30.01.2022

Экстренная каротидная эндартерэктомия при тромбозе внутренней сонной артерии на фоне COVID-19

Продемонстрировано, что тяжесть состояния пациента была обусловлена двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией с 65% поражением легочной ткани, снижением SpO2 до 93%

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВСА — внутренняя сонная артерия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КЭЭ — каротидная эндартерэктомия

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия COVID-19 изменила представления о патогенезе артериального тромбоза. В условиях новой коронавирусной инфекции последний может развиваться на фоне прямого воздействия вируса на эндотелий, выраженной коагулопатии и системного воспалительного ответа [1]. Подавляющее число работ посвящено лечению пациентов с периферическими артериальными тромбозами [2, 3]. В них демонстрируется, что традиционные методы реваскуляризации, представленные в действующих отечественных и зарубежных рекомендациях, характеризуются низкой эффективностью, что проявляется ростом числа ампутаций и смертельных исходов [2, 3]. В свою очередь в российской литературе на сегодня не существует статей, посвященных хирургическому лечению пациентов с острым тромбозом внутренней сонной артерии (ВСА) и формированием ишемического инсульта на фоне COVID-19. Отсутствие рандомизированных исследований и информации в действующих рекомендациях создает неопределенность в выборе вида реваскуляризации при данном поражении. Остается неясным, какой метод лечения будет наиболее эффективным: медикаментозная терапия, эндоваскулярное вмешательство или каротидная эндартерэктомия (КЭЭ)?

В рамках настоящего клинического примера представлены результаты экстренной КЭЭ у пациента с тромбозом ВСА в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне среднетяжелого течения COVID-19.

Клинический пример

Мужчина, 61 год, поступил в учреждение с жалобами на гипертермию (38,5), одышку при физической нагрузке (SpO2=93%), головную боль, сухой кашель. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки диагностирована двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония с 65% поражения легочной ткани. Принято решение о госпитализации пациента в инфекционное отделение.

По данным общего анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз (28,4-109/л); по данным биохимического анализа крови: повышение уровня ферритина (632,8 нг/мл), С-реактивного белка (183,5 мг/л), интерлейкина-6 (176,9 пг/мл); по данным коагулограммы: повышение уровня D-димера (2837,0 нг/мл), фибриногена (14,5 гр/ л), протромбина по Квику (155,3%).

У пациента получен положительный результат полимеразной цепной реакции носоглоточного мазка на наличие SARS-CoV-2. Установлено среднетяжелое течение заболевания, начата терапия согласно 11-й версии Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства Здравоохранения: ремдесивир (1-й день 200 мг однократно внутривенно; со 2-го дня 100 мг 1 раз в сутки внутривенно); барицитиниб (4 мг 1 раз в сутки); гепарин (5 тыс ЕД 4 раза в день подкожно); парацетамол (500 мг 1 раз в сутки). Ввиду того, что год назад пациент перенес чрескожное коронарное вмешательство, без рецидива клиники стенокардии, продолжена терапия ацетилсалициловой кислотой (125 мг 1 раз в сутки).

Через 2 суток после госпитализации пациент пожаловался на слабость в правых конечностях. Выполнена МСКТ головного мозга, по данным которой выявлены признаки ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии: в кортикальных конвекситальных отделах левой теменной доли определяется участок около 17х14х15 мм пониженной плотности (рис. 1).

Пациенту выполнено цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которого визуализирован тромбоз ВСА слева с ретроградным заполнением артерии и признаками флотирующего элемента. По данным ангиографии БЦА подтверждено наличие тромбоза левой ВСА (рис. 2).

Мультидисциплинарным консилиумом (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, невролог, кардиолог, терапевт, врач-инфекционист, реаниматолог, анестезиолог) с учетом минимальных размеров ишемического очага, наличия легкого неврологического дефицита (5 баллов по шкале National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS), локального тромбоза ВСА с признаками флотирующего элемента, - по данным ЦДС, принято решение о проведении экстренной операции в объеме гломуссберегающей КЭЭ [4-6] по разработанной нами методике.

Вмешательство проводилось под местной анестезией. ВСА отсекалась от бифуркации с захватом стенки общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии, без пересечения каротидного гломуса). Затем выполнялась эверсионная эндартерэктомия с имплантацией артерии на прежнее место. Интраоперационно удалена атеросклеротическая бляшка (стенозирующая просвет артерии = на 60%) с тромбом (рис. 3).

Время пережатия ВСА составило 23 минуты. При ушивании раны был установлен двойной активный дренаж в паравазальное пространство и в подкожно-жировую клетчатку (рис. 4).



Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга. 1 — ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии


Послеоперационный период протекал без особенностей. Продолжена реализуемая противовирусная, антикоагулянтная, дезагрегантная терапия. На 12-е сутки после КЭЭ пациент выписан с полным регрессом неврологической симптоматики. По данным контрольного ЦДС зона реконструкции без признаков рестеноза/тромбоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным российской электронной библиотеки elibrary.ru отсутствуют сообщения об экстренной КЭЭ при тромбозе ВСА у пациентов с COVID-19. В мировой литературе описано несколько клинических случаев лечения данной патологии. В статье Y. Alvarez Moreno приведен случай тромбоза ВСА у молодой женщины 37 лет, без признаков атеросклероза, с клиникой ишемического инсульта (8 баллов по шкале NIHSS). Пациентке была реализована медикаментозная терапия (эноксипарин 60 мг п/к через каждые 12 часов; ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг перорально каждый день). На 14-е сутки после госпитализации был отмечен частичный регресс неврологической симптоматики. Пациентка была выписана с терапией, состоящей из: ривароксабана 20 мг 1 раз/день, розувастатина 20 мг 1 раз/день, амлодипина 10 мг 1 раз/день, ацетилсалициловой кислоты 100 мг 1 раз/день, клопидогреля 75 мг 1 раз/день и эзомепразола 40 мг 1 раз/день. Через 30 дней после выписки по результатам контрольного ЦДС данных, свидетельствующих о наличии тромбоза ВСА не отмечалось [7].


В работе T. Singh et al. описан случай экстренной КЭЭ у пациента с гемодинамически значимым стенозом и тромбозом ВСА на фоне COVID-19. Авторы доказали, что данный вид лечения не сопровождается осложнениями и при соблюдении стандартов выполнения может быть операцией выбора для этих пациентов [9].

В статье S. Cancer-Perez описан случай успешной классической КЭЭ при тромбозе ВСА, транзиторной ишемической атаке (ТИА) на фоне COVID-19 у 61-летнего мужчины. По данным МСКТ-ангиографии был визуализирован флотирующий тромб в правой ОСА. Начата терапия эноксапарином (80 мг / 12 ч). Однако через 1 сутки развилась повторная ТИА, в результате чего было принято решение об экстренной операции. В послеоперационном периоде неврологического дефицита не отмечалось [10].

В статье A.Y. Mohamud демонстрируется 6 случаев тромбоза ВСА на фоне легкого течения COVID-19.

Рис. 2. Ангиография левой внутренней сонной артерии. 1 — тромботические массы левой внутренней сонной артерии

Рис. 3. Удаленная атеросклеротическая бляшка с тромбом

Рис. 4. Установка двойного активного дренажа в паравазальное пространство и подкожно-жировую клетчатку

В статье T.J. Pisano et al. описан случай тромбоза ВСА у 33-летнего пациента с клиникой ишемического инсульта (15 баллов по шкале NIHSS). Была осуществлена тромбаспирация с применением стент-ретривера Trevo 4х30 и аспирационного катетера ACE 68. Однако в послеоперационном периоде развился отек мозга со смертельным исходом на 11-е сутки после вмешательства. Авторы пришли к выводу о неэффективности данного метода лечения [12].

В клиническом случае, представленном F.X. Doo, описано лечение пациента 55 лет с тромбозом ОСА и ВСА и клиникой ишемического инсульта, проявившейся дизартрией на фоне COVID-19. После тромболизиса эптифибатидом (по данным контрольного обследования) была выявлена частичная реканализация. К моменту выписки отмечалось удовлетворительное состояние со снижением дезартерии [13].

Таким образом, «золотого стандарта» реваскуляризации головного мозга при тромбозе ВСА на фоне COVID-19 на сегодня не существует. Во многом это обеспечено отсутствием крупных рандомизированных исследований и информации в действующих рекомендациях. Представленные единичные случаи различных способов лечения чаще всего демонстрируют удовлетворительные результаты. Но их реализация связывается с риском развития последствий репер-фузионного синдрома, начиная от геморрагической трансформации и заканчивая отеком мозга, как это было представлено при применении стента-ретривера в статье в статье T.J. Pisano [12].

Тем не менее, возвращаясь к генезу тромбоза при COVID-19, одним из ключевых механизмов его развития служит эндотелиит [1, 2]. При этом единственным способом удаления тромба вместе с атеросклеротической бляшкой и пораженным эндотелием является КЭЭ. Таким образом, можно предположить, что данный вид реваскуляризации станет операцией выбора, сопряженной с низким риском ретромбоза для этой когорты пациентов. Накопленный опыт КЭЭ в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения в «доковидном периоде» демонстрирует нам, что выполнение данной операции при диаметре ишемического очага в головном мозге, не превышающим 2,5 см, легком неврологическом дефиците и отсутствии декомпенсированной сопутствующей патологии (острый коронарный синдром и т.д.) создает благоприятный прогноз для реализации этого вмешательства [14, 15]. При этом адекватная коррекция коагулопатии и системного воспаления, согласно 11-й версии Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства Здравоохранения, способна создать благоприятный прогноз на эти составляющие патологического процесса с профилактикой повторных событий. Таким образом, соблюдая перечисленные параметры, реализация КЭЭ у пациентов с COVID-19 может быть эффективным методом реваскуляризации головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта.

Возвращаясь к представленному клиническому случаю, необходимо отметить, что это первое сообщение об экстренной КЭЭ у пациента с тромбозом ВСА на фоне COVID-19 в Российской Федерации, что подчеркивает важность и актуальность представленных данных. Мы продемонстрировали, что несмотря на среднетяжелое течение новой коронавирусной инфекции, двустороннюю полисегментарную пневмонию, коагулопатию, системный воспалительный синдром, возможно реализовать КЭЭ с оптимальным исходом реваскуляризации.

Выбор гломуссберегающей техники КЭЭ был обусловлен сообщениями о профилактических механизмах сохранения данной структуры в развитии лабильной послеоперационной артериальной гипертензии [16]. По мнению Р.А. Виноградова, в его докторской диссертации «Повышение эффективности хирургического лечения атеросклеротических стенозов внутренней сонной артерии», 2019 г., у пациентов с трав-мой/отсечением каротидного гломуса возрастает риск развития гиперперфузионного синдрома с геморрагической трансформацией в головном мозге, что сопровождается дальнейшим негативным прогнозом [16]. В ситуации же выраженной коагулопатии, на фоне агрессивной антикоагулянтной/дезагрегантной терапии развитие геморрагического инсульта станет противопоказанием для экстренной нейрохирургической операции ввиду сложностей достижения адекватного гемостаза [14]. В конечном итоге финалом этого состояния станет отек головного мозга со смертельным исходом. Поэтому профилактика развития лабильной артериальной гипертензии после КЭЭ у пациентов с COVID-19 является одним из главных факторов достижения оптимального исхода [14].

Также немаловажную роль играет отказ от наркоза с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В статьях, посвященных легочной баротравме у пациентов с COVID-19, неоднократно сообщалось о риске развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы [17]. Такие состояния требовали экстренной хирургической коррекции, что в ряде случаев сопровождалось негативным прогнозом последующего течения заболевания [17]. Таким образом, возможность выполнения КЭЭ в условиях местной анестезии является дополнительным звеном успешно реализованной операции у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каротидная эндартерэктомия в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения при тромбозе внутренней сонной артерии на фоне COVID-19 характеризуется низким риском развития осложнений при применении гломуссберегающией техники операции, местной анестезии, двойного активного дренирования раны, агрессивной антикоагулянтной/ дезагрегантной и противовоспалительной терапии.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.    Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В., Сучков И.А., Кузнецова И.В., Замятин М.Н., и др. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений. Согласованная позиция экспертов. Профилактическая медицина. 2021;24(4):45-51.


3.    Линец Ю.П., Артюхов С.В., Казанцев А.Н., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Рошковская Л.В., и др. Тромбозы в структуре хирургических осложнений COVID-19. Скорая медицинская помощь. 2020;21(4):24-29.

4.    Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Шабаев А.Р., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Экстренная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(4):494-503.

5.    Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. госпитальные и среднеотдаленные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3):70-79.

6.    Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Артюхов С.В., Линец Ю.П. Новый способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии по А. Н. Казанцеву: отсечение внутренней сонной артерии на площадке из наружной и общей сонной артерии. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):10-17.

7.    Alvarez Moreno Y, Вй Figueroa J, Вй Figueroa E, Soto Fonseca M, Escober Torres J. Internal carotid artery thrombosis in COVID-19. Colomb Med (Cali). 2020;51(3):e504560. PMID: 33402757

8.    Hosseini M, Sahajwani S, Zhang J, Toursavadkohi S, Ucuzian AA. Delayed stroke after hospitalization for coronavirus disease 2019 pneumonia from common and internal carotid artery thrombosis. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2021;7(1):40-45. PMID: 33200108

9.    Singh T, Lee A, Vo M, Ali SF, Cheon BM, Josephson M, et al. Urgent carotid endarterectomy in a COVID-19 patient: standard approach with some adjustments. Vasc Dis Manag. 2020;17(5):E104-109.

10.    Cancer-Perez S, Alfayate-Garcfa J, Vicente-Jimenez S, Ruiz-Munoz M, Dhimes-Tejada FP, Gutierrez-Baz M, et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review. Ann Vasc Surg. 2021;73:122-128. PMID: 33689754

11.    Mohamud AY, Griffith B, Rehman M, Miller D, Chebl A, Patel SC, et al. Intraluminal Carotid Artery Thrombus in COVID-19: Another Danger of Cytokine Storm? AJNR Am JNeuroradiol. 2020;41(9):1677-1682. PMID: 32616585

12.    Pisano TJ, Hakkinen I, Rybinnik I. Large Vessel Occlusion Secondary to COVID-19 Hypercoagulability in a Young Patient: A Case Report and Literature Review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(12):105307. PMID: 32992201

13.    Doo FX, Kassim G, Lefton DR, Patterson S, Pham H, Belani P. Rare presentations of COVID-19: PRES-like leukoencephalopathy and carotid thrombosis. Clin Imaging. 2021;69:94-101. PMID: 32707411

14.    Казанцев А.Н., Порханов В.А., Хубулава Г.Г., Виноградов Р.А., Кравчук В.Н., Чернявский М.А., и др. Сравнительные результаты экстренной каротидной эндартерэктомии и экстренной каротидной ангиопластики со стентированием в острейшем периоде ишемического инсульта. Результаты многоцентрового исследования. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):33-47.

15.    Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Халилов И.Г., Баязова Н.И., Евсеева В.В. Сравнительный анализ безопасности выполнения каротидной эндартерэктомии в острейший и острый периоды ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021;27(1):97-106.

16.    Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Применение гломус-сберегающих техник в хирургии сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):201-205.

17.    Lal A, Mishra AK, Akhtar J, Nabzdyk C. Pneumothorax and pneumomediastinum in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Monaldi Arch Chest Dis. 2021;91(2).

18.    Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., Буркова Е.А., Гусельникова Ю.И., и др. Каротидная эндартерэктомия на фоне приема клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты: борьба с геморрагическими осложнениями. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;62(2):115-121.
Cardiology. 2020;25(8):3851.



ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Казанцев Антон Николаевич - сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

Артюхов Сергей Викторович-  кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

Черных Константин Петрович - сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

11%: обзор литератур

Шабаев Амин Рашитович - нейрохирург, ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барба-раша»;

10%: концепция и дизайн

Багдавадзе Годерзи Шотаевич- ординатор, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»;
9%: ассистенция на операции

Чикин Александр Евгеньевич- кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

8%: концепция и дизайн

Рошковская Людмила Викторовна- кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по неврологии, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

7%: утверждение окончательного варианта статьи


6%: утверждение окончательного варианта статьи


Линец юрий Павлович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

5%: утверждение окончательного варианта статьи
Теги: тромбоз
234567 Начало активности (дата): 30.01.2022 14:59:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  каротидная эндартерэктомия, тромбоз, тромбоз внутренней сонной артерии, артериальный тромбоз, тромбэктомия, C0VID-19, новый коронавирус, новая коронавирусная инфекция
12354567899