29.07.2023

Сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения

В связи с широкой распространенностью, высокой социально-экономической значимостью проблемы тракционных повреждений плечевого сплетения, изучение результатов хирургического лечения пациентов с указанной патологией является важным для нейрохирургии, неврологии, травматологии-ортопедии, реабилитологии

ВВЕДЕНИЕ

В структуре повреждений периферической нерв­ной системы закрытые тракционные повреждения плечевого сплетения (ЗТППС) встречаются в 20 % случаев [1, 2]. Данная проблема имеет не только меди­цинское, но и социальное значение, поскольку стойкая утрата трудоспособности достигает 81 % случаев [2, 3].

Наиболее часто тракционный механизм поврежде­ния плечевого сплетения (ПС) обусловлен растяжением его стволов в результате наклона шеи, опущения плеча, насильственного отведения руки в сторону, вывиха в плечевом суставе. Причинами ЗТППС чаще всего явля­ется прямая травма области надплечья, ДТП, падение с высоты и другие факторы. По данным ряда авторов, подобные травмы в 65 % случаев сопровождаются мно­жественными повреждениями опорно-двигательного аппарата и имеют сочетанный характер [1, 2, 4].

Наиболее тяжелым видом ЗТППС является его то­тальный вариант, при котором страдают как первич­ные, так и вторичные стволы [5, 6]. В таких случаях, несмотря на применение полноценного комплекса лечебных мероприятий, возможен неблагоприятный исход с отсутствием восстановления полезной функ­ции верхней конечности [7, 8]. Одним из показаний к хирургическому вмешательству при ЗТППС являет­ся отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение более 3-х месяцев, что позволяет исключить явление парабиоза, имитирующего картину необрати­мого тотального повреждения ПС [9, 10]. Вариантами хирургического лечения травм периферических нервов являются микрохирургический невролиз (МН) стволов ПС и различные методики электростимуляции (ЭС), например, прямая ЭС первичных и вторичных стволов ПС, эпидуральная ЭС, многоуровневая ЭС [2]. Эффек­тивность ЭС в лечении травмы ПС остается дискусси­онным вопросом. Так, ряд авторов [11,-14] отслежива­ет улучшение степени регенерации после применения методик ЭС, однако в литературе встречается и аль­тернативное мнение. Некоторые авторы [15, 16] сооб­щают о супрессии колб роста при применении ЭС тел нейронов, а также отмечают, что в настоящий момент четкие критерии применения ЭС не определены, из-за чего большинство ученых применяют её эмпирически, подбирая основные показатели конкретно для каждого пациента.

Таким образом, хирургическое лечение ЗТППС с применением ЭС в комплексном лечении тотального варианта повреждения ПС является актуальным во­просом медицинской науки и требует проведения даль­нейших исследований.

Цель исследования - сравнить ближайшие резуль­таты применения различных способов хирургического лечения пациентов с ЗТППС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведенное исследование является ретро- и про­спективным, моноцентровым, рандомизированным. Критериями включения пациентов явились тотальный вариант повреждения ПС, тракционный механизм травмы с учетом данных анамнеза, отсутствие по­вреждения магистральных сосудов, давность травмы не позднее 3-х месяцев с обязательным предшествую­щим консервативным лечением.

Объект исследования - 61 пациент с ЗТППС, про­ходивший стационарное лечение в НИИТОН СГМУ с 2005 по 2021 г. Исследование проведено в двух груп­пах, однородных по полу, возрасту, степени выражен­ности неврологического дефицита, который во всех случаях соответствовал тотальному варианту пора­жения ПС и сопровождался наличием комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) в поражен­ной верхней конечности, снижением силы мышц до 0 баллов, чувствительными расстройствами до степени анестезии верхней конечности. Критерием разделения на группы явился способ хирургического лечения: в I группе (n = 33) выполняли МН (ретроспективное ис­следование), во II группе (n = 28) применяли МН в со­четании с одноуровневой ЭС.

Комплекс предоперационного обследования вклю­чал в себя клинико-неврологический осмотр с ис­пользованием шкал и опросников, таких как визуаль­но-аналоговая шкала (ВАШ), шкала количественной оценки мышечной силы - Medical Research Council Weakness Scale (MRC), шкала Quick Disability of the Arm (DASH), индекс Бартела (ИБ), а также результаты стандартной электронейромиографии (ЭНМГ), кото­рую проводили как до хирургического вмешательства, так и через 6 месяцев после операции на электромио­графе «Keypoint» (Alpine Biomed ApS, Дания).

Для каждого пациента заводили регистрационный документ - карту кодирования; сведения карт состави­ли электронную базу данных [17].

Хирургическое вмешательство пациентам I группы выполняли под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Пациента укла­дывали на операционный стол с поворотом головы в сторону здоровой конечности, под лопатку помещали валик, руку фиксировали в положении умеренного на­тяжения. Использовали внепроекционный доступ по Пуссепу для стволов ПС. Выделяли С5^1 спинные нервы, верхний, средний, нижний стволы ПС. После визуализации стволов ПС на уровне повреждения осу­ществляли МН (рис. 1). Для оценки внутриствольных изменений выполняли интраоперационное ультразву­ковое исследование (УЗИ). После выполнения тща­тельного гемостаза рану послойно ушивали.

Во II группе (n = 28) хирургическое лечение заклю­чалось в следующем: после выполнения МН на C5, C6, C7, C8 спинные нервы, верхний, средний и ниж­ний стволы ПС устанавливали многоканальные элек­троды, которые выводили из раны через контрапертуру и фиксировали к коже узловыми швами (рис. 2). Рану ушивали послойно. ЭС осуществляли, начиная с пер­вых суток после операции, для чего использовали пор­тативный тестовый стимулятор, который настраивали с помощью программатора. Параметры стимуляции подбирали индивидуально для каждого пациента, ори­ентируясь на возникающее чувство парестезии в зоне иннервации стволов ПС. Параметры частоты стимули­рующего тока варьировали от 18 до 30 Гц, силы тока от 0,5 до 3 мА, длительности импульса от 100 до 380 мс, при этом для более грубых поражений применяли бо­лее высокие параметры стимуляции. Сеансы стиму­ляции проводили 3 раза в день по 15 минут в течение 14 дней.

В послеоперационном периоде всем пациентам (n = 61) применяли медикаментозное и физио-функци- ональное лечение.

Статистический анализ полученных данных выпол­няли с применением программ Microsoft Office Excel 2019, IBM SPSS Statistics v23. Оценку данных осущест­вляли с помощью описательных и непараметрических методов статистики. Применяли U-критерий Манна- Уитни, критерий Вилкоксона. При оценке достовер­ности различия динамики исследуемого параметра ис­пользовали сравнение в I и II группах по U-критерию Манна-Уитни. Различия между группами считали ста­тистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На дооперационном этапе КРБС был отмечен как у пациентов I группы исследования, так и II группы, при этом по ВАШ его Ме (Q1; Q3) составила 8 (7; 9) бал­лов. Вместе с тем, различий между группами выявлено не было (p = 0,487).

При оценке чувствительности и мышечной силы поврежденной конечности Ме (Q1; Q3) последней со­ставила 2 (2; 3) балла (p = 0,318), а Ме (Q1; Q3) чув­ствительности составила 3 (2,5; 3) балла (p = 0,788).

По шкале функциональной недостаточности DASH был отмечен высокий и умеренный дефицит, в основ­ном за счет выраженности КРБС, Me (Q1; Q3) которо­го в I группе составила 46,3 (42,2; 51,15) балла, а во II группе - 51,7 (42,68; 55,10) балла, при этом дефицит был менее выраженным при средней и низкой интен­сивности болевого синдрома (p < 0,005).

На дооперационном этапе у всех пациентов было зарегистрировано повреждение длинных стволов ПС, при этом поражение локтевого нерва было более вы­раженным.

Показатели ЭНМГ нервов верхней конечности ха­рактеризовались снижением амплитуды и повышени­ем латентности ответов, уменьшением скорости про­ведения импульса. 

Различий в исследуемых группах выявлено не было (р = 0,342). В 11 случаях отмечено крайне тяжелое повреждение нерва - М-ответ с дис­тальных точек стимуляции зарегистрировать не уда­лось, а в 5 случаях из 11 не удалось зарегистрировать ответ и с проксимальных точек.

Таким образом, у всех пациентов, вошедших в исследование, отмечали синдром нарушения прово­димости нервов верхней конечности, причем прева­лировали тяжелые аксонально-демиелинизирующие поражения.

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп было отмечено снижение степени выраженно­сти КРБС. Показатели ВАШ Me (Q1; Q3) составили: в I группе - 5 (6; 3), во II группе - 4 (5; 3) балла, при этом больший темп снижения болевого синдрома был отмечен во II группе, однако полного его регресса не наблюдали ни в одной из групп (р < 0,005) (рис. 3).

Через 6 месяцев после хирургического лечения в обеих группах отмечали достоверное увеличение силы в поврежденной конечности: в I и во II группе до 3-х (2; 3) баллов (р < 0,001), однако существенных различий в оценке силы между сравниваемыми группами после хирургического лечения выявлено не было (p = 0,353).

Также при динамической оценке чувствительности была отмечена положительная динамика, которая была более выражена во II группе (p < 0,05). При этом не было выявлено восстановления чувствительности до нормального уровня.

В послеоперационном периоде у пациентов обе­их групп было отмечено снижение функциональной недостаточности верхней конечности (по DASH), что могло быть обусловлено большим регрес­сом болевого синдрома. Результаты оценки функ­ции верхней конечности после операции в I группе составили 42,5 (36,45; 54,35) балла, во II группе 48,6 (42,27; 52,50) балла (р = 0,043).

При исследовании показателей ЭНМГ у всех паци­ентов отмечали увеличение амплитуд и снижение ла­тентности М-ответа. Во всех случаях восстановление электрофизиологических показателей коррелировало с клиническими данными и протекало активнее у паци­ентов с менее тяжелым повреждением нерва. При этом более значимую динамику отмечали при исследовании локтевого и лучевого нервов как в проксимальных, так и в дистальных отделах (рис. 4).

Таким образом, во II группе пациентов ближайшие результаты хирургического лечения были достоверно лучше по сравнению с I группой за счет более быстрых темпов снижения болевого синдрома и степени функ­циональной недостаточности верхней конечности, а также положительной динамики электрофизиологиче­ских показателей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты коррелируют с литератур­ными данными. Так, в работах некоторых авторов пока­заны подобные результаты проведения ЭС [11, 15, 18]. Ряд авторов [15, 16] отмечает, что ЭС приводит к сни­жению болевого синдрома более чем на 50 % при ней­ропатической боли, вызванной невралгией затылочно­го нерва. Другие исследователи [8, 11, 19] использовали миниинвазивные технологии невролиза и ЭС, которые обеспечивали выраженный противоболевой эффект (более 50 % случаев), а также восстановление мышеч­ной силы на фоне проведения электростимуляции, од­нако в данных исследованиях не проводится сравнение МН в сочетании с ЭС и МН по показателям регресса болевого синдрома и темпов реиннервации перифери­ческих сенсомоторных структур. В настоящем иссле­довании показана эффективность МН в сочетании с ЭС только перед МН по данным динамических клиниче­ских исследований и ЭНМГ.

Ряд авторов объясняет подобный эффект активиза­цией образования нейротрофических факторов [20-22]. Также, по данным литературы, положительный эффект ЭС для восстановления реиннервации периферических сенсомоторных структур связан с сохранением сокра­тительной способности мышц до момента регенерации периферических сенсомоторных структур [23]. Полу­чение все больших сведений об активизации регенера­торной активности на фоне проведения ЭС расширяет показания для ее применения и требует определения четких критериев отбора пациентов в различных кли­нических ситуациях [7, 12-14].

В проведенном исследовании более выраженное восстановление функции верхней конечности было от­мечено у пациентов II группы, что говорит в пользу вы­бора метода микрохирургического невролиза в сочета­нии с электростимуляцией при закрытых тракционных повреждениях плечевого сплетения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что МН является наиболее рас­пространенным методом хирургического лечения повреждений периферических нервов, а ЭС рас­сматривается как хирургическая опция, динамика показателей клинико-неврологического и функци­онального статуса демонстрируют большую эф­фективность МН в сочетании с ЭС (II группа) по сравнению с МН (I группа). Сочетание МН с одно­уровневой ЭС позволяет улучшить ближайшие ре­зультаты хирургического лечения больных с ЗТППС за счет более быстрого снижения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и положительной динамики клинических и электро­физиологических показателей.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Травматическое повреждение плечевого сплетения / А.В. Яриков, А.В. Туткин, В.А. Леонов, А.П. Фраерман, О.А. Перльмуттер, С.Е. Ти­хомиров, Д.А. Цыганков, А.М. Цыганков // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2019. Т. 159, № 4. С. 14-18. DOI: 10.34673/ ismu.2019.43.31.003.

2. Зоркова А.В., Григорьева В.Н., Гликин С.Е. Хирургическое лечение закрытых внутриствольных травматических повреждений перифери­ческих нервов (обзор) // Медицинский альманах. 2018. № 5 (56). C. 134-137. DOI: 10.21145/2499-9954-2018-5-134-137.

3. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review / O. Gutkowska, J. Martynkiewicz, M. Urban, J. Gosk // Neurosurg. Rev. 2020. Vol. 43, No. 2. P. 407-423. DOI: 10.1007/s10143-018-1001-x.

4. Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries / S.S. Noland, A.T. Bishop, R.J. Spinner, A.Y. Shin. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2019. Vol. 27, No. 19. P. 705-716. DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00433.

5. Шевелев И.Н. Травматические поражения плечевого сплетения (клиника, диагностика, микрохирургия). М. : ИП Андреева Т.М., 2005. 384 с.

6. Brachial Plexus Injuries - Review of the Anatomy and the Treatment Options / S. Pejkova, V. Filipce, I. Peev, B. Nikolovska, T. Jovanoski, G. Georgieva, B. Srbov // Pril. (Makedon. Akad. Nauk. Umet. Odd. Med. Nauki). 2021. Vol. 42, No 1. P. 91-103. DOI: 10.2478/prilozi-2021-0008.

7. Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications / A. Chhabra, S. Ahlawat, A. Belzberg, G. Andreseik // Indian J. Radiol. Imaging. 2014. Vol. 24, No 3. P. 217-224. DOI: 10.4103/0971-3026.137025.

8. Малоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов / А.Т. Худяев, И.И. Мартель, В.В. Самылов, И.А. Мещерягина, О.С. Россик // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 85-88.

9. The clinical characteristics of neuropathic pain in patients with total brachial plexus avulsion: A 30-case study / Y. Zhou, P. Liu, J. Rui, X. Zhao, J. Lao // Injury. 2016. Vol. 47, No 8. P. 1719-1724. DOI: 10.1016/j.injury.2016.05.022.

10.    Traumatische Lasionen des Plexus brachialis : Klinische Symptome, Diagnostik und Therapie / U. Schnick, F. Dahne, A. Tittel, K. Vogel, A. Vogel, A. Eisenschenk, A. Ekkernkamp, R. Bottcher // Unfallchirurg. 2018. Vol. 121, No 6. P. 483-496.

11.    Мещерягина И.А., Скрипников А.А. Применение комбинированной электростимуляции при изолированных и сочетанных повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей // Российский медицинский журнал. 2015. № 3. С. 14-19.

12.    Carvalho C.R., Reis R.L., Oliveira J.M. Fundamentals and Current Strategies for Peripheral Nerve Repair and Regeneration // Adv. Exp. Med. Biol. 2020. Vol. 1249. P. 173-201. DOI: 10.1007/978-981-15-3258-0_12.

13.    Gordon T. Peripheral Nerve Regeneration and Muscle Reinnervation // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, No 22. 8652. DOI: 10.3390/ijms21228652.

14.    Brief electrical stimulation improves nerve regeneration after delayed repair in Sprague Dawley rats / K. Elzinga, N. Tyreman, A. Ladak, B. Savaryn, J. Olson, T. Gordon // Exp. Neurol. 2015. Vol. 269. P. 142-153. DOI: 10.1016/j.expneurol.2015.03.022.

15.    Landers M., Altenburger P. Peripheral Nerve Injury // Adv. Physiother. 2003. Vol. 5, No 2. P. 67-82. DOI: 10.1080/14038190310012656.

16.    Баклушина Е.А., Ястребцева И.П. Электромиостимуляция в нейрореабилитации // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016. Т. 15, № 1. С. 49-54. DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-1-49-54.

17.    База данных клинических и электрофизиологических параметров оценки состояния периферических нервов у пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения : свидетельство гос. регистрации базы данных 2021621417 Рос. Федерация / Бажанов С.П., Шувалов С.Д., Коршунова Г.А., Островский В.В. № 2021621328; заявл. 30.06.2021 ; опубл. 01.07.2021, Бюл. № 7.

18.    Scheib J., Hoke A. Advances in peripheral nerve regeneration // Nat. Rev. Neurol. 2013. Vol. 9, No 12. P. 668-676. DOI: 10.1038/nrneurol.2013.227.

19.    Schimrigk K., McLaughlin J., Gruninger W. The effect of electrical stimulation on the experimentally denervated rat muscle // Scand. J. Rehabil. Med. 1977. Vol. 9, No 2. P. 55-60.

20.    Bolivar S., Navarro X., Udina E. Schwann Cell Role in Selectivity of Nerve Regeneration // Cells. 2020. Vol. 9, No 9. 2131. DOI: 10.3390/ cells9092131.

21.    Differential effects of activity dependent treatments on axonal regeneration and neuropathic pain after peripheral nerve injury / S. Cobianchi, L. Casals-Diaz, J. Jaramillo, X. Navarro // Exp. Neurol. 2013. Vol. 240. P. 157-167.

22.    Electrical stimulation combined with exercise increase axonal regeneration after peripheral nerve injury / E. Asensio-Pinilla, E. Udina, J. Jaramillo, X.    Navarro // Exp. Neurol. 2009. Vol. 219, No 1. P. 258-265. DOI: 10.1016/j.expneurol.2009.05.034.

23.    Effects of combining electrical stimulation with BDNF gene transfer on the regeneration of crushed rat sciatic nerve / M.S. Alrashdan, M.A. Sung, Y.    K. Kwon, H.J. Chung, S.J. Kim, J.H. Lee // Acta Neurochir. (Wien). 2011. Vol. 153, No 10. P. 2021-2029. DOI: 10.1007/s00701-011-1054-x.

Информация об авторах:

1. Сергей Петрович Бажанов - доктор медицинских наук

2. Станислав Дмитриевич Шувалов

3. Роман Михайлович Бахарев

4. Сергей Владимирович Капралов - доктор медицинских наук

5. Галина Александровна Коршунова - кандидат медицинских наук

6. Владимир Юрьевич Ульянов - доктор медицинских наук, доцент

7. Владимир Владимирович Островский - доктор медицинских наук

Теги: плечевое сплетение
234567 Начало активности (дата): 29.07.2023 16:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  плечевое сплетение, тракционное повреждение, хирургическое лечение, электростимуляция
12354567899