Опыт применения регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ

20.09.2023

Опыт применения регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ

Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертельных исходов и инвалидицизации пациентов в мире

Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертельных исходов и инвалидицизации пациентов в мире. В 30-40% случаев причиной ишемического инсульта является экстракраниальное поражение брахиоцефальных сосудов. Основным методом профилактики нарушения мозгового кровообращения при стеноти- ческом поражении сонных артерий является каротидная эндартерэктомия. 

Комбинированная общая анестезия с интубацией трахеи являлась методом выбора  с момента широкого внедрения этого вида оперативного вмешательства в клиническую практику и остается таковой до настоящего времени в большинстве центров. В то же время, по мнению многих авторов, применение комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи имеет ограничения у целого ряда пациентов, а именно, при наличии эмбологенной бляшки в оперируемой внутренней сонной артерии, тяжелом поражении коронарного русла, декомпенсированном стенозе аортального и/или митрального клапана, низкой фракции сердечного выброса, нарушении ритма и проводимости сердца, тяжелых хронических заболеваниях дыхательной системы, а также при отказе пациента от общей анестезии [1-3].

В этой связи для обеспечения анестезиологического пособия у пациентов с высоким риском использование регионарной анестезии может быть безопасным альтернативным методом.

В отделение сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке поступил пациент Г. 69 лет, с диагнозом «Атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически значимые стенозы сонных артерий с обеих сторон» и жалобами на головокружение, шаткость при походке, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Поступил в плановом порядке для выполнения каротидной эндартерэктомии.

В течение длительного времени пациент страдает артериальной гипертензией. Год назад была выполнена операция - транскатетерная имплантация протеза аортального клапана CoreValve Evolute R - 26 мм. По данным ультразвукового исследования, выявлены гемодинамически значимые стенозы сонных артерий с обеих сторон до 80%.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности); стенокардия напряжения, 3-й функциональный класс. В анамнезе - стентирование средней трети правой коронарной артерии (стент с лекарственным покрытием Resoue Inegriy 2,5*30 мм). Дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Стенотическое поражение коронарных артерий. Артериальная гипертензия 2-й степени, 2-й стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). 

Хроническая сердечная недостаточность 2А, функциональный класс III. Транскатетерная имплантация протеза аортального клапана CoreVave Evou R. в связи с аортальным стенозом. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Грыжесечение в 2011 г. (паховая грыжа).

Эндартерэктомия из правой общей бедренной артерии от 27.08.2021 г. Постоянно принимает клопидогрел.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в 1 минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Частые желудочковые экстра - систолы.

При рентгенографии легких выявлены пневмосклероз, гипертрофия левого желудочка сердца; кальциноз аорты.

Эхокардиография. Состояние после протезирования аортального клапана (TAVI). Определяется транспротезная регургитация 2-й степени. Дилатация камер сердца. Глобальная систолическая функция левого желудочка снижена - фракция выброса 30% (по Симпсону) за счет диффузного гипокинеза. Незначительная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2,5 степени, трикуспидального клапана - 2,5 степени. Признаки умеренной легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 65 мм рт. ст.).

Осмотр невролога - дисциркуляторная энцефалопатия 1-й стадии, компенсация. Псевдобульбарный синдром. Критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Хроническая ишемия головного мозга.

Консультация кардиолога. Риск сердечно-сосудистых осложнений - 4 (очень высокий), низкая фракция сердечного выброса - 35%.

Осмотр анестезиолога - физический статус по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) 4-й степени.

Таким образом, результаты дооперационного обследования свидетельствовали о низкой фракции выброса, поражении коронарного русла, что являлось относительным противопоказанием для проведения комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи.

Мультидисциплинарный консилиум. Пациенту с тяжелым общесоматическим статусом, критическим стенозом обеих внутренних сонных артерий (более 80%), угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения показано оперативное лечение ишемии головного мозга. Однако имеются противопоказания к проведению комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи. В связи с этим выбор был сделан в пользу регионарной анестезии.

Пациент подписал информированное согласие на проведение регионарной анестезии.

В операционной, в стерильных условиях с использованием ультразвуковой навигации выполнен блок поверхностного шейного сплетения (подкожная клетчатка вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и ипсилатерального глубокого шейного сплетения (превертебральное пространство, на уровне C2-C4) раствором ропивакаина. Общая доза 0,5% местного анестетика составила 150 мг (рис. 1). Интраоперационно дополнительно выполнена блокада нерва каротидного синуса, который не относится к шейному сплетению, а является ветвью языкоглоточного нерва.

Катетеризирована лучевая артерия с целью прямого измерения артериального давления. Осуществляли контроль частоты сердечных сокращений, сатурации, а также применяли нейромониторинг при помощи церебральной оксиметрии.

С целью седации до начала оперативного вмешательства начали введение раствора дексмедина 0,4 мкг/кг/час и в ходе оперативного вмешательства использовали поддерживающую дозу этого лекарственного средства порядка 0,3 мкг/кг/ч. Глубину седации оценивали по шкале (седации) Ramsay, которую регистрировали на уровне 4 баллов.

Во время оперативного вмешательства показатели гемодинамики регистрировались стабильными: артериальное давление в пределах 140-160/60-80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 59-64 в минуту. Показатели церебрального оксиметра (насыщение гемоглобина кислородом): 72% (до пережатия сонных артерий), 64% (во время пережатия сонных артерий) и 72% после восстановления кровотока по сонным артериям (рис. 2).

Рис. 1. Блокада глубокого шейного сплетения Fig. 1. Deep cervical plexus block

Дыхание самостоятельное, спонтанное. Сатурация - 99%.

Длительность пережатия сонной артерии составила 20 минут (рис. 3). Продолжительность оперативного вмешательства составила 60 минут, удаленная атеросклеротическая бляшка из общей, внутренней и наружной сонной артерий представлена на рис. 4.

По окончании оперативного вмешательства пациент в ясном сознании, на самостоятельном дыхании переведен в палату интенсивной терапии и выписан из стационара на 3-и сутки после выполнения каротидной эндартерэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Общеизвестно, что использование комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи позволяет добиться гарантированной неподвижности пациента и наиболее комфортных условий для работы хирурга, низкого уровня метаболизма клеток головного мозга, полного контроля за проходимостью дыхательных путей, минутного объема дыхания, мониторинга углекислого газа в конце выдоха, а также выключения сознания и, как следствие, снижения реакции пациента на операционный стресс [4].

В то же время к недостаткам комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи следует отнести эпизоды значительных изменений показателей гемодинамики, прежде всего, частое развитие гипотензии после индукции в анестезию и резкий подъем артериального давления до либо после экстубации трахеи. Эти изменения могут быть причиной развития периоперационного инсульта или инфаркта, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также кровотечением из послеоперационной раны [5,6].

Некоторые авторы отмечают также невозможность контроля за неврологическим статусом пациента во время операции и позднее выявление неврологического дефицита и осложнений [7]. За последние 3 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено более 600 операций каротидной эндартерэктомии. У 75 тяжелых по общесоматическому статусу и с выраженным двухсторонним поражением сонных артерий больных применена региональная анестезия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование регионарной анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии у пациента высокого риска является методом выбора при проведении оперативного вмешательства.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Шмигельский А.В., Лубнин А.Ю. Анестезия при каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2008:(2):47-56.

2. Krupski W, Moore W. Indications, surgical technique and results for repair of extracranial occlusive lesions. In: Rutherford R.B. (ed.). Ruther ford Vascular Surgery. 6th ed. Elsevier 

4. McCulloch TJ, Thompson CL, Turner MJ. A randomized crossover comarison of the effect of propofol and sevoflurane on cerebral hemodynamics during carotid endarterectomy. Anesthesiology. 2007;106(1):56-64. 

5. Unic-Stojanovic D, Babic S, Neskovic V. General versus regional anesthesia for carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth.

6. Симонов О.В., Тюрин И.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии (обзор). Общая реаниматология. 2018;14(6):95-113

7. Kavakli AS, Ayoglu RU, Ozturk NK, Sagdi^ K, Yilmaz M, inanoglu K, et al. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy under cervical plexus blockade. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2015;43(5):367-370. PMID: 27366531

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ 

Мустафаева Севиндж Афгановна- врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Журавель Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий научным отделением анестезиологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Михайлов игорь петрович-  доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Короткова Елена Александровна - врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующая отделением анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Теги: эверсионная каротидная эндартерэктомия
234567 Начало активности (дата): 20.09.2023 10:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эверсионная каротидная эндартерэктомия, регионарная анестезия, блокада глубокого и поверхностного шейного сплетения
12354567899