Возможности использования бесцементных компонентов при ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины

05.12.2023

Возможности использования бесцементных компонентов при ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины

Причины, приводящие к ревизионной операции тотального эндопротеза тазобедренного сустава, делятся на: асептическую нестабильность компонентов эндопротеза; износ пары трения; глубокая инфекция; рецидивирующий вывих; переломы костной ткани вокруг компонентов эндопротеза

  Актуальность темы и степень ее разработанности

Увеличение частоты первичного эндопротезирования, несмотря на совершенствование хирургической техники и повышение качества используемых имплантатов, сопровождается неуклонным ростом потребности в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава [Загородний Н.В. 2018].

По данным разных авторов количество ревизионных операций в мире на сегодняшний день составляет 10-15% и более от количества первичных операций [Загородний Н.В. 2011, Николенко В.К. 2008, Рукин Я. А. 2011, Цыбин А.В. 2007, Buttaro M.A. 2008, Deirmengian G.K. 2011, Fevang B.T. 2010].

Причины, приводящие к ревизионной операции тотального эндопротеза тазобедренного сустава, делятся на: асептическую нестабильность компонентов эндопротеза; износ пары трения; глубокая инфекция; рецидивирующий вывих; переломы костной ткани вокруг компонентов эндопротеза (переломы бедренной кости и костей таза); переломы бедренного компонента вследствие усталости металла [Абросимов В.Г. 2002, Бансал А. 1998, Баранецкий А.Л. 2002, Лоскутов А.Е. 2002, Шендеров. В.А. 1997, Шапошников Ю.Г. 1998, Kavanagh B.F. 1987]. Среди представленных причин, основной и наиболее часто встречающейся является асептическая нестабильность вертлужного компонента, сопровождающаяся потерей и дефектами перипротезной костной ткани [Сементковский А.В. 2011, Тихилов Р.М. 2008, Naudie D.D. 2004, Regis D. 2008, Sembrano J.N 2008, Siegmeth A. 2009].

Ревизионное эндопротезирование, по сравнению с первичным, значительно сложнее, и обусловлено это резорбцией перипротезной костной ткани. Чем выраженнее дефект, тем сложнее методы реконструкции, а их эффективность во многих случаях оставляет желать лучшего. По мнению многих специаистов в сфере эндопротезирования, именно выраженность костного дефекта является решающим критерием для выбора тактики реэндопротезирования [Cabanela M.E. 2003, Engh C.A. 2003, Gross A.E. 2002, Paprosky W.G. 1984, Pipino F. 2000, Sloof T.J 1984].

Тактика ревизионного эндопротезирования и выбор типа имплантата для компенсации костных дефектов и восстановления расположения центра вращения головки до сегодняшнего дня не нашли своего однозначного ответа и являются одним из дискутабельных вопросов ортопедии как в России, так и во всем мире. Поэтому ведутся поиски приемлемых вариантов покрытия имплантатов Press-fit фиксация. Так как есть основание предполагать, что по сравнению с цементной фиксацией, Press-fit фиксация компонентов с пористым покрытием обладает весомым превосходством, а именно обеспечивает возможность ремоделирования костной ткани [Пернер К. 2000, Cabanela ME. 2003, Cabanela ME. 2003, Engh C.A. 1992, Engh C.A. 1989, Engh C.A. 2003, Paprosky W.G. 2001, Pipino F 2000].

В конце 90-х годов прошлого столетия в сферу эндопротезирования были внедрены пористые металлические компоненты из различных материалов в виде тантала и титаного сплава. Использование компонентов данного типа при различных типах дефектов вертлужной впадины позволяет восстановить разрушенные стенки, перераспределить нагрузку на интактную костную ткань, за счёт чего укрепляются стенки и дно впадины, а так же восстановить анатомическое положение и контуры вертлужной впадины [Мурылев В.Ю. 2012, Тихилов Р.М. 2012, Abolghasemian M. 2013, Davies J.H. 2011, Jasty M 1990, Paprosky W.G. 2007, Pulido L. 2011].

Исходя из этого, многие ортопеды, занимающиеся ревизионным эндопротезированием, считают необходимым расширить показания использования компонентов Press-fit фиксации [Загородний Н.В. 2018, Неверов В.А. 1997, Пернер К. 2000, Прохоренко В.М. 2007, Тихилов Р.М. 2008, Dorr L.D. 1995]. Но конфигурация и размеры дефекта этого часто не позволяют и необходимо использование аугментов и индивидуальных конструкций.

В последние годы в сферу ревизионного эндопротезирования активно внедряется методика 3D моделирования и прототипирования, что подразумевает создание индивидуального, соответствующего по геометрии дефекта, имплантата. Конструкции данного типа являются альтернативным методом восстановления костного дефекта и анатомического расположения вертлужной впадины. Преимуществом данной конструкции являются наличие от 1 до 3-х жестких фланца, фиксирующих седалищную, лонную и подвздошную кости, что укрепляет тазовую кость, придает жесткость конструкции, способствует биологической фиксации с остеоинтеграцией, а индивидуальное изготовление обеспечивает превосходную посадку конструкции в костный дефект [Загородний Н.В. 2018, Каминский А.В. 2015, Корыткин А.А. 2017, Christie M.J. 2001, Dennis D.A. 2003, Ginger E.H. 2004, Joshi A.B 2002].

Отсутствие однозначной тактики у разных хирургов как для достижения стабильной механической фиксации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, так и в восстановлении ее костных дефектов при ревизионном эндопротезировании, а также появление новых типов имплантатов, свидетельствуют об актуальности исследования.

Цель исследования: оценить эффективность использования бесцементных вертлужных компонентов при ревизионном эндопротезировании и разработать систему их использования в зависимости от типа дефекта тазовой кости.

1.           Определить возможности применения бесцементных вертлужных компонентов.

2.           Разработать алгоритм применения бесцементных конструкций при разных костных дефектах.

3.           Изучить осложнения при ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины с использованием конструкций бесцементного типа фиксации.

4.           Оценить клинико-рентгенологические результаты при применении бесцементных эндопротезов разных типов.

Научная новизна исследования:

1.           На основании анализа клинического материала изучены возможности использования различных бесцементных вертлужных компонентов (классические гемисферы, их применение с опорными аугментами, антипротрузионные кольца и индивидуальные конструкции) при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, сформулированы показания к их применению.

2.           Предложен алгоритм применения бесцементных конструкций при разных типах дефекта.

3.           Определены показания для использования различных бесцементных имплантатов при ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины у пациентов с нестабильностью.

4.           На основе анализа доказана эффективность использования стандартных бесцементных имплантатов для замещения костных дефектов и восстановления анатомического центра ротации вертлужной впадины при дефектах типа IIA, IIB, IIC, IIIA и эффективность индивидуальных конструкций при дефектах типа IIIA, IIIB.

5.           Доказана эффективность применения компонентов из трабекулярного металла и индивидуально изготовленных вертлужных компонентов при обширных дефектах вертлужной впадины в сравнении с антипротрузионными кольцами.

Теоретическая и практическая значимость диссертационной работы:

1.           Предложен алгоритм ревизионного бесцементного эндопротезирования вертлужной впадины тазобедренного сустава в зависимости выраженности костного дефекта.

2.           Оценена эффективность использования индивидуальной вертлужной конструкции при обширных дефектах вертлужной впадины (тип IIIA, IIIB).

3.           Показано отсутствие значимой разницы между стандартными полусферическими компонентами и компонентами из трабекулярного металла при легкой и средней степенях тяжести дефектов вертлужной впадины.

Использовалась методология системного анализа с использованием методов: клинический, лабораторный, инструментальный: лучевой (рентгенография, компьютерная томография) и статистический. Методология диссертационного исследования была построена на изучении и обобщении современных данных мировой литературы по теме ревизионного эндопротезирования вертлужной впадины, оценки степени изученности и актуальности темы.

Согласно поставленной цели и задачам, был разработан план диссертационной работы, определен объект исследования и подобран комплекс необходимых современных методов исследования. В ходе работы было проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование 196 пациентов с диагнозом «Нестабильность вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава» в возрасте от 29 до 89 лет, поступивших в «ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» в период с января 2015 по декабрь 2019г. В процессе диссертационного исследования проводился анализ и выборка архивных историй болезни и рентгенограмм за период 2 015 - 2016 годы. Полученные результаты исследования подвергали статистической обработке. Количественные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение. Качественные переменные были представлены как абсолютные и относительные частоты. Для сравнения средних показателей пред- и послеоперационных величин по шкалам HHS, VAS, WOMAC применяли двухвыборочный t-критерий для зависимых выборок. Для величин HHS также применялся двухвыборочный t-критерий для независимых выборок (Independent-Samples T Test). За уровень значимости был принят 1%.

Основные положение, выносимые на защиту:

1.           Бесцементное ревизионное эндопротезирование вертлужной впадины возможно выполнять при любых типах костных дефектов.

2.           Использование полусферических бесцементных компонентов и их комбинирование с опорными аугментами является эффективным методом реконструкции при дефектах типа IIA, IIB, IIC, IIIA,

3.           Индивидуальные конструкции являются методом выбора при реконструкции дефектов вертлужной впадины типа IIIA, IIIB.

Достоверность основных положении' и выводов диссертационной работы определяются выполненным аналитическим обзором современных профильных научных публикации, проведенным изучением достаточного клинического материала (196 наблюдении), его разделением на сопоставимые клинические группы пациентов, использованием общепризнанных оценочных инструментов, проведенными сравнениями результатов лечения, применением современной диагностической аппаратуры и методов лечения, а также адекватной статистической обработкой полученных количественных данных.

Основные положения диссертационного исследования были доложены на Научно - практической конференции Приоровские чтения «Опухоли костей и конференции молодых ученых» Москва 7 - 8 декабря 2017 г, на научно-практической конференции с международным участием Прототипирование и аддитивные технологии в травматологии и ортопедии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии 16 марта 2018 г, Санкт-Петербург, на XI

Всероссийском съезде травматологов-ортопедов 11-13 апреля 2018 г. Санкт-Петербург, на VI Всероссийском научно-практическом конференции Приоровские чтения «ОСТЕОСИНТЕЗ» г. Москва 3-4 декабря 2018г, на Втором Евразийском Ортопедическом Форуме 28-29 июня 2019 г. Москва

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования применяются в работе отделения эндопротезирования крупных суставов ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России, и внедрены в практическую деятельность травматологических отделений Клинической Больнице МЕДСИ в Отрадном и Клинической Больнице МЕДСИ на Боткинском проезде г. Москва.

Публикации. 

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, из них 5 статьи в журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад соискателя. Автором проанализировано 170 литературных источников по теме диссертации, проведен анализ и выборка архивных историй болезни и рентгенограмм за период 2015 - 2016 годы. Участвовал в проведении проспективного сравнительного наблюдения и лечения 196 пациента с 2017 по 2020 год. Создал базу данных пациентов с нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, участвовал в оперативном процессе, осуществил статистическую обработку и анализ результатов проведенных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, 7 диаграммами и 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, предоперационного планирования и проведения ревизионного эндопротезирования вертлужной впадины, применения аддитивных технологий при ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины, анализа и обработки клинического материала, осложнений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 170 источника, из них 48 отечественных и 122 иностранных авторов.

Материалы диссертационной работы в виде доклада «Применение индивидуальных конструкций при первичном и ревизионном эндопротезировании вертлужной впадины» доложены на: Научно-практической конференции Приоровские чтения «Опухоли костей и конференции молодых ученых» Москва 7-8 декабря 2017 г., на научно-практической конференции с международным участием «Прототипирование и аддитивные технологии в травматологии и ортопедии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии» «Наш опыт эндопротезирования вертлужной впадины индивидуальной конструкцией при сложном первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава» 16 марта 2018 г, Санкт-Петербург, на XI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов «Использование индивидуальных конструкций при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного устава», 11-13 апреля 2018 г. Санкт-Петербург, на VI Всероссийской научно-практической конференции Приоровские чтения «ОСТЕОСИНТЕЗ» «Реконструкция вертлужной впадины с использованием бесцементных вертлужных компонентов». г. Москва 3-4 декабря 2018г, на Втором Евразийском Ортопедическом Форуме «Реконструкция вертлужной впадины с использование компонентов из трабекулярного металла» 28-29 июня 2019 г. Москва.

Соответствие диссертации паспорту специальности

По своей структуре и содержанию диссертация полностью соответствует научной специальности: 14.01.15 - травматология и ортопедия.

Материал исследования

С учетом выше поставленной цели и задач проводилось открытое сравнительное контролируемое исследование со стратифицированной рандомизацией групп сравнения, в котором участвовали пациенты с нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Работа выполнялась в соответствии с этическими принципами и правилами качественной клинической практики Хельсинской Декларации. У всех пациентов получено информированное согласие на обследование и обработку данных. В исследование включено 180 пациентов (196 ТБС) с нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в возрасте от 29 до 89 лет. Средний возраст пациентов составил 59,7 ±12,4 года. Среди них женщин было 117 (59,7%), мужчин - 79(40,3%).

Методика обследования больных включала комплексное клиническое и инструментальное исследования. Уточняли жалобы, анамнез и характер течения заболевания, клинические симптомы и данные осмотра больных. Функцию тазобедренного сустава оценивали по бальным шкалам Harris Hip Score (HHS), Visual Analog Scale (VAS) и Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), которые выявили удовлетворительную функцию сустава у 20 (10,2%) из 196 пациентов, у остальных 176 пациентов (89,8%) функциональные результаты были плохими. Наиболее часто пациенты жаловались на боли в области оперированного сустава, что снижало их бытовую активность, уменьшало опороспособность больной конечности, вынуждая пациентов использовать дополнительные средства опоры при передвижении, периодически принимать обезболивающие для снятия или смягчения болевого синдрома. Также пациентов беспокоило укорочение конечности и уменьшение объёма движений.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.

Во всех 196 случаях в обязательном порядке выполнялись рентгенограммы тазобедренных суставов в переднее-задней и боковой проекциях. Оценку рентгенологических результатов проводили по классификации W.G. Paprosky, что позволило оценить направления миграции и локализации вертлужного компонента, степень остеолиза, объем оставшейся костной ткани вертлужной впадины, способной контактировать с компонентом эндопротеза. В случаях обширного дефекта для оценки характеристики оставшейся костной ткани и ее более точной детализации выполняли компьютерную томографию (КТ). КТ исследование выполняли как на этапе предоперационной подготовки, так и в период наблюдения за пациентами, которым было выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием вертлужного компонента, индивидуально изготовленного с помощью 3D моделирования.

На основании полученных клинико-рентгенологических данных был разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава (Рис.1).

Рисунок 1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с нестабильностью вертлужного компонента.

Согласно данному алгоритму, пациенты с нарушениями в области уже установленного вертлужного компонента, протекающими бессимптомно, но при рентгенологической оценке имеющие незначительную линию остеолиза (до 2 мм) вокруг вертлужного компонента эндопротеза подлежали динамическому наблюдению. У пациентов с болевым синдромом и отсутствием рентгенологических признаков нестабильности выполнялась компьютерная томография, что позволяло более точно оценить появившиеся изменения в тазобедренном суставе, включая степень деструкции костной ткани. Если при динамическом наблюдении выявлялись признаки нарастания остеодеструкции вокруг вертлужного компонента по данным рентгенологической оценки или компьютерной томографии, то это являлось прямым показанием к ревизионному эндопротезированию, что позволило обойтись изолированной заменой вертлужного компонента и малым объемом операции, использовав для этого компоненты press-fit фиксации, при необходимости дополняя винтовой фиксацией.

Пациенты с явными признаками нестабильности вертлужного компонента, подвергались тщательному анализу (оценка жалоб, клинических симптомов, течение заболевания) для выявления причин, приводящих к нестабильности. Далее выполняли рентгенограмму тазобедренного сустава для оценки качества костной ткани, степени остеолиза вокруг вертлужного компонента, положения чашки относительно центра вращения, также для подбора оптимального варианта реконструкции при ревизионном эндопротезировании. В случаях обширных дефектов или диссоциации тазовой кости, когда нужно провести достоверную оценку имеющегося дефекта, выполняли компьютерную томографию и на основе полученной цифровой модели таза создавали пластиковую 3D модель костной ткани, что позволяло более точно определить, получится ли реконструкция с использованием стандартных компонентов, или нужно использовать индивидуальную вертлужную конструкцию. Компьютерная томография также позволяла определить топографическое расположение вертлужного компонента относительно внутритазовых сосудов для исключения их повреждения при ревизионной операции. Тактика восстановления вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании и тип оперативного доступа определялись индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа дефекта, что позволяло восстановить положение центра ротации и обеспечить достаточное покрытие имплантируемых компонентов костной основой вертлужной впадины.

Всего по поводу нестабильности вертлужного компонента было выполнено 196 ревизионных операций у 180 пациентов, которые, в зависимости от типа дефекта, были разделены на 6 групп. Различия между общим количеством случаев 196 и числом пациентов 180 объясняются тем, что 16 пациентам выполнялось несколько ревизионных операций одного и того же сустава (реревизионное эндопротезирование), или ревизионное эндопротезирования обоих тазобедренных суставов.

На основании рентгенологических данных и степени покрытия вертлужного компонента костной тканью, основанной на классификации W.G. Paprosky, пациенты были разделены по группам с различными вариантами реконструкции вертлужной впадины, оптимальными для данного типа дефекта.

Пациентов с дефектами типа I (группа 1) не наблюдалось.

В группе 2 (дефект типа ПА) было прооперировано 24 пациента, с потерей костной ткани в верхнемедиальном отделе вертлужной впадины. Сохранённые контуры вертлужной впадины и костный запас 80-90% у пациентов данной группы обеспечивали полное покрытие и первичную фиксацию вертлужного компонента по методу press-fit. Во время операции шаровидными фрезами выравнивали края вертлужной впадины и при необходимости - углубляли дно. В ходе обработки мелкие дефекты сглаживались и потребности в костной пластике не было. Вертлужный компонент методом press-fit имплантировали на дно вертлужной впадины, что обеспечивало достаточную площадь контакта с костной тканью и первичную прочную фиксацию.

Во всех 24 случаях для реконструкции использовались чашки Press-fit фиксации, из них у 11 больных использовали чашку Continuum (ZIMMER), у 5-Trilogy (ZIMMER), у 4 - R3 (Smith&Nephew), у 3 - Pinnacle Revision (DePuy) и у 1- Ceraco (Implantcast).

В группу 3 (дефекты типа IIB) входили 42 пациента у которых имелись верхнелатеральные дефекты, деформация до трети кольца вертлужной впадины с вытянутой вверх формой. Сохранённый костный запас составил 70-80% у пациентов данной группы также как и у II группы и это обеспечило первичную фиксацию вертлужного компонента методом Press-fit. Однако в некоторых случаях для восстановления анатомического центра ротации тазобедренного сустава выполнялась пластика костного дефекта аллотрансплантатом или опорным аугментом.

Техника установки вертлужного компонента с опорным аугментом подразумевала следующие ключевые моменты:

1.      Установка тестового компонента и оценка степени его покрытия и выраженности оставшегося костного дефекта для принятия решения об имплантации опорного аугмента.

Важным моментом на данном этапе являлось придерживание концепции трех опорных точек и обеспечение минимум 50% покрытия компонента интактной костной тканью. В случаях отсутствия одного из вышеперечисленных критериев принималось решение об имплантации опорного аугмента для обеспечения третьей опорной точки.

2.      После принятия решения об использовании опорного аугмента подбирали его тип и размер, выполняли минимальную обработку костного ложа. В обработанную впадину устанавливали тестовую чашку и в подготовленное ложе прикладывали опорный аугмент, после чего просверливали отверстия под винты и с помощью 2-3 винтов фиксировали аугмент из трабекулярного металла. Винты затягивали не до конца. Тестовую чашку удаляли.

3.      На контактирующую с чашкой поверхность аугмента наносили костный цемент и имплантировали чашку из трабекулярного металла, которую дополнительно фиксировали 1-3 винтами. Нанесенный костный цемент фиксировал компоненты между собой, увеличивая жесткость конструкции и предотвращал возникновение металлоза. После полимеризации костного цемента в чашку устанавливали полиэтиленовый вкладыш.

Во всех 42 случаях для реконструкции использовались чашки Press-fit фиксации, из них у 18 использовали чашку Continuum (ZIMMER), у 5-Trilogy (ZIMMER), у 3 - R3 (Smith&Nephew), у 8 - Pinnacle Revision (DePuy) и у 8- Ceraco (Implantcast). В 9 случаях из 42 для реконструкции дефекта применялась комбинация чашки Press-fit и опорного аугмента, в 7 случаях из 42 при реконструкции дефекта применялась комбинация чашки press-fit с костной пластикой. В качестве пластического материала использовали костные «чипсы», изготовленные в лаборатории ЦИТО им Н.Н. Приорова.

Пациенты 4 группы (дефекты типа IIC) имели медиальное смещение вертлужного компонента в связи с сегментарной потерей костной ткани и формированием дефекта в медиальной стенке вертлужной впадины. При этом в большинстве случаев кольцо вертлужной впадины сохраняло свою форму и было способно обеспечить фиксацию и удержание вертлужного компонента, имплантированного методом press-fit с предварительной пластикой дна вертлужной впадины аллотрансплантатом.

Пластику полостных и сегментарных дефектов впадины выполняли предварительно до установки бесцементной чашки методом «плотной трамбовки» костнопластического материала на дно впадины. В качестве костнопластического материала использовались «костные чипсы». Последние предварительно замачивались в 0,9% растворе NaCl и укладывались на дно впадины, утрамбовывались и выполнялась реверсивная обработка впадины полусферическими размерами, последняя позволяла сглаживать и более тщательно устранять неровности. Объем и количество трансплантатов определялись путем визуальной и тактильной оценки до получения плотного полусферического ложа способного фиксировать вертлужный компонент. После имплантации чашки проводилась дополнительная фиксация винтами.

В случаях сомнения о достижении прочной фиксации полусферического компонента, использовали антипротрузионное кольцо и чашку цементной фиксации с пластикой костного дефекта вертлужной впадины.

В группе 4 оперировано 23 пациента, с использованием чашки Press-fit фиксации, из них у 11 использовали чашку Continuum (ZIMMER), у 2-Trilogy (ZIMMER), у 1 - R3 (Smith&Nephew), у 4 - Pinnacle Revision (DePuy), у 3- Ceraco (Implantcast) и по одному случаю с использованием индивидуального вертлужного компонента и антипротрузионного кольца.

В 14 случаях из 23 для реконструкции дефекта применялась комбинация чашки Press-fit с костной пластикой. В качестве пластического материала использовали костные «чипсы».

В группу 5 (дефекты типа IIIA) входили пациенты, у которых имелись выраженные разрушения вертлужной впадины с сегментарными и полостными дефектами, потерей прочности несущих структур (крыша и обе колонны). 

Степень разрушения вертлужной впадины составляли от 1/3 до ^ окружности. Для реконструкции дефектов данной сложности мы использовали компоненты из трабекулярного метала (опорные аугменты и полусферические чашки). Это было сделано в связи с тем, что оставшиеся костные структуры не позволяли достичь прочной фиксации данных компонентов.

Антипротрузионное кольцо Бурх - Шнайдера представлено несколькими типоразмерами 44, 50, 56 и 62 мм, и имеет правые и левые варианты. Современные кольца более анатомичны и дополнительной коррекции формы перед установкой не требуют. Установка кольца выполнялась на заранее подготовленное и уплотнённое ложе из костного трансплантата. В зависимости от наличия или отсутствия отверстий под винты на нижнем фланце, установку кольца можно выполнить двумя путями: укладка нижнего фланца на седалищную кость и фиксация 2-3 винтами, или путем вбивания (вклинивания) фланца в толщу седалищной кости. Верхний фланец фиксировали к подвздошной кости с помощи 5-7 спонгиозных винтов, что обеспечивало прочную фиксацию и устойчивость всей конструкции. Установку цементной чашки выполняли на предварительно созданную цементную мантию толщина которой составляла от 2 до 3мм. Расположение кольца между костной стружкой и цементной мантией исключал контакт между этими структурами.

Из 60 пациентов, входящих в 5 группу, в 23 случаях использовали чашку Continuum (ZIMMER), у 1 чашка R3 (Smith&Nephew), у 2 - Pinnacle Revision (DePuy), у 3- Ceraco (Implantcast), у 10- индивидуальный вертлужный компонент и у 21- антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдер. В 26 случаях из 60 выполнялась костная пластика «чипсами». В 16 случаях из 60 для реконструкции дефекта применялась комбинация чашки Press-fit и опорных аугментов.

Пациенты 6 группы (дефект типа ШВ) имели массивные разрушения вертлужной впадины с отсутствием достаточного количества костной ткани, необходимой для биологической фиксации и стабильности с разрушениями более половины окружности вертлужной впадины. Для реконструкции таких дефектов использовали компоненты из трабекулярного металла, антипротрузионные конструкции (кольцо Бурх-Шнайдера) с костной пластикой и цементной чашкой или индивидуальные вертлужные конструкции. Также в эту группу входили пациенты с самой тяжелой степенью дефекта, когда имелось полное нарушение целостности тазовой кости с ее расхождением. При этих дефектах использовали только индивидуальный вертлужный компонент, что обеспечивало стабилизацию тазовой кости.

Из 47 пациентов, входящих в 6 группу, в 9 случаях использовали чашку Continuum (ZIMMER), у 27- индивидуальный вертлужный компонент (в том числе в 4 случаях при расхождении тазовой кости) и у 11- антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдер. В 17 случаях из 47 выполнялась костная пластика «чипсами». В 8 случаях из 47 для реконструкции дефекта применялась комбинация чашки Press-fit и опорных аугментов.

После проведенного ревизионного эндопротезирования в обязательном порядке выполнялся рентген контроль, что имело важное значение для оценки точности, правильности и стабильности установки имплантата. 

Рентгенологическая оценка состояния тазобедренного сустава выполнилась через 3, 6 и 12 месяцев после операции, а в последующем - раз в год. Этапная рентгенологическая оценка проводилась по методу сравнивания снимков на предмет появления рентгенонегативных линий вокруг вертлужного компонента эндопротеза в зонах DeLee-Charnley и наличия изменений перипротезной костной ткани. При отсутствии каких-либо изменений на этапных сравнительных снимках и наличии врастания костной ткани в имплантат результаты считались хорошими.

Статистическая обработка данных проведена в программе SPSS Statistics 22. Количественные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение. Качественные переменные были представлены как абсолютные и относительные частоты. Для сравнения средних показателей пред- и послеоперационных величин по шкалам HHS, VAS, WOMAC применяли двухвыборочный t-критерий для зависимых выборок. Для величин HHS также применялся двухвыборочный t-критерий для независимых выборок (Independent-Samples T Test). Уровень значимости был принят 1%.

АНАЛИЗ И ОБРАБОТКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Оценка распространённости дефектов у пациентов мужского и женского полов показало, что в группе пациентов женского пола дефекты встречались в следующей очередности: тип IIIA, IIIB, IIB, IIC, IIA. В то время как в группе пациентов мужского пола дефекты встречались в следующей очередности: тип IIIA, IIB, IIA, IIIB, IIC. Представленные данные свидетельствуют о том, что женский пол подвержен более тяжелым дефектам вертлужной впадины, чем мужской.

Полусферические чашки с пористым покрытием из трабекулярного металла, устанавливающиеся во впадину методом Press-fit фиксации (фирма Zimmer), установлены у 39 пациентов в период с 2015 по 2019 годы. Результаты прослежены у всех 39 пациентов. Дефекты 2А были у 11 пациентов, дефекты 2В - у 9 пациентов, дефекты 2С - у 11 пациентов, ЗА -у 7 пациентов, ЗВ -у одного (таблица 1).

Таблица 1 Результаты использования полусферических чашек с пористым покрытием из трабекулярного металла

Результат	Количество операций в зависимости от типа дефекта
	I	IIA	IIB	IIC	IIIA	IIIB
	-	11	9	11	7	1
Отличный	-	3	-	3	1	-
Хороший	-	2	7	3	5	-
У довлетворительный	-	6	2	5	1	-
Неудовлетворительный	-	-	-	-	-	1

Хороший результат выживаемости получен практически у всех пациентов. Один случай был расценен как неудовлетворительный из-за развившегося хронического болевого синдрома (оценка по шкале Харриса ниже 70 баллов). Компонент при этом был стабилен. Пациент находится под наблюдением.

Полусферические чашки с пористым покрытием из трабекулярного металла в сочетании с одной или несколькими опорными аугментами, устанавливающиеся во впадину методом Press-fit (фирма Zimmer) установлены у 33 пациентов в период с 2015 по 2019 годы. Результаты прослежены у всех 33 пациентов. Дефекты 2В были у 9 пациентов, дефекты ЗА - у 16 пациентов и 3 В - у 8 пациентов (таблица 2).

Таблица 2 Результаты использования полусферических чашек с пористым покрытием из трабекулярного металла в сочетании с одной или несколькими опорными аугментами

Результат	Количество операций в зависимости от типа дефекта
	I	IIA	IIB	IIC	IIIA	IIIB
	-	-	9	-	16	8
Отличный	-	-	1	-	4	2
Хороший	-	-	4	-	6	4
У довлетворительный	-	-	4	-	6	2
Неудовлетворительный	-	-	-	-	-	-

В данной группе за период наблюдения случаев неудовлетворительных результатов не наблюдалось.

Полусферические чашки, устанавливающиеся во впадину методом Press-fit (фирма Zimmer, DePuy, Smith&Nephew, Implantcast), установлены у 53 пациентов в период с 2015 по 2019 годы. В 13 случаях использовалась дополнительная костная аллопластика дефектов впадины. Результаты прослежены у всех 53 пациентов. Дефекты 2А были у 13 пациентов, дефекты 2В - у 24 пациентов, дефекты 2С - у 10 пациентов, 3А -у 6 пациентов (таблица 3).

Таблица 3 Результаты использования полусферических чашек, устанавливающиеся во впадину методом press-fit (фирм Zimmer, DePuy, Smith&Nephew, Implantcast)     

Результат	Количество операций в зависимости от типа дефекта
	I	IIA	IIB	IIC	IIIA	IIIB
	-	13	24	10	6	-
Отличный	-	4	4	3	-	-
Хороший	-	4	15	4	2	-
У довлетворительный	-	5	5	3	4	-
Неудовлетворительный	-	-	-	-	-	-

Хороший результат выживаемости получен практически у всех пациентов. В одном случае через 8 месяцев после операции у пациента произошел вывих эндопротеза в результате неловкого движения. Было выполнено закрытое правление. По оценочной шкале Харрис функция тазобедренного сустава оценена как удовлетворительная. За пациентом ведется динамическое наблюдение.

Индивидуально изготовленные вертлужные компоненты, устанавливающиеся дополнительной фиксацией винтами, использовались в 38 случаях в период с 2017 по 2019 гг. Все пациенты динамически наблюдаются в клинике. Дефекты 2С были у одного пациента, дефекты ЗА - у 10 пациентов и ЗВ -у 27 пациентов, в том числе ЗВ Discontinuity в 4 случаях (таблица 4).

Таблица 4 Результаты использования индивидуально изготовленных вертлужных компонентов

Результат	Количество операций в зависимости от типа дефекта
	I	IIA	IIB	IIC	IIIA	IIIB
	-	-	-	1	10	27
Отличный	-	-	-	-	4	9
Хороший	-	-	-	1	4	14
У довлетворительный	-	-	-	-	2	2
Неудовлетворительный	-	-	-	-	-	2

Неудовлетворительные результаты в данной группе наблюдались у 2 (5,2%) пациентов. Это было обусловлено возникшим рецидивирующим вывихом в послеоперационном периоде. Для решения данной проблемы было выполнено ре-ревизионное эндопротезирование с установкой чашки двойной мобильности. За пациентами ведется наблюдение.

Пациенты, прооперированные с применением антипротрузионного кольца Бурх- Шнайдера.

С применением антипротрузинного кольца Бурх-Шнайдера в период с 2015 по 2019 гг. были прооперированы 33 пациентов с дефектами IIC, IIIA, IIIB. В 28 (75,7%) случаях от общего количества наблюдений использовалась дополнительная костная пластика, в основном аллотрансплантаты производства костного банка НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова. Результаты прослежены у всех пациентов. Изучение отдаленных результатов применения антипротрузионных колец в сочетании с полиэтиленовыми чашками показал достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов. Дефекты 2С были у одного пациента, дефекты 3А - у 21 пациентов и 3В - у 11 пациентов (таблица 5).

Таблица 5 Результаты использования антипротрузионных колец при ревизионном эндопротезировании

Результат	Количество операций в зависимости от типа дефекта
	I	IIA	IIB	IIC	IIIA	IIIB
	-	-	-	1	21	11
Отличный	-	-	-	-	-	-
Хороший	-	-	-	-	3	2
У довлетворительный	-	-	-	1	12	6
Неудовлетворительный	-	-	-	-	6	3

Удовлетворительные результаты в данной группе получены в 24 случаях. Неудовлетворительные результаты наблюдались в 9 случаях (27,3%). Инфекционные осложнения в сроки до 5 лет развились у 6 пациентов, рецидивирующий вывих присутствовал в 3 случаях. Разделение пациентов по типу дефекта являлось принципиальным, поскольку с увеличением типа дефекта, в зависимости от использованной конструкции увеличивалось количество неудовлетворительных результатов. Количество удовлетворительных результатов в процентном отношении при дефектах типа 3А и 3В был выше в группе пациентов, где реконструкция выполнялась с использованием компонентов из трабекулярного металла и индивидуальных вертлужных компонентов, чем в группах с использованием антипротрузионных колец и стандартных полусферических компонентов.

В зависимости от используемого типа компонента пациенты были разделены на группы. В каждой группе проводилась до- и послеоперационная оценка положения центра ротации относительно линии соединяющую фигуры слезы. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 До- и послеоперационная оценка центра ротации тазобедренного сустава в зависимости от типа имплантата

Тип имплантата	Положение центра ротации	Среднее значение (мм)	N	Стандартное отклонение (±)	Среднекв. Ошибка среднего
Трабекуллярный металл	до	48,861	72	12,8319	1,5122
	после	25,347	72	1,8777	0,2213
Полусферические чашки	До	44,057	53	13,2395	1,8186
	После	25,321	53	1,8478	0,2538
Индивидуальные конструкции	До	53,553	38	10,1840	1,6521
	После	21,947	38	0,9285	0,1506
Антипротрузионные кольца	До	43,758	33	13,7614	2,3956
	после	28,303	33	1,5907	0,2769

Согласно двухвыборочному t-критерию для зависимых выборок (Paired-Samples T Test) разница между средними пред- и послеоперационными величинами центра ротации статистически значима во всех группах при уровне достоверности 99% (p<0.01).

Для того, чтобы понять использование каких компонентов позволило более точно восстановить центр ротации тазобедренного сустава при одинаковых типах дефектов, был проведен сравнительный анализ послеоперационных данных. Так, при дефектах II типа (IIA, IIB, IIC), согласно двухвыборочному t-критерию для независимых выборок (Independent-Samples T Test), сравнивая послеоперационные результаты ревизионного эндопротезирования с использованием компонентов из трабекулярного металла и полусферических чашек, статистически значимой разницы не обнаружено при уровне достоверности 95% (p>0.05). Аналогичная оценка была проведена для послеоперационных результатов центра ротации при дефектах типа III (IIIA, IIIB), реконструкция которых выполнялась с использованием компонентов из трабекулярного металла (опорные аугменты в сочетании с полусферическими чашками), индивидуальных вертлужных компонентов и антипротрузионных колец. Согласно двухвыборочному t-критерию для независимых выборок (Independent-Samples T Test ), сравнивая послеоперационные результаты ревизионного эндопротезирования при дефектах типа III с использованием компонентов из трабекулярного металла, индивидуальных вертлужных конструкций и антипротрузионных колец, между группами получена статистически значимая разница при уровне достоверности 99% (p<0.01).

До- и послеоперационная оценка функции тазобедренного сустава в зависимости от типа используемого имплантата проводилась по оценочным шкалам HHS, VAS и WOMAC. Сравнивая полученные пред- и послеоперационные (через 6 месяцев и год) средние результаты, мы получили значительное улучшение функции тазобедренного сустава. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 До- и послеоперационная оценка функции тазобедренного сустава по шкалам HHS, VAS, WOMAC в зависимости от типа имплантата

Тип имплантата	шкалы	Функция ТБС	Среднее значение	N	Стандартное отклонение	Среднекв. Ошибка среднего
Трабекуллярный металл	HHS	до	33,708	72	12,8452	1,5138
		после	82,44	72	6,717	,792
	VAS	до	75,403	72	10,5372	1,2418
		после	9,833	72	5,5817	,6578
	WOMA C	до	73,514	72	13,7687	1,6227
		после	9,875	72	5,1865	,6112
Полусферические чашки	HHS	до	35,132	53	10,3850	1,4265
		после	83,698	53	5,8164	,7989
	VAS	до	73,736	53	11,6242	1,5967
		после	11,453	53	5,3153	,7301
	WOMA C	до	70,604	53	14,3478	1,9708
		после	9,302	53	4,7336	,6502
Индивидуальные конструкции	HHS	до	32,895	38	15,1315	2,4546
		после	87,947	38	5,0775	,8237
	VAS	до	77,789	38	8,3897	1,3610
		после	4,711	38	2,4374	,3954
	WOMA C	до	76,263	38	12,3763	2,0077
		после	11,737	38	12,6911	2,0588
Антипротрузионные кольца	HHS	до	34,758	33	9,9500	1,7321
		после	71,364	33	9,6073	1,6724
	VAS	до	73,273	33	11,8540	2,0635
		после	22,394	33	5,5167	,9603
	WOMA C	до	71,273	33	14,1516	2,4635
		после	22,000	33	8,0039	1,3933

Для большей достоверности полученных данных мы провели статистический анализ.

Согласно двухвыборочному t-критерию для зависимых выборок (Paired-Samples T Test) разница между средними пред- и послеоперационными величинами шкал HHS, VAS, WOMAC статистически значима при уровне достоверности 99% (p<0.01).

Для того, чтобы понять использование каких компонентов больше улучшило функцию тазобедренного сустава при одинаковых типах дефектов, был проведен сравнительный анализ

послеоперационных данных. Так, при дефектах II типа (IIA, IIB, IIC), согласно двухвыборочному t-критерию для независимых выборок (Independent-Samples T Test), сравнивая послеоперационные функциональные результаты ревизионного эндопротезирования с использованием компонентов из трабекулярного металла и полусферических чашек, статистически значимой разницы не обнаружено при уровне достоверности 95% (p>0.05). Аналогичная оценка была проведена для послеоперационных функциональных результатов тазобедренного сустава при дефектах типа III (IIIA, IIIB), реконструкция которых выполнялась с использованием компонентов из трабекулярного металла (опорные аугменты в сочетании с полусферическими чашками), индивидуальных вертлужных компонентов и антипротрузионных колец. Согласно полученным данным:

-      при сравнении функциональных послеоперационных результатов группы, где для реконструкции использовались компоненты из трабекулярного металла, с аналогичными результатами группы, где реконструкция выполнялась индивидуальными конструкциями, по оценочным шкалам HHS и VAS получена статистически значимая разница (p<0.01), в то время, как по шкале WOMAC статистически значимая разница не выявлена (p>0.05);

-      сравнение послеоперационных функциональных результатов группы, где реконструкция выполнялась с использованием компонентов из трабекулярного металла, с аналогичными результатами группы, где для реконструкции применяли антипротрузионные кольца, показало, что по оценочным шкалам HHS, VAS и WOMAC получены статистически значимые разницы (p<0.01);

-      аналогичные результаты по всем шкалам (HHS, VAS, WOMAC, (p<0.01)) были получены при сравнении функциональных послеоперационных результатов между группой, где реконструкцию выполняли индивидуальными конструкциями и группой, где применялись антипротрузионные кольца.

Таким образом, проанализировав все полученные результаты, можно сказать:

•   Ревизионное эндопротезирование, независимо от типа используемой бесцементной конструкции, является эффективным методом реконструкции вертлужной впадины.

•   При выборе имплантата для реконструкции сравнительно небольших дефектов (тип IIA, IIB, IIC) нет явного отличия между имплантатами из трабекуллярного металла и обычными полусферическими компонентами.

•   При тяжёлых дефектах вертлужной впадины (IIIA, IIIB) более эффективным является реконструкция вертлужной впадины с использованием индивидуальных вертлужных компонентов и компонентов из трабекулярного металла, по сравнению с использованием антипротрузионных колец. Однако при отсутствии первых двух применение антипротрузионных колец Бурх-Шнайдера является оправданным методом выбора для реконструкции тяжелых костных дефектов вертлужной впадины.

Количество интра- и послеоперационных осложнений составляло 9,7% что соответствовало 19 случаям из 196. Интраоперационные осложнения не имели прямого влияния на остеоинтеграцию компонентов эндопротеза. 

Наиболее грозными являлись осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, такие как перипротезные инфекции и вывихи эндопротеза, что приводило к потребности повторной операции. В нашей группе такие осложнения составили 6,6%. Количество осложнений было выше в группе, где для реконструкции проводилась массивная костная пластика с установкой антипротрузионных колец. В группе с индивидуальным вертлужным компонентом инфекционных осложнений не наблюдалось, были 2 случая рецидивирующего вывиха. Для устранения вывихов применялись вертлужные компоненты с двойной мобильностью.

1.           Стандартные бесцементные ацетабулярные конструкции позволяют выполнить реконструкцию вертлужной впадины с разными типами костного дефекта. В случаях, когда дефект костной основы не позволяет достичь первичной стабилизации стандартного компонента (ША, IIIB), реконструкцию можно выполнить с использованием индивидуальных конструкций.

2.           Ревизионное эндопротезирование вертлужной впадины при дефектах типа ПА, IIB и IIC с использованием бесцементных полусферических чашек показало эффективность вне зависимости от типа покрытия чашки. При дефектах вертлужной впадины типа ША и IIIB более эффективным является реконструкция вертлужной впадины с использованием индивидуальных вертлужных компонентов (эффективность 99%) и компонентов из трабекулярного металла (эффективность 100%), чем использование антипротрузионных колец (эффективность 95,4%). Однако, при отсутствии первых двух, применение антипротрузионных колец типа Бурх-Шнайдера является оправданным методом выбора для реконструкции тяжелых костных дефектов вертлужной впадины

3.           Анализ осложнений показал, что после ревизионного эндопротезирования наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются вывих эндопротеза (3,6%) и перипротезная инфекция (3%). Инфекционные осложнения наиболее часто встречаются при реконструкции вертлужной впадины с применением антипротрузионных колец, что связано с использованием элементов костной пластики. Вывих эндопротеза в основном встречается после реконструкции вертлужной впадины с изначальными костными дефектами типа ША, IIIB и связан с выраженным дефицитом костно-мышечной ткани. Для минимизации частоты вывихов реконструкцию вертлужной впадины необходимо выполнить с применением чашки двойной мобильности.

4.           При дефектах вертлужной впадины до типа IIC послеоперационные результаты лучше, чем при дефектах вертлужной впадины типа ША и IIIB, и статистически не отличаются вне зависимости от типа покрытия. А при дефектах типа ША и IIIB результаты хуже, чем при дефектах до типа IIC. Однако, при использовании 3-D конструкций результаты статистически лучше, чем при использовании антипротрузионных колец.

Выявление ранних признаков нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава и проведение ревизионного эндопротезирования являются первоочередной задачей, поскольку сохраненное количество интактной костной ткани позволяет достичь практически полного покрытия вертлужного компонента, а достигнутые результаты максимально приближены к результатам первичного эндопротезирования.

При наличии критичной потери костной массы и нарушения целостности вертлужной впадины, возникшей вследствие смещения ранее имплантированной чашки, необходимо провести компьютерную томографию для оценки разрушения костной основы и для дальнейшего создания индивидуального вертлужного компонента.

При подготовке к ревизионному вмешательству для повышения послеоперационных функциональных результатов тазобедренного сустава необходимо провести оценку типа дефекта вертлужной впадины, допустимую степень покрытия костной тканью вертлужных компонентов, которые имеются в наличии и, исходя из этого, выбрать компонент, который обеспечит наибольший контакт с интактной костной тканью и позволит восстановить центр ротации тазобедренного сустава.

Компоненты из трабекулярного металла и индивидуальные конструкции позволяют уменьшить или совсем исключить применение костной аллопластики для замещения дефектов при ревизионном эндопротезировании, тем самым снизить риски инфекционных осложнений и достичь первичной жесткой стабилизации имплантат-здоровая кость, создавая благоприятные условия для биологической интеграции имплантата.

Предыдущие неоднократные операции уменьшают как количество оставшегося костного запаса, так и усугубляют состояние окружающих мягких тканей. В таких условиях даже отлично проведенная реконструкция тазобедренного сустава при ревизионном эндопротезировании не дает 100% улучшения функции, а риск послеоперационных осложнений возрастает многократно. Поэтому в предоперационном периоде необходимо сообщить пациенту о вероятных осложнениях и остаточных функциональных нарушениях в тазобедренном суставе, тем самым исключить недовольство пациента.

Список работ по теме диссертации:

1.  Загородний Н.В. Применение SD-моделирования и прототипирования при первичном и ревизионном эндопротезировании / Г.А. Чрагян., О.А. Алексанян, С.В. Каграманов, Е.В. Полевой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2018;

2.  Загородний Н.В. Реконструкция вертлужной впадины с использованием компонентов из трабекулярного металла/ О.А. Алексанян, Г.А. Чрагян, С.В. Каграманов, Б.У. Ивунзе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2019

3.  Загородний Н. В. Использование индивидуальных вертлужных компонентов при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава/ Г.А. Чрагян, О.А. Алексанян, С.В. Каграманов // Opinion Leader #19. 2019 - травматология и ортопедия. С. 30-36.

4.  Загородний Н. В. Лечение обширных дефектов вертлужной впадины у пациента с асептической нестабильностью тотального эндопротеза тазобедренного сустава / Г.А. Чрагян, О.А. Алексанян // Opinion Leader #25. 2019- травматология и ортопедия. С. 48-54.

5. Чрагян Г.А. Ревизионное эндопротезирование вертлужной впадины с применением компонентов из трабекулярного металла / Н. В. Загородний, С. В. Каграманов, О. А. Алексанян // Opinion Leader #36.                       

6. Алексанян О.А. Лечение обширного дефекта вертлужной впадины у пациентки с асептической нестабильностью тотального эндопротеза тазобедренного сустава / Г.А. Чрагян, С.В. Каграманов, Н.В. Загородний // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2020;27(3):60-66

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 05.12.2023 11:52:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эндопротезирование, вертлужная впадина, бесцементные компоненты
12354567899