09.01.2024

Результаты лечения пациентов с переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости с использованием различных вариантов хирургической техники

Почти у половины пациентов перелом лодыжек сопровождается повреждением заднего края боль­шеберцовой кости

Введение

Переломы лодыжек составляют 4-9% от всех пере­ломов костей скелета, при этом в 46% случаев эти травмы ассоциированы с повреждением заднего края большеберцовой кости (ББК) [1, 2].

Несмотря на то, что травматологи имеют боль­шой опыт лечения пациентов со сложными пере­ломами лодыжек, вопрос о необходимости остео­синтеза фрагмента заднего края ББК все еще обсуждается. Общепринятая ранее практика воз­держиваться от фиксации, если его размер менее 25-33% от суставной поверхности, сейчас уступа­ет подходу, согласно которому все поврежденные структуры голеностопного сустава должны быть восстановлены [3]. Результаты ряда исследований продемонстрировали, что наличие перелома зад­него края ББК независимо от размера фрагмента негативно влияет на исход лечения [3, 4].

Стремление систематизировать подходы к хи­рургическому лечению переломов заднего края ББК привело к созданию относительно новых классификаций этих повреждений, основанных на данных спиральной компьютерной томогра­фии (СКТ). N. Haraguchi с соавторами предложи­ли разделить переломы заднего края ББК на три типа в зависимости от размера фрагмента [5]. J. Bartomcek с соавторами разделили эти травмы на четыре типа в зависимости от степени вовле­чения в перелом малоберцовой вырезки [6]. И те и другие авторы считают, что все переломы за­днего края ББК, которые технически могут быть зафиксированы, должны быть зафиксированы. Только так называемые переломы в виде скорлу­пы по классификации N. Haraguchi или внеинци- зурные переломы по классификации J. Bartomcek требуют фиксации дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом в силу от­сутствия технической возможности выполнить остеосинтез заднего края ББК [5, 6].

Технически остеосинтез перелома заднего края ББК можно выполнить с использованием закры­той репозиции с введением винтов спереди на­зад или открытой репозиции с введением винтов сзади наперед. В отношении функциональных ре­зультатов хирургического лечения пациентов об­суждаемого профиля в зависимости от применяе­мого способа фиксации в научной литературе нет единого мнения. K. Pilskog с соавторами сообщают о сходных показателях оценки функции голено­стопного сустава при применении традиционного и задних доступов [1]. С другой стороны, S. Erin^ и N. Cam при оценке функциональных результа­тов по шкалам SF-36 и FAOS получили данные, свидетельствующие в пользу применения задних доступов [7].

Существование подобных противоречий и опре­делило актуальность проведения нашего сравни­тельного исследования.

Цель исследования — сравнить рентгенологиче­ские и функциональные результаты остеосинтеза фрагмента заднего края большеберцовой кости при нестабильных переломах лодыжек путем за­крытой репозиции с малоинвазивной техникой и прямой открытой репозиции с использованием заднелатерального и заднемедиального хирурги­ческих доступов.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Тип исследования — многоцентровое когорт- ное проспективное с ретроспективной группой сравнения.

Исследование выполнено на базе ГБУ «Санкт- Петербургский научно-исследовательский ин­ститут скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» и ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайон­ная больница». В исследование вошли 132 пациен­та, из них 31 мужчина и 101 женщина, находивши­еся на стационарном лечении в период с января 2021 по декабрь 2022 г. включительно. Средний возраст пациентов составил 52,0±14,1 лет.

Критерии включения пациентов в исследование:

- возраст пациентов старше 18 лет;

- изолированная закрытая травма с перелома­ми типов 44В3 и 44С1.3, С2.3 и С3.3 по классифика­ции АО/ASIF;

- отсутствие хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, онкологической патологии и постоянной терапии глюкокортикостероидами;

- давность травмы не более 30 сут.;

- выполненный остеосинтез заднего края ББК, латеральной и/или медиальной лодыжек;

- возможность оценить ближайшие и средне­срочные функциональные результаты.

Критерии исключения:

- возраст менее 18 лет;

- наличие переломов лодыжек без повреждения заднего края большеберцовой кости, а также в со­ставе политравмы или множественных переломов;

- наличие хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, онкологической патологии или постоянной терапии глюкокортикостероидами;

- застарелый характер травмы;

- проведенное консервативное лечение пере­лома лодыжек;

- невозможность оценить ближайшие и сред­несрочные функциональные результаты.

Всем пациентам был выполнен остеосинтез ло­дыжек и заднего края ББК. Деление на группы осу­ществлялось в зависимости от метода репозиции фрагмента заднего края ББК и применявшегося для фиксации хирургического доступа. Всем па­циентам при поступлении в стационар выполняли традиционную рентгенографию в двух проекциях и спиральную компьютерную томограмму (СКТ) для уточнения характера перелома и определения степени вовлеченности заднего края ББК.

В первую группу (ретроспективную группу сравнения) были включены 70 пациентов, кото­рым репозиция фрагмента заднего края ББК вы­полнялась закрытым способом, а его остеосинтез был выполнен малоинзвазивно стягивающими винтами, проведенными в направлении спереди назад. Эта клиническая группа была представле­на 20 (29%) мужчинами и 50 (71%) женщинами. Средний возраст пациентов составил 52,0±14,0 лет. У 56 (80%) пациентов был диагностирован пе­релом лодыжек типа 44B3 по классификации AO/ ASIF, у 4 (6%) пациентов — типа 44С1.3, у 2 (3%) — типа 44С2.3 и у 8 (11%) — типа 44С3.3. В соответ­ствии с классификацией J. Bartomcek пациенты распределились следующим образом: у 38 (54%) пациентов диагностирован перелом 2-го типа, у 20 (29%) - 3-го типа и у 12 (17%) — 4-го типа.

Во вторую группу вошли 33 пациента, из них 6 (18%) мужчин и 27 (82%) женщин. В этой груп­пе были выполнены открытая репозиция и внут­ренняя фиксация фрагмента заднего края ББК из заднелатерального хирургического доступа. Средний возраст пациентов составил 52,8±14,4 лет. Перелом типа 44B3 по классификации AO/ASIF был диагностирован у 27 (82%) пациентов, пере­лом типа 44С3 — у 6 (18%). Перелом 2-го типа по классификации J. Bartomcek в этой группе паци­ентов наблюдался в 18 (55%) случаях, 3-го типа — в 9 (27%) и 4-го типа — в 6 (18%).

Третья группа была представлена 29 паци­ентами, 5 (17%) из которых были мужчинами, а 24 (83%) — женщинами. Пациентам этой группы были выполнены открытая репозиция и остео­синтез заднего края ББК через заднемедиаль­ный или модифицированный заднемедиальный доступ. Изучение целесообразности применения этих двух вариантов заднемедиального доступа при конкретных типах перелома заднего края ББК не входило в задачи настоящего исследова­ния. В связи с этим пациенты были объединены в одну клиническую группу. Из 29 пациентов 17 (59%) получали лечение по поводу перелома ло­дыжек типа 44B3 по классификации AO/ASIF, у 3 (10%) пациентов был диагностирован пере­лом лодыжек типа 44С1, у 5 (17%) — типа 44С2 и у 4 (14%) — типа 44С3. У 3 (10%) пациентов был отмечен 2-й тип перелома по классификации J. Bartomcek, у 16 (55%) пациентов по данным СКТ был выявлен перелом 3-го типа и у 10 (34%) паци­ентов — 4-го типа.

Выбор хирургического доступа для фиксации заднего фрагмента ББК у пациентов второй и тре­тьей групп осуществлялся с учетом полученной при СКТ рентгенологической картины.

Техника исследования

Пациентам первой группы операцию выполняли в положении лежа на спине. В первую очередь им через латеральный доступ производили фикса­цию малоберцовой кости пластиной 1/3 трубки и винтами диаметром 3,5 мм. Затем из медиального или переднемедиального доступа двумя винтами для губчатой кости с неполной резьбой диаметром 4,0 мм выполняли остеосинтез медиальной ло­дыжки. Закрыто под контролем интраопераци­онной рентгеноскопии выполняли репозицию фрагмента заднего края ББК. Фиксацию его осу­ществляли стягивающими винтами диаметром 3,5 мм, проведенными в направлении спереди на­зад. На завершающем этапе операции с помощью интраоперационных нагрузочных тестов и рент­генограмм оценивали стабильность дистального межберцового синдесмоза и при необходимости устанавливали позиционный винт.

Подробно техника оперативного вмешатель­ства, применявшаяся у пациентов второй и тре­тьей групп, описана в наших более ранних работах [8, 9]. Отметим, что пациенты второй группы рас­полагались на операционном столе в положении на животе для удобства выполнения заднелате­рального доступа и фиксации отломков заднего края ББК и латеральной лодыжки. Остеосинтез заднего края ББК им выполнялся либо стягиваю­щими винтами диаметром 3,5 мм, либо пластиной 1/3 трубки, выполняющей опорную функцию, и винтами диаметром 3,5 мм. Остеосинтез медиаль­ной лодыжки производился в этом же положении пациента из традиционного медиального доступа винтами для губчатой кости с неполной резьбой диаметром 4,0 мм.

Пациентов третьей группы располагали на опе­рационном столе на спине. Поврежденная нижняя конечность отводилась в тазобедренном суставе и сгибалась в коленном суставе. В этом положении выполняли заднемедиальный доступ, из которого фиксировали задний край ББК и медиальную ло­дыжку. После этого поврежденную нижнюю конеч­ность разгибали, и остеосинтез латеральной лодыж­ки производили из традиционного латерального доступа. В этой группе использовались импланта­ты, аналогичные применявшимся у пациентов вто­рой группы. Для проверки состояния дистально­го межберцового синдесмоза у пациентов второй и третьей групп также применяли интраопераци­онные нагрузочные тесты и рентгенограммы, по результатам которых принимали решение о необ­ходимости установки позиционного винта.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде всем пациентам разрешалась ходьба с дополнительной опорой на костыли. В течение первых 6 нед. было рекомендо­вано ограничить осевую нагрузку на оперирован­ную конечность, допускалось только касание сто­пой пола. С 7-й нед. до сращения перелома была разрешена частичная осевая нагрузка весом тела с дополнительной опорой на костыли. Удаление позиционного винта выполняли через 10-12 нед. с момента операции остеосинтеза.

Оценка результатов

Контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях для оценки динамики костного сраще­ния выполнялись через 4, 8 и 10 нед. после остео­синтеза. Критериями консолидации перелома малоберцовой кости являлось формирование кост­ной мозоли и исчезновение линии перелома (при сращении в условиях относительной стабильности) или исчезновение линии перелома (при сращении в условиях абсолютной стабильности). Критерием сращения перелома медиальной лодыжки и задне­го края ББК являлось исчезновение линии перело­ма на контрольных рентгенограммах.

В раннем послеоперационном периоде па­циентам для определения точности репозиции и корректности положения металлоконструк­ций выполнялась контрольная СКТ на аппарате GE Revolution CT ES 512 (General Electric, США). Измерение размера фрагмента заднего края ББК производилось в программе RadiAnt DICOM Viewer (Medixant, Польша).

В ходе исследования мы провели сравнитель­ный анализ следующих параметров: размер фраг­мента заднего края ББК, определяемый по сагит­тальным срезам СКТ; длительность оперативного вмешательства; длительность госпитализации; остаточное смещение фрагмента заднего края по длине по данным сагиттальных срезов контроль­ной СКТ; объем движений и функция сустава по шкалам AOFAS [10] и Neer [11] на сроках 12, 24 и 48 нед. после операции.

Статистический анализ производился с использо­ванием программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США).

Совокупности переменных каждого из изучав­шихся показателей были проверены на соответ­ствие закону нормального распределения. Для это­го использовали критерии Колмогорова- Смирнова и Шапиро- Уилка. Распределение в выборке дан­ных длительности оперативного вмешательства соответствовало нормальному. В связи с этим полученные результаты представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (М±ст). В выборках всех остальных показателей распределение отличалось от нормального, поэто­му они представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями — Me (Q1; Q3). При срав­нительном анализе показатели второй и третьей групп поочередно сравнивались с аналогичными показателями первой группы. Для переменных с нормальным распределением применялся па­раметрический t-критерий Стьюдента. 

Для пере­менных с распределением отличным от нормаль­ного применялся непараметрический U-критерий Манна- Уитни. Относительные величины пред­ставлены в процентах. 

Отличия между выборками считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Числовые значения изученных показателей, а также рассчитанные величины p представлены в таблицах 1 и 2.

исследованные параметры в трех группах пациентов с уровнем статистической значимости

Таблица 1

Параметр	Первая группа	Вторая группа		Третья группа
		Значение	Р	Значение	Р
Длительность госпитализации, дни	14,7 (10; 17)	14 (12; 20)	0,146397	13 (12; 15)	0,871732
Длительность операции, мин.	82,5±33,1	83,9±21,7	0,823438	95,5±20,2	0,053277
Размер фрагмента заднего края, см	1,34 (1,10; 1,73)	1,1 (0,9; 1,6)	0,014867	1,0 (0,7; 1,5)	0,000549
Остаточное смещение фрагмента заднего края после операции, мм	0,91 (0,6; 1,5)	0,45 (0; 1,05)	0,000944	0,5 (0,2; 0,85)	0,000416

Значения представлены в виде Me (Q1; Q3) для переменных с распределением отличным от нормального и в виде M±c для переменных с нормальным распределением. Статистически значимые показатели выделены жир­ным шрифтом.

Таблица 2

Функциональные результаты пациентов трех групп в динамике, Me (Q1; Q3)

Срок	Параметр	Первая группа	Вторая группа		Третья группа
			Значение	р	Значение	р
	Объем движений, град.	40 (35; 45)	45 (40; 50)	0,000213	40 (35; 45)	0,282958
12 нед.	AOFAS, баллы	69 (65; 72)	70 (65; 76)	0,171804	67 (64; 70)	0,102455
	Neer, баллы	69 (68; 72)	70 (68; 74)	0,692336	68 (64; 70)	0,342917
	Объем движений, град.	65 (60; 70)	75 (65; 80)	0,000379	65 (60; 70)	0,398068
24 нед.	AOFAS, баллы	80 (76; 82)	84 (80; 85)	0,000956	86 (82; 90)	0,000001
	Neer, баллы	78 (76; 80)	84 (80; 86)	0,000007	88 (84; 92)	0,000000
	Объем движений, град.	75 (70; 80)	80 (75; 85)	0,009953	80 (75; 85)	0,025007
48 нед.	AOFAS, баллы	86 (82; 88)	86 (85; 90,5)	0,037621	90 (86; 95)	0,000155
	Neer, баллы	85 (83; 88)	88 (86; 92)	0,000050	94 (94; 96)	0,000000

Статистически значимые показатели выделены жирным шрифтом.

Длительность госпитализации и продолжитель­ность оперативного вмешательства у пациентов всех трех групп статистически значимо не отлича­лись. Тем не менее можно отметить, что операция с применением заднемедиального доступа дли­лась в среднем на 12-13 мин. дольше двух других вариантов вмешательства, однако эта разница ста­тистически незначима (р = 0,0533).

По данным СКТ у пациентов первой группы были диагностированы статистически значимо более крупные фрагменты заднего края ББК — 1,34 см (1,1; 1,73).

После выполнения операции остеосинтеза остаточное смещение фрагмента заднего края ББК у пациентов первой группы статистически значимо превосходило аналогичные показатели у пациентов второй и третьей групп (р = 0,0009 и р = 0,0004 соответственно). Степень рентгено­логически определяемого смещения фрагмента заднего края у пациентов второй и третьей групп в среднем не превышала 0,5 мм, в то время как при закрытой репозиции среднее смещение составило 0,91 мм. Необходимо отметить, что у 10 (14%) па­циентов первой группы размер остаточного сме­щения превышал 2 мм, в то время как во второй группе такое смещение наблюдалось у 1 (3%) па­циента, а в третьей группе — ни у одного.

Консолидация переломов констатирована у всех пациентов в среднем на сроке 8,3±0,8 нед. после операции остеосинтеза.

Функциональная оценка результатов лечения производилась на сроках 12, 24 и 48 нед. На сроке 12 нед. после операции только пациенты второй группы продемонстрировали статистически зна­чимо (р = 0,0002) больший объем движений в голе­ностопном суставе. В среднем этот показатель был равен 45° (40; 50) При оценке по шкалам AOFAS и Neer значимых различий между группами на этом сроке наблюдения отмечено не было.

На сроке 24 нед. после остеосинтеза объем дви­жений в голеностопном суставе пациентов второй группы составил 75° (65; 80) и статистически зна­чимо (р = 0,0004) превосходил результаты в первой и третьей группах. При анализе индивидуальных анкет на основе шкал AOFAS и Neer мы установи­ли, что баллы пациентов второй группы были ста­тистически значимо (р = 0,001 и р<0,001 соответ­ственно) выше, чем у пациентов первой группы. В третьей группе также были отмечены более вы­сокие функциональные результаты по сравнению с первой. Эта разница оказалась статистически значимой (для обеих шкал р<0,001).

Заключительный осмотр с оценкой функции оперированного голеностопного сустава мы вы­полняли через 48 нед. после хирургического вме­шательства. На этом сроке средний объем движе­ний у пациентов второй и третьей групп равнялся 80° (75; 85) и был статистически значимо (р = 0,001 и р = 0,025 соответственно) больше, чем показатель пациентов первой группы — 75° (70; 80). При оцен­ке по шкалам AOFAS и Neer функция голеностоп­ного сустава пациентов второй и третьей групп была статистически значимо лучше, чем у паци­ентов первой группы. Необходимо отметить, что на сроке 48 нед. медианы для совокупности балль­ных показателей первой и второй групп оказались близкими (AOFAS — 86 и 86 баллов соответственно при р = 0,04, Neer — 85 и 88 баллов соответственно при р<0,001). Однако анализ значений нижнего и верхнего квартилей указывает на то, что во второй группе большая часть пациентов продемонстриро­вала более высокие функциональные результаты.

В первой группе инфекционных осложнений, не­состоятельности фиксации и иных осложнений выявлено не было.

У одного пациента (3%) из второй группы было отмечено развитие на сроке 2 нед. глубокой ин­фекции послеоперационной раны, что отразилось на функциональном результате. Пациенту были выполнены несколько ревизионных вмешательств на фоне курса этиотропной антибиотикотерапии. Было принято решение не удалять имплантаты до сращения перелома. На сроке 18 нед. после опе­рации остеосинтеза металлоконструкции были удалены, и инфекционный процесс купирован. На сроке 48 нед. пациент демонстрировал объем движений в голеностопном суставе, равный 40°, функциональный результат составил 52 и 46 бал­лов по шкалам AOFAS и Neer соответственно.

В третьей группе у одного (3%) пациента на сроке 6 нед. после оперативного вмешательства по данным контрольных рентгенограмм были обна­ружены несостоятельность фиксации фрагмента медиальной лодыжки и вторичное смещение от­ломков. Однако от повторной операции пациент отказался. При осмотре через 48 нед. после остео­синтеза объем движений в голеностопном суставе составил 60°, оценка по шкале AOFAS — 56 бал­лов, по шкале Neer — 50 баллов, что соответствует неудовлетворительному результату.

При хирургическом лечении переломов лодыжек, осложненных повреждением заднего края ББК, традиционно считалось, что задний тибиальный фрагмент, размеры которого составляют 25-33% от суставной поверхности, в фиксации не нуж­дается [1, 12, 13]. Это подход подкреплялся про­веденными биомеханическими исследованиями. Их результаты свидетельствовали о том, что зад­няя часть суставной поверхности ББК не играет роли при осевой нагрузке на голеностопный сус­тав весом тела. В связи с этим ее повреждение не приводит к биомеханическим нарушениям при движениях в суставе [14, 15].

Противоположная точка зрения обоснована результатами других исследований, которые сис­тематизированы в работе S. Odak с соавторами. На основе изученных публикаций авторы делают следующее заключение: несмотря на то, что задний край ББК не несет выраженной функциональной нагрузки, его перелом приводит к ненормальному перераспределению этой нагрузки и развитию не­стабильности в голеностопном суставе. Это может являться предрасполагающим фактором развития посттравматического остеоартрита [2]. В связи с вышесказанным хирурги стали стремиться к полноценному восстановлению структурной целостности голеностопного сустава при опера­тивном лечении переломов лодыжек с поврежде­нием заднего края ББК [12, 16]. Такой подход пол­ностью соответствует принципам хирургического лечения внутрисуставных переломов [13].

Анатомичная репозиция фрагментов сустав­ной поверхности в большинстве случаев под­разумевает манипулирование отломками под контролем глаза. Заднемедиальный, модифици­рованный заднемедиальный и заднелатеральный доступы обеспечивают наилучшую визуализацию при наименьшем количестве осложнений [17, 18]. Мы сравнивали рентгенологические и функци­ональные результаты хирургического лечения пациентов со сложными переломами лодыжек с применением задних доступов с результатами пациентов, которым остеосинтез заднего края был выполнен малоинвазивно, а переломы лате­ральной и медиальной лодыжек фиксировались из традиционных доступов. По нашему мнению, сравнительный анализ показателей второй и тре­тьей групп между собой не имеет научной ценно­сти. Это подтверждается исследованием S. Zhong с соавторами, в котором авторы продемонстри­ровали, что выбор доступа следует осуществлять на основании данных СКТ и клинического опыта хирурга. Схожие функциональные и рентгено­логические результаты были получены при при­менении как заднемедиального, так и заднелате­рального доступов [19].

Вопрос о выборе доступа для остеосинтеза при переломе заднего края ББК остается открытым. Заднемедиальный доступ более удобен, так как выполняется в привычном положении больного на спине и обеспечивает визуализацию 64% задней поверхности ББК. Модифицированный вариант заднемедиального доступа позволяет увеличить этот процент до 91. Также из этого доступа удоб­но выполнять репозицию и фиксацию перелома медиальной лодыжки. Заднелатеральный доступ выполняется из положения на животе или на боку, что менее удобно. Визуализация поверхности зад­него края ББК составляет лишь 40%, что несколько меньше, чем при заднемедиальном доступе [20]. Преимуществом является то, что заднелатераль­ный хирургический доступ можно использовать также для остеосинтеза перелома латеральной лодыжки, если уровень ее перелома позволяет осуществить эту операцию. Таким образом, пред­ставляется логичным использование заднемеди­ального доступа при сочетании перелома заднего края ББК с переломом медиальной лодыжки, а зад­нелатерального — при сочетании перелома зад­него края ББК с переломом латеральной лодыжки на том же уровне. Кроме того, заднемедиальный хирургический доступ предпочтителен при не­обходимости выполнения переднелатерального доступа (например, для ревизии передней пор­ции дистального межберцового синдесмоза), а также при высоком переломе малоберцовой кос­ти, когда выполнение ее фиксации из заднелате­рального доступа не представляется возможным. Существует ряд переломов заднего края ББК, при которых для остеосинтеза можно использовать как заднелатеральный, так и заднемедиальный хирургический доступы. В этом случае, на наш взгляд, выбор должен зависеть от предпочтений хирурга. Главное, чтобы результатом операции яв­лялись максимально точная репозиция фрагмента заднего края ББК и его стабильная фиксация.

В ходе проведенного нами исследования было установлено, что длительность госпитализации, а также самого оперативного вмешательства не за­висят от выбранного хирургического доступа для репозиции и фиксации заднего края ББК.

Оценка остаточного смещения фрагмента заднего края ББК после операции остеосинте­за выполнялась по сагиттальным срезам СКТ. Общепринятым показателем неудовлетворитель­ной репозиции является наличие по данным рент­генологического обследования «ступеньки» между фрагментами суставной поверхности размером более 2 мм [8, 9, 21]. Первая группа пациентов ха­рактеризуется не только статистически значимо большим средним остаточным смещением фраг­мента заднего края после закрытой репозиции, но и большей долей пациентов, у которых это сме­щение превышает порог в 2 мм. Этот показатель свидетельствует о том, что открытая репозиция обеспечивает лучшее восстановление суставной поверхности голеностопного сустава.

По данным зарубежных авторов, традиционная закрытая репозиция и фиксация фрагмента за­днего края ББК стягивающими винтами спереди назад ассоциирована с большой частотой неудов­летворительной репозиции заднего края [22, 23]. Причем эти показатели выше, чем полученные в нашем исследовании у пациентов первой группы. C. Drijfhout van Hooff с соавторами сообщают, что у 42% пациентов, прооперированных по традици­онной методике, репозиция фрагмента заднего краяББКбылапризнананеудовлетворительной[22]. В работе D. Vidovic с соавторами приведены ре­зультаты рандомизированного сравнительного ис­следования закрытой и открытой репозиции зад­него края ББК. По их данным, дисконгруэнтность суставной поверхности наблюдалась в 23% случаев при малоинвазивной фиксации и лишь в 4% слу­чаев — при репозиции и остеосинтезе под конт­ролем глаза [23]. E. Fernandez-Rojas с соавторами в своем исследовании также делают вывод о пред­почтительности заднемедиального и заднелате­рального доступов при остеосинтезе заднего края ББК [21].

Конгруэнтность дистальной суставной по­верхности ББК наряду с такими факторами, как первичное наличие переломовывиха и резиду­альный подвывих таранной кости после остеосин­теза, связана с более высоким риском развития посттравматического остеоартрита. По данным систематического обзора литературы, общая час­тота появления дегенеративных изменений го­леностопного сустава составляет 33,5%. При этом авторы отмечают, что размер фрагмента заднего края не влияет на развитие посттравматического остеоартрита [2].

Функциональные результаты пациентов всех трех групп оценивались нами в динамике. Наиболее выраженную разницу в показателях при оценке по шкалам AOFAS и Neer мы отметили при осмотре через 24 нед. после хирургического вмешатель­ства. Медиана баллов пациентов второй и третьей групп была значительно больше, чем у пациентов первой группы. Это свидетельствует о более бла­гоприятном течении реабилитационного процес­са у пациентов, перенесших открытую репозицию фрагмента заднего края ББК. Данное утверждение подкреплено функциональными результатами па­циентов второй и третьей групп нашего исследова­ния, отмеченными на сроке 48 нед. после операции. По всем функциональным показателям было отме­чено статистически значимое превосходство над соответствующими показателями первой группы. Помимо этого, значения верхних квартилей полу­ченных совокупностей балльных оценок на сроке 48 нед. после операции свидетельствуют о том, что большие доли пациентов второй и третьей групп по сравнению с первой показали отличные функцио­нальные результаты (их оценка по шкалам AOFAS и Neer превышала 90 баллов).

Сходные с показателями нашего исследования значения при оценке по шкале AOFAS получили и зарубежные исследователи, изучая эффективность хирургического лечения пациентов с переломами лодыжек и заднего края ББК с применением задних доступов. Так, S. Zhong с соавторами сообщают, что на сроке наблюдения 12 мес. средние значения у пациентов, операция которым была выполне­на через заднемедиальный доступ, составили 92,5 балла. В группе заднелатерального досту­па на этом же сроке средний балл был равен 91,4 балла [19]. L. Yang с соавторами оценива­ли функциональный результат у пациентов со сложными переломами лодыжек после фиксации заднего края ББК из заднелатерального доступа. Средний показатель по шкале AOFAS составил 81,35±6,15 на сроке 6 мес. и 90,56±4,98 на заклю­чительном осмотре. Авторы не указывают срок заключительного осмотра, однако, исходя из со­держания публикации, он составил более 2 лет после операции [3].

Распределение пациентов по группам не рандо­мизировано. Операции остеосинтеза у пациентов одной группы исследования были выполнены раз­ными хирургами. Выбор хирургического досту­па для фиксации заднего края ББК определялся оперирующим хирургом на основе навыков, кли­нического опыта и рентгенологической картины. Недостаточно длительный срок наблюдения не позволяет оценить признаки развития посттрав­матического остеоартрита.

Заключение

Применение заднелатерального или заднемеди­ального доступа для открытой репозиции и осте­осинтеза при хирургическом лечении пациентов со сложными переломами лодыжек и заднего края ББК позволяет добиться более точного сопостав­ления отломков суставной поверхности по сравне­нию с закрытой репозицией. Кроме того, пациенты, операция которым была выполнена с применени­ем задних доступов, демонстрируют более высокие среднесрочные функциональные результаты.

Литература 

1. Pilskog K., Gote T.B., Odland H.E.J., Fjeldsgaard K.A., Dale H., Inderhaug E. et al. Traditional Approach vs Posterior Approach for Ankle Fractures Involving the Posterior Malleolus. Foot Ankle Int. 2021;42(4):389-399. doi: 10.1177/1071100720969431.

2. Odak S., Ahluwalia R., Unnikrishnan P., Hennessy M., Platt S. Management of Posterior Malleolar Fractures: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):140- 145. doi: 10.1053/j.jfas.2015.04.001.

3. Yang L., Yin G., Zhu J., Liu H., Zhao X., Xue L.et al. Posterolateral approach for posterior malleolus fixation in ankle fractures: functional and radiological outcome based on Bartonicek classification. Arch Orthop     Trauma      Surg. 2023;143(7):4099-4109.

4. Neumann A.P., Rammelt S. Ankle fractures involving   the posterior malleolus: patient characteristics and 7-year results in 100 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(8):1823-1834. doi: 10.1007/s00402-021-03875-3.

5. Haraguchi  N., Haruyama H., Toga  H., Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(5):1085-1092. doi: 10.2106/JBJS.E.00856.

6. Bartonicek J.,  Rammelt S., Tucek  M. Posterior Malleolar Fractures: Changing Concepts and Recent Developments. Foot Ankle Clin. 2017;22(1):125-145. doi: 10.1016/j.fcl.2016.09.009.

7. Ering S., Cam N. Does it matter the fixation method of the posterior malleolar fragment in trimalleolar fractures? Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):204-210. (In English).

8. Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Рефицкий Ю.В., Савелло В.Е. и др. Использование   заднемедиального  хирургическо­го доступа для остеосинтеза при переломах ло­дыжек и заднего края большеберцовой кости. Травматология и ортопедия России. 2022;28(3):16-28. doi: 10.17816/2311-2905-1800.

9. Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Савелло В.Е., Тульчинский А.Э. и др. Остеосинтез нестабильных переломов лоды­жек и заднего края большеберцовой кости из заднелатерального хирургического доступ. Травматология и ортопедия России. 2021;27(3):29-42. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-3-29-42.

10.    Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-353. doi: 10.1177/107110079401500701.

11.    Neer C.S. 2^nd, Grantham S.A., Shelton M.L. Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. JBone Joint SurgAm. 1967;49(4):591-613.

12.    Tenenbaum S., Shazar N., Bruck N., Bariteau J. Posterior Malleolus Fractures. Orthop Clin North Am. 2017;48(1):81-89. doi: 10.1016/j.ocl.2016.08.004.

13.    Buckley R.E., Moran C.G., Apivatthakakul Th. AO principles of fracture management. Stuttgart: Thieme; 2018.

14.    Vrahas M., Fu F., Veenis B. Intraarticular contact stresses with simulated ankle malunions. J Orthop Trauma. 1994;8(2):159-166. doi: 10.1097/00005131-199404000-00014.

15.    Papachristou G., Efstathopoulos N., Levidiotis C., Chronopoulos E. Early weight bearing after posterior malleolar fractures: an experimental and prospective clinical study. J Foot Ankle Surg. 2003;42(2):99-104. doi: 10.1016/s1067-2516(03)70009-x.

16.    Воронкевич И.А., Кулик В.И., Лаврентьев A.B. Эргономика остеосинтеза «трехлодыжечного» перелома. Травматология и ортопедия России. 2002;(1):44-46.

17.    Wang Y., Wang J., Luo C.F. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:328. doi: 10.1186/s12891-016-1182-9.

18.    Arrondo G.M., Joannas G. Complex Ankle Fractures: Practical Approach for Surgical Treatment. Foot Ankle Clin. 2020;25(4):587-595. doi: 10.1016/j.fcl.2020.08.002.

19.    Zhong S., Shen L., Zhao J.G.., Chen J., Xie J.F., Shi O. et al. Comparison of Posteromedial Versus Posterolateral Approach for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures. Orthop Surg. 2017;9(1):69-76.

20.    Assal M., Dalmau-Pastor M., Ray A., Stern R. How to Get to the Distal Posterior Tibial Malleolus? A Cadaveric Anatomic Study Defining the Access Corridors Through 3 Different Approaches. J Orthop Trauma. 2017;31(4): е127-е129.

21.    Fernandez-Rojas E., Herrera-Perez M., Vila-Rico J. Posterior malleolar fractures: Indications and surgical approaches. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2023;67(2):160- 169. doi: 10.1016/j.recot.2022.10.019.

22.    Drijfhout van Hooff C.C., Verhage S.M., Hoogendoorn J.M. Influence of fragment size and postoperative joint congruency on long-term outcome of posterior malleolar fractures. Foot Ankle Int. 2015;36(6):673-678.

23.    Vidovic D., Elabjer E., Muskardin I.V.A., Milosevic M., Bekic M., Bakota B. Posterior fragment in ankle fractures: anteroposterior vs posteroanterior fixation. Injury. 2017;48(5):S65-S69.

Сведения об авторах

 Беленький Игорь Григорьевич — д-р мед. наук

Сергеев Геннадий Дмитриевич — канд. мед. наук

Рефицкий Юрий Владимирович

Майоров Борис Александрович — канд. мед. наук

Савелло Виктор Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор

Теги: перелом лодыжек
234567 Начало активности (дата): 09.01.2024 18:13:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  перелом лодыжек, перелом большеберцовой кости, заднемедиальный доступ, заднелатеральный доступ, остеосинтез лодыжек
12354567899