11.01.2024

Результаты открытого вправления врожденного вывиха бедра, варизирующеи деротационнои остеотомии и ацетабулопластики по Dega у детей с дисплазией тазобедренного сустава: ретроспективный анализ

Лечение прогрессирующей дисплазии тазобедренного сустава представляет большую проблему для детских ортопедов в связи с высоким риском осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются аваскуляр- ный некроз головки бедренной кости (АНГБК) и рецидив вывиха

Введение

Прогрессирующая дисплазия тазобедренного сус­тава (ПДТС) представляет собой спектр патологий от легкой дисплазии до вывиха бедра. Ее отличи­тельной особенностостью является прогрессиру­ющее течение, начинающееся в антенатальном периоде и продолжающееся в постнатальном пе­риоде, в связи с чем старые термины «врожденная дисплазия» и «врожденный вывих бедра» боль­ше не используются [1, 2]. Лечение ПДТС связано с большим количеством осложнений и является одной из самых трудных задач детской ортопе­дии [3]. Наиболее тяжелой формой ПДТС являет­ся врожденный вывих бедра, соответствующий III—IV стадиям по классификации IHDI [4]. При неэффективности консервативного лечения к возрасту 18 мес. реконструкция тазобедрен­ного сустава является золотым стандартом [5]. Реконструкция тазобедренного сустава заключа­ется в проведении открытой или закрытой ре­позиции, остеотомии бедра и таза, иногда ком­бинированных с различными вмешательствами на сухожилиях и мышцах [6, 7, 8]. Проведение от­крытой репозиции может быть сопряжено с более высоким риском развития аваскулярного некроза головки бедренной кости (АНГБК), но при этом позволяет добиться лучшего ремоделирования вертлужной впадины [9, 10]. Модификация дига­стрального доступа по Ganz без остеотомии боль­шого вертела позволяет сохранить кровоснабже­ние и снизить риск развития АНГБК [11, 12, 13]. Когда дело касается остеотомий, многие хирурги предпочитают выполнение только варизирующей деротационной укорачивающей остеотомии бед­ренной кости, другие — только остеотомии под­вздошной кости [14, 15, 16]. Согласно данным ли­тературы, комбинация остеотомии бедра и таза имеет лучшие результаты [17, 18, 19, 20].

Цель исследования — представить собственные среднесрочные результаты лечения пациентов с прогрессирующей дисплазией тазобедренного сустава III—IV степени по классификации IHDI, которым выполнялись открытое устранение вы­виха, варизирующая деротационная остеотомия бедренной кости в комбинации с ацетабулоплас- тикой по Dega.

Материал и Методы

Выполнено ретроспективное когортное исследо­вание.

Проанализированы результаты лечения 12 па­циентов (11 девочек, 1 мальчик) с ПДТС в воз­расте 19-41 мес. У одного пациента наблюдалась двусторонняя патология, в связи с чем коррекция выполнена билатерально с интервалом между операциями в 10 мес. (табл. 1).

Критерии включения: ПДТС III-IV степени по классифицации IHDI, возраст пациента на момент операции не более 3,5 лет (42 мес.), период наблю­дения не менее 1 года.

Критерии невключения: наличие нейромышеч­ных заболеваний. Признаки развития АНГБК до операции не были учтены при наборе пациентов.

Характеристика пациентов

Таблица 1

№	Пол	Возраст, мес.	Сторона операции	АИ, град.	ШДУ, град.	ИМ, %
1	Ж	22	Правая	40	135	100
2	Ж	22	Правая	35	145	75
3	Ж	41	Левая	40	147	100
4	Ж	29	Левая	34	150	85
		39	Правая	34	150	100
5	М	20	Правая	38	144	85
6	Ж	19	Левая	35	136	100
7	Ж	26	Правая	42	141	100
8	Ж	23	Левая	44	140	85
9	Ж	24	Левая	40	140	100
10	Ж	22	Правая	30	150	100
11	Ж	25	Левая	43	149	80
12	Ж	31	Левая	47	140	100
Ср.		26,38±3,61		38,62±2,67	143,62±2,97	93,08±3,44

АИ — ацетабулярный индекс; ШДУ — шеечно-диафизарный угол; ИМ — индекс миграции Реймера.

Техника операции

Оперативное вмешательство выполнялось через модифицированный доступ Ganz без остеотомии большого вертела [11, 12]. Оно состояло из откры­того устранения вывиха головки бедренной кости; деротационной варизирующей укорачивающей остеотомии бедренной кости с фиксацией бло­кируемой пластиной для варизирующей остеото­мии бедра 2,7 мм или 3,5 мм с углом 100° или 110° (Pediatric LCP Plate System, DePuy Synthes); остео­томии таза по методике Dega с пластикой места остеотомии подвздошной кости трасплантатом из бедренной кости (рис. 1).

Оценка результатов

Средний срок наблюдения составил 31,9±4,9 мес. (от 12 до 66 мес.). Для оценки проведенной кор­рекции выполнен сравнительный анализ рентге­нограмм: ацетабулярный индекс (АИ), шеечнодиа- физарный угол (ШДУ) и индекс миграции Реймера (ИМ)) до (АИ1, ШДУ1, ИМ1), после операции (АИ2, ШДУ2, ИМ2) и на последнем осмотре (АИ3, ШДУ3, ИМ3).

 Проведена оценка частоты возникновения осложнений: рецидив вывиха, АНГБК, несраще­ния, инфекция и потеря коррекции. У 8 пациен­тов с периодом наблюдения более 2 лет проведена оценка разницы длины конечностей (рис. 2).

Результаты

Проведение остеотомии по Dega позволило сни­зить значение АИ с 38,62±2,67° до 18,76±2,36° (р = 0,00165) после операции и до 20,61±2,25° (р = 0,00165) на последнем осмотре. 

Изменения АИ после операции и на последнем осмотре статисти­чески значимы (р = 0,00107).

В результате варизирующей деротационной остеотомии бедра произошло снижение значения ШДУ с 143,62±2,97° до 110,53±3,44° (р = 0,00160). АНГБК наблюдался в 4 случаях (30,1%) у 3 детей (25%), включая пациента, которому была выпол­нена операция с двух сторон (рис. 3). На послед­нем осмотре ШДУ увеличился до 119,11±6,82° (p = 0,03765) у 9 пациентов, у которых не было отмечено развития АНГБК, и уменьшился до 87,7±31,3° (р не определялся из-за маленькой вы­борки) у 3 пациентов с АНГБК. У одного пациента с АНГБК отмечено развитие медиального вывиха головки бедренной кости из-за прогрессирующей варусной деформации до 41° (рис. 4).

Комбинированная операция позволила снизить индекс миграции Реймера на 89,23% (р = 0,00074) - с 93,08±3,44% до 3,85±2,01%. На пос­леднем осмотре ИМ составил 6,33±3,05% (из ана­лиза был исключен один пациент с равившимся АНГБК и медиальным вывихом. Различия в ИМ на послеоперационных рентгенограммах и на по­следнем осмотре были статистически не значимы­ми (р = 0,05791).

У 8 пациентов с периодом наблюдения бо­лее 2 лет выявлена разница в длине конечностей 1,81±0,72 см (табл. 2).

Таблица 2

Изменения рентгенологических параметров до и после операции, на последнем осмотре и характеристика зарегистрированных осложнений

№	Срок наблюдения, мес.	АИ1, град.	АИ2, град.	АИ3, град.	ШДУ1, град.	ШДУ2, град.	ШДУ3, град.	ИМ1, %	ИМ2, %	ИМ3, %	Осложнения
1	54	40	15	18	135	105	41*	100	10	—	АНГБК + медиальный вывих
2	18	35	19	21	145	117	112	75	5	5	нет
3	30	40	19	21	147	105	127	100	5	5	нет
4	29	34	24	26	150	110	103*	85	0	5	АНГБК
	19	34	18	19	150	110	107*	100	5	5	АНГБК
5	66	38	13	15	144	115	124	85	0	15	нет
6	53	35	15	17	136	104	100*	100	5	5	АНГБК
7	12	42	20	21	141	112	114	100	5	8	нет
8	17	44	20	22	140	100	105	85	0	0	нет
9	13	40	14	16	140	109	111	100	10	18	нет
10	31	30	16	18	150	120	129	100	5	5	нет
11	48	43	24	26	149	120	136	80	0	5	нет
12	24	47	27	28	140	110	114	100	0	0	нет
Ср.	31,9±4,9	38,62 ± 2,67	18,76 ± 2,36	20,61 ± 2,25	143,62 ± 2,97	110,53 ± 3,44	119,11±6,82 / 87,7±31,3*	93,08 ± 3,44	3,85 ± 2,01	6,33 ± 3,05	4/13

Средний ШДУ на последнем осмотре вычислялся отдельно для пациентов с АНГБК.

Обсуждение

Многократные неудачные попытки закрытой репо­зиции повышают риск развития аваскулярного не­кроза при лечении врожденного вывиха бедра [12]. В связи с этим хирургическое лечение является ос­новным методом устранения врожденного вывиха бедра, начиная с 18-месячного возраста [5]. Однако на настоящий момент не выработано единого под­хода к выбору того или иного хирургического дос­тупа и метода лечения [7, 8]. Закрытое устранение вывиха без выполнения капсулотомии позволяет сохранить кровоснабжение головки бедренной кос­ти и снизить риск аваскулярного некроза, одна­ко сопряжено с более высоким риском рецидивов и худшим ремоделированием вертлужной впадины [9]. В проведенном метаанализе 9 ретроспективных исследований Y.J. Wang с соавторами пришли к вы­воду, что проведение открытой репозиции сопро­вождается более высоким риском развития АНГБК (36%) по сравнению с закрытой репозицией (21%) у пациентов до 3 лет [21]. Поэтому при выполнении открытого вправления вывиха (с капсулотомией) большое внимание стоит уделять хирургическим доступам, позволяющим лучше сохранить крово­снабжение сустава. Одним из них является доступ Ganz, используемый для выполнения хирургичес­кого вывиха бедра. Авторы не сообщают о случаях развития аваскулярного некроза после выполне­ния 213 операций у пациентов в возрасте от 16 до 58 лет [11]. Модифицированный дигастральный доступ Ganz позволяет сохранить кровоснабжение головки бедренной кости без выполнения остеото­мии большого вертела [12, 13].

Выполнение варизирующей деротационной остеотомии бедренной кости позволяет центри­ровать головку бедренной кости в вертлужной впадине и является важным элементом рекон­струкции тазобедренного сустава при дисплазии у детей [14]. По данным некоторых авторов, укоро­чение бедра является необходимым для снижения давления головки бедренной кости на вертлужную впадину и, соответственно, для снижения рис­ка аваскулярного некроза [22]. Выполнение над- ацетабулярной остеотомии подвздошной кости позволяет произвести реориентацию вертлужной впадины и значительно увеличить покрытие го­ловки бедренной кости [23]. У детей младшей воз­растной группы с открытым Y-образным хрящом наименее инвазивным методом, не требующим дополнительной фиксации и при этом хорошо себя зарекомендовавшим, является остеотомия типа Dega, которую также называют ацетабуло- пластикой [16, 23]. По данным литературы, одно­этапное выполнение остеотомии бедренной кости и таза позволяет добиться наиболее приемлемых клинических результатов [15]. Тем не менее выбор тактики лечения при ПДТС остется спорным.

A.F. Al Faleh с соавторами проанализировали результаты лечения 204 случаев ПДТС (Tonnis 4 — в 62,3%) у 143 детей в возрасте от 0 до 67 мес. (средний возраст 25,3±13,9 мес.). В 82,8% случаев выполняли открытую репозицию и тазовую остео­томию, АНГБК наблюдался у 10 пациентов (5,9%). В 10,8% случаев выполнялись открытая репозиция, варизирующая укорачивающая остеотомия бедра и остеотомия таза. Случаев АНГБК не наблюдалось, однако разница между группами была статистичес­ки незначима.

 Единственным значимым факто­ром, оказывающим влияние на развитие АНГБК, оказалось консервативное лечение с попытками закрытого устранения вывиха: развитие АНГБК у 6 пациентов (14,3%). Стоит отметить, что в дан­ное исследование были включены пациенты с дисплазией типов 1 и 2 по классификации Tonnis [24]. В проведенном метаанализе 21 иссле­дования частота развития АНГБК составила 20,4% у пациентов с появившимся ядром оссификации и 21,2% — без ядра оссификации на момент на­чала лечения, разница между группами была ста­тистически незначимой. Кроме того, авторы не нашли статистически значимой разницы в рис­ках развития АНГБК при различных хирургиче­ских доступах и методах лечения [25]. Таким об­разом, вопрос оценки факторов риска развития АНГБК остается спорным и требует дальнейшего изучения.

Мы применяли дигастральный доступ по Ganz в 13 случаях у 12 пациентов, развитие АНГБК наблюдалось в 4 (30,8%) случаях у 3 (25%) паци­ентов. Однако сравнивать полученные данные с результатами мировой литературы некоррек­тно в связи с маленькой выборкой и необхо­димостью оценки большего количества факто­ров, оказывающих влияние на развитие АНГБК, а именно: неуспешные попытки закрытого устра­нения вывиха до 18 мес., выполнение открытой репозиции, более высокий риск развития ослож­нений у пациентов с двусторонним вывихом, а также то, что не учитывались при наборе па­циентов признаки дистрофических изменений в головке бедренной кости на предоперационных рентгенограммах.

Таким образом, на настоящий момент остается множество вопросов об оптимальных методах ле­чения врожденного вывиха тазобедренного суста­ва в зависимости от возраста и степени дисплазии как проксимального отдела бедренной кости, так и вертлужной впадины. Изучение этих вопросов в проспективных клинических исследованиях представляет большой интерес.

Заключение

Комбинация варизирующей деротационной остео­томии бедренной кости с ацетабулопластикой по Dega является эффективным методом лечения врожденного вывиха бедра. 

Использование моди­фицированного дигастрального доступа по Ganz может снизить ризк развития аваскулярного не­кроза головки бедренной кости при выполнении открытого вправления вывиха, однако маленькая выборка и отсутствие группы сравнения не позво­ляют подтвердить данную гипотезу. Проведение проспективных клинических исследований с боль­шей выборкой необходимо для оценки эффектив­ности модифицированного дигастрального досту­па по Ganz как меры профилактики аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Литература

1. Azar F.M., Canale S.T., Beaty J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics. Vol. 4. Netherlands: Elsevier; 2020

2. Бортулёв П.И., Баскаева Т.В., Виссарионов С.В., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Познович М.С. Варианты деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей млад­шего возраста. Травматология и ортопедия России. 2023;29(1):5-16. 

3. Huser A., Mo M., Hosseinzadeh P. Hip Surveillance in Children with Cerebral Palsy. Orthop Clin North Am. 2018;49(2):181-190. doi: 10.1016/j.ocl.2017.11.006.

4. Narayanan U., Mulpuri K., Sankar W.N., Clarke N.M., Hosalkar H., Price C.T. International Hip Dysplasia Institute. Reliability of a New Radiographic Classification for Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatr Orthop. 2015;35(5):478-484.

5. Yang S., Zusman N., Lieberman E., Goldstein R.Y. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics. 2019;143(1):e20181147. doi: 10.1542/peds.2018-1147.

6. Onimus M., Manzone P., Allamel G. Prevention of hip dislocation in children with cerebral palsy by early tenotomy of the adductor and psoas muscles. Ann Pediatr (Paris). 1993;40(4):211-216. (In French).

7. Tazi Charki M., Abdellaoui H., Atarraf K., Afifi M.A. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in children - A monocentric study about 414 hips. SICOT J. 2022;8:29. doi: 10.1051/sicotj/2022030.

8. Jager M., Westhoff B., Zilkens C., Weimann- Stahlschmidt K., Krauspe R. Indications and results of corrective pelvic osteotomies in developmental dysplasia of the hip. Orthopade. 2008;37(6):556-570, 572-574, 576. (In German).

9. Abousamra O., Deliberato D., Singh S., Klingele K.E. Closed vs open reduction in developmental dysplasia of the hip: The short-term effect on acetabular remodeling. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(2):213-216.

10.    Oiu M., Chen M., Sun H., Li D., Cai Z., Zhang W. et al. Avascular necrosis under different treatment in children with developmental dysplasia of the hip: a network meta-analysis. J Pediatr Orthop B. 2022;31(4):319-326.

11.    Ganz R., Gill T.J., Gautier E., Ganz K., Krugel N., Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(8):1119-1124. doi: 10.1302/0301-620x.83b8.11964.

12.    Герчев А., Кехайов Р., Георгиев П., Алексиев В., Слабакова Й., Георгиев Хр. Открита репозиция на та- зобедрената става при DDH с бигастричен модифи- циран достъп по Ganz. Ортопедия и травматология. 2019;56(4):172-180.

13.    Schweitzer D., Klaber I., Zamora T., Amenabar P.P., Botello E. Surgical dislocation of the hip without trochanteric osteotomy. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017;25(1):2309499016684414.

14.    Winanto I.D., Sofyan J., Selamat V. Radiological Outcome in Developmental Dysplasia of the Hip Following Varus Derotation Osteotomy: A Case Series. Open Access Maced J Med Sci. 2022;10(C):276-279. doi: 10.3889/ oamjms.2022.10512.

15.    Spence G., Hocking R., Wedge J.H., Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(11):2622-2636.

16.    Venkatadass K., Durga Prasad V., Al Ahmadi N.M.M., Rajasekaran S. Pelvic osteotomies in hip dysplasia: why, when and how? EFORT Open Rev. 2022;7(2):153-163. doi: 10.1530/EOR-21-0066.

17.    Mazloumi M., Omidi-Kashani F., Ebrahimzadeh M.H., Makhmalbaf H., Hoseinayee M.M. Combined Femoral and Acetabular Osteotomy in Children of Walking Age for Treatment of DDH; A Five Years Follow-Up Report. Iran J Med Sci. 2015;40(1):13-18.

18.    Kotlarsky P., Haber R., Bialik V., Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years? World J Orthop. 2015;6(11):886-901. doi: 10.5312/wjo.v6.i11.886.

19.    Koroglu C., Ozdemir E., £olak M., §ensoz E., Oztuna F.V. Open reduction and Salter innominate osteotomy combined with femoral osteotomy in the treatment of developmental dysplasia of the hip: Comparison of results before and after the age of 4 years. Acta Orthop Traumatol Turc. 2021;55(1):28-32. .

20.    Agus H., Bozoglan M., Kalenderer O., Kazimoglu C., Onvural B., Akan i. How are outcomes affected by performing a one-stage combined procedure simultaneously in bilateral developmental hip dysplasia? Int Orthop. 2014;38(6):1219-1224.

21.    Wang Y.J., Yang F., Wu O.J., Pan S.N., Li L.Y. Association between open or closed reduction and avascular necrosis in developmental dysplasia of the hip: A PRISMA-compliant meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore). 2016;95(29):e4276.

22.    Alexiev V., Georgiev H., Mileva S. Middle Term Results of Simple Open Hip Reduction of Irreducible DDH - What Is the Cut-off Age to Safely Perform It with Lower Complications? Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2017;84(5):386-390.

23.    Герасимов С.А., Корыткин А.А., Герасимов Е.А., Ковалдов К.А., Новикова Я.С. Остеотомии таза как метод лечения дисплазии тазобедренного сустава. Современное состояние вопроса. Современные про­блемы науки и образования. 2018;(4).

24.    Al Faleh A.F., Jawadi A.H., Sayegh S.A., Al Rashedan B.S., Al Shehri M., Al Shahrani A. Avascular necrosis of the femoral head: Assessment following developmental dysplasia of the hip management. Int J Health Sci (Qassim). 2020;14(1):20-23.

25.    Chen C., Doyle S., Green D., Blanco J., Scher D., Sink E. et al. Presence of the Ossific Nucleus and Risk of Osteonecrosis in the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip: A Meta-Analysis of Cohort and Case- Control Studies. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(9):760-767.

 

Сведения об авторах

Семенистый Антон Алексеевич — канд. мед. наук

Теги: дисплазия тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 11.01.2024 18:13:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра, деротационная варизирующая остеотомия бедра, остеотомия таза, ацетабулопастика
12354567899