12.10.2023

Результаты применения различных методов хирургического лечения у пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения

Изучение проблемы травматического повреждения плечевого сплетения и сравнение результатов различных методов хирургического лечения пациентов с указанной патологией является актуальным вопросом нейрохирургии, неврологии, травматологии, ортопедии и реабилитологии в связи с высокой социально-экономической значимостью

ВВЕДЕНИЕ

Особую когорту составляют пациенты с травмой стволов ПС по типу аксонотмезиса [8], при котором со­хранена анатомическая целостность ствола нерва, од­нако страдает его функция. В таких случаях примене­ние только микрохирургического невролиза (МН) как основного метода лечения в сочетании с полноценным комплексом лечебных мероприятий может оказаться недостаточным и не привести к восстановлению по­лезной функции верхней конечности [9-12].

Анализ литературных данных показал, что исполь­зование методик электростимуляции (ЭС) спинного мозга (СМ) и стволов ПС широко встречается в климулирующих многоканальных электродов на стволы плечевого сплетения и сегментарный аппарат спинного мозга на уровне шейного утолщения. С целью выявле­ния соответствия критериям включения и исключения проводили клинико-неврологический осмотр с исполь­зованием шкал и опросников: оценку интенсивности болевого синдрома осуществляли с помощью шкалы ВАШ [22], для количественной оценки мышечной силы применяли шкалу Medical Research Council Weakness Scale (MRC) [23], для оценки расстройств чувстви­тельности использовали шкалу Говенько Ф.С. [24], оценку степени нарушения функции пораженной верх­ней конечности проводили по 100-балльной шкале Disability of the Arm, Shoulder & Hand Outcome Measure (DASH) [25]. Всем пациентам (n = 95) выполняли элек­тронейромиографию верхних конечностей (ЭНМГ) в динамике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование является моноцентровым, продоль­ным, открытым, проспективным с исторической груп­пой, проведено с соблюдением Женевской конвенции и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздра­ва России (протокол № 4 от 01.11.2022 г.). Критериями включения пациентов в исследование явились трудо­способный возраст, изолированный характер травмы ПС, постганглионарный уровень его поражения, сте­пень повреждения нервных стволов, соответствующая II, III, IV по классификации Sunderland [8], КРБС в заинтересованной конечности, предшествующее не­эффективное консервативное лечение в сроке не менее 3 месяцев с момента получения травмы, подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Объект исследования составили 96 пациентов с ЗППС, находившихся на стационарном лечении в НИИТОН СГМУ с 2005 по 2022 г. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет, из них 67 мужчин (69,8 %), 29 женщин (30,2 %). 

Исследование проведено в трех группах, однородных по полу, возрасту и степени вы­раженности неврологического дефицита. Численность I группы - 33 пациента (историческая группа). Числен­ность II и III групп составила 28 и 35 пациентов со­ответственно (проспективное рандомизированное ис­следование). Критерием разделения на группы явился способ хирургического лечения: пациентам I группы (n = 33) осуществляли микрохирургический невролиз стволов плечевого сплетения; пациентам II группы (n = 28) выполняли микрохирургический невролиз стволов плечевого сплетения и установку стимулиру­ющих многоканальных электродов на стволы плечево­го сплетения; пациентам III группы (n = 35) выполняли микрохирургический невролиз, а также установку стинической практике и приводит к улучшению результа­тов комплексного лечения пациентов с повреждениями периферических нервных структур и болевым син­дромом различной этиологии [13-17]. Однако остают­ся до конца нерешенными вопросы, касающиеся как определения четких показаний к применению различ­ных методик ЭС, сроков выполнения хирургического вмешательства, выбора оптимальных параметров им­пульсного тока, длительности проведения процедур, так и разработки новых хирургических методик и их сочетаний. Это диктует необходимость поиска новых способов комплексного лечения, способствующих улучшению исходов у пациентов с закрытыми повреж­дениями ПС, что определяет актуальность настоящего исследования [18-21].

Цель - сравнить результаты применения различных методов хирургического лечения пациентов с закрыты­ми повреждениями плечевого сплетения (ЗППС).

Для каждого пациента заводили индивидуальный регистрационный документ - карту кодирования, све­дения из которых составили электронную базу дан­ных [26].

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с применением программ Statistica 13.0, Microsoft Office Excel 2019. Обработку данных выпол­няли с использованием непараметрических методов статистики, также вычисляли медиану и межквар- тильный интервал. Для оценки значимости различия динамики исследуемого параметра внутри групп ис­пользовали критерий Вилкоксона. Для доказательства различий эффекта от вида операции при сравнении трех независимых групп применяли критерий Кра- скелла-Уоллиса, критерий сравнения средних рангов, вычисляли статистическую значимость (p) с учетом множественных сравнений. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В дооперационном периоде у большинства пациентов всех групп (I-III) отмечали нейропатический болевой син­дром высокой степени интенсивности (по шкале ВАШ медиана его интенсивности составила 8,0 (7,0; 8,0)), при этом статистически значимого различия между ис­следуемыми группами отмечено не было (p = 0,849).

При анализе показателей чувствительности и мы­шечной силы в дооперационном периоде у большинства пациентов был отмечен парез мышц в заинтере­сованной конечности и снижение чувствительности, показатели которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели чувствительности и мышечной силы до операции

Группы	Мышечная сила	Чувствительность
I	2,0 (1; 2)	1,0 (1; 2)
и	1,0 (0; 2)	1,0 (0; 2)
iii	1,0 (1; 2)	1,0 (1; 2)

Примечание: Me - медиана (25 и 75 процентиль)

Оценка однородности трех исследуемых групп не выявила их различий как по показателям чувствитель­ности (р = 0,372), так и по мышечной силе (р = 0,353).

При оценке функциональной недостаточности по шка­ле DASH был отмечен высокий и умеренный дефицит, более вероятно за счет выраженности КРБС, Me (Q1; Q3) которого в I группе составила 76,0 (66,0; 82,0) баллов, во II группе -78,0 (69,0; 84,0) баллов, в III группе - 74,0 (64,0; 83,0). Различий между группами до операции по показателям DASH выявлено не было (р = 0,596).

По данным ЭНМГ в дооперационном периоде у всех пациентов с ЗППС было зарегистрировано по­вреждение длинных или коротких стволов ПС, наряду с этим наиболее выраженные изменения были отмече­ны у срединного и лучевого нервов, величины которых приведены в таблице 2.

Во всех случаях (n = 96) показатели ЭНМГ харак­теризовались снижением амплитуд с увеличением ла­тентности М-ответа (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ЭНМГ верхней конечности у пациентов с закрытым повреждением плечевого сплетения в дооперационном периоде

Нерв	Показатели ЭНМГ	Группа 1	Группа 2	Группа 3
		Me (Q1; Q3)	Me (Q1; Q3)	Me (Q1; Q3)
Подкрыль­ цовый	М-ответ (мА)	0,9 (0,8; 1,0)	1,0 (0,7; 1,3)	1,0 (0,9; 1,2)
	Латентный период (ЛП) (мс)	3,8 (3,5; 4,4)	4,3 (3,5; 4,7)	3,7 (3,2; 4,5)
Кожно­ мышечный	М-ответ (мА)	0,7 (0,4; 1,1)	0,6 (0,3; 1,2)	0,9 (0,3; 1,4)
	ЛП (мс)	2,7 (2,0; 3,3)	3,0 (2,4; 3,5)	2,7 (1,9; 3,0)
Локтевой	М-ответ (мА)	1,2 (0,8; 1,5)	0,9 (0,4; 1,4)	4,2 (2,0; 7,1)
	ЛП (мс)	4,2 (3,8; 5,0)	4,1 (3,6; 4,6)	3,2 (2,0; 5,1)
Срединный	М-ответ (мА)	1,0 (0,7; 1,4)	1,1 (0,6; 1,5)	4,4 (1,9; 6,2)
	ЛП (мс)	8,2 (7,1; 9,0)	7,5 (6,5; 8,3)	5,4 (3,5; 6,2)
Лучевой	М-ответ (мА)	1,0 (0,6; 1,3)	1,1 (0,7; 1,5)	4,8 (2,7; 6,4)
	ЛП (мс)	6,6 (5,5; 7,8)	6,5 (5,9; 7,2)	6,0 (4,3; 6,7)

Примечание: Me - медиана (25 и 75 процентиль), р > 0,05.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп (I-III) отмечали синдром нарушения проводимо­сти нервов верхней конечности, причем превалирова­ли тяжелые аксональные повреждения как в длинных, так и в коротких стволах ПС.

В послеоперационном периоде у всех пациентов (n = 96) было отмечено снижение степени интенсивно­сти КРБС, при этом полного его регресса не было отме­чено ни в одном случае. Наряду с этим, при сравнении темпов регресса болевого синдрома более выражен­ное его снижение было зарегистрировано в III группе (р < 0,05) (рис. 1).

Динамика показателей чувствительности и мышеч­ной силы во всех исследуемых группах была выражена слабо, и статистически значимых различий вышеука­занных показателей в период наблюдения до 6 месяцев выявлено не было (р > 0,05).

При оценке функциональной недостаточности верх­ней конечности по шкале DASH в послеоперационном периоде у всех пациентов (n = 96) отмечали положи­тельную динамику в виде улучшения функции, при этом в I и II группах пациентов она была менее выраже­на по сравнению с пациентами III группы, что связано с наиболее быстрым темпом снижения КРБС (рис. 2)

При исследовании длинных стволов ПС во всех случаях восстановление электрофизиологических по­казателей коррелировало с клиническими данными, при этом наиболее выраженную динамику отмечали при исследовании срединного нерва, которая заклю­чалась в увеличении амплитуды М-ответа и снижении латентного периода как в дистальной, так и в прокси­мальной точках стимуляции. Медианные показатели амплитуд М-ответа в дистальной точке стимуляции соответствовали: в I группе - 2,2 (2,0; 2,6), во II груп­пе - 3,8 (3,3; 3,9), в III группе - 3,9 (3,3; 4,4). В прок­симальной точке стимуляции: в I группе - 2,4 (2,1; 2,8), во II группе - 3,7 (3,3; 4,1), в III группе - 3,9 (3,6; 4,3) (р < 0,01) (рис. 3). При этом также отмечали улучшение показателей ЛП срединного нерва как в дистальной точке стимуляции: в I группе - 5,3 (4,6; 6,2), во II груп­пе - 5,1 (4,3; 5,9), в III группе - 5,4 (4,6;6,0), так и в проксимальной: в I группе - 9,9 (9,1; 10,8), во II груп­пе - 9,7 (9,4; 10,6), в III группе - 9,3 (8,8; 9,7) (р < 0,01).

Показатели амплитуды М-ответа (mV) для локте­вого нерва в послеоперационном периоде составили в I группе - 2,0 (1,8; 2,2), во II группе - 3,0 (1,9; 3,5), в III группе - 3,8 (3,2; 4,2) (р < 0,01); для лучевого не­рва в I группе - 2,2 (2,0; 2,6), во II группе - 3,8 (3,3; 3,9), в III группе - 4,4 (3,6; 4,8) (р < 0,01) (рис. 4 и 5).

Таким образом, во всех группах отмечали восста­новление проводимости длинных стволов ПС, одна­ко более выраженным оно было в III группе (n = 35), что свидетельствовало о достоверной эффективности (p < 0,05) методики МН в сочетании с двухуровневой ЭС по сравнению с выполнением только МН (I группа) либо МН в сочетании с одноуровневой ЭС (II группа).

При исследовании коротких стволов ПС положи­тельная динамика показателей ЭНМГ также была более значимой в III группе по сравнению с I и II группами. В послеоперационном периоде количественные пока­затели амплитуд М-ответа кожно-мышечного нерва со­ответствовали в I группе - 1,5 (1,2; 2,1), во II группе - 3,1 (2,0; 3,3), в III группе - 3,4 (2,8; 3,9). Показатели латентного периода в I группе составили 2,4 (2,0; 3,1), во II группе - 2,3 (2,1; 3,2), в III группе - 2,0 (1,4; 2,5) (р < 0,01).

Количественные показатели амплитуд М-ответа подкрыльцового нерва составили в I группе

Таким образом, по данным ЭНМГ длинных и ко­ротких стволов ПС было выявлено, что при ЗППС бо­лее эффективной методикой является МН в сочетании с двухуровневой ЭС (III группа).

При сравнении результатов лечения в зависимости от пола статистически значимых различий не выявлено (р = 0,061).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании эффективность мето­дики МН в сочетании с двухуровневой ЭС прояви­лась значительным снижением КРБС в пораженной конечности, что было связано с одновременным воз­действием на центральные механизмы регуляции боли (установка электродов в эпидуральное пространство СМ на уровне шейного утолщения) и на стволы ПС. Это было подтверждено динамическими клинически­ми и электрофизиологическими данными у всех па­циентов III группы (n = 35), где отмечали увеличение амплитуды и снижение латентности М-ответа, кото­рое статистически значимо отличалось от пациентов I и II групп. Наиболее вероятно это было связано с ак­тивизацией образования нейротрофических факторов за счет взаимоусиливающего воздействия как на сег­ментарный аппарат СМ, так и на стволы перифериче­ских нервов [27-30].

Полученные результаты коррелируют с литератур­ными данными. Так, в своем исследовании И.А. Мещерягина и А.А. Скрипников [31], которые применяли схожие технологии хирургического лечения пациентов с закрытыми повреждениями нервов, отмечали пол­ный регресс болевого синдрома у 92 из 94 пациентов. А.Т. Худяев и соавт. [32] при применении микрохирур­гического невролиза и курсов эпиневральной электро­стимуляции более чем в 76,53 % указали на снижение чувствительных расстройств, восстановление двига­тельной функции пораженной конечности, регресс болевого синдрома и возвращение пациентов к своей профессиональной деятельности

Сравнительный анализ применения различных методов хирургического лечения пациентов с ЗППС продемонстрировал достоверную эффективность методики МН в сочетании с ЭС стволов ПС и сег­ментарного аппарата СМ на уровне шейного утол­щения, что позволило улучшить результаты лече­ния и проявилось более быстрым темпом снижения болевого синдрома в заинтересованной верхней ко­нечности и улучшением электрофизиологических показателей.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Яриков А.В., Туткин А.В., Леонов В.А. и др. Травматическое повреждение плечевого сплетения. Сибирский медицинский журнал. 2019;159(4):14-18. doi: 10.34673/ismu.2019.43.31.003

2.  Зоркова А.В., Григорьева В.Н., Гликин С.Е. Хирургическое лечение закрытых внутриствольных травматических повреждений перифери­ческих нервов. Медицинский альманах. 2018;5(56):134-137. doi: 10.21145/2499-9954-2018-5-134-137

3.  Gutkowska O, Martynkiewicz J, Urban M, Gosk J. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review. Neurosurg Rev. 2020;43(2): 407-423. doi: 10.1007/s10143-018-1001-x

4. Булатов А.Р. Клинико-инструментальные характеристики и метаболическая терапия травматических невропатий конечностей: дис... канд. мед. наук. СПб, 2019.

5. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Живолупов С.А. и др. Клинико-инструментальные характеристики травматических поражений перифери­ческих нервов конечностей. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018;20(3):50-56. doi: 10.17816/brmma12231

6. Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.С. Практическое руководство по хирургии нервов. СПб: Умный Доктор, 2017. 568 с.

7. Noland SS, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Adult traumatic brachial plexus injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(19):705-716. doi: 10.5435/ JAAOS-D-18-00433

8. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951;74(4):491-516. doi: 10.1093/brain/74.4.491

9. Халимов А.Р., Дюсембеков Е.К., Юнусов Р.Ю. и др. Актуальные аспекты хирургического лечения повреждений периферических нервов. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2020;3(60):3-10.

10.    Gordon T. Peripheral nerve regeneration and muscle reinnervation. Int J Mol Sci. 2020;21(22):8652. doi: 10.3390/ijms21228652

11.    Midha R, Grochmal J. Surgery for nerve injury: current and future perspectives. J Neurosurg. 2019;130(3):675-685. doi: 10.3171/2018.11.JNS181520

12.    Rich JA, Newell A, Williams T. Traumatic brachial plexus injury rehabilitation using neuromuscular electrical muscle stimulation in a polytrauma patient. BMJ Case Rep. 2019;12(12):e232107. doi: 10.1136/bcr-2019-232107

13.    Carvalho CR, Reis RL, Oliveira JM. Fundamentals and current strategies for peripheral nerve repair and regeneration. Adv Exp Med Biol. 2020;(1249):173-201. doi: 10.1007/978-981-15-3258-0_12

14.    Мещерягина И.А., Скрипников А.А. Применение комбинированной электростимуляции при изолированных и сочетанных повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015;21(3):14-19. doi: 10.17816/rmj38240

15.    Mendez A, Hopkins A, Biron VL, Seikaly H, Zhu LF, Cote DWJ. Brief electrical stimulation and synkinesis after facial nerve crush injury: a randomized prospective animal study. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):20. doi: 10.1186/s40463-018-0264-0

16.    Deer TR, Levy RM, Verrills P, Mackey S, Abejon D. Perspective: Peripheral nerve stimulation and peripheral nerve field stimulation birds of a different feather. Pain Med. 2015;16(3):411-412. doi: 10.1111/pme.12662

17.    Hageman S, Kovalchuk MO, Sleutjes BTHM, van Schelven LJ, van den Berg LH, Franssen H. Sodium-potassium pump assessment by submaximal electrical nerve stimulation. Clin Neurophysiol. 2018;129(4):809-814. doi: 10.1016/j.clinph.2018.01.016

18.    Musselman ED, Cariello JE, Grill WM, Pelot NA. ASCENT (Automated Simulations to Characterize Electrical Nerve Thresholds): A pipeline for sample-specific computational modeling of electrical stimulation of peripheral nerves. PLoS Comput Biol. 2021;17(9):e1009285. doi: 10.1371/ journal.pcbi.1009285

19.    Panagopoulos GN, Megaloikonomos PD, Mavrogenis AF. The present and future for peripheral nerve regeneration. Orthopedics. 2017;40(1):e141- 156. doi: 10.3928/01477447-20161019-01

20.    Chakravarthy K, Kent AR, Raza A, Xing F, Kinfe TM. Burst spinal cord stimulation: review of preclinical studies and comments on clinical outcomes. Neuromodulation. 2018;21(5):431-439. doi: 10.1111/ner.12756

21.    Deer T, Slavin KV, Amirdelfan K, North RB, Burton AW, Yearwood TL, Tavel E, Staats P, Falowski S, Pope J, Justiz R, Fabi AY, Taghva A, Paicius R, Houden T, Wilson D. Success using neuromodulation with BURST (SUNBURST) study: results from a prospective, randomized controlled trial using a novel burst waveform. Neuromodulation. 2018;21(1):pp. 56-66. doi: 10.1111/ner.12698

22.    Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-31. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884

23.    Paternostro-Sluga T, Grim-Stieger M, Posch M, Schuhfried O, Vacariu G, Mittermaier C, Bittner C, Fialka-Moser V. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med. 2008;40(8):665- 71. doi: 10.2340/16501977-0235

24.    Govenko FS, Kokn GS. Clinical examination of patients after the suture of median and ulnar nerves: guideline. Leningrad, 1983. 32 p.

25.    Disabilities of the arm, shoulder and hand.

26.    Бажанов С.П., Шувалов С.Д., Коршунова Г.А., Островский В.В. База данных клинических и электрофизиологинеских параметров оценки состояния периферических нервов у пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения. Св-во о гос. регистра­ции базы данных № 2021621417 РФ. № 2021621328; заявл. 30.06.2021; опубл. 01.07.2021. Бюл. № 7.

27.    Bolivar S, Navarro X, Udina E. Schwann Cell Role in Selectivity of Nerve Regeneration. Cells. 2020;9(9):2131. doi: 10.3390/cells9092131

28.    Cobianchi S, Casals-Diaz L, Jaramillo J, Navarro X. Differential effects of activity dependent treatments on axonal regeneration and neuropathic pain after peripheral nerve injury. Exp Neurol. 2013;240:157-67. doi: 10.1016/j.expneurol.2012.11.023

29.    Asensio-Pinilla E, Udina E, Jaramillo J, Navarro X. Electrical stimulation combined with exercise increase axonal regeneration after peripheral nerve injury. Exp Neurol. 2009;219(1):258-65. doi: 10.1016/j.expneurol.2009.05.034

30.    Alrashdan MS, Sung MA, Kwon YK, Chung HJ, Kim SJ, Lee JH. Effects of combining electrical stimulation with BDNF gene transfer on the regeneration of crushed rat sciatic nerve. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(10):2021-9. doi: 10.1007/s00701-011-1054-x

31.    Мещерягина И.А., Скрипников А.А. Применение комбинированной электростимуляции при изолированных и сочетанных повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015;21(3):14-19.

32.    Худяев А.Т., Мартель И.И., Самылов В.В., Мещерягина О.С., Россик О.С. Малоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов. Гений ортопедии. 2012;(1):85-88.

Информация об авторах:

1. Сергей Петрович Бажанов - доктор медицинских наук, врач-нейрохирург, начальник отдела

2. Станислав Дмитриевич Шувалов - ординатор

3. Галина Александровна Коршунова - кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики

4. Шамиль Малачиляевич Айтемиров - врач-нейрохирург

5. Владимир Владимирович Островский - доктор медицинских наук, директор НИИТОН, профессор кафедры

Вклад авторов:

Бажанов С.П. - концептуализация, методология, валидация, написание (рецензирование и редактирование), визуализация.

Шувалов С.Д. - формальный анализ, исследование, обработка данных, написание (первоначальный вариант), визуализация.

Коршунова Г.А. - исследование, обработка данных, визуализация.

Айтемиров Ш.М. - исследование, обработка данных, визуализация.

Островский В.В. - контроль, управление проектом.

Теги: плечевое сплетение
234567 Начало активности (дата): 12.10.2023 19:06:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  плечевое сплетение, закрытые повреждения, хирургическое лечение, электростимуляция
12354567899