием выполнения операции, необходимо использовать спицы с резьбой [26], либо загибать их конец, что значительно снизит возможность смещения [1]. Д.Б. Туляганов с соавторами считают, что в послеоперационном периоде необходимо использование внешней иммобилизации для уменьшения подвижности суставов [20]. При достижении сроков сращения и подтвержденной рентгенологически консолидации перелома необходимо удалять спицы Киршнера [3, 7]. Периодический рентгенологический контроль, по мнению W. Mamane с соавторами, позволяет на раннем этапе заподозрить миграцию фиксатора и, если это произошло, незамедлительно его удалить [28]. B. Zacharia с соавторами также подчеркивают, что в случае обнаружения миграции спицы необходимо удалить ее в неотложном порядке даже при отсутствии клинических проявлений [29].

В нашем наблюдении пациентку беспокоили только боли в тазобедренном суставе, а миграция спицы была диагностирована на плановом предоперационном осмотре. Нами была использована комбинация открытого и эндоскопического методов удаления мигрировавших фиксаторов в зависимости от их локализации и запланированного объема операции.

Заключение

Данный случай научил нас с осторожностью выполнять остеосинтез переломов костей спицами Киршнера ввиду их частых усталостных переломов и миграций. Выполнение остеосинтеза необходимо завершать мерами профилактики переломов фиксатора и его миграции. Требуется динамическое наблюдение за пациентом в течение периода лечения с проведением всех необходимых методов контроля (рентгенография, КТ, ультразвуковое исследование и т.д.). В случае перелома спицы и/или ее миграции необходимо незамедлительно удалить спицу. После сращения перелома или окончания сроков фиксации вывиха также спицы следует удалять. Профилактические мероприятия позволяют предупредить миграцию спиц Киршнера и связанные с ней осложнения.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Fransen P., Bourgeois S., Rommens J. Kirschner wire migration causing spinal cord injury one year after internal fixation of a clavicle fracture. Acta Orthop Belg. 2007;73(3):390-392.

2. Киреева Е.М. Миграция фрагмента спицы Киршнера после остеосинтеза ключицы (клинический случай). Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. 2019;42(1):117

3. Lyons F.A., Rockwood C.A. Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(8):1262-1267.

4. Mokhtar A.T., Baghaffar A., Ramer S.A., Fraser J.D. Migrated fractured sternal wire in proximity to the main pulmonary artery: Case report and review. J Card Surg. 2020;35(3):692-695. doi: 10.11n/jocs.14433.

5. Cohen M.S., Warner R.S., Fish L., Johanson K.E., Farcon E. Bladder perforation after orthopedic hip surgery. Urology. 1977;9(3):291-293.

6. Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Проценко О.И. Миграция спиц Киршнера в брюшную полость после остеосинтеза бедра. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008;(4):64-66.

7. Motamedi M., Mortazavi S.M.J., Miresmaseeli S.H. Migration of a broken Kirschner wire from an acromioclavicular joint into the neck: a case report. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2008;18(1):19-21. doi: 10.1007/s00590-007-0257-6.

8. Sananta P., Dradjat R.S., Julana R., Pandiangan R.A.H., Sukmajaya W.P., Abduh M. Migration of K-wire into the cavum pleura after the reduction of acromioclavicular dislocation, a case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2020;74:192-195. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.08.004.

9. Косолапов А.А., Курданов М.А., Михеев А. В., Лукьянчиков В.А., Киселев Р.С., Юдин В.А. и др. Клинический случай миграции отломка спицы Киршнера в позвоночный канал после фиксации акромиально-ключичного сочленения. Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2021;(S2):37.

10. Гуляев Д.А., Годанюк Д.С., Каурова Т.А., Красношлык П.В., Майков С.В. Миграция спицы Киршнера в позвоночный канал после фиксации акромиально-ключичного сочленения (обзор литературы и клиническое наблюдение). Травматология и ортопедия России. 2018;24(4):121-128. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-121-128.

11. Киреева Е.М., Романов М.Д. Миграция фрагмента спицы Киршнера в перикард через плевральную полость после остеосинтеза грудино-ключичного сочленения. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2017;(3): 41-48. doi: 10.21685/2072-3032-2017-3-5.

12. Иванов В.В., Чевжик В.П., Черпалюк Е.А., Бешенцева И.С., Аксельров М.А. Случай миграции фиксирующих устройств (спиц Киршнера) в забрю- шинное пространство. Детская Хирургия. 2006;(4):53. Ivanov V.V., Chevzhik V.P., Cherpalyuk Ye. A., Beshentseva I.S., Akselrov M.A. A case of the migration of fixing devices (Kirschner’s wire) into the retroperitoneal space. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2006;(4):53. (In Russian).

13. Matsumoto H., Yo S., Fukushima S., Osawa M., Murao T., Ishii M. et al. Forgotten Kirschner wire passing across the sigmoid colon. Clin J Gastroenterol. 2017;10(2): 154-156. doi: 10.1007/s12328-017-0713-8.

14. Alpers D.D. Migration of broken hip pin into

15. Li R., Chen B., Wang G., Ren G., He X., Jia Y. Removal of an intra-abdominal Kirschner wire under digital subtraction angiography: a pediatric case report. J Pediatr Orthop B. 2012;21(2):164-166. doi: 10.1097/BPB.0b013e328344c4df.

16. Buch R.G., Kernek C.B., Madura J.A., Province W.D. 2^nd. Intrapelvic migration of Knowles pin through external iliac vein. Orthopedics. 1985;8(8):1023-1024. doi: 10.3928/0147-7447-19850801-14.

17. Bollo J., Lupu I., Caballero F., Trias M. Spontaneous intraperitoneal migration of a Kirschner wire. Cir Esp. 2012;90(2):121. (In Spanish). doi: 10.1016/j.ciresp.2011.01.019.

18. Hedon C., Khoueiry Z., Verges M., Pasquie J.L. Late intracardiac orthopedic wire migration presenting as tamponade and stroke. Eur Heart J. 2015;36(24):1546. doi: 10.1093/eurheartj/ehu416.

19. Furuhata R., Nishida M., Morishita M., Yanagimoto S., Tezuka M., Okada E. Migration of a Kirschner wire into the spinal cord: A case report and literature review. J Spinal Cord Med. 2020;43(2):272-275. doi: 10.1080/10790268.2017.1419915.

20. Туляганов Д.Б., Порсахонов Р.Г., Нишонов Х.Т., Нахалбоев Р.Т., Маматкулов Ж.А., Абдурахмонов Б.М. Cлучай успешного удаления спицы, мигрировавшей в плевральную полость после остеосинтеза ключицы. Вестник экстренной медицины. 2019;12(2):97-99. Tulyaganov D.B., Porsahanov R.G., Nishonov H.T., Nahalboev R.T., Mamatqulov J.A., Abdurahmonov B.M. Case of successful removal of migrated metallic construction from pleural cavity afterosteosynthesis of clavicle. Bulletin of Emergency Medicine. 2019;12(2):97- 99. (In Russian).

21. Anic D., Brida V., Jelic I., Orlic D. The cardiac migration of a Kirschner wire. A case report. Tex Heart Inst J. 1997;24(4):359-361.

22. Никольский М.А., Протас Р.Н., Кубраков К.М. О возможных осложнениях металлоостеосинтеза при переломах проксимального конца плечевой кости. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2006;5(1):110-113.

23. Fong Y.C., Lin W.C., Hsu H.C. Intrapelvic migration of a Kirschner wire. J Chin Med Assoc. 2005;68(2):96-98. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70143-1.

24. Сиваконь С.В., Девин И. В., Кибиткин А.С., Абдуллаев А.К., Моисеенко В.А. Казуистический случай миграции ятрогенного инородного тела. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012;21(1):85-89.

25. Memisoglu K., Buluc L., Cirpici Y., Sarlak A.Y. Intrapelvic pin migration. Anatol J Clin Investig. 2009;3(2):142-144.

26. Hug K.T., Fernando N.D. Intra-abdominal migration of a k-wire during revision total hip arthroplasty. Arthroplasty Today. 2016;3(1):3-5. doi: 10.1016/j.artd.2016.09.002.

27. Thati V.N., Kamat M.M., Khandelwal N.K. Laparoscopic extraction of fractured Kirschner wire from the pelvis. J Minim Access Surg. 2014;10(2):97-98. doi: 10.4103/0972-9941.129967.

28. Mamane W., Breitel D., Lenoir T., Guigui P. Migration intrarachidienne d’une broche de Kirschner apres une cure de pseudarthrose de la clavicule. Cas clinique et revue de la litterature [Spinal migration of a Kirschner wire after surgery for clavicular nonunion. A case report and review of the literature]. ChirMain. 2009;28(6):367- 369. (In French). doi: 10.1016/j.main.2009.08.007.

29. Zacharia B., Puthezhath K., Varghees I. Kirschner wire migration from subcapital humeral fracture site, causing hydropneumothorax. Chin J Traumatol. 2016;19(5):305- 308. doi: 10.1016/j.cjtee.2015.12.010.

Сведения об авторах

 Фарйон Алексей Олегович — канд. мед. наук

Паськов Роман Владимирович — д-р мед. наук

Душин Денис Викторович

Базаров Александр Юрьевич — канд. мед. наук

Прокопьев Алексей Николаевич

Теги: остеосинтез шейки бедренной кости
234567 Начало активности (дата): 17.01.2024 17:57:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  остеосинтез шейки бедренной кости, спицы Киршнера, миграция спиц, ложный сустав шейки бедренной кости
12354567899