Рентгеноанатомические основы исследования легких.Сосудистая система легкого. Глава 22

Мы демонстрировали на схемах с заштрихованной соответствующим образом плоскостью положение элементов ворот легких. Попытаемся подкрепить то, что сказано нами в связи с этой схемой, специальным анатомическим анализом, чтобы рентгенолог наглядно представил себе локализацию этих элементов. Здесь мы рассмотрим положение элементов, образующих ворота легкого на препаратах, в которых сосуды заполнены парафином.

На рис. 250—251 изображен удаленный из грудной клетки легочносердечный препарат. Мы заполнили легкие через трахею фиксирующим раствором, а большие сосуды через желудочки сердца парафином. Препарат сохранил топографию и форму, характерные для него при расположении в грудной клетке. Перикард и медиастинальная жировая клетчатка удалены. При рассмотрении препарата видно, что верхнее средостение справа и слева от средней линии на таком большом протяжении прикрывается частью легких, принадлежащей к segmentum anterius верхней доли ; видны только расположенные по средней линии aorta ascendens, каудально от нее auricula dextra, краниально  v. anonyma sinistra ; кранпально от v. anonyma вццна art. anonyma dextra, далее, вентрально трахея art. carotis communis sinistra, как и art. sub-clavia sinistra. У места слияния v. jugularis и v. snbeiavia в v. anonyma можно наблюдать соответствующее вдавление, или борозду, на вентро-медиальной поверхности апикального сегмента доли легкого. Если w. anonymae немного приподнять (рис. 251), то видны борозды, причем дорзо-краниально от вен видны также дуги w. subclaviae.

Оба рисунка предоставляют ценные данные с точки зрения рентгенанатомии легкого. Vv. anonymae или же w. subclaviae пересекают верхушки легкого на ортодиаграмме в диагональном направлении. Артерии окаймляют верхний участок верхушечной области дорзо-краниалыю от вен в виде правильной дуги ; однако над дугой артерии еще видна легочная ткань. На месте слияния v. jugularis interna и v. subclavia. На нашем препарате, как и на ангио-кардиографи-ческих снимках, отчетливо виден широкий синус.

Если оттянуть друг от друга доли легкого, то можно увидеть ворота легкого (рис. 252, 253). Элементы ворот правого легкого отчасти прикрыты v. cava superior, что и видно на задне-передней рентгенограмме. Элементы ворот правого легкого прикрываются также auricula dextra, которое как бы служит продолжением vena cava. Тень правого ушка можно распознать на рентгенограмме как начальную часть контура сердца, которая переходит в контур тени правого предсердия. Идя сверху дальше, можно видеть на небольшом протяжении часть ворот правого легкого — правый верхнедолевой бронх, art. pulmonali dextra, далее собирающие ветви truncus superior w. pulmonalis ; ниже можно распознать, v. pulmonalis lobi medii.

На левой стороне ввдны по порядку компонентов средней тени (сверху вниз): изгибающаяся кзади дуга аорты, отходящая от нее art. subclavia sinistra, каудально от нее общий ствол art. pulmonalis и затем ligamentum Botali. Виден небольшой участок art. pulmonalis sinistra, отходящей от общего ствола легочной артерии в дорзо-латеральном направлении, art. pulmonalis dextra располагается уже позади aorta ascendens. Средняя тень продолжается каудально в тень легкого auricula, после чего следует большая дуга левого желудочка.

На этой стороне ворота легкого также представлены ветвями легочной вены, собирающими кровь из верхней доли ; самым поверхностным образованием ворот обоих легких является truncus superior w. pulmonalis верхней доли.

Если оттянуть элементы ворот легкого латерально и рассматривать таким образом обнаженные ворота легкого со стороны основания легкого, то видна картина, изображенная на рис. 254. Для удобства рассмотрения правая верхняя доля и v. cava superior отодвинуты на этом препарате немного в сторону.

При рассмотрении этого препарата видны следующие образования (сверху вниз): v. azygos покрывает участок правой половины трахеи и начальный участок правого главного бронха ; ниже появляется главный бронх, впереди правого главного бронха виден ствол легочной артерии, которая на этом месте делится на нижние и верхние ветви. Верхний ствол легочной вены располагается впереди легочной артерии и немного каудально от нее. Ясно видна также отходящая от средней доли большая v. pulmonalis lobi medii. Ствол вены нижней доли идет от дорзо-базальной поверхности к воротам легкого.

При подобном обнажении ворот левого легкого (рис. 255) видны следующие образования : сверху arcus aortae и дуга art. pulmonalis; базальнее расположен верхний ствол вены с его ветвями: apico-pos-terior и antero-lateralis. От верхнего края lingula к воротам легкого направляется крупная ветвь — v. pulmonalis lingulae ; в междолевой щели виден резко ограниченный нижний ствол вены.

Для определения глубже лежащих частей и в целях дифференциации элементов ворот легкого мы отпрепарировали заполненные парафином сосуды и бронхи до их вхождения в паренхиму т. е. до ворот долей или ворот сегментов, а также части расположенные в межсегментарных щелях.

На рис. 256 изображены ворота правого легкого, причем легкое оттянуто кнаружи, а базальные участки легкого немного приподняты, так что становится видимой медиастинальная поверхность легкого.

 Из элементов ворот легкого краниальнее всего расположена art. pulmonalis dextra, или дугообразно огибающая главный бронх V. azygos, которая впадает в v. cava superior. Поверхностно и книзу от vena cava лежит идущий дорзально truncus v. pulmonalis superior dexter, слияние которого c truncus v. pulmonalis inferior также ясно видно, так как мы приподняли основание легкого. Отчетливо видно, что нижний ствол расположен гораздо дорзальнее, чем верхний.

Вторичные ветви верхнего ствола вены нами уже были описаны. На нашем препарате видны также ramus apico-anterior и posterior, а также впадающая в верхний ствол вены ramus inferior, собирающая кровь из центрального участка малой междолевой щели.

Самое базальное образование верхнего ствола вены - V. pulmonalis lobi medii — расположено медиально от бронха и образуется при слиянии соответствующих венозных ветвей двух сегментов доли.

Кзади от truncus v. pulmonalis superior dexter расположена art. pulmonalis dextra. На нашем препарате виден лишь небольшой медиальный участок ее. Медиальной границей служит v. azygos; книзу от нее видна артерия толщиной в мизинец, которая делится на две ветви : art. pulmonalis superior и art. pulmonalis inferior. Возможно деление артерии верхней доли на две ветви — ramus apicalis и ramus anterior. Латерально от среднедолевого бронха виден небольшой участок art. pulmonalis lobi medii, возникающей из нижнего артериального ствола. Видно также что уже упомянутый truncus V. pulmonalis inferior образуется из двух ветвей — ramus apicalis (sup.) lobi inferioris и truncus basalis. Последний делится уже в паренхиме легкого на базальные венозные стволы толщиной в карандаш. Эта ветвь видна только благодаря тому, что мы приподняли базальные части легкого ; в противном случае ее нельзя видеть, так как этот венозный ствол является наиболее дорзо-каудальным элементом ворот легкого.

Описав подробно элементы ворот правого легкого, перейдем к такому же подробному рассмотрению области ворот левого легкого, применив для этого тот же метод. Со стороны корня легкого видны идущие латерально в виде толстых, белых полос межсегментарные перегородки. Вдоль этих перегородок можно отделить друг от друга сегменты верхней доли.

Y. pulmonalis superior sinistra, которая собирает кровь из верхней доли и lingula, огибает бронх с вентральной стороны. Эти ветви мы уже описали выше. На нашем препарате v. pulmonalis superior отчасти покрыта своей ramus superior, а ход v. lingularis можно хорошо проследить по направлению перегородки, отделяющей сегменты lingulae. Так как элементы легкого специально оттянуты, наш препарат не дает картины образований корня легкого в их точном расположении ; однако из взаимоотношения в основном не изменены.

Положение v. azygos следует подробно описать. Как уже упоминалось, она замыкает ворота правого легкого с краниальной стороны. Дуга v. azygos лежит в клиновидном участке, ограниченном правым главным бронхом и верхними долями. Ось вены идет на расстоянии 2—3 см почти сагиттально, поэтому часто даже и при рентгеноскопии можно распознать ее немного растянутую веретенообразную тень. На правильно изготовленных боковых томограммах легко

можно распознать тень этой вены толщиной в палец, она может даже служить ориентиром. На передне-задних или задне-передних томограммах тень azygos можно легко отграничить от контура v. cava superior (рис. 258, 259).

На препарате (рис. 259) изображен вид ворот легкого сзади. Aorta descendens, пищевод и соединительная ткань средостения удалены. Рисунок представляет интерес с точки зрения легочной хирургии, поскольку при хирургических вмешательствах ворота легкого обнажаются в большинстве случаев с дорзальной стороны. Сзади бронхиальный ствол и нижний венозный ствол видны как самые поверхностные образования, ближе всего прилегающие к дорзальной поверхности.