24.12.2022

Базальноклеточный рак кожи

 БКРК приходится до 80% всех случаев немеланомных опухолей кожи

Термины и определения

Брахитерапия (БТ) - контактное облучение опухоли

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.



Кюретаж - это медицинская процедура, в ходе которой специальным инструментом (кюреткой, или медицинской ложкой), происходит вычищение (выскабливание) опухоли с поверхности кожи.

Криодеструкция - это метод лечения онкологических, а также ряда других заболеваний посредством местного воздействия низких температур с целью разрушения патологических тканей

Лазерная хирургия с помощью С02 лазера - фотодеструктивное воздействие, при котором тепловой, гидродинамический, фотохимический эффекты света вызывают деструкцию тканей и используется для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи и для проведения биопсии при других формах базальноклеточного рака кожи

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка -неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий провести прижизненную «оптическую биомикрометрию» базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век.

Отпечаток с поверхности опухоли - методический прием для получения материала для цитологического исследования.

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи - способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Радиоволновая хирургия - бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью высокочастотных радиоволн (3,8 - 4,0 МГц).

Резектабельный базальноклеточный рак кожи и/или резектабельные метастазы базальноклеточного рака кожи - базальноклеточный рак кожи или его метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, подлежащим тканями (например, костью). Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза - это сканирование с использованием ультразвуковых волн. УЗИ - неинвазивный, контактный, инструментальный метод, применяемый в диагностике базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и оценки эффективности его лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод лечения онкологических заболеваний, некоторых заболеваний кожи или инфекционных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ — фотосенсибилизаторов — и света определённой длины волны. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Вещества для ФДТ обладают свойством избирательного накопления в опухоли или иных целевых тканях (клетках). Затем поражённые патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей или близкой к максимуму поглощения красителя.

Эксцизионная биопсия новообразования кожи - метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1-3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи, может также быть использован при подозрении на другие опухоли кожи (в том числе базальноклеточный рак).


Hedgehog-сигнальный путь - внутриклеточный путь передачи сигнала, название которого происходит от одноимённого полипептида Hedgehog (НН), ген которого, впервые обнаруженный у плодовой мушки Drosophila melanogaster, участвует в регуляции процессов эмбрио- и морфоргенеза. У мышей с нокаутом генов, кодирующих белки пути Shh, отмечалось нарушение развития головного мозга, скелета, мускулатуры, пищеварительного тракта и лёгких.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Базальноклеточный рак кожи (далее БКРК) (самая частая немеланомная опухоль кожи) -злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток - базальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов.

В Российской Федерации (как и во многих странах мира) базальноклеточный рак не учитывается отдельно от других немеланомных опухолей кожи, однако, по некоторым данным, на БКРК приходится до 80% всех случаев немеланомных опухолей кожи[9]. В этой связи здесь и далее статистика будет приведена для всех немеланомных опухолей кожи.

БКРК считается самой распространенной опухолью у людей [10, 11]. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и существенно выше у людей со светлым фототипом кожи[2]. В этой связи, самая высокая заболеваемость БКРК в мире наблюдается в Австралии, где у каждого второго жителя до 70 лет развивается БКРК, а самая низкая - в отдельных частях Африки[2, 4, 9-11]. У пациентов с двумя и более БКРК риск появления новых БКРК существенно выше, а множественные БКРК чаще встречаются у мужчин [12]

В 2018 г. в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 78 699 человек [13]. В 2018 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 53,6 на 100 000 населения, стандартизованный - 27,46 на 100 000 населения (28,26 и 27,43 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г. составили 10,2% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 0,77% у мужчин и 1,62% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 69,7 лет (оба пола), 68,3 года (мужчины), 70,5 лет (женщины). Кумулятивный риск развития немеланомных опухолей кожи (период 2008-2018 гг., возраст 0-74 года) составил 3,23%[13,14].

В 2018 г. от немеланомных опухолей кожи в России умерло 780 мужчин и 797 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) - 1,07 на 100 000 населения, стандартизованный -0,48 на 100 000 населения (0,34 у женщин и 0,73 у мужчин)[15].

Средний возраст умерших - 74,1 года (оба пола), 70,5 года (мужчины), 77,6 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет[15].

Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 г составил 99,5%

В 2018 г на момент диагноза была установлена стадия I - у 82,5%, стадия II - у 15,0%, стадия III - у 1,6 %, стадия IV - у 0,5 %, стадия не установлена у 0,4 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 45,5 %. Летальность на 1-м году составила 10,6 %[15].

Под наблюдением на конец 2018 г. состояли 437828 пациента (298,2 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 139021 пациентов (31,8%). Индекс накопления контингентов составил 6,4, а летальность - 0,5 % (в сравнении с 0,9 % в 2008 г.). При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2018 г. 66,8% пациентов немеланомными опухолями кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 29,9% - только лучевое лечение и 3,3% - комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого)[14].

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10).

Другие злокачественные новообразования кожи (С44) [16]:

•    С44.0 Злокачественные новообразования кожи губы;

о Исключены: злокачественные новообразования губы (С00)

•    С44.1 Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век; о Исключены: соединительной ткани века 1С49.0')

•    С44.2 Злокачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохола: о Исключены: соединительной ткани vxa (С49.0)

•    С44.3 Злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лина:

•    С44.4 Злокачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи:

•    С44.3 Злокачественные новообразования туловища

о Исключены: залнего прохола [ануса] без лополнительного уточнения 1Б7ТУ11С21.01 •
•    С44.6 Злокачественные новообразования кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса:

•    С44.7 Злокачественные новообразования кожи нижней конечности, включая тазобелренную область:

•    С44.8 Злокачественные новообразования кожи, вьтхоляптая за прелелы олной и более вышеуказанньтх локализаттий:

•    С44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненные:

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Международная гистологическая классификация базальноклеточного рака кожи и некоторых опухолей кожи из кератиноцитов приведена ниже (см. Таблица 1) [17]:

Таблица 1. Международная гистологическая классификация эпидермальных опухолей и опухолей из кератиноцитов


1.5.2.    Стадирование

Для стадирования базальноклеточного рака кожи по следует использовать актуальную версию международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) Американского объединенного комитета по раку (А1СС)/Международного союза по борьбе с раком (UICC), в настоящее время - 8-й пересмотр (2017 г.) [18]

Классификация рака кожи отличается в зависимости от анатомической области. В настоящее время отдельно классифицируют базальноклеточный рак кожи в 1) области головы и шеи, 2) кожи века, включая спайку век и 3) все остальные анатомические области.

1.5.2.1. Рак кожи (кроме кожи века, включая спайку век, кожи головы и шеи. кожи перианальной области, вульвы и полового членам (С44.5 - 7. С65.2^

Данная классификация применяется только для рака кожи (кроме карциномы Меркеля) указанных локализаций

Оценку распространенности первичной опухоли (сТ) проводят при помощи клинического осмотра, оценку состояния лимфатических узлов (N) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 2)

Таблица 2. Стадирование первичной опухоли (Т)

В случае наличия синхронного первично-множественного поражения кожи следует классифицировать опухоль с максимальной (худшей) категорией Т, а количество отдельных опухолей указать в скобках, например Т2(5).

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

о Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

° Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы; о Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы; о Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы; о Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы; о Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными. Ниже (см. Таблица 3) приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.






1.5.2.2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века, включая спайку век! (С44.0.

С44.2 - C44.4I

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 2) в разделе 1.5.2.1.

Для рака кожи головы и шеи имеются особенности в стадировании регионарных лимфатических узлов (см. Таблица 7)



Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 6 в разделе 1.5.2.1.

Для рака кожи века имеются особенности стадирования как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое подтверждение обязательно. Оценку распространенности первичной опухоли (сТ) и оценку состояния лимфатических узлов (N) проводят при помощи клинического осмотра; наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Регионарными лимфатическими узлами для века, включая спайку век следует считать предушные, поднижнечелюстные, и шейные лимфатические узлы.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 8)


Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 10.


1.5.3.    Классификация в соответствии с факторами риска рецидива [19]

С практической точки зрения базальноклеточный рак рекомендуется классифицировать с точки зрения риска рецидива (см. Таблица 11). В этом случае учитывают локализацию опухоли (см. Таблица 12), клинические признаки и морфологические признаки. В этой связи выполнение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсионного материала при планировании деструктивных методов лечения представляется чрезвычайно важным.

Таблица 11. Клинические и морфологические факторы риска рецидива базальноклеточного рака




1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)



Подтипом поверхностной или нодулярной форм БКРК может являться пигментная форма, клинически характеризующаяся пигментированным пятном или узлом серо-черного цвета. Клинически этот вариант может быть неправильно диагностирован как меланома.

Склеродермоподобная форма БКРК представлена рубцовоподобным участком белесоватого цвета без четких границ с периферическим расположением «жемчужных» папул. В центре могут выявляться точечные участки гиперпигментации, эрозии различных размеров, атрофические изменения, дисхромия [23]




[1]    Не применимо при базальноклеточном раке

[2]    Глубокая инвазия определяется как инвазия за пределы подкожной жировой клетчатки ИЛИ более чем на 6 мм (при измерении от зернистого слоя прилежащего нормального эпидермиса до нижнего края опухоли); периневральная инвазия (для отнесения опухоли к стадии ТЗ) определяется как клиническое или радиологическое вовлечение в опухоль нервом имеющих собственное название, НО без инвазии или прорастания через отверстия в основании черепа 3

[4]    Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[5]    Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва 6

2.    Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

1.    данные анамнеза;

2.    данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;

3.    данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала

В Таблица 13 представлен план обследования в зависимости от клинической стадии ПКРК. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах

Таблица 13. План обследования в зависимости от клинической стадии заболевания


Комментарий: при клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний).


2.1    Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов при первом обращении с подозрением на злокачественную опухоль кожи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [26-35].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Следует активно спросить пациента и отметить в медицинской документации о наличии следующих факторов риска возникновения и рецидива заболевания: 1) наличие или отсутствие иммуносупрессии; 2) предшествующая лучевая терапия; 3) предшествующее лечение по поводу новообразований кожи 4) наличие наследственнных заболеваний или синдромов 5) количество солнечных ожогов 6) были или нет термические/ химические/лучевые ожоги, 7) контакт с вредными промышленными факторами, например с мышьяком. 8) лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи, например, псориаза

•    Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи [36].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1)

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5-10 % пациентов [37-39].

•    Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований [40-42].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

•    Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам [40-44]

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий:    специфические для базальноклеточного рака дерматоскопические признаки включают в себя древовидные сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа», структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры, изъязвление, множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды) [45-51 ].

•    Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [19,40]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом и клинической стадией III-IV, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков с поверхности кожи может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

2.3    Лабораторные диагностические исследования

•    До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на БКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложноотрицательные, так и ложно-положительные результаты [52]

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

•    Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на базальноклеточный рак кожи, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификацию диагноза [19, 52,59].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба /мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, а фрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли. Инцизионная панч-биопсия может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованием специального инструмента - иглы для панч-биопсии.

•    Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала [19,52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

о Гистологический подтип БКРК

о Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива (включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как инвазию опухоли за пределы сетчатого слоя дермы и наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

о Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала [19,52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

о Гистологический подтип базально-клеточного рака, о Глубину инвазии, в мм

о Прорастание опухоли за пределы ретикулярного слоя дермы;
Наличие ши отсутствие периневршьной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

Наличие или отсутствие ангиолимфатической инвазии Состояние периферических и глубокого края резекции

При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.


• Рекомендуется    пациентам с наличием симптомов метастазирования или местнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневрального распространения или подлежащих мягких тканей выполнять КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ грудной клетки для своевременного определения распространённости первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13). [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при клинически установленных стадиях III, IV выполнять УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ грудной клетки для своевременного определения распространённости первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13). [19,52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Инструментальная диагностика не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [19]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных гистологического исследования.

•    Рекомендуется выполнить биопсию метастаза под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [5,19]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется у пациентов с локализацией первичного процесса на коже век дополнить объем инструментальных исследований ультразвуковой биомикроскопией глаза и оптической когерентной томографией (ОКТ) с осмотром врача-офтальмолога переднего отрезка для оценки структуры базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век в дооперационном и послеоперационном периодах [60].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

3.    Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методовлечения

Введение: Выбор тактики лечения пациентов с базальноклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с БКРК следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата.


• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [19,52]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [34,64-76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухолевого узла. •

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий:    При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

•    Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [64, 73, 74, 77]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

•    В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [67, 74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

•    Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:

•    кюретаж и электрокоагуляция,

•    или криодеструкция,

•    или фотодинамическая терапия

•    или топические средства с противоопухолевой активностью [65, 70, 78-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

•    Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3)    , не подходящих для хирургического лечения, проводить кюретаж и электрокоагуляцию [65, 70, 78-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: За исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<4мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическое исследование, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли

•    Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3)    , не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [34,67, 73,84-88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-2)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14. •

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5)

• Рекомендуется в объём облучения включать первичный очаг с отступом от видимых границ опухоли 5-10 мм (10 мм для опухолей меньше 2 см и 13 мм для опухолей больше 2 см в диаметре) [90,91]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-4)

Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в Таблица 14- 16.


• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [66-70, 80,106-110].

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 - 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания. •

1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию [16, 64, 74,107,108,111-123]


Для проведения ФДТ при поверхностном базальноклеточном раке кожи (без инвазии в дерму) применяют препараты на основе 5-АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля. Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2 курсов ФДТ с интервалом в 1 мес. Оценка эффекта через 2 месяца после второго курса. При частичной регрессии, подтвержденной гистологически, проведение ФДТ с препаратами на основе хлорина еб. Для проведения ФДТ при инвазивном или экзофитном базальноклеточном раке кожи применяют препараты на основе хлорина еб. Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через Зч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курса ФДТ с оценкой ответа на лечение через 1,5-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 суток после введения хлорина еб. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса ФДТ с препаратом на основе хлорина еб [124, 125].

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [64, 71,126-129]. Режимы применения приведены в Таблица 17.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: имихимод изучался у пациентов с поверхностной и узловой формой БКРК, при этом уступал по эффективности в прямых исследованиях стандартному хирургическому вмешательству с отступом 4 мм, но превосходил по эффективности ФДТ с метиаминолевулинатом (МАЛ).

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды хирургов-онкологов, пластических хирургов, морфологов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное морфологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Moca (Mohs) и «медленный» метод Moca (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tiibingen torte», "Munich" method) (см. Таблица 18). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствие опухоли в крае резекции?

Таблица 18 Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)

Стандартный способ гистологического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

•    Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [34,64-76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

•    Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел

1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [19, 65-68, 73, 84-87]. Дозы и режимы дистанционной лучевой терапии приведены в Таблица 19 и Таблица 21.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 19. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска



•    ТЗ-Т4 ИЛИ

•    опухоль с инвазией/подозрением на инвазию кость, хрящи ИЛИ

•    рецидивная опухоль больших размеров 45-50 Го, 15-20 фракций, 3-4 недели

3.1.3    Лечение базально-клеточного рака высокого риска с локализацией на коже век (включая спайку век)

•    Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом ее размеров и локализации с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы под общей анестезией [S3, 54, 56-58,139]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Рекомендуется учитывать возраст больного и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики. При размерах опухоли до 3 мм возможно использование местной анестезии. Хирургическое лечение базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век рекомендуется при локализованном характере опухоли, допускающим техническую возможность ее радикального удаления. При локализации опухоли в области кожи век, учитывая их размеры, проводить хирургический отступ 4 мм.

•    Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью С02 лазера для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и для проведения биопсии при диффузных формах базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век с целью уменьшения ее размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения [S3, 54, 56-58, 139, 140]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4)



Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для замещения послеоперационного дефекта чаще используются следующие виды пластики: пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика методом бокового смещения и пластика лоскутом кожи на ножке. При замещении небольших дефектов кожи широко используется пластика местными тканями с применением методов Шимановского, Лимберга и их комбинаций. При смешанном характере роста плоскоклеточного рака век, включая спайку век, верхнего и нижнего века и наружного угла глаза рекомендуется проводить близкофокусную рентгенотерапию. Рекомендуется использовать традиционную методику облучения- аппарат РТА02 при условиях РИК-10, фильтр АСМА-0,5, мощность дозы в воздухе 440, 1-40; разовую дозу 2 Гр, СОД до 55 - 65 Гр. При этом рекомендуется обязательно использовать защитный свинцовый протез для роговицы.

•    Рекомендуется хирургическое лечение при БКРК века, включая спайку век, распространяющейся в орбиту проводить в специализированных центрах [S3, 54, 56-58, 139]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Хирургическое вмешательство рекомендуется выполняться абластично, с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей в окружении опухоли и подлежащей костной стенки [S3, 54,56-58,139]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Радикальное хирургическое лечение (поднадкостничная экзентерация орбиты) остается показано при обширных злокачественных инфильтративных процессах в орбите. Весь удаленный во время операции патологический материал подлежит обязательному гистологическому исследованию. Для закрытия полости орбиты используют кожный лоскут, который иссекается с внутренней поверхности плеча, размещается в полости орбиты и фиксируется к коже орбитального края.

•    В случаях базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век больших размеров рекомендуются комбинированные методы лечения: хирургическое удаление новообразования в сочетании с лучевой терапией (брахитерапией см. Таблица 21, а также таблицы 14-17). [139, 141-147].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    При невозможности радикального удаления рака кожи века, включая спайку век больших размеров рекомендуется лучевая терапия (см.таблицы 14-17). )[139,141-147].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.2 Лечение базально-клеточного рака кожи с метастазами в регионарных лимфатическких узлах (III стадия)

• Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельными метастазами рака кожи в регионарных лимфоузлах [148,149]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Рекомендуемый режим адъювантной лучевой терапии 60-66 Гр при стандартном фракционировании 1,8-2,0 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, 6-7 недель [89, ISO-153],

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение лучевой терапии на область первичной опухоли и другие зоны поражения (см. также Таблица Таблица 19, Таблица 22) [153-155].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)


Таблица 22 Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии при нерезектабельном или метастатическом базальноклеточном раке кожи [133,156,157]

•    Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб до прогрессирования или непереносимости. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены в Ошибка! Источник ссылки не найден. [158,159].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

•    Пациентам с первично-множественным поражением кожи БКРК при наследственных синдромах (например, синдроме Горлина-Гольца) рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб до прогрессирования или непереносимости [158, 160-165]. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)



3.4    Сопутствующая терапия у пациентов базальноклеточным раком кожи

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» (Коллектив авторов: Владимирова Л. Ю.,Еладков О. А.,Когония Л. М.,Королева И. А.,Семиглазова Т. Ю. DOI: 10Л8 027 / 2224-5057-2018—8—3s2—502—511

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕ О МОДИФИЦИРУЮЩИХ AГEHTOB ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОЕИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Коллектив авторов: МанзюкЛ. В., Багрова С. Е.,Копп М. В.,Кутукова С. И.,СемиглазоваТ . Ю. 

Принципы профилактики и лечения у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ЕЕПАТОТОКСИЧНОСТИ» (Коллектив авторов: Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» (Коллектив авторов: Виценя М. В., Агеев Ф. Т., Еиляров М. Ю., Овчинников А. Т, Орлова Р. В., Полтавская М. Т, Сычева Е. A.

Принципы нутритивной поддержки у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОЕИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ№ (Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. DOI:    10.18    027    /    2224-5057-2018-8-3s2-575-583,


Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ»

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОЕИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Коллектив авторов: Сомонова О. В., Антух    Э.    А., Елизарова    А. Л.,    Матвеева И. И., Сель- чук В. Ю., Черкасов В. A., DOI:    10Л8    027    /    2224-5057-2018-8-3s2-604-609,


Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Автор: Буйденок Ю. В. 

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Коллектив авторов: Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Новик А. В., Носов Д. А., Петенко Н. Н., Семенова А. И., Чубенко В. А., Юдин Д. И., DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-636-665, https ://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf)

3.5    Диетотерапия.

4.    Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с БКРК. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе мете-анализах (Steffens, D et al 2018 и др.) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с БКРК в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения БКРК. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [166].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [167].

•    Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии) [168].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется в качестве целей восстановительного лечения считать: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса [169].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в онкодерматологии [169].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции [170].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется сочетать лечение положением, ЛФК, криотерапию на область операции, массаж, электротерапию в целях обезболивания [171].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [172].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [173]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

•    Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [173].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

•    Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 влияния физических упражнений на пациентов с другими злокачественными новообразованиями - рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии [174,175].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

•    Рекомендовано проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [176].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется    применение низкоинтенсивной    лазеротерапии в лечении

периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [177].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2)

• Рекомендуется    низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [178].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2)

•    Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минуты в день 4 недель для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [179].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

•    Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [180].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

•    Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии [182].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

•    Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии [183].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии в первую очередь у пациентов с костными метастазами[184].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2)

•    Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [185].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

•    Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [186-188]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 месяц после лечения [189,190].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуются психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [191,192]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарий: Чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами и НМК: 1
(1)    активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей,  ассоциированных с заболеванием и лечением;

(3)    преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания[193-196]

Пациенты, которые использовали активно-поведенческие методы преодоления трудностей, сообщали о более высоком уровне самооценки и энергии, меныием количестве физических симптомов и снижении раздражительности и астенизации [197, 198].

В противоположность этому, у пациентов с меланомой и НМК на ранних стадиях была продемонстрирована положительная корреляция между методами преодоления избегания и тревожностью, депрессией, растерянностью и нестабильным фоном настроения [193, 197-199]

Boesen et al. продемонстрировали, что структурированные вмешательства, предлагающие психо-образовательную поддержку, способствуют снижению дистресса и расстройств настроения, приводят к более активному использованию стратегий выживания среди пациентов с меланомой и НМК[200, 201]

• Рекомендуется проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с НМК (реакции по астено-тревожно-депрессивному типу, нарциссические реакции, социальная изоляция), что приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также с положительным изменениям в борьбе с болезнью [202]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой и НМК [193]. Также многие исследования демонстрируют положительное влияние вмешательства на функции иммунной системы, в том числе увеличение некоторых типов естественных киллеров (NK) и увеличение потенциала NK-клеток в борьбе с опухолями[198]. За 5 лет наблюдения данные исследователи смогли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости [197].

5.    Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с БКРК. Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания, ранее выявление 2-х опухолей (в частности, нового БКРК, а также ПКР и меланомы кожи), а также психосоциальную поддержку пациентов.

•    В целях снижения риска возникновения как первичной меланомы и НМК (в том числе БКРК), так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета [203-210].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

•    Всем пациентам с ранее установленным диагнозом «базальноклеточный рак кожи» рекомендуется проводить регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфатических узлов и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких-либо отклонений [211,212].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

В Таблица 24 представлен рекомендуемый в рамках диспансерного наблюдения график обследований пациента с ранее установленным диагнозом, составленный на основании рекомендаций, данных в разделе «Диагностика» и на рисках возникновения прогрессирования болезни



•    Для пациентов I-II стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные  осмотры  с тщательной оценкой состояния   кожных    покровов  и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10    лет    наблюдения.    Проведение инструментального    обследования рекомендуется только по показаниям - в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [208, 209,213-216]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Для пациентов III-IV стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные осмотры  с тщательной оценкой  состояния  кожных  покровов    и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10    лет    наблюдения.    Проведение инструментального    обследования рекомендуется в первые 3 года с интервалом 1 раз в 6 мес. (или чаще, если требуется по показаниям -    в    соответствии    с рекомендациями, данными    в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [208,209,213-216]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

•    Рекомендуется пожизненное наблюдение врача-офтальмолога пациентов с ПКР кожи века, включая спайку век. Осмотры врача - офтальмолога рекомендуется проводить каждые 3 месяца после лечения в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев на протяжении последующих трех лет, далее 1 раз в год пожизненно [S3].

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1.    в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2.    в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3.    на основе настоящих клинических рекомендаций;

4.    с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на БКРК у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на БКРК или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

При выявлении или подозрении на наличие БКРК в области кожи век, включая спайку век, учитывая специфику лечения необходимо организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1.    наличие осложнений БКРК, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2.    наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) БКРК.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1 2

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3.    необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача - онколога:

1.    инцизионная и эксцизионная биопсия новообразования, подозрительного в отношении БКРК;

2.    получение мазков-отпечатков опухоли;

3.    тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

4.    соге-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

5.    терапия висмодегибом у пациентов без коморбидности и без указаний на непереносимость висмодегиба в анамнезе.

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

•    исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения хирургического удаления опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

•    клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

•    выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Известные прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 11.



Критерий G характеризует степень дифференцировки опухоли:

° Gx - степень дифференцировки не может быть определена; о Gi - высокодифференцированная опухоль; о Gj - умеренно дифференцированная опухоль; о G3 - низкодифференцированная опухоль; о G4 - недифференцированная опухоль.


7.    Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 27. Критерии оценки качества медицинской помощи



Список литературы

1.    WHO Classification of Skin Tumours, 4th edn; 2018.

2.    Verkouteren JAC, Ramdas KHR, Wakkee M, Nijsten T: Epidemiology of basal cell carcinoma: scholarly review. BrJDermatol 2017,177(2):359-372.

3.    Fitzpatrick ТВ: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988,124(6):869-871.

4.    Rosso S, Zanetti R, Martinez C, Tornro MJ, Schraub S, Sancho-Garnier H, Franceschi S, Gafa L, Perea E, Navarro C et al\ The multicentre south European study "Helios". II: Different sun exposure patterns in the aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Br ] Cancer 1996,73(11): 1447-1454.

5.    Leffell DJ, Carucci JA: Management of Skin Cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th edn. Edited by Devita VT, Heilman S, Rosenberg SA: Lippincott Williams & Wilkins;.

6.    Jayaranran SS, Rayhan DJ, Hazany S, Kolodney MS: Mutational landscape of basal cell carcinomas by whole-exome sequencing. / Invest Dermatol 2014,134(l):213-220.

7.    Reifenberger J, Wolter M, Knobbe CB, Kohler B, Schonicke A, Scharwachter C, Kumar K, Blaschke B, Ruzicka T, Reifenberger G: Somatic mutations in the PTCH, SMOH, SUFUH and TP53 genes in sporadic basal cell carcinomas. Br J Dermatol 2005,152(1):43-51.

8.    Lam C, Ou JC, Billingsley EM: "PTCH"-ing it together: a basal cell nevus syndrome review. Dermatol Surg 2013,39(11): 1557-1572.

9.    Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, Hinckley MR, Feldman SR, Fleischer AB, Coldiron BM: Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 2010,146(3) :283-287.

10.    Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012,166(5):1069-1080.

11.    Rubin AI, Chen EH, Ratner D: Basal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005, 353(21):2262-2269.

12.    Kuo KY, Batra P, Cho HG, Li S, Chahal HS, Rieger KE, Tang JY, Sarin KY: Correlates of multiple basal cell carcinoma in a retrospective cohort study: Sex, histologic subtypes, and anatomic distribution. J Am Acad Dermatol 2017, 77(2):233-234 e232.

13.    Каприн АД, Старинский BB, Петрова ГВ (eds.): Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

14.    Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ГВ (eds.): Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

15.    Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ГВ (eds.): Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.

16.    Zou Y, Zhao Y, Yu J, Luo X, Han J, Ye Z, Li J, Lin H: Photodynamic therapy versus surgical excision to basal cell carcinoma: meta-analysis. / Cosmet Dermatol 2016, 15(4):374-382.

17.    Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ГВ (eds.): Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.

18.    Brierley JD, Gospodarowicz МК, Wittekind С (eds.): TNM classification of malignant tumors, 8th edn. Oxford, UK: John Wiley & Sons, Inc; 2017.
19.    Bichakjian C, Aasi SZ, Alam M, Andersen JS, Blitzblau R, Bordeaux J, Bowen GM, Chen PL, Contreras CM, Mackenzie D et ah. Basal cell skin cancer. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 1.2019 - August 31.2018. 2019:46.

20.    Badash I, Shauly O, Lui CG, Gould DJ, Patel KM: Nonmelanoma Facial Skin Cancer: A Review of Diagnostic Strategies, Surgical Treatment, and Reconstructive Techniques. Clin Med Insights Ear Nose Throat 2019,12:1179550619865278.

21.    Marzuka AG, Book SE: Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. Yale J Biol Med 2015,88(2):167-179.

22.    Renzi M, Jr., Schimnrel J, Decker A, Lawrence N: Management of Skin Cancer in the Elderly. Dermatol Clin 2019,37(3):279-286.

23.    Tanese K: Diagnosis and Management of Basal Cell Carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2019, 20(2): 13.

24.    Reggiani C, Zalaudek I, Piana S, Longo C, Argenziano G, Lallas A, Pellacani G, Moscarella E: Fibroepithelioma of Pinkus: case reports and review of the literature. Dermatology 2013, 226(3):207-211.

25.    Moreira C, Morais P, Santos P, Castro M, Azevedo F: Phenotypic spectrum of a patient with Gorlin"s syndrome and role of dermoscopy in the early detection of basal cell carcinomas. An Bras Dermatol 2015,90(3):416-419.

26.    Bajdik CD, Gallagher RP, Astrakianakis G, Hill GB, Fincham S, McLean DI: Non-solar ultraviolet radiation and the risk of basal and squamous cell skin cancer. Br J Cancer 1996, 73(12):1612-1614.

27.    Srinivas N, Rachakonda S, Hielscher T, Calderazzo S, Rudnai P, Gurzau E, Koppova K, Fletcher T, Kumar R: Telomere length, arsenic exposure and risk of basal cell carcinoma of skin. Carcinogenesis 2019,40(6):715-723.

28.    deShazo R, Soltani-Arabshahi R, Krishnasanry S, Langley RG, Kalia S, Stahle M, Langholff W, Goyal K, Fakharzadeh S, Galindo C et al\ Non-Melanoma Skin Cancer Risk Among Patients in the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). / Drugs Dermatol 2019, 18(10):1059-1060.

29.    Elnahas S, Olson MT, Kang P, Panchanathan R, Masuda T, Walia R, Zeitouni NC, Smith MA, Bremner RM: Factors associated with skin cancer in lung transplant recipients: A singlecenter experience. Clin Transplant 2019:el3718.

30.    Huang JT, Coughlin CC, Hawryluk EB, Hook K, Humphrey SR, Kruse L, Lawley L, Al-Sayegh H, London WB, Marghoob A et ah. Risk Factors and Outcomes of Nonmelanoma Skin Cancer in Children and Young Adults. fPediatr 2019,211:152-158.

31.    Oliveira WRP, Tirico M, Souza AAV, Codarin FR, Silva LLC, Festa Neto C: Skin lesions in organ transplant recipients: a study of 177 consecutive Brazilian patients. Int J Dermatol 2019, 58(4):440-448.

32.    Oh CC, Lee HY, Tan BK, Assam PN, Kee TYS, Pang SM: Dermatological conditions seen in renal transplant recipients in a Singapore tertiary hospital. Singapore Med J 2018, 59(10):519-523.

33.    Collins L, Ouinn A, Stasko T: Skin Cancer and Immunosuppression. Dermatol Clin 2019, 37(l):83-94.

34.    Lee CT, Lehrer EJ, Aphale A, Lango M, Galloway TJ, Zaorsky NG: Surgical excision, Mohs micrographic surgery, external-beam radiotherapy, or brachytherapy for indolent skin cancer: An international meta-analysis of 58 studies with 21,000 patients. Cancer 2019, 125(20) :3582-3594.

35.    Martinez MF, Mazzuoccolo LD, Oddo EM, Iscoff PV, Muchnik C, Neumann HPH, Martin RS, Fraga AR, Azurnrendi PJ: Co-Inheritance of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Naevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome: Effects on Renal Progression. Nephron 2018,140(4):282-288.
36.    Dinnes J, Deeks JJ, Grainge MJ, Chuchu N, Ferrante di Ruffano L, Matin RN, Thomson DR, Wong KY, Aldridge RB, Abbott R et ah. Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma

in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(12).

37.    Grange F: [Multiple primary melanoma and familial melanoma. Risk evaluation and screening tests. How to evaluate the risk of developing a second melanoma? In what family? Should screening methods be implemented? Which ones and why?]. Ann Dermatol Venereol 1995,122(5):365-371.

38.    Claeson M, Holnrstronr P, Hallberg S, Gillstedt M, Gonzalez H, Wennberg AM, Paoli J: Multiple Primary Melanomas: A Common Occurrence in Western Sweden. Acta Derm Venereol 2016.

39.    Moore MM, Geller AC, Warton EM, Schwalbe J, Asgari MM: Multiple primary melanomas among 16,570 patients with melanoma diagnosed at Kaiser Permanente Northern California, 1996 to 2011. f Am Acad Dermatol 2015,73(4):630-636.

40.    Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, Matin RN, Wong KY, Aldridge RB, Durack A, Gulati A, Chan SA, Johnston L et al\ Visual inspection and dermoscopy, alone or in combination, for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018,12:CD011901.

41.    Force USPST, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, Jr., Garcia FA, Gillnran MW, Kemper AR et ah. Screening for Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016,316(4):429-435.

42.    Reiter O, Minrouni I, Gdalevich M, Marghoob AA, Levi A, Hodak E, Leshern YA: The diagnostic accuracy of dermoscopy for basal cell carcinoma: A systematic review and metaanalysis. [Am Acad Dermatol 2019,80(5): 1380-1388.

43.    Gassennraier M, Stec T, Keirn U, Leiter U, Eigentier TK, Metzler G, Garbe C: Incidence and characteristics of thick second primary melanomas: a study of the German Central Malignant Melanoma Registry. J Ear Acad Dermatol Venereol 2019,33(l):63-70.

44.    Wernli KJ, Henrikson NB, Morrison CC, Nguyen M, Pocobelli G, Blasi PR: Screening for Skin Cancer in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016,316(4):436-447.

45.    Zalaudek I, Ferrara G, Broganelli P, Moscarella E, Mordente I, Giaconrel J, Argenziano G: Dermoscopy patterns of fibroepithelioma of pinkus. Arch Dermatol 2006,142(10):1318-1322.

46.    Giaconrel J, Lallas A, Argenziano G, Reggiani C, Piana S, Apalla Z, Ferrara G, Moscarella E, bongo C, Zalaudek I: Dermoscopy of basosquamous carcinoma. Br J Dermatol 2013,169(2):358-364.

47.    Lallas A, Tzellos T, Kyrgidis A, Apalla Z, Zalaudek I, Karatolias A, Ferrara G, Piana S, bongo C, Moscarella E et ah. Accuracy of dermoscopic criteria for discriminating superficial from other subtypes of basal cell carcinoma. / Am Acad Dermatol 2014,70(2):303-311.

48.    Kiladze N, Shulaia T, Bulinska A, Abrahanrovych L: Dermatoscopic features of pigmented and non-pigmented basal cell carcinoma. Georgian MedNews 2015(238):50-53.

49.    Lallas A, Apalla Z, Ioannides D, Argenziano G, Castagnetti F, Moscarella E, Longo C, Palmieri T, Ranrundo D, Zalaudek I: Dermoscopy in the diagnosis and management of basal cell carcinoma. Future Oncol 2015, ll(22):2975-2984.

50.    Lallas A, Argenziano G, Ioannides D: Dermoscopy for basal cell carcinoma subtype

prediction. Br J Dermatol 2016,175(4):674-675.

51.    Reiter O, Minrouni I, Dusza S, Halpern AC, Leshern YA, Marghoob AA: Dermoscopic Features of Basal Cell Carcinoma and its Subtypes: A systematic Review. / Am Acad Dermatol 2019.

52.    Ferrante di Ruffano L, Dinnes J, Chuchu N, Bayliss SE, Takwoingi Y, Davenport C, Matin RN, 0"Sullivan C, Roskell D, Deeks JJ et ah. Exfoliative cytology for diagnosing basal cell carcinoma and other skin cancers in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018,12:CD013187.


Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1.    Алиев М.Д., . советник генерального директора по научной и лечебной работе ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России академик РАН, Президент Восточно-европейской группы по изучению сарком

2.    Алиева С.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

3.    Алымов Ю. В.,    к.м.н., врач-онколог, отделение хирургическое № 11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

4.    Бохян Б.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Восточно-европейской группы по изучению сарком

5.    Гафтон Г.И., д.м.н., заведующий научным отделением общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член Правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

6.    Демидов Л.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

7.    Доброхотова В.З., к.м.н., ассистент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

8.    Кушкин Д. Н., к.м.н., главный врач медицинского центра «Клиника Кожи», член MBA, AAD, IDS, ESMS, EADV, EADO,

9.    Мудунов A. M., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургическим №11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

10.    Орлова К.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы П.Петенко Н.Н., к.м.н., врач-онколог отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

12.    Проценко С.А., д.м.н., заведующий отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член Правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

13.    Пустынский И. Н., д.м.н. доцент кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, член-корреспондент Международного криохирургического общества, член правления Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи

14.    Самойленко И.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

15.    Трофимова О.П., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

16.    Филоненко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог;

17.    Харатишвили Т.К., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела общей онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

18.    Харкевич Г.Ю., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

Блок по ранней диагностике

1.    Гаранина О. Е., к.м.н, ассистент кафедры кожных и венерических болезней, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2.    Шливко И. Л., д.м.н, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Блок по медицинской реабилитации:

1.    Бутенко А.В., д.м.н., профессор, главный врач НИИ Клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель НС «Ассоциация специалистов по онкологической реабилитации»;

2.    Семиглазова Т.Ю., д.м.н., ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Блок по организации медицинской помощи:

1.    Невольских А.А., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

2.    Хайлова Ж.В., к.м.н., главный врач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Блок по лечению базальноклеточного рака кожи век:

1.    Бородин Ю.И., к.м.н., зав.отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

2.    Бровкина А.Ф., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГБОУ ДПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

3.    Гусев Г.А., к.м.н.; ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

4.    Гришина Е.Е., д.м.н., проф., ФГБУ «МОНИКИ им.Владимирского» ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

5.    Жильцова М.Г., к.б.н., , цитолог ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация клинических цитологов России»;

6.    Панова И.Е., профессор, д.м.н , замдиректора по научной части C-Пб филиала «НМИЦ МНТК им.Федорова» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

7.    Пантелеева О.Г., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

8.    Мякошина Е.Б., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

9.    Нероев В.В., профессор, академик РАН д.м.н., директор ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

10.    Саакян С.В., профессор, д.м.н., начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии, ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» М3 РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

12.    Яровой А.А., д.м.н., зав отделом офтальмоонкологии и радиологии «НМИЦ МНТК им Федорова» М3 РФ, Общество офтальмологов России

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

•    врачи-хирурги;

•    врачи-радиологи;

•    врачи-генетики;

•    врачи-дерматовенерологи;

•    врачи-патологоанатомы;

•    врачи-офтальмологи

•    студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Таблица 28. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)




Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного  препарата

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике меланомы и немеланомных опухолей кожи

Главный фактор риска развития БКРК, меланомы и других опухолей кожи -ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).

Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень -гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I—III (т. е. «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам.

Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам.

1.    Используйте данные мобильного приложения, прогноза погоды об уровне УФ-индекса (УФ-индекс - это показатель, характеризующий уровень ультрафиолетового излучения). При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см. таблицу).



2.    Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (для ультрафиолетовых лучей типа В - SPF (Sun Protecting Factor), для ультрафиолетовых лучей типа А - PPD (Persistent Pigment Darkening)) адекватна для вашего фототипа кожи (т. е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим SPF или PPD). В целом лицам с I или II фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с SPF 30-50+ и максимальным PPD 42.

3.    Солнцезащитные средства необходимо сочетать с другими способами защиты от солнца: носить одежду, очки, не пропускающие ультрафиолетовое излучение, головные уборы с широкими полями (подсчитано, что для того чтобы тень от шляпы закрыла лицо и шею, ее поля должны быть не менее 10 см) и находиться в тени. 4 5

Правила применения солнцезащитных препаратов:

•    солнцезащитные средства следует наносить за 30 мин до выхода на улицу на все участки кожи, которые подвергаются солнечному облучению;

•    повторное нанесение нужно осуществлять каждые 2 ч, а также сразу после купания и после избыточного потения;

•    фотопротекция, соответствующая указанной на маркировке солнцезащитного средства, проявляется при нанесении его на кожу в количестве 2 мг/см2, применение в меньшем объеме резко снижает степень защиты кожи от ультрафиолетового излучения. Для понимания количества солнцезащитного средства, необходимого для заявленной маркировкой защиты кожи, т. е. 2 мг/см2, разработано «правило чайной ложки» [217]:

•    голова и шея: 1/2 чайной ложки;

•    нога: 1 чайная ложка;

•    грудь: 1 чайная ложка;

•    спина: 1 чайная ложка;

•    при невозможности одномоментно нанести необходимый объем солнцезащитного средства необходимо раннее повторное (через 15 до 30 мин) использование крема;

•    солнцезащитные кремы должны храниться при температуре ниже +30 °С, не использоваться после истечения срока годности.

Осмотр кожи:

Рекомендуется периодически (не реже 1 раза в 3-6 мес) самостоятельно осматривать полностью свои кожные покровы с использованием как панорамного, так и ручного зеркала. Алгоритм осмотра схематически представлен на рис. 5;

При осмотре следует уделять особое внимание пигментным пятнам размерами 4-5 мм и более с асимметрией формы или окраски, неровным (фестончатым) краем, неравномерной окраской (различные оттенки коричневого). Если вы отмечаете пигментные пятна, к которым подходят хотя бы 2 из указанных характеристик, обратитесь к дерматологу или онкологу. Совсем не обязательно, что данная родинка окажется злокачественной, но дальнейшую оценку ее состояния следует поручить врачу. Особое внимание следует уделить образованиям на коже, у которых какие-либо характеристики меняются с течением времени (например, увеличивается площадь пигментного пятна, или «родинка» становится толще, или, напротив, часть «родинки» начинает бледнеть и исчезать) - такие образования также потребуют проверки у врача, специализирующегося на ранней диагностике опухолей кожи.



Приложение П-Ш. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии  B03/EC0G [218]

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии B03/EC0G

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)


Содержание и интерпретация:






Теги: рак кожи
234567 Начало активности (дата): 24.12.2022 21:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рак, рентген, кожа, лабораторныеисследования, радиоволновая хирургия
12354567899