Рентгеноанатомические основы исследования легких.Сосудистая система легкого. Глава 19

16.05.2023

Рентгеноанатомические основы исследования легких.Сосудистая система легкого. Глава 19

Ramus sinister артерии pulmonalis делится перед главным бронхом на две ветви.

АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И W. PULMONALES

Прежде всего мы желаем определить свою позицию по вопросу терминологии. Обозначения сосудистой системы легкого (так же как и бронхов) сложились в процессе развития учения о бронхах и легочной хирургии. Как в учении о бронхах, так и в легочной хирургии применяется и распространена в общем терминология, которая соответствует международному подразделению сегментов. Мы также принимаем во внимание схему Оверхолта.

Исходной основой для нас является бронхиальная система; выявляется связь между артериями, венами и бронхиальной системой.

Это кажется обоснованным, так как ветви art. pulmo-nales на всем своем протяжении сопровождают бронхи и по аналогии с бронхами заходят в центральную часть структурных единиц, образующих паренхиму легкого (доли, сегменты и т. д.). Мы уже указали на то, что система w. pulmonales отличается эксцентричным расположением и что вены в общем локализуются по периферии структурных единиц.

Понятие «ворота легкого», или «корень легкого», необходимо расширить, поэтому, как уже отмечалось, мы включаем в состав корня легкого стволы art. и w. pulmonales, в частности до их вторичных разветвлений или же пока они покрыты плеврой, т. е. до их вхождения в паренхиму легкого.

На рис. 239 изображена система a, pulmonalis при вцце справа и немного сверху, так как при этом ветви не так сильно накладываются друг на друга.

Ramus sinister артерии pulmonalis делится перед главным бронхом на две ветви. Ramus dexter артерии pulmonalis отходит от бифуркации каудально и по направлению к разветвлению главного бронха почти горизонтально ; с этого места он делится на две ветви : на art. pulmonalis superior и art. pulmonalis inferior. Art. pulmonalis superior отдает ветви сегментам верх ней доли, а именно соответственно трем сегментам — верхушечные, передние и задние ветви.

Сегментарные ветви начинаются часто общим стволом. Таким стволом является ramus apico-anterior, две ветви которой сопровождают бронх соответствующего сегмента (seg-mentum apicale или anterius на медиальной стороне). Как и "бронхи, эти сосудистые ветви находятся ужз в легочной ткани. Ramus posterior, снабжающая segmen-tum posterior верхней доли, имеет не такое большое значение; в большинстве случаев она отходит от верхушечной ветви. Часто ее сопровождает ветвь, идущая из междолевой щели вверх — ramus recurrens. Эго обстоятельство имеет значение главным образом с хирургической точки зрения, так как ramus recurrens отходит от ццугцей в междолевой щели pulmonalis inferior вдет дорзально и краниально и с дорзальной стороны заходит в вещество верхней доли (см. рис. 260—261).

По своему значению эта артерия занимает особое положение, так как она снабжает область segmentum posterior (2) и все же возникает непосредственно из соответствующей bronchus intermedius артерии — art. pulmonalis inferior (рис. 239). A. pulmonalis inferior dextra обходит bronchus intermedius, образуя спираль, и вдет мимо места отхождения bronchus lobi medii на латеральную сторону ствола бронха. На уровне отхождения среднедолевого бронха возникает на стороне bronchus lateralis (lobi medii, Br. 4) art. pulmonalis lobi medii, которая соответственно сегментам средней доли делится на ramus lateralis и medialis. Затем ствол art. pulmonalis вдет позади нижнедолевого бронха и отдает ветви, сопровождающие его сегментарные бронхи.

Самая высокая среди них ramus apicalis (superior), которая снабжает верхушку нижней доли. Книзу следуют затем дальнейшие базальные ветви (г. medialis, anterior, lateralis, posterior).

Рис. 241 иллюстрирует ход и ветви левой art. pulmonalis во II косом положении, немного сверху. Начальная часть артерии вдет дугообразно над левым верхнедолевым бронхом и располагается позади него. Система ветвей, снабжающих верхние сегменты, лишь в редких случаях возникает одной-единственной ветвью из идущей к верхней доле arcus pulmonalis sinistrae. Оверхолт наблюдал чаще всего4—б независимых друг от друга ветвей, отходящих непосредственно от ствола легочной артерии.

В большинстве случаев от дуги art. pulmonalis sinistrae отходят обособленные две ветви. Одна из них — ramus apico-posterior (II) — вдет по медиальной стороне bronchus apicalis вверх, а затем вскоре делится на ветви ; вторая — ramus anterior — вдет к стволу bronchus anterior (3) и отдает большую латерально идущую ветвь. В общем эта ветвь является единственной левосторонней артерией, которая вдет впереди бронха, ибо на левой стороне ветви артерий, как правило, выходят позади бронхиальных ветвей и идут в дорзо-вентральном направлении. Обе артерии отдают крупные боковые ветви.

На вентральном участке art. pulmonalis sinistrae возникает в междолевой щели art. lingulae (12). Она идет сзади вентрально и доходит близко к латеро-каудальной части bronchus lingulae. Место ее начала располагается в

снабжающая segmatum apicale (6) нижней доли. При известных обстоятельствах ramus apicalis lobi inferioris отходит от дуги артериального ствола уже в междолевой щели ; дорзальнее этой ветви от дуги art. pulmonalis почти всегда в междолевой щели отходит ramus posterior, снабжающая дорзальный участок верхней доли. Известны несколько вариантов ; так, ramus lingularis может возникать с вентральной стороны, она даже может под названием «ramus antero-lingularis» образовать с ramis apicalis общий ствол (см. рис. 284). Мы не останавливаемся подробно на вариантах, а лишь подчеркиваем, что артериальная система и в этом отношении повторяет строение бронхиальной системы. (Основные формы вариантов были подробно описаны Геррнгейзером.)

Следующий затем другой участок art. pulmonalis простирается в междолевой щели на протяжении нескольких сантиметров, идя сверху, дальше в каудальном направлении. По ходу междолевой щели она отдает свои ветви, а именно ; к верхней доле — ramus posterior, к lingula art. lingularis и к нижней доле — art. apicalis. Каудальная часть легочного ствола снабжает базальные сегменты нижней доли. Кроме схемы, приводится также снимок препарата артерии и бронхов (рис. 241а—б). На препарате, как и на схеме, ветви art. pulmonalis снабжены соответствующей нумерацией. Изображения наглядно показывают, как артерии сопровождают бронхиальную систему.

Между положением и ходом правой и левой art. pulmonalis существует, как это видно по изображениям, значительная разница. Эта разница схематично приводится на рис. 242. Правая и левая легочные артерии ramus dexter и sinister возникают при бифуркации короткого, толстого, общего ствола. Начальная часть общего ствола носит название conus arteriosus, за ней следует bulbus arteriae pulmonalis. Эта часть располагается немного слева от средней линии. Из схемы ясно выявляется, что ramus sinister art. pulmonalis (непосредственно под дугой аорты) образует умеренную дугу в дорзо-латеральном направлении. Она дугообразно обходит сверху левый главный бронх и сопровождает идущую в базальном направлении часть ствола бронха.

Направление хода левой art. pulmonalis обозначено почти вертикальной стрелой А—А,. Ось левого бронха обозначенная стрелой В— В2, вдет скорее в латеро-дорзальном направлении.

Правая art. pulmonalis имеет значительную длину и вдет почти горизонтально в латеральном направлении. Дойдя до правого главного бронха, она делится на две ветви ; каудальный ствол доходит кпереди от bronchus intermedins до латеральной части бронха и затем прилежит к его дорзальной поверхности. Конечные ветви уже видны медиально от оси бронха.

Переходя к обсуждению венозной сети, мы снова подчеркиваем, что вены не так закономерно сопровождают ветви бронхиального дерева, как артерии, поэтому пространственное расположение сегментарных ветвей vena pulmonalis труднее систематизировать, чем расположение артерии.

Как уже указывалось, бронхи и артерии входят в снабжаемый ими сегмент центрально, образуя ворота ; вены, напротив, располагаются субплеврально в области междолевых и межсегментарных щелей и собирают артериализированную кровь, т. е. их система существенно отличается от артериальной и бронхиальной систем.

Truncus w. pulmonalis superior dexter является широким, плоским, мешкообразным образованием, в которое вены впадают тремя группами (рис. 243). Из них V. apico-anterior располагается выше и наиболее поверхностно и является тем образованием, которое собирает ветви из segmentum apicale (1) и segmentum anterius (3). На рисунке изображены стволы 3 и 1. Вторым стволом является v. postero-inferior (2), которая появляется с дорзо-базалыюй стороны, под артерией и бронхом anterior. Эта вена прикрывает снаружи bronchus anterior. Ramus inferior (4) собирает кровь из области малой (междолевой) щели. На рис. 243 изображен второй ствол (2). Третий ствол — v. lobi medii впадает в нижний полюс главного ствола. Она проносит кровь через ramus medialis и lateralis из области segmentum laterale (4), mediale (5). На рисунке показаны также стволы 4 и 5. Их можно найти в медиальном направлении от соответствующего сегментарного бронха. Ствоп w. pulmonalis inferior dexter располагается больше всего дорзально и базально. Эта вша состоит из двух главных ветвей. Верхняя ветвь — ramus apicalis — снабжает верхушку нижней доли, т. е. segmentum apicale (6), a rami basales образуют венозную систему базальных сегментов.

Ход левых вен отличается от хода артерий тем, что вены верхней доли идут кпереди от артерий и бронхов. Вены левой стороны, в отличие от вен правой стороны, могут открываться одним стволом в левое предсердие, но и в этом случае чаще можно видеть верхний и нижний стволы. Вена верхней доли в большинстве случаев образуется из двух ветвей ; одна ветвь — V. apico-posterior (1 + 2), а другая — v. anterior, которая выходит из области щели, между lingula и segmentum anterius (3). Каудально от нее в верхний венозный ствол впадает мощная ветвь к lingula.

Следует упомянуть ветвь, идущую медиально от ствола нижнедолевого бронха. Эта ветвь собирает кровь из верхушки левой нижней доли и является уже высшей ветвью левого нижнего ствола вены : v. api-calis (sup.). Вены базальной области отличаются в отношении локализации таким разнообразием, что их лишь с большим трудом можно систематизировать. Описанные выше венозные стволы (как слева, так и справа) могут располагаться атипично. Эго в равной степени относится к главным стволам и к сегментарным ветвям. Как известно, легочные вены, как правые, так и левые, соединяются в один общий ствол, в то время как вены других областей образуют несколько ветвей и затем впадают на правой стороне в v. cava superior, v. azygos, или же в sinus coronarius, а на левой в V. anonyma, v. cava superior, или же в sinus coronarius.

Вывод. Как уже неоднократно указывалось, и анатомы и клиницисты стремятся по возможности одинаково обозначить и пронумеровать отдельные элементы легочных сегментов — бронхи, артерии и вены, подчеркивая этим их взаимосвязь. В дальнейшем мы попытаемся систематизировать легочные артерии и вены соответственно международной терминологии.

При подразделении art. и w. pulmonales для обозначения третичных ветвей применяется термин «ramus». На практике, однако, эти ветви также называются артериями, или венами, например art. и v. apicalis.

Мы подробно описали главные образования ворот легкого. Для более наглядного объяснения отношений ворот легкого приводится также схема. На рис. 246 изображена объемная картина этих главных образований и их отношение к вертикальной, фронтальной плоскости. По схеме ясно видно, что большие трубчатые образования пересекают плоскость главным образом косо, в дорзальном направлении.

Следовательно, корень легкого располагается не вертикально, его краниальная часть лежит вентральнее, а каудальная ближе к дорзальной поверхности. На рисунке бифуркация трахеи, правый главный бронх и верхнедолевой бронх находятся кпереди от изображенной плоскости. Бронхиальная ось идет отвесно, дорзолатерально от вентральной стороны и пробивает плоскость на высоте bronchus intermedius. Bronchus lobi medii, ответвляющийся от bronchus intermedius, проходит мимо плоскости в каудо-вентральном направлении, а идущий в каудо-дорзальном направлении bronchus lobi inferior во всей длине остается позади плоскости.

На уровне отхождения верхнедолевого бронха ствол art. pulmonalis dextrae располагается кпереди от бронха почти горизонтально. Сливающаяся с тенью ствола V. pulmonalis superior тень правой art. pulmonalis ясно видна на рентгенограммах латерально от бронха. На рис. 246 артерия пробивает плоскость рядом с bronchus intermedius и идет к базальным отделам; однако снабжающая среднюю долю ветвь артерии опять появляется вместе с бронхом. Из этого следует, что ствол art. pulmonalis, хотя и идет в кранио-вен-тральном направлении, в воротах легкого все же располагается позади ствола вены, стремящегося занять дорзо-каудальное направление.

Y. pulmonalis dextra образуется из верхнего и нижнего стволов. Верхний ствол лежит венгро-краниально, а нижний ствол по сравнению с главным стволом характеризуется скорее дорзо-каудальным направлением, берхний ствол представляет собой широкое, плоское образование, располагается позади v. cava superior и прикрывает почти полностью ствол art. pulmonalis.

Нижний ствол V. pulmonalis находится на схеме — соответственно своему расположению — позади плоскости.

Резюмируя, можно сказать, что из главных образований ворот правого легкого верхний ствол pulmonalis dextrae расположен наиболее вентрально. Дор-зально и несколько краниально от него находится латерально идущий ствол art. pulmonalis, позади залегает бронх. Самым дорзальным и нижним образованием является нижний ствол v. pulmonalis.

На рис. 247 изображены элементы ворот левого легкого. Заштрихованная плоскость перекрещивает идущий в дорзо-латеро-базалыюм направлении главный бронх. В отличие от ворот правого легкого самым верхним и самым задним образованием является не бронх, a art. pulmonalis, которая идет дугообразно в дорзо-латеральном направлении над бронхом, располагающемся в общем горизонтально. Артерия огибает бронх в виде дуги, а затем проходит над ним и обходит дугой также и верхнедолевой бронх. На самой высокой точке этой дуги возникает одним стволом или несколькими ветвями art. pulmonalis superior sinistra, которая снабжает верхнюю долю. На схеме нисходящая ветвь art. pulmonalis находится уже позади плоскости. Каудально от art. pulmonalis располагается V. pulmonalis ; отходящая от короткого ствола последней V. pulmonalis superior лежит вентрально от верхнедолевого бронха и прикрывает последнюю. Таким образом, вена верхней доли располагается кпереди от заштрихованной плоскости, а вена нижней доли кзади от нее. Дорзально отходящий верхний ствол вены перекрещивает плоскость в виде отвесной линии ; это в равной степени относится и к иижнедолевому бронху.

Резюмируя, можно сказать, что самым поверхностным образованием ворот левого легкого является венозный ствол. Позади него находятся верхне- и нижнедолевой бронхи, затем дорзальнее art. pulmonalis, дугообразный ход которой нами уже описан.

Обсуждая сосудистую систему легкого, нельзя не упомянуть работы Шевкуненко и Мельникова, посвященные главным типам ветвления артериальной системы. Эти авторы установили, что art. pulmonalis частично разветвляется по «магистральному», а частично по «рассеянному» типу ; встречаются и смешанные формы. Частота магистрального типа составляет приблизительно 20%, а рассыпного — около 60%. Переходные формы между этими двумя типами можно наблюдать в 20% случаев.

Теги: бронхиальная система
234567 Начало активности (дата): 16.05.2023 17:42:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ворота легких, корень легких. бронхиальная система, сигментальная система
12354567899

Рентгеноанатомические основы исследования легких.Сосудистая система легкого. Глава 19