31.12.2023

Замещение дефектов вертлужной впадины и бедренной кости с использованием импакционной костной пластики при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава: клинический случай

Основными причинами ревизионных вмешательств после эндопротезирования тазобедренных суставов в течение многих лет остаются асептическое расшатывание и остеолиз, которые приводят к образованию дефектов костной ткани различной протяженности и локализации

ВВЕДЕНИЕ

Количество операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава ежегодно увеличивается. Данный вид вмешательства отличается более высокой стоимостью по сравнению с первичным эндопротезированием за счет необходимости большого запаса разнообразных имплантатов, соответствующей инструментальной поддержки, применения аддитивных технологий, костной пластики, а также потребности в специалистах, владеющих технологией ревизионной артропластики, что в итоге отражается на экономических затратах [1, 2]. Эта тенденция характерна как для стран с интенсивным развитием первичного эндопротезирования, так и тех, где существенного прироста не отмечается. В первом случае, несмотря на низкий темп прироста ревизионных артропластик, общее количество таких операций ежегодно увеличивается [3]. Во втором случае прирост ревизионных вмешательств существенно выше по сравнению с первичными [1]. Отдаленные результаты ревизионных операций характеризует более высокий уровень осложнений. Пятилетняя выживаемость после различных ревизий колеблется от 67,0 до 84,8% [4]. Основными причинами ревизионных вмешательств после эндопротезирования тазобедренных суставов в течение многих лет остаются асептическое расшатывание и остеолиз, которые приводят к образованию дефектов костной ткани различной протяженности и локализации [1, 3, 5, 6, 7, 8]. С учетом относительно молодого возраста пациентов, подвергающихся ревизии, особый интерес представляют методы биологической реставрации костной ткани, например импакционная костная пластика (ИКП) [9].

Целью сообщения является демонстрация отсроченного результата импакционной костной пластики при замещении дефектов вертлужной впадины и бедренной кости в ходе ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент 62 лет поступил с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, выраженное ограничение движений в нем, укорочение левой ноги и хромоту.

Status localis. Передвигается самостоятельно при помощи костылей. Расстояние, которое способен пройти, не превышает 300 м. При осмотре выявлено относительное укорочение левой нижней конечности на 2 см. Оценка по шкале Harris — 34 балла.

Анамнез. Эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом W. Link цементной фиксации выполнено 13 лет назад, в послеоперационном периоде — вывихи бедренного компонента, по поводу которых было выполнено ревизионное вмешательство с заменой тазового компонента. Боли в области левого тазобедренного сустава периодически беспокоят в течение 11 лет, постепенно прогрессируя. Сформировалось ограничение движений и укорочение. Два года назад в связи с выраженным болевым синдромом и превалирующей дисфункцией было выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием эндопротеза SL-Plus/R3 (Smith&Nephew) по поводу асептического некроза головки бедренной кости.

Гипертоническая болезнь 3 стадии, медикаментозно достигнутая степень АГ 1, риск 4. ИБС: преходящая АВ блокада 1 ст. ЭКС (2017). ХСН 1 ФК 2. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 1, ПТФС подвздошно-бедренного сегмента слева, подколенно-берцового сегмента справа, осложненный ТЭЛА. Состояние после установки постоянного кава-фильтра (2011).

На предоперационной рентгенограмме (рис. 1) от 30.07.2018 г. определялось:
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма таза до ревизионного вмешательства на левом тазобедренном суставе (объяснение в тексте)

В предоперационном периоде выполнена пункция левого тазобедренного сустава с последующим цитологическим и микробиологическим исследованиями аспирата синовиальной жидкости. Данных, свидетельствующих о наличии инфекционного процесса в суставе, не получено.

02.08.2018 г. выполнено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с использованием эндопротеза Stryker Exeter; ИКП вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости аллокостью с аугментацией надацетабулярного массива реконструктивной сеткой.


  С целью замещения костного дефекта подготовлен костнопластический материал из госпитального костного банка в виде костной крошки из аллокости 8–10 мм в диаметре для ацетабулярной пластики и 5–6 мм — для бедренной ИКП (рис. 2). Размер и качество костной крошки имеют значение для ранней механической стабильности импактированного массива аллокости. При этом частицы должны быть самого большого размера, который может быть импактирован между стенками кости вертлужной впадины и импактором.

 


Рис. 2. Изготовление костной крошки: а — для ИПК вертлужной впадины; b — для ИКП бедренной кости, приготовленной с помощью костной мельницы


На контрольной рентгенограмме от 03.08.2018 г. после выполненного ревизионного эндопротезирования и реконструкции вертлужной впадины с применением сетки и ИКП, реконструкции проксимального отдела бедренной кости с помощью ИКП и использованием цементной ножки Stryker Exeter костнопластический материал равномерно заполняет вертлужную впадину. Задний край впадины аугментирован реконструктивной сеткой, расположение бедренного компонента правильное, параллельно оси бедренной кости; заполнение бедренного канала костнопластическим материалом равномерное, одинаковой интенсивности во всех зонах. Рентгенопрозрачных линий на границе «костнопластический материал — цемент» не наблюдается (рис. 3 a).



Рис. 3. Обзорные рентгенограммы таза после ревизионного вмешательства на левом тазобедренном суставе: a — контрольная рентгенограмма сразу после операции (02.08.2018): отмечается равномерное распределение костнопластического материала, восстановление центра ротации сустава; b — через 4 мес. (24.12.2018): положение компонентов прежнее, миграции тазового и бедренного компонентов не наблюдается, состояние костнопластического материала удовлетворительное, без признаков резорбции, отсутствие рентгенопрозрачных линий на границе «костнопластический материал — цемент»; с — через 4 года (24.10.2022): рентгенологические признаки перестройки костнопластического материала в тазовой и бедренной костях, отсутствуют линии просветления на границе «костнопластический материал — цемент», положение компонентов эндопротеза прежнее — без признаков миграции или проседания

В после леоперационном периоде пациент активизирован, проведен 1-й этап реабилитации. Осложнений не было. Пациент выписан на 14-е сут. после операции с рекомендацией дозированной нагрузки на оперированную конечность в течение 12 нед. Результаты ревизионной операции через 4 мес. и через 4 года представлены на рисунках 3 b и 3 c соответственно.

При клиническом осмотре пациент не предъявляет жалоб на боли. Имеется легкая хромота. Пациент передвигается самостоятельно без средств опоры, при совершении длительных прогулок периодически использует трость, не испытывает серьезных социальных и бытовых ограничений. Оценка по шкале Harris — 85 баллов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для восполнения дефицита костной ткани в настоящее время существуют различные способы, начиная от заполнения дефектов костным цементом, применения различных модульных систем с металлическими аугментами, заканчивая использованием индивидуальных 3D-конструкций [14, 15]. Очень важно минимизировать костный дефицит, особенно у молодых пациентов, и попытаться восполнить костную массу. В действительности из множества техник только одна позволяет отчасти решить эту проблему — это ИКП с использованием аллогенной кости [16].

Целью ИКП является достижение стабильной фиксации имплантата с использованием уплотнения измельченной аллокости, а в последующем — обеспечение условий для репаративной регенерации путем постепенного замещения аллогенной кости собственной костью пациента. Это достаточно привлекательная методика, позволяющая рассчитывать на восстановление костной ткани как структурно, так и функционально. С другой стороны, это сложный баланс между достижением первичной стабильной фиксации имплантата и длительным биологическим процессом перестройки аллогенной кости [17, 18, 19, 20].

Исход ревизионного эндопротезирования всегда хуже, чем после первичного эндопротезирования. Остающаяся после удаления первичного имплантата гладкая эндостальная поверхность не позволяет достичь надежной фиксации костного цемента на поверхности, что приводит к раннему расшатыванию эндопротеза цементной фиксации. ИКП решает эту проблему, что подтверждается отдаленными результатами [21, 22, 23, 24].

Применение ИКП возможно при определенных условиях в костной ране. Во-первых, аллокость должна удерживаться внутри костного дефекта; во-вторых, должна быть структурной и способной выдерживать механическую нагрузку; в-третьих, создавать условия для цементной техники и надежной фиксации цементируемого тазового компонента эндопротеза. Создание подобных условий возможно при определенной форме костного дефекта области вертлужной впадины — самым важным критерием является его ограниченность. При первичной патологии примером подобных дефектов является протрузия дна вертлужной впадины в случаях системных заболеваний соединительной ткани или посттравматических дефектов [22, 25, 26].

Обязательным условием для проведения ИКП является сохранность опорных структур таза: передней и задней колонн (дефекты типов IIA, IIIB по классификации W.G. Paprosky). При этом костные дефекты кавитарного характера, имеющие незначительный сегментарный дефицит (тип III по AAOS), могут быть переведены в полностью ограниченные с помощью реконструктивных сеток. В этом случае применение ИКП также возможно [21, 22].

Одним из ключевых моментов успешного выполнения пластики костного дефекта является качественная подготовка костнопластического материала [27, 28, 29]. Исследования показали, что костные фрагменты размером 8–10 мм в диаметре обеспечивают лучшую исходную стабильность [21, 30]. Другое преимущество крупных частиц в том, что они формируют более пористый и более проницаемый компактно утрамбованный слой кости. Это важно, поскольку сниженная пористость может затруднить образование новой кости в уплотненных костных массах. Кроме того, сравнение врастания кости в уплотненный материал с неидеальным распределением частиц по размерам (неидеальное распределение гарантирует на каждом уровне, что пустоты между более крупными частицами открыты и не заполнены более мелкими частицами) с идеальным распределением частиц показали повышенное образование костной ткани [31, 32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный нами клинический пример импакционной костной пластики с помощью материала из головки бедренной аллокости, приготовленного методом термодезинфекции, показывает возможность восстановления костной ткани при дефектах. Показана ее эффективность в достаточно нетривиальном случае, когда костная пластика выполнена как в ацетабулярной области, так и в проксимальном отделе бедренной кости. Требуются дальнейшие исследования для подтверждения эффективности импакционной костной пластики при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях дефицита костной ткани.



Заявленный вклад авторов

Гольник В.Н. — лечение пациента, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, редактирование текста статьи.

Пелеганчук В.А. — анализ полученных данных, редактирование текста статьи.

Батрак Ю.М. — сбор и обработка материала, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи.

Павлов В.В. — анализ полученных данных, редактирование текста статьи.

Кирилова И.А. — обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование текста статьи.


Вадим Николаевич Гольник -   зав. отделением травматологии и ортопедии №2 Россия, Барнаул,  ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Владимир Алексеевич Пелеганчук -   доктор мед. наук Россия, Барнаул, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Юрий Михайлович Батрак -канд. мед. наук, заместитель главного врача по медицинской части Россия, Барнаул, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Виталий Викторович Павлов- доктор мед. наук, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Ирина Анатольевна Кирилова- ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна» Минздрава России



Список литературы

    1 .Gwam C.U., Mistry J.B., Mohamed N.S., Thomas M., Bigart K.C., Mont M.A. et al. Current epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States: National Inpatient Sample 2009 to 2013. J Arthroplasty. 2017;32(7):2088-2092. doi: 10.1016/j.arth.2017.02.046.
    Kummerant J., Wirries N., Derksen A., Budde S., Windhagen H., Floerkemeier T. The etiology of revision total hip arthroplasty: current trends in a retrospective survey of 3450 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(9):1265-1273.

9.    Colo E., Rijnen W.H., Schreurs B.W. The biological approach in acetabular revision surgery: impaction bone grafting and a cemented cup. Hip Int. 2015;25(4): 361-367. doi: 10.5301/hipint.5000267.
    Paprosky W.G., Perona P.G., lawrence j.M. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. a 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994;9(1):33-44. doi: 10.1016/0883-5403(94)90135-x.
    D’Antonio J.A., Capello W.N., Borden L.S., Bargar W.L., Bierbaum B.F., Boettcher W.G. et al. Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1989;(243):126-137.
    García-Cimbrelo E., García-Rey E. Bone defect determines acetabular revision surgery. Hip Int. 2014; 24 Suppl 10:S33-S36. doi: 10.5301/hipint.5000162.
    van der Donk S., Buma P., Verdonschot N., Schreurs B.W. Effect of load on the early incorporation of impacted morsellized allografts. Biomaterials. 2002;23(1):297-303. doi: 10.1016/s0142-9612(01)00108-9.
    Waddell B.S., Della Valle A.G. Reconstruction of non-contained acetabular defects with impaction grafting, a reinforcement mesh and a cemented polyethylene acetabular component. Bone Joint J. 2017;99-B(1 Supple A): 25-30.
 


Теги: костный дефект
234567 Начало активности (дата): 31.12.2023 09:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  импакционная костная пластика, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, костный дефект, аллокость, костнопластический материал
12354567899