Рентгеноанатомические основы исследования легких. Рентгенологический анализ легких. Глава 26

24.05.2023

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Рентгенологический анализ легких. Глава 26

Анализ нескольких подобных препаратов дает возможность более уверенно интерпретировать томограммы

АНАЛИЗ ПРЕПАРАТА XXI

В целях изучения пространственной локализации art. и w. pulmonales готовились особые препараты. Контрастное вещество вводили вышеописанным способом со стороны сердца. Приводятся картины вентральной и дорзальной поверхностей 5 срезов, рентгенограммы последних, схема и отдельные томограммы с выбором слоя на глубине среза.

После анализа срезов суммируются результаты и воссоздаются системы артерий и вен, типичная рентгеновская картина которых была получена еще до расчленения препарата.

Составленную на основании суммирования деталей картину можно сравнить с обзорным снимком. Мы умышленно вводили в сосудистую систему небольшое количество контрастного вещества, чтобы заполнились только первичные, вторичные и третичные разветвления ; при этом наглядность не страдает от присутствия мелких разветвлений.

Срез 1

Этот фронтальный срез проходит на уровне v. cava superior и inferior. При сравнении вентральной и дорзальной поверхностей среза с рентгенограммой последнего оказывается, что рентгеновская картина гораздо содержательнее, ибо на ней полностью видна разветвляющаяся в паренхиме легкого система сосудов.

В отношении деталей следует отметить, что v. cava sup. и inf. проходят по всей поверхности препарата сверху вниз ; слева от них лежит aorta ascendens (29), которая пересечена у места возникновения, так что она показывает ущербленную картину. Кзади от нее на левой стороне виден главный ствол art. pulmonalis (15), книзу левое ушко, а затем главная масса левого желудочка. Справа на вентральной поверхности среза, видны все три доли легкого, а слева лишь верхняя доля ; только на дорзальной поверхности среза видна маленькая базальная часть нижней доли.

В правой верхушке верхней доли находятся конечные веточки art. и w. pulmonales медиально truncus sup. v. pulmonalis dext. (19) вместе с культями устьев впадающих в него ветвей (сверху вниз) ramus apico-anterior (21) и ramus antero-lateralis. V. lobi medii впадает в нижний полюс ствола.

На участке правой верхней доли, располагающемся кверху от малой щели, появляется идущий в латеральном направлении отрезок ramus inferior v. pulmonalis (v. inferior). Над ним можно видеть не целиком заполненную контрастным веществом, но на дорзальной поверхности среза ясно распознаваемую ramus antero-lateralis art. pulmonalis, а именно идущую в боковом направлении латеральную или подмышечную ветвь и переднюю ветвь.

В области средней доли латеральные и медиальные ветви бронха сопровождаются соответствующими ветвями вены (медиально) и артерии (латерально), что особенно отчетливо видно на рентгенограмме среза. На левой стороне стволы сосудов не видны, а видны только конечные разветвления.

В верхушке видны образующие фигуру звезды ветви art. и v. apicalis (24), далее под бронхом segmentum anterius (br. ant.) — более толстая ветвь вены, а именно v. antero-lateralis, впадающая в ствол antero-inferior v. pulmonalis si-nistrae (25).

Срез 2

На препарате толщиной 1 см показаны образования, расположенные дорзально от среза 1. Главные ветви бронхиальной системы находятся позади среза ; в срез попал лишь небольшой отрезок трахеи длиной 3—4 см. В верхнем средостении слева видны сосуды, отходящие от arcus aortae, справа — небольшой участок v. cava superior и устье v. azygos (28). Самым характерным образованием среза является почти горизонтально идущий ствол art. pulmonalis dextra (12), верхняя и нижняя ветви которого прекрасно видны на рентгенограмме. Art. apico-lateralis (art. apicalis) — апикальный участок самой верхней и медиальнее всего расположенной ветви правой art. pulmonalis superior; ее конечные разветвления видны на дорзальной поверхности среза и на рентгенограмме последнего; латеральная ветвь (art. lateralis) видна во всей длине на вентральной поверхности среза.

На дорзальной поверхности среза видно деление правого главного ствола легочной артерии и ветвь правой нижней артерии. Нижний ствол направляется через ворота средней доли, располагаясь над среднедолевым бронхом.

На вентральной поверхности среза средняя доля расширяется ; в центральной части уже видны разветвляющиеся сосуды и бронхи. Ворота средней доли покрыты truncus sup. v. pulmonalis dext. (2), отходя спереди и сверху в базальном направлении, перекрививается со стволом нижней легочной артерии и простирается книзу от правого bronchus anterior ; его непосредственным продолжением является впадающий в левое предсердие верхний ствол вены. Rami apico-anterioris и rami lobi medii верхнего ствола вены находятся в первом срезе и в поверхностных участках второго среза. Первые можно найти медиально от ramus anterior, а последние латерально от bronchus anterior. В первом срезе находятся также и базальные части средней доли. Видны лишь базальные конечные разветвления сосудов и бронхов. На левой стороне плоскость среза вентрально отсекает лишь маленький участок нижней доли ; видна только начальная часть, art. pulmonalis sinistra (15), которая на дорзальной поверхности среза уже изолирована от правой ветви и самостоятельно идет в дорзо-латеральном направлении. На рентгенограмме среза латерально от артерии можно найти толстый венозный ствол v. pulmonalis superior sinist. и ее ветви (23, 24 и 25). Сверху вниз видны: truncus v. apico-posterior (24), книзу от bronchus anterior (9) v. antero-lateralis (25) и под br. lingulae (10) v. lingulae.

Видны лишь маленькие участки концевых разветвлений артерий, так, в верхушке, концевая ветвь art. apicalis, над br. lingulae art. lingulae, а кверху от bronchus basalis anterior (8) разветвление ствола art. antero-externa (16).

Срез 3

В этот срез попало больше всего элементов ворот легкого. В нем находится довольно большая часть бронхиальной системы, особенно справа. Видны следующие образования : трахея (1), правый главный бронх (2), правый верхнедолевой бронх (3), bronchus intermedius (4), ствол среднедолевого бронха (7) и bronchus basalis anterior (8). Левый главных бронх (9), однако, дорзально выходит из плоскости среза; только bronchus anterior (3) и ветви lingulae снова возвращаются в срез (10). В срез 3 справа попал и участки верхней и нижней долей ; плоскость среза дорзально проходит, не захватывая средней доли. Слева преимущественно располагается верхняя доля; в срез попал лишь базальный участок нижней доли. По сравнению с другими срезами в нем находится больше всего элементов бронхиальной и сосудистой систем.

Что касается бронхов и сосудов, то мы находим справа последовательно следующие: вправо от трахеи, на высоте бифуркации, лежит vena azygos (28), а латсрально от нее, в направлении вертикальной оси, vena apicalis (21), которая книзу и кверху, продолжается в срезах 1 и 2. Медиально от вены расположена art. apicalis; апикальные бронхи (5) окружены этими сосудами. От латерального ствола, или ветви артерии, в данный срез попало только устье, артерия верхней доли не попала во всю толщу среза, а видна лишь на вентральной его поверхности (13), точно так же, как и идущий латеро-каудально от bronchus anterior pectoralis большой венозный ствол, который на рентгенограмме среза имеет типичную для него форму рога. Эго и есть truncus v. postero-inferior (20), который, являясь постоянным элементом рентгеновской картины грудной клетки, характеризуется своеобразным положением и формой. Под стволом, также на вентральной поверхности среза, видна art. pulmonalis inferior (14), которая, как это видно на рентгенограмме среза, еще далеко простирается вглубь. Главным образованием нижней доли является нижний ствол вены со своими базальными разветвлениями (22), который появляется на дорзальной поверхности среза.

На левой стороне образования — даже при толщине среза 1 см — залегают одно над другим, вследствие чего как рентгенографическая картина среза, так и томографическая картина слоя, лежащего на соответствующей глубине, представляются довольно сложными. Верхнее средостение заполнено «пуговицей» arcus aortae (29) и art. subclavia ; под ними на вентральной поверхности среза можно распознать ствол art. pulmo-nalis sinistra (15).

На дорзальной поверхности среза видно, что легочная артерия против обычного дает круглую, идущую впереди бронха ветвь к lingula (17); кверху bronchus anterior (3) лежит обычная ramus antero-externus (16). Ramus Hngularis сопровождает в краниальном направлении одноименный бронх (16); кроме этих образований, на этой стороне находятся лишь некоторые апикальные и базальные артериальные ветви.

Основные элементы венозной системы также располагаются в срезе 3. На вентральной поверхности среза можно проследить на большом протяжении ход v. apico-posterior (24); v. antero-externa (25) идет каудально от bronchus anterior (3) и в нее впадает идущая внутри среза ramus externus. V. Hngularis (26) лежит рядом с bronchus lingulae (10). Слева видно место впадения нижнего ствола вены в левое предсердие (27).

Срез 4

В данном срезе также можно видеть сосуды и бронхи на большом протяжении, однако их связь не так четко выявляется, как на срезе 3. Бронхиальная система с ее далеко идущими разветвлениями на левой и правой сторонах является важнейшим образованием среза. На правой стороне еще видна дорзальная стенка верхнедолевого бронха ; нижнедолевой бронх, однако, исчезает в более глубоких слоях, так что его можно распознать лишь на рентгенограмме среза (рис. 287).

Левый главный бронх и начальную часть bronchus anterior (3) можно идентифицировать лишь на рентгенограмме. В правой верхней доле медиально, параллельно оси тела, видна конечная ветвь art. apicalis и в середине верхней доли толстый просвет ramus posterior v. pulmonalis superior (20), который книзу горизонтально перекрещивается латеральной ветвью легочной артерии. Далее книзу располагаются разветвления bronchus anterior (3) и под ними v. inferior (20). Направо от бифуркации трахеи находится v. azygos (28).

Ввиду того, что этот срез располагается уже далеко позади места начала малой щели, средняя доля совершенно не видна, так что в области нижней доли, вдоль большой щели, на вентральной поверхности самого среза, а также на его рентгенограмме можно видеть горизонтальную ветвь art. superior (apicalis) lobi inferioris (art. superior). В направлении продолжения главного бронха, латерально от базальной бронхиальной ветви, видны артерии со значительным просветом и концевые разветвления ствола легочной артерии (art. pulm. inf.). В срез попадает полностью truncus inferior v. pulmonalis (22) и далее книзу ramus apicalis, которая появляется дорзально от бронха ; первая ветвь ее, следуя в нисходящем направлении, впадает в главный ствол (v. superior). Базальные части, после соединения с v. basalis interna, вливаются в правое предсердие.

На левой стороне верхнее средостение занято дугой аорты (29). Медиально от главного бронха видна уже обособленная art. pulmonalis sinistra (15) вместе с ее ramus apico-posterior (art. apico-posterior) со стволом ramus antero-lingularis (17).

Латерально расположена v. antero-lateralis (25). На вентральной поверхности среза ствол левой верхней легочной вены (23) лежит впереди бронхов и идет в каудальном направлении. Отсюда латерально видны bronchus lingulae (10), art. lingulae (17), над артериями ramus lateralis (r. lat.) переднего бронха и латерально от нее v. antero-lateralis (25). Нижний ствол вены (27) также располагается на дорзальной поверхности среза. На рентгенограмме виден большой общий базальный ствол.

Срез 5

Приводится самый дорзальный срез препарата, в который попали одинаковые участи! верхней и нижней долей с обеих сторон. Ввиду того, что срез прошел позади сердца, средостение занято только аортой и пищеводом. Справа видны лишь концевые разветвления бронхов и сосудов, которые расходятся радиально от центра корня легкого к краевой зоне, за исключением сосудов и бронхов верхушки нижней доли. Слево и на дорзалыюй поверхности еще видны более значитель-ние образования. На самом верху располагается дуга аорты. В верхушке левой нижней доли находится ramus dorsalis art. pulmonalis superior вместе с одноименной венозной ветвью (art. sup., br. sup., v. sup.). Левый нижнедолевой бронх еще ввден на вентральной поверхности среза. Краниально его сопровождает легочная артерия, а каудально-базальные ветви легочной вены.

Мы проанализировали 5 срезов препарата XXI, результат синтеза полученных данных приведен на рис. 292, 293, 294 и 295. На рис. 292 отдельные срезы легочной артерии приведены один за другим. На схеме мы вписали в грудную полость горизонтальную плоскость при помощи сагиттальных и фронтальных линий с интервалами 1 см. Благодаря этому появилась возможность схематично изобразить элементы срезов на соответствующей глубине в грудной полости.

На схеме грудная полость представлена так, как она ввдна при левом косом положении (II косое положение), немного сверху, чтобы все три размера четко выявлялись и разветвления сосудов и бронхов не накладывались друг на друга. На рис. 293 приведены срезы легочной вены один за, другим. Элементы артериальной системы в общем располагаются краниаль-нее, чем элементы венозной системы. Артериальные стволы располагаются в большинстве случаев кра-ниальнее венозных стволов и теснее последних связаны с элементами бронхиальной системы. (Артерии даны сплошными линиями, а вены — пунктиром.)

На рис. 294 приведена рентгенограмма еще не-расчлененного препарата XXI. Пользуясь этим рисунком, можно легко сравнивать составленные на основании срезов сулшационные картины с суммационнои ангио-кардиографической картиной.

На рис. 296 изображена составленная на основании срезов картина положения и хода art. и v. pulmonalis.

Анализ нескольких подобных препаратов дает возможность более уверенно интерпретировать томограммы. Отдельные сосуды третьего порядка едва ли можно идентифицировать рентгенологически без анатомической проверю, ибо они, подобно бронхам, очень вариабельны. На препарате XXI также можно видеть аномалию в системе легочной артерии : ramus liagularis отходит от участка левой легочной артерии, находящегося впереди бронха, тогда как в норме она большей частью начинается каудально от верхнедолевого бронха, от нисходящей части дуги, огибающей главный бронх. В положении больших легочных сосудов нет абсолютной закономерности, но в общем данные о нем можно схематизировать. Что касается главных стволов ворот легкого, то, хотя варианты и имеют место, они не относятся к их положению, а преимущественно к характеру ветвления.

В дополнение к той картине ворот легкого, которая была составлена на основании анализа срезов, мы приводим анатомическую и рентгенологическую картину препарата, на котором выделены собственно ворота легкого, т. е. элементы ворот отделены от сердца и от легкого с сохранением третичных ветвей с таким расчетом, чтобы они сохраняли свое первоначальное положение и объем. Артериальная и венозная легочные системы были заполнены in situ через оба желудочка раствором воска парафина, благодаря чему сохранялась первоначальная форма и одновременно повышалась способность поглощать лучи. Изолированные и приготовленные таким способом препараты сначала фотографировали, а затем готовили передне-заднюю обзорную рентгенограмму и передне-заднюю томограмму в 1—1,5—2 см слоях.

Соблюдая необходимую осторожность, чтобы избежать смещения и повреждения элементов, мы затем извлекли из препарата венозную"и артериальную системы и изготовили их передне-задние рентгенограммы, т. е. расчленили суммационную картину на ее компоненты.

Если выше мы анализировали отдельные фронтальные срезы серднечно-легочного препарата с его различными элементами, то теперь мы изучали изолированную рентгенологическую картину тех элементов, которые образуют ворота легкого. Изолированные картины такого рода мы можем получить на живом, заполняя отдельные системы контрастным веществом, как это описано в предыдущих главах (бронхография, ангиокардиография). Однако для лучшего понимания их положения в пространстве ценную помощь оказывает сравнение рентгенограммы с анатомической картиной.

На рис. 297 и 298 изображен изолированный препарат ворот легкого с вентральной и дорзальной сторон. Трахея пересечена под гортанью. Ствол легочной артерии отделен от сердца, а венозные устья оставлены вместе с задней стенкой левого предсердия. Сохранены первичные, вторичные и третичные ветви всех трех систем ; третичные ветви сохранены, однако на протяжении 3—12 мм у т. е., как это видно на рис. 252—263, приблизительно до места их вхождения в паренхиму легкого.

Принимая во внимание тот факт, что мы уже рассматривали анатомические соотношения при обсуждении упомянутых рисунков, мы здесь укажем лишь на некоторые главные моменты.

Так как сердце удалено, то взаимоотношения главных образований лучше видны на этом препарате, чем на предшествующих.

Вентрально от бифуркации свободно виден в общем горизонтально идущий ствол правой легочной артерии и вместо отхождения art. pulmonalis superibr dextra art. pulmonalis inferior dextra уже покрыта плоским, широким truncus superior v. pulmonalis dexter. Среднедолевой бронх со всех сторон окружен сопутствующими сосудами, медиально-ветвями легочной вены, а латерально-ветвями легочной артерии. Нижний ствол вены располагается значительно дорзальнее и на рис. 297 не виден.

На левой стороне ствол v. pulmonalis superior sinistra отчасти покрыт art. pulmonalis sinistra, но все же ветви легочной вены левой верхней доли и lingula образуют и здесь самое вентральное образование ворот левого легкого и только книзу от них видны ветви бронхов и легочной артерии. Левый нижний ствол вены ясно можно распознать книзу от нижнедолевого бронха.

На рис. 298 препарат изображен с дорзальной стороны. На обеих сторонах главное место занимает бронхиальные ствол и устья bronchus superior (apic.) (6) lobi inf.

Отчетливо видно, что справа задняя стенка bronchus intermedius свободна, а слева ствол легочной артерии уже покрыт нижнедолевым бронхом. Позади правого верхнедолевого бронха видны ramus posterior recurrens art. pulmonalis dextrae и латерально от нее ramus posterior w. pulmonalis dextrae.

На обеих сторонах ясно видны ветви ramus superior art. pulmonalis, прилежащей сверху к bronchus superior (apicalis) (6) а каудально от бронха — ветви ramus superior w. pulmonalis, заходящей в нижний ствол вены. С дорзальной стороны правый truncus inferior w. pulmonalis наблюдается в изолированном виде.

Отпрепарировав трахею, бифуркацию, правый и левый главные бронхи, главные стволы легочных артерий и вен и закрепив их раствором формалина, препарат расчленяют на элементы. Способность поглощения лучей стволами артерий и вен, заполненных раствором воска и парафина, почти одинакова со способностью заполненных кровью сосудов.

Отпрарировав трахею, бифуркацию, правый и левый лг 1вныс бронхи, главные стволы легочных артерий вен и закрепив их раствором формалина, препарат расчленяют на элеметы. Способность нопощения лучей стволами артерий и вен, запо пенных раствором воска и парафина, почти о диакона со шоспбностыю запо шинах кровью сосудов.

На рис. 299а представлена сумчационная рентгенологическая картина препарата.

На рис. 299б удаленный ствол вены представлен изолированно, а оставленная трахея и артериальный ствол в сумчацпонноч ви те.

Из зтих рисунков отчетливо выявляется топографическая связь отдельных главных образований; хороню видно, в какой мере г пивные бронхи прикрыты правыми и .левыми артсриа ть-ными и венозными стволами.

Из этих рисунков отчетливо ввшвляется топографическая связи отдельных главных образований ; хорошо видно, в какой мере главные бронхи прикрыты правыми и левыми артериальными и венозными стволами.

Рентгенограмма препарата (рис. 299а) в общем напоминает суммационную картину ворот нормального легкого (рис. 227—228). Суммационную картину легко можно понять при сравнении с морфологической картиной, однако мы стремились представить образования ворот легкого рентгенологически и поэтому в дальнейшем, анализируя компоненты суммационной картины, мы помещаем рядом с суммационной картиной рентгенограммы изолированных компонентов, так чтобы исключить наложение мешающих теней.

На рис. 299б стволы легочных вен удалены вместе с задней стенкой левого предсердия ; изготовлены рентгенограммы препарата неотделенных друг от друга бронхов и легочной артерии, а также изолированной легочной вены.

На правой стороне особенно заметно отсутствие тени верхнего венозного ствола, так как появляется проекция bronchus internredius; нижний венозный ствол вследствие своего изолированного положения (рис. 227—228) не прикрывал других образований.

На левой стороне верхний венозный ствол и его ветви почти целиком прикрывают место деления левого главного бронха на верхней нижнедолевой бронхи, а также левый верхнедолевой бронх. Поэтому понятно, что и на томограмме, особенно на передне-задней, отдельные образования трудно разграничить.

В связи с изолированным ходом нижнего венозного ствола он в меньшей степени участвует в формировании суммационной картины, однако следует также учитывать, что на этой стороне он прикрыт тенью сердца.

На рис. 300 все три компонента (бронх, артерия, вена) отделены, и отдельные анатомические образования приведены подробно.

Целесообразно сравнить рис. 297, 298 и 299а с рис. 292—296, на которых приведены полученные путем частичного анализа картины систем легочных артерий и вен.

После подробного обсуждения препарата перейдем к анализу передне-задней томограммы последнего. Томограмма на глубине 1 см представляет самый дорзальный слой, который одновременно — ввиду положения препарата — находится в бронхиальной плоскости и поэтому содержит первичные, вторичные и третичные ветви бронхиальной системы или же их устья. Идущие вентралыю от бронхиального ствола, а следовательно и от плоскости слоя, art. pulnronalis superior dextra и верхний венозный ствол не попали в данный слой, зато в нем содержатся дорзо-базально расположенные венозные стволы, обе art. pulnronalis inferior, а па левой стороне также и arcus art. pulnronalis sinistra.

В слой на глубине 1,5 см попадает трахея; ее просвет значительно больше, чем просветы остальных трубчатых образований; бронхиальная система располагается уже позади этого слоя. Вентральные бронхиальные ветви — оба bronchus anterior (3), bronchus ,lobi medii и bronchus lingulae, а также bronchus basalis anterior (8) — соответственно их ходу возвращаются в слой. Видны также главные ветви легочной артерии, хотя их трудно отличить от верхнего венозного ствола и его ветвей ; нижние венозные стволы находятся уже позади слоя, точно так же, как и нижняя легочная артерия на левой стороне полностью, а на правой частично отсутствует.

Латерально от кольцевидной тени bronchus lobi medii находится интенсивная тень, слагающаяся из теней art. pulmonalis lobi medii и располагающейся кзади от нее ramus superior art. pulmonalis с нижним артериальным стволом.

Томограмма на глубине 2 см представляет самый вентральный слой. Стенка трахеи не полностью стерта, так как она совпадает с направлением смещения лучей. Кроме того, видны ветви верхних венозных стволов, средней доли и lingula.

На рис. 299а, как и на снимке слоя на глубине 1 см, изображены в обоих углах более мелкие бронхиальные ветви вместе с сопровождающими их сосудами.

Теги: анализ срезов
234567 Начало активности (дата): 24.05.2023 19:21:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: препарат, анализ, рентген, анализ срезов
12354567899

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Рентгенологический анализ легких. Глава 26