Таким образом можно сделать вывод, что пациенты с ожирением в среднем на 10-12 лет раньше нуждаются в ЭП ТБС.

По этиологии ОА идиопатический коксартроз имел место наиболее часто (65,5%), асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) (18,3%), диспластический (9,8%), и посттравматический (6,4%)

На втором этапе исследования проводили проспективный анализ 82 пациентов, критерии включения, невключения и исключения были те же что и в первой части исследования (см. стр. ), с той разницей, что пациентам предлагали участие в исследовании и разъясняли его цели и задачи, до госпитализации и операции. Критерии включения были модифицированы в одном пункте, включали пациентов только и индексом массы тела более 40 кг/м², при этом большое значение придавали разъяснению трудностей и опасностей хирургического лечения на фоне морбидного ожирения и необходимости предоперационной подготовки, основной задачей которой считали снижение массы тела до нормальных (или около нормальных) показателей. Включение пациентов было только добровольным, с письменным согласием, включение или невключение (то есть несогласие на участие в исследовании) не влияло на сроки хирургического вмешательства.

Из 82 пациентов с коксартрозом 3-4 ст. (KL), 28 (34,1%) мужчин и 54 (65,9%) женщины, средний возраст составил 59,5 лет (мин 52 года, макс 68 лет), средний ИМТ 41,8 кг/м² (мин 40, макс 48), по наличию сопутствующих заболеваний и индексу коморбидности пациенты соответствовали пациентам первого этапа исследования.

При первичном обследовании и консультации, пациентов направляли на консультацию к гастроэнтерологу (диетологу), который назначал рекомендованную схему лечения ожирения, которая заключалась:

1.           Низко калорийная диета (индивидуальный подбор по продуктам и калорийности, в среднем 1000-1500 ккал/сут);

2.           Аэробная физическая нагрузка (около 500 ккал в сутки (ходьба 1,5 ч., плавание 45 мин., и т.д.);

3.           «Редуксин» (Сибутрамин) 15 мг/сут 1 раз в сутки, при непереносимости сибутрамина (метформин («Глюкофаж» 1000 мг, 2 раза в сутки);

4.           Орлистат (Ксеникал) 120 мг. 3 раза в сутки (суммарная доза 360 мг/сут).

Данная схема медикаментозного лечения применяется до нормализации веса пациента, но не более года, при неэффективности консервативного лечения рекомендуют хирургическое лечение.

Предоперационное лечение проводилось амбулаторно, с ежемесячным врачебным контролем, пациенты соблюдали диету и физические нагрузки и принимали препараты самостоятельно, прием препаратов и сроки оперативного лечения не зависели от результатов и динамики показателей ИМТ. Госпитализация проводилась в строгом соответствии с очередностью листа ожидания, средний срок амбулаторного предоперационного периода составил 9,6 мес. (мин. 6 мес., макс. 12 мес.).

Методы статистической обработки.

База данных была создана в программе Excel, которая была экспортирована в базу данных SPSS 22 и в которой проводились расчеты основных статистических критериев.

1. Номинальные исчисляемые признаки (типа «да или нет»), анализировались таблицы сопряжённости, коэффициент х² Фишера-Пирсона, и коэффициент сопряженности - ф;

2. Порядковые исчисляемые признаки (типа «лучше - хуже») применялся т коэффициент корреляции Кендела;

3. Количественные показатели - Rx у. коэффициент корреляции Пирсона;

4. Анализ статистической значимости средних значений при сравнении независимых выборок выполнялись в программе SPSS 22 - t-критерий Стьюдента;

5. При малых выборках (числе наблюдений менее 30 пациентов) двух независимых групп и в случае несоответствия закону нормального распределения, использовали непараметрический метод оценки значимости различий по х² - критерию Фишера-Пирсона.

Вид доступа к тазобедренному суставу: передненаружный доступ по Hardinge K. - 1109 (58,9%) пациентов, задненаружный доступ по Kocher T. и Langenbeck B. - у 683 (36,2%) больных, модифицированный передний доступом по Smith-Petersen M.N.-99 (4,9%). При ЭП ТБС применяли различные виды анестезии по усмотрению анестезиолога: спинально­эпидуральная регионарная анестезия (1588 пациентов или 84,2%); комбинированная внутривенно-ингаляционная общая анестезия (177 пациентов или 9,4%); общую анестезию дополняли блокадой бедренного нерва у 74 пациентов (3,9%), эпидуральной катетеризацией с пролонгированной анальгезией после операции у 46 пациентов (2,5%).

Продолжительность операции у пациентов 1 и 2 групп были практически одинаковыми и не имели статистической значимости (64,4±12,5-66,4±13,3 (р=0.6834), но у пациентов 4 группы (с морбидным ожирением), продолжительность операции значительно превышала данный показатель в группе 1 на 26,3% (64,4±12,5 соответственно 87,4±32,6 (р=0.0021), со статистической значимостью p<0.005, также при сравнении 2 и 4 групп (66,4±13,3 соответственно 87,4±32,6 р=0.0037)), статистически значимая разница. Различия в группах 2 и 3 были менее выражены (66,4±13,3 соответственно 76,9±16,5 (р=0.6834), хотя разница во времени операции составила на 13,4% больше в группе пациентов со второй степенью ожирения (3 группа), но статистической значимости мы не получили (р=0.0479), все это говорит о технических трудностях в во время операции у пациентов с ожирением, данные представлены в Таблице 2.

Таблица 2 - Продолжительность операции

При исследовании болевого синдрома по ВАШ до операции статистически значимой разницы не было, но в послеоперационном периоде болевой синдром был выражен сильнее у пациентов с ожирением, однако, к 14 суткам интенсивность боли снижалась до предоперационного уровня и в дальнейшем прогрессивно убывала. Болевой синдром у больных с ожирением был незначительно выше, чем у пациентов без ожирения, но статистической разницы выявлено не было, что иллюстрирует Рисунке 2.

Результаты ЭП ТБС по шкале Harris' а через год после операции во всех группах был лучше чем до операции, но в группе без ожирения (ИМТ до 30 кг/м²) функция нижней конечности была статистически значимо лучше, чем в 4 группе пациентов (с морбидным ожирением) HSSi=89,6±7,6 и HSS4=84,3±4,2 (ДИ 95% р=0,00288), однако при анализе результата HSS до операции и через год у пациентов с морбидным ожирением улучшение значения происходит в той же мере что у пациентов без ожирения (4 группа 44,2±9,2 и 84,3±4,2, (1 группа 48±3,4 и 88,9±5,8) ДИ 95% р=0,00492), что показывает Рисунок 3. Анализ результатов ЭП ТБС по шкале качества жизни SF-36 проводили по показателям: физическое функционирование (PF) и психологическое здоровье (MH). Динамика показателя физического компонента здоровья статистически достоверно была выше в группе пациентов без ожирения и при первой степени ожирения, через год после операции 28,7±2,4 и 28,2±2,1 балла, при третьей стадии ожирения значительно ниже 24,1± 2,2 (р <0,05).

Динамика психологического компонента здоровья была похожа и соответствовала тенденции физического компонента, однако необходимо отметить, что у пациентов с третьей степенью ожирения психологическое удовлетворение после операции было выше, чем в группе без ожирения соответственно 28,6±3,2 и 28,3±2,9 (р<0,05), Рисунок 4.

При сравнении динамики данного показателя в группе морбидного ожирения до (6,8±1,2) и после операции (28,6±3,2) средняя арифметическая разница (21,8, балл против разницы 18,5) в группе пациентов без ожирения была значительно больше, что говорит о высокой степени ожидания и, при нормальном течении послеоперационного периода, удовлетворённости результатами операции.

Таким образом, можно заключить что по времени операции, величине кровопотери, функциональному результату и качеству жизни операция первичного тотального эндопротезирования дает значительно худшие результаты пациентам с выраженным и морбидным ожирением, что подтверждают результаты проведенного ретроспективного анализа первого этапа данного исследования.

Результаты второго этапа исследования

проспективное исследование 82 пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава 3­24 ст. (по I. Kellgren и I. Lawrence), и с индексом массы тела более 40 кг/м , которых присылали в клинику для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава. После разъяснения цели и задач нашего исследования и информирования пациентов о результатах ТЭТС при ожирении пациенты подписывали информированное добровольное согласие для участия в исследовании. Данным пациентам мы рекомендовали лечение ожирения у гастроэнтеролога (диетолога) поликлиники по месту жительства (схему лечения см. в главе 2).

В дальнейшем мы проводили опросы (по телефону), о ходе лечения ожирения в плане подготовки к операции. Предоперационное лечение проводилось амбулаторно, с ежемесячным врачебным контролем, пациенты соблюдали диету и физические нагрузки и принимали препараты самостоятельно, прием препаратов и сроки оперативного лечения не зависели от результатов и динамики показателей ИМТ. Госпитализация проводилась в строгом соответствии с очередностью листа ожидания, средний срок амбулаторного предоперационного периода составил 9,6 мес. (мин. 6 мес., макс. 12 мес.), мы не могли регулировать длительность лечения в связи с очередностью операции.

 Далее всем пациентам были выполнены операции в тех же условиях, что и на первом этапе исследования, и за пациентами проводился динамический контроль в течение 24 месяцев после выписки из стационара, с регистрацией результатов исследования и последующим анализом.

При проведении анализа мы выявили, что лечение по поводу ожирения проходили все пациенты, но в полной мере на протяжении всего срока подготовки только 56 пациентов (68,3%), остальные по различным причинам не могли точно следовать рекомендациям гастроэнтеролога.

При предоперационном обследовании мы выявили, что у 37 (45,1%) лечение ожирения не было эффективным и индекс массы тела изменился незначительно, но не стал ниже 40, мы объединили данных пациентов в группу, которую назвали контрольной. У 29 (35,4%) пациентов был хороший результат лечения ожирения и индекс массы тела уменьшился пределах от 35 до 39,9 кг/м², со средним показателем по группе 37,8 кг/м², результаты данных пациентов объединены и анализировались во 2 основной группе. У 16 (19,5%) лечение оказалось настолько эффективным, что их масса тела уменьшилась примерно на 15 и процентов от первоначальной, средний показатель ИМТ у них был менее 35 кг/м², при среднем показателе по группе в 34,2 кг/м², что представлено в Таблице 3.

Таблица 3 - Демографические данные пациентов второго этапа исследования

Таким образом, пациентов, участвующих во втором этапе исследования, мы разделили на 3 группы по ИМТ. При сравнении групп между собой по полу отмечается равномерное распределение в группах исследования. За исключением 3 группы, где нет пациентов мужского пола, и по возрасту данная группа была моложе других в среднем на 2 года, по другим демографическим показателям (индексу коморбидности и срокам предоперационного периода) статистически значимых различий между группами не выявлено.

Продолжительность операции у пациентов 1 и 2 групп были 86,1 ±31,2 73,7±13,5 имели значительную разницу (-12,4 мин), но не имели статистической значимости (р=0.0641), что коррелировало с результатами первого этапа исследования. Различия между группами 2 и 3 были менее выражены (73,7±13,5 соответственно 63,6±11,2) -11,1 мин, статистически незначимые (р=0.0593). Разница во времени операции составила между группами 1 и 3 была наиболее выражена примерно на 26,1%, с высокой статистической значимостью (р=0.0032 (­22,5)), что говорит о достоверном положительном влиянии результатов лечения ожирения (снижения степени ожирения с третьей до первой), данные представлены в Таблице 4.

Таблица 4 - Продолжительность операции

Послеоперационный койко-день в сравниваемых группах не имела статистически значимых различий. При изучении степени выраженности болевого синдрома по ВАШ до и после операции, была получена идентичная динамика повторяющая первый этап нашего исследования.

При анализе результатов ЭП ТБС по шкале HSS (Harrisa) функция нижней конечности у пациентов третьей группы через год после операции была статистически значимо лучше на 9,1%, чем у пациентов с морбидным ожирением (78,1±6,6 и 84,8±8,2, ДИ 95% р=0,0039), Рисунок 5.

По шкале МОS SF-36 на втором этапе исследования мы получили наиболее значимые результаты по показателям физического функционирования (PF) и психологического здоровья (MH). По показателям физического компонента (PF) здоровья через 12 месяцев после операции результат пациентов третьей группы превосходил на 10, 3% пациентов первой группы 27,3±2,8 баллов против 24,5±3,3 (р=0.0381), Рисунок 6.

По психологическому компоненту здоровья также необходимо отметить, что у пациентов третьей группы после операции показатель превышал на 11,1% группу с морбидным ожирением, соответственно 29,6±3,6 и 26,3 ±3,9 (р=0.0445), что представлено на Рисунок 7.

То есть арифметическая разница (+22,8) данного показателя у пациентов первой группы до и после операции с 6,8±1,2 до 29,6±3,6, против разницы 18,5 балла в группе пациентов с морбидным ожирением являлась максимальной, что свидетельствует о высокой заинтересованности и степени удовлетворения результатами операции пациентов с отличным результатом лечения ожирения.

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с коксартрозом на фоне ожирения, статистически достоверно показывает улучшение функциональных результатов и качества жизни при снижении веса пациента до операции не менее чем на 15% от первоначального веса.

При ретроспективном анализе, который бы проведен в нашем исследовании на первом этапе мы выявили 77 случаев осложнений, что составило 4,1% (на 1885 операций). Однако если провести анализ осложнений в нашей выборке с разделением на группы по наличию и степени ожирения, то мы увидим, что в группе пациентов без ожирения было всего 3 случая осложнений, которые составили 0,15% всей от всей выборки или 0,25% от количества пациентов данной группы. В группе пациентов с 1 ст. АО на 450 пациентов имело место 5 осложнений 0,25% выборки и 1,11% случаев осложнений в группе, при 2 ст. АО из 183 операций было 24 осложнения, что составило 1,3% выборки или 13,11% от всего состава данной группы, и при морбидном ожирении (3 ст.) из 47 операций в 45 случаях были различные осложнения, что было 2,4% общей выборки и 95,7% в данной группе пациентов. То есть, пациенты с 2 и 3 ст. ожирения в нашей выборке (230 пациентов=183+47), в общей сумме дали 69 случаев осложнений из 77, что составило 30 % осложнений в этих двух группах или 89,6% из всех осложнений (всей выборки), а на долю остальных 1655 пациентов всего 8 случаев осложнений 0,48% или всего 10,4% осложнений при статистической значимости р<0.001, что представлено в Таблице 5.

Таблица 5 - Осложнения ЭП ТБС (первый этап исследования)

Анализ количества и структуры осложнений второго этапа исследования показал следующие особенности: сравнение общего количества осложнений в группах на втором этапе исследования показало, что у пациентов которых лечение АО не имело эффекта и осталось на прежнем уровне было 17,1% или 14 случаев (группа 1 морбидного ожирения ИМТ более 40 кг/м²), а в группе 3 где индекс массы тела в результате лечения АО ИМТ снизился менее 35 кг\м², количество осложнений составило 1,2%, примерно в 16 раз. Сроки наблюдения и группы пациентов были не большие, мы понимаем недостатки нашего исследования, но такие виды осложнений как асептическое расшатывание компонентов протеза и износ пары трения мы не наблюдали. Количество поверхностных нагноений в группах осталось на прежнем уровне, по абсолютным цифрам, так и по соотношению распределения в группах, но глубокая ИОХВ в третьей группе отсутствовала, что соответствует данным ретроспективного анализа пациентов с подобным ИМТ.

Перипротезные переломы и вывиха в группах 2 и 3 отсутствовали, как и неврологические осложнения в 3 группе, что в целом говорит о качественном изменении структуры осложнений в целом и по уровню осложнений соответствует пациентам с ИМТ <35 кг/м² ретроспективного этапа исследования, сводные данные общих осложнений второго этапа исследования представлены в Таблице 6.

Таблица 6 - Осложнения ЭП ТБС (второй этап исследования)

Таким образом, ожирение 3 степени является важным фактором (до 58% случаев) в возникновении различных осложнений ЭП ТБС, особенно раннего асептического расшатывания и преждевременного износа компонентов эндопротеза, а также перипротезных переломов бедренной кости.

выводы

1.      Среди пациентов c коксартрозом 3-4 степени, которым показано тотальное эндопротезирование, у 36,1 % имелось ожирение различной степени тяжести, в том числе морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м²) - у 2,5 %;

2.      У пациентов в морбидным ожирением  продолжительность операции эндопротезирования в связи с техническими трудностями увеличивалась на 23,3 %, а число показаний к трансфузии эритроцитарной массы возрастало в 4,6 раза по сравнению с пациентами с индексом массы тела, соответствующим норме;

3.      Через 1 год после первичного ТЭТС у пациентов с морбидным ожирением функциональные результаты по шкале Харриса были на 4,6 % хуже, а оценка качества жизни по шкале MOS SF-36 на 16 % ниже;

4.      У пациентов с морбидным ожирением осложнения в послеоперационном периоде констатированы в 16 раз чаще;

5.      Включение в систему предоперационной подготовки направленной терапии с целью снижения индекса массы тела у пациентов с морбидным ожирением в 55 % случаев приводит к клинически значимому результату, выводя пациентов из зоны высокого риска, что существенно улучшает прогноз;

6.      Снижения массы тела в процессе предоперационной подготовки до показателя ИМТ ниже 35 кг/м² удалось добиться у 19,5 % пациентов с морбидным ожирением, что позволило снизить число осложнений в 6 раз, улучшить функциональный результат по шкале Харриса на 9,1 % а показатели качества жизни по шкале MOS SF-36 - на 10,3 % (физическое здоровье) и 11,1 % (психическое здоровье).

Практические рекомендации

1.      У пациентов с коксартрозом перед первичным тотальным эндопротезированием при ИМТ > 35 кг/м2 предоперационная подготовка дол^кна вкл^очать проведение направленного лечения по снижению массы тела;

2.      При невозможности снижения индекса массы тела в процессе предоперационной подготовки следует с учетом особенностей эндопротезирования у пациентов с морбидным ожирением:

-    рассчитывать на более длительную продолжительность операции; - использовать более широкие операционные доступы;

-    по возможности использовать эндопротезы с клиновидными ножками, головками диаметром 36 мм и выше и высокопрочными парами трения;

-    быть готовыми к более частым случаям показаний к переливанию компонентов крови в раннем послеоперационном периоде;

3.      Пациентов с морбидным ожирением следует перед операцией эндопротезирования подготовить к тому, что результаты операции могут быть хуже, чем у лиц с нормальным индексом массы тела, а «выживаемость имплантата» может быть меньше.

Литература

1.      Грицюк А.А., Лю И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с ожирением. Риски осложнений. Противопоказания. В книге: Пироговский форум травматологов-ортопедов. Материалы. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2019. С. 107-108.

2.      Лычагин А. В., Грицюк А.А., Кавалерский Г.М., Лю И. Неинфекционные осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ожирением // Кафедра травматологии и ортопедии. 2019. №2 (36). С. 42-47. (ВАК)

3.      Лю И., Лычагин А.В., Грицюк А.А., Сметанин С.М. Особенности первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ожирением // Врач. 2020. Т. 31. № 3. С. 60-64.

4.      Лычагин А.В., Грицюк А.А., Черенков П.А., Лю И., Кавалерский Г.М., Эффективность консервативного лечения ожирения и влияние на частоту осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Кафедра травматологии и ортопедии. 2021. №4(46). С.24-30. (ВАК)

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор            -       Грицюк Андрей Анатольевич

 Официальные оппоненты:

Ивашкин Александр Николаевич                     -         доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», травматологическое отделение, заведующий отделением; Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Медицинский институт, кафедра травматологии, профессор кафедры

Иванов Павел Анатольевич                            -    доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», научный отдел сочетанной и множественной травмы, заведующий отделом

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико­стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации