Рентгенохирургические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний

12.06.2017

Рентгенохирургические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний

На сегодня решение об имплантации принимается бригадой специалистов, в которую входят не только кардиохирурги и рентгенохирурги, но и обязательно реаниматологи,анестезиологи, перфузиологи.

1. Как Вы относитесь к расширению показаний к чрескожной имплантации аортального клапана у больных с тяжелым аортальным стенозом и высоким риском хирургического лечения? Насколько в России перспективно такое направление?

Я не стал бы говорить пока о широком применении этой методики в нашей стране. Прежде всего потому,что очень высока стоимость имплантируемых устройств и слишком мало специалистов владеют этой методикой. Кроме того, все операции на сегодня в нашей стране и за рубежом происходят при участии или под контролем (при личном присутствии) уполномоченных специалистов от фирм-производителей имплантируемых аортальных клапанов. На сегодня решение об имплантации принимается бригадой специалистов, в которую входят не только кардиохирурги и рентгенохирурги, но и обязательно реаниматологи,анестезиологи, перфузиологи. И только в том случае,если аортальный клапан подлежит замене, а пациент не может по медицинским параметрам перенести операцию с остановкой сердца и искусственным кровообращением, может быть принято решение об эндоваскулярном вмешательстве.

Для России это направление, безусловно, очень перспективно. Однако в этом деле, как мы уже знаем,важна финансовая составляющая. Поэтому скорее всего очень скоро мы станем свидетелями опережающего роста числа таких операций в крупных центрах Сибири (Красноярск, Новосибирск), юга России.

Медицина этих регионов получает очень большую финансовую поддержку от федерального центра и местных властей. Мы только можем пожелать нашим коллегам удачи!

1. В настоящее время в мире при лечении больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST средняя продолжительность периода между развитием симптомов до начала реперфузионной терапии с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях достигает около 160 минут.
   

2. Какие препятствия имеют место в нашей стране для приближения к таким показателям?

Прежде всего, удаленность медицинских учреждений друг от друга и от самих пациентов. Но сейчас в этом наметились положительные сдвиги. Так, в Москве в нескольких крупных больницах закуплены и совсем скоро будут запущены новые ангиографические установки, специально приспособленные для лечения этой категории больных.

1. Насколько эффективность чрескожных вмешательств на коронарных артериях зависит от опыта врача? А если зависит, то сколько вмешательств в год должен сделать специалист, чтобы достичь требуемого уровня безопасности и эффективности вмешательств?

Эти положения общеизвестны, точнее определены Американскими сообществами кардиологов и многократно подтверждены на всех новых мировых, американских и европейских конгрессах. Минимально необходимое число таких операций для безопасных результатов должно быть не менее 200 в год для каждого специалиста по коронарной ангиопластике, а самостоятельно он может начинать хирургическую практику только после 50 вмешательств, выполненных им под контролем старшего коллеги, то есть проходя обучение.

1. Как можно уменьшить вероятность развития феномена no-reflow?

Феномен no-reflow связан с замедлением или полной остановкой кровотока в реканализованной коронарной артерии (и не только коронарной). Причин этому может быть несколько. Во-первых, периферический спазм сосудов, который настолько увеличивает сопротивление кровотоку, что возникает стаз крови;во-вторых, периферическая эмболизация тканями атеросклеротической бляшки или фрагментами тромбов, которые прежде окклюзировали сосуд локально,а после восстановления просвета переместились дистально и закупорили русло. Предвидеть феномен «no-reflow» трудно, но лучше быть готовым к нему заранее и иметь под рукой устройства для удаления тромбов или атеросклеротического детрита из дистального русла. Могут быть использованы сосудо-расширяющие средства (препараты Нитроглицерина) и такие современные антиагрегантные и антикоагулянтные препараты, как Интегрилин, Бивалирудин для лизиса тромбов и восстановления дистального кровотока.

1. Как Вы относитесь к стентированию сонных артерий у больных с атеросклерозом сонных артерий? Каково количественное соотношение между эндартерэктомией и стентированием сонных артерий?

Положительно, но с известной осторожностью.Самое главное, правильно определить показания к этой операции.

Имплантация стента в просвет внутренней сонной артерии — небезразличное для данной артерии и всей сосудистой системы головного мозга действие.

Прежде всего, имплантация стента в сонную артерию у относительно молодого человека (до 65 лет) может вызвать активное разрастание интимы вокруг этого «инородного тела» с развитием рестеноза.

Поэтому пациентам до этого возраста при наличии показаний необходимо открытое хирургическое вмешательство — каротидная эндартерэктомия, при котором сам субстрат стенозирования внутренней сонной артерии — утолщенная интима с атеросклеротической бляшкой — удаляется. Также считают противопоказанными операции имплантации стентов при наличии изъязвленных, нестабильных бляшек в сонной артерии и при наличии патологической извитости внутренней сонной артерии, когда установка систем защиты сосудов головного мозга затруднена и сопряжена с повышенным риском эмболии.

Имплантация безусловно показана в случаях рестенозов после ранее выполненных эндартерэктомий, у пожилых пациентов со стабильными атероскле-ротическими бляшками в устье внутренней сонной артерии при стенозе не менее 60% без предшествовавших транзиторных ишемических атак, а в случае этих «происшествий» — при любой степени сужения просвета сонной артерии.

Сегодня соотношение открытых и эндоваскулярных операций сильно разнится в отдельных клиниках. Есть учреждения, где выполняют только или почти только одни эндоваскулярные операции — Центр неврологии РАМН, Реабилитационный центр Минздрава России.

1. Насколько распространено стентирование брюшного отдела аорты при его аневризме?

В странах Америки и Европы выполняют тысячи таких операций. Активность развития этого направления зависит от оснащения клиник эндопротезами, общего уровня финансового обеспечения здравоохранения. Но, между прочим, именно в нашей стране в 1986 г. в Харькове всемирно известным ныне хирургом Н.Л. Володосем впервые в мире была выполнена операция стентирования аорты. В нашей стране есть клиники в Казани, на Урале, в Сибири (я уже упоминал их), имеющие опыт нескольких десятков и даже более ста таких операций. В том числе и в гибридном исполнении.

1. Что такое «гибридные» вмешательства? Что «правильнее» делать вначале — стентирование артерий или хирургическое вмешательство?

Название «гибридные вмешательства» пришло к нам из-за рубежа. Уже многие годы в нашей стране хирурги стремились уменьшить травму, наносимую пациенту хирургическими операциями, самим разрезом, и выполняли симультанные или этапные операции из разных доступов. Ведь для операции на торако-абдоминальном отделе аорты необходимо произвести разрез от лопатки до подвздошной области, пересекая несколько групп мышц, ребра, диафрагму.

Обеспечить выполнение таких операций — это подвиг не только для хирурга, но и для всей бригады анестезиологов,реаниматологов. А сколько сил все это требует от больного, можно только догадываться. Гибридные вмешательства позволяют вернуться к единому или даже малому доступу и установить часть протезов эндоваскулярно, закрепив их в только что вшитый в дугу аорты или торакальный ее отдел сосудистый протез.

Очередность стентирования и открытых операций имеет смысл обсуждать, когда возникает опасение в возможном нарушении кровотока по путям оттока или притока крови к протезируемому участку сосудистого русла — подвздошные, бедренные, подколенные артерии. Эти решения принимаются индивидуально в зависимости от характера поражений сосудистого русла конечности и, безусловно, совместно бригадой сосудистых хирургов и эндоваскулярных специалистов.

1. Как Вы относитесь к новым технологиям в изготовлении стентов для стентирования коронарных артерий: «рассасывающиеся» стенты, стенты с лекарственным покрытием и другие? Каковы наиболее перспективные направления технологии изготовления стентов?

Разумеется, чем меньше будет в теле человека чужеродного металла, тем лучше. Рассасывающиеся — био-деградируемые стенты только начинают свой путь в клиниках мира. Думаю, что за ними большое будущее.

Ведь материал стента полностью замещается соединительной тканью через 12-18 мес после имплантации.

Лекарственные стенты на сегодня, наверное, лучшее решение. Они позволяют пациенту обходиться без повторных вмешательств на коронарных артериях многие годы. Но еще лучшим станет когда-нибудь лекарственный биодеградируемый стент!

1. Какова роль рентгенохирургических методов в лечении больных с ТЭЛА?

Сегодня лечение ТЭЛА и осложнений, которые могут привести к ней, невозможно без применения методов рентгенэндоваскулярной хирургии.

1. Как Вы думаете, правильно ли разделение специалистов на рентгенохирургов и кардиологов? Ведь за границей вмешательством на коронарных артериях занимаются интервенционные кардиологи?

Это относится не только к проблеме лечения ишемической болезни сердца. А как Вы назовете кардиохирурга, который сам имплантирует аортальный клапан через бедренную артерию или через миниторакотомию? Или кем назвать сосудистого хирурга, который сам принимает решение о способе протезирования аневризмы грудной или брюшной аорты и сам же претворяет его в жизнь в операционной, которая оснащена рентгеновским аппаратом.

Сегодня специальность «рентгенохирургия» становится частью других хирургических и даже терапевтических специальностей. Задача тех, кто готовит таких специалистов — передать достаточно знаний и навыков хирургам и кардиологам для их работы в условиях рентгенооперационной, так, чтобы это было не во вред пациенту и не оказалось опасным для самого хирурга и всего персонала.

Теги: диагностика, сердечно-сосудистые заболевания, аорта, аневризма, рентгенохирургический метод
234567 Начало активности (дата): 12.06.2017 07:01:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  диагностика, сердечно-сосудистые заболевания, аорта, аневризма
12354567899