Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) - Глава 3.Часть 3

04.12.2019

Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) - Глава 3.Часть 3

Рентгенологическое исследование лицевого скелета включает рентгенографию глазницы и ее содержимого, придаточных пазух носа, прицельные снимки отдельных костей лицевого скелета и снимки зубочелюстного аппарата. Большинство анатомических образований лицевого скелета достаточно четко видно на обзорных снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, на снимках в носоподбородочной, подбородочной, носолобной, лобной, боковой и аксиальной проекциях.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ

Крылья клиновидной кости и верхние глазничные щели обычно хорошо видны на снимке черепа в задней обзорной проекции (ctA. рис. 41) и часто достаточно четко выявляются на снимках черепа в носоподбородочной и подбородной проекциях.

Для детального изучения состояния крыльев клиновидной кости предложена специальная укладка.

СНИМКИ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ И ВЕРХНИХ ГЛАЗНИЧНЫХ ЩЕЛЕЙ

Назначение снимка. Прицельный снимок крыльев клиновидной кости предназначен для изучения их формы и структуры, а также для выявления формы и контуров верхних глазничных щелей. Показанием к выполнению этого снимка является недостаточно четкое отображение указанных анатомических образований на обзорных снимках, а также необходимость тща-
тельного изучения крыльев клиновидной кости при наличии соответствующих неврологических показаний.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии его деки.

К столу больной прилежит лбом и кончиком носа. Переносье соответствует центру кассеты. Кассета размером 18X24 см располагается в кассетодержателе в поперечном положении. Рентгеновскую трубку скашивают в каудальном направлении под углом 30°, и пучок излучения направляют через переносье в центр кассеты (рис. 85). Фокусное расстояние — 100 см..

Информативность снимке. На снимке хорошо видны крылья клиновидной кости, а также изображение верхних глазничных щелей (рис. 86). При опухоли твердой мозговой оболочки, покрывающей крылья клиновидной кости, на снимке в данной проекции нередко выявляются уплотнение и утолщение малого или большого крыла, что конкретно указывает на развитие новообразования (рис. 87).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки хорошо видна костная структура крыльев клиновидной кости. Правильность укладки определяется симметричностью изображения крыльев клиновидной кости и глазниц.

Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются асимметрия укладки головы и неправильная центрация пучка излучения, что ведет к искажению изображения.

УКЛАДКИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА, ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ЗУБОВ

Рентгенологическое исследование лицевого скелета включает рентгенографию глазницы и ее содержимого, придаточных пазух носа, прицельные снимки отдельных костей лицевого скелета и снимки зубочелюстного аппарата. Большинство анатомических образований лицевого скелета достаточно четко видно на обзорных снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, на снимках в носоподбородочной, подбородочной, носолобной, лобной, боковой и аксиальной проекциях.

Однако для более четкого их выявления, по возможности с минимальной суперпозицией изображения других анатомических структур черепа, предложен ряд специальных прицельных снимков.

С целью детального изучения стенок глазниц и придаточных пазух носа широко используют томографическое исследование.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТНЫХ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ

Вход в глазницу и частично стенки глазницы видны на снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, носоподбородочной, подбородочной и аксиальной проекциях.

Верхняя и наружная стенки глазницы прослеживаются на снимке черепа в боковой проекции.

Для более детального изучения стенок глазницы предложен ряд прицельных снимков.

УКЛАДКИ СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Изучение состояния костей, образующих вход в глазницу, костной структуры верхней и наружной ее стенок.

Укладка больного для выполнения снимка сходна с укладкой для выполнения обзорного снимка в этой же проекции. В данном случае используюткассету размером 13X18 см, располагая ее в кассетодержателе в поперечном положении. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа,переносье соответствует центру кассеты. Центральный пучок излучениянаправляют на центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см.

В этой же укладке может быть выполнен снимок одной (правой или левой) глазницы. В таких случаях центр снимаемой глазницы соответствует центру кассеты, и на него отвесно направляют пучок излучения, используя тубус или диафрагмирование пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние—100 см (рис. 88).

Информативность снимка. На снимке хорошо видны вход в глазницу, структура ее стенок, иногда малое и большое крыло клиновидной кости (рис. 89). На снимке в этой проекции могут быть выявлены деструктивные изменения стенок глазницы и инородные тела в ее полости (рис. 90, 91). Для выявления изменений в области верхней стенки глазницы (например, при
диагностике переломов) снимок целесообразно выполнять не в носоподбородочной, а в подбородочной проекции.

На таких снимках верхняя стенка глазницы проекционно искажается в меньшей степени, и все изменения в ее области видны более отчетливо (см. рис. 54, 55).

На прицельном снимке каждой из глазниц в этой же проекции, как правило, небольшие изменения структуры стенок, а также мелкие инородные тела глаза видны лучше. Такие снимки широко используют в офтальмологической практике (рис. 92).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки основываются на четкости выявления костной структуры и симметричности изображения глазниц.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к асимметрии положения головы.

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка — изучение контуров костей, образующих вход в глазницу, структуры верхней и наружной ее стенок, ширины и контуров верхних глазничных щелей, а также выявление инородных тел в полости глазницы.

Укладка больного для выполнения снимка, информативность снимка, критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что для снимка крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей.

В качестве примера информативности снимка глазниц в носолобной проекции для выявления инородных тел глаза и деструктивных изменений стенок приводим два наблюдения.

Одно из них — случай ранения глаза металлической стружкой (рис. 93), другое — случай деструкции верхненаружного края глазницы при доброкачественной опухоли слезной железы (рис. 94).

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка — отображение наружного края, верхней и нижней стенок глазницы, а также выявления инородных тел, находящихся в ее полости.

Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для выполнения снимка черепа в боковой проекции (рис. 95).

Кассету размером 13X18 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении. Наружный край глазницы соответствует центру кассеты, и на него направляют пучок излучения.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна наружная стенка глазницы. Для выявления небольших участков измененной костной структуры других стенок информативность снимка, как правило, невысокая из-за суперпозиции анатомических образований противолежащей стороны лицевого скелета. Хорошо видны на снимке в данной проекции инородные тела (рис. 96).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность подбора физико-технических условий съемки определяется резкостью изображения контуров костей и четкостью костной структуры.

При правильной укладке контуры верхней и нижней стенки правой и левой глазницы совпадают.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к неправильному подбору физико-технических условий съемки.

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМОК ЗРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПО РЕЗЕ)

Назначение снимка. Основное назначение снимка — получение изображения зрительного канала, Как правило, для оценки ширины и формы канала прибегают к последовательной съемке правой и левой глазницы.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Голову поворачивают в сторону и укладывают таким образом, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол в 40—50°, открытый кзади. Кассета размером 18Х 24 см располагается на столе в поперечном положении.

Поочередно экспонируют правую и левую половину кассеты, перекрывая неиспользуемую половину листом просвинцованной резины. На кассету накладывают неподвижную отсеивающую решетку.

Пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны (рис. 97).

Информативность снимка. На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильно-округлую форму с четкими резкими контурами. Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки (рис. 98, а, б). Расширение зрительного канала, возникающее при опухолях зрительного нерва, как правило, может быть достоверно выявлено только путем сравнительного анализа снимков правой и левой глазницы (рис. 99, а, б). Поэтому снимки глазниц в косой проекции по Резе всегда следует производить с обеих сторон.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должна быть четко видна структура костей.

Изображение зрительного канала при правильной укладке проецируется вблизи наружной стенки глазницы в виде четкой кольцевидной тени.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильном угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения отображение зрительного канала нечеткое. При грубом нарушении правил укладки зрительный канал на снимке неразличим.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА СНИМКИ ГЛАЗА С ПРОТЕЗОМ КОМЬЕРГА- -БАЛТИНА

Назначение снимков — локализация инородных тел в глазу и полости глазницы.

Методика выполнения рентгенограмм глазницы с протезом Комбурга — Балтина. Осуществляют анестезию глаза больного путем закапывания в конъюнктивальный мешок 2% раствора дикаина. Протез Комберга — Балтина соответствующего размера после дезинфекции спиртом вводят под веки исследуемого глаза и устанавливают таким образом, чтобы в его отверстии был виден зрачок, а свинцовые метки по краям протеза соответствовали концам вертикального и горизонтального меридианов глаза («12—6 и 3—9 часов»). Снимок исследуемой глазницы производят в носоподбородочной проекции при фиксации взора вниз на кассету. Затем, не меняя положения протеза, выполняют снимок глазницы в боковой проекции с центрацией пучка излучения на пленку через плоскость лимба глаза. При этом больной фиксирует взор на точке, находящейся прямо перед глазами.

Локализацию инородных тел по снимкам осуществляют с помощью схем-измерителей (рис. 100).

Информативность снимка. При правильно проведенном исследовании(правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные в глазу и полости глазницы (рис. 101, а, б).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должны быть хорошо видны структура стенок глазницы, наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При правильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонтального меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с другом .

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное наложение протеза и смещение взора во время съемки.

БЕССКЕЛЕТНЫЕ СНИМКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ)

Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока.

Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза.

После анестезии глаза 2 % раствором дикаина две овальные, вместе сложенные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки размером 4X6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам больной).

Иногда пленки фиксируют специальным держателем (рис. 102). Рентгеновскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глазницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке.

Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят под глазное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Во время съемки взор больного направлен прямо вперед. Для маркировки верхнего и нижнего края пленки при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего краяпри выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наружному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку.

Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции (рис. 103, а) видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б). Бесскелетные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы.

С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие прободные ранения рговицы и склеры.

Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспонированных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической
нерезкости.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной выдержкой.

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диагностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее информативными являются флебография орбиты — контрастирование венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробульбарного (тенонова) пространства.

При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют артериографию.

УКЛАДКИ ФЛЕБОГРАФИЯ ОРБИТЫ

Назначение исследования — определение объемного процесса в полости глазницы на основании изменения топографии венозной сети, главным образом верхней глазничной вены.

Методика исследования. Под местной анестезией производят пункцию лобной или лицевой вены. Через иглу вводят полихлорвиниловый катетер с наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен.

Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных подушечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 50% раствора гипака и производят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества поочередно выполняют прямой и боковой снимки.

Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глазничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме
орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается в форме ромба (рис. 104, а, 6). Отклонение в пробеге верхней глазничной вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным процессом в полости глазницы.

ОРБИТОГРАФИЯ

Назначение исследования — выявление объемного процесса в орбите путем контрастирования заглазничного пространства.

Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней) и боковой проекциях.

Информативность исследования. Контрастное вещество равномерно распределяется в жировой клетчатке заглазничного пространства и на снимках в норме имеет типичную конфигурацию: на прямом снимке — форму прямоугольника с закругленными краями и округлым дефектом наполнения в центре в месте прохождения зрительного нерва (рис. 105), а на боковом снимке — конусовидную форму с полусферическим вдавлением в области основания, соответственно заднему полюсу глазного яблока.

При опухолях или других объемных процессах распределение контрастногоещества неравномерное, с наличием дефектов наполнения (рис. 106).

АРТЕРИОГРАФИЯ ОРБИТЫ

Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на сосудистую опухоль глазницы.

Методика исследования. Артерии глаза и глазницы выявляются при введении контрастного вещества в общую сонную артерию.

Для контрастирования подглазничной артерии контрастное вещество вводят через тонкий катетер в поверхностную височную артерию. Снимки в прямой и боковой проекциях выполняют с помощью сериографа.

Информативность исследования. Исследование информативно при наличии сосудистых опухолей. В этих случаях на снимках выявляется клубок деформированных, патологически измененных сосудов. При опухолях, не имеющих собственной сосудистой сети, информативность артериографии орбиты ниже других контрастных методик исследования (флебография, орбитография).

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ

ДАКРИОЦИСТОГРАФИЯ

Назначение исследования. Исследование проводят для оценки состояния слезного мешка и проходимости носослезного протока.

Методика исследования. После анестезии глаза путем закапывания 2% раствора дикаина через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец вводят канюлю, через которую промывают слезоотводящие пути физиологическим раствором, а затем вводят 0,5 мл йодолипола или взвеси азотно-кислого висмута в вазелиновом масле. Рентгенографию глазницы и полости носа производят в носоподбородочной проекции. Иногда дополнительно делают снимки в носолобной, лобной, боковой и косой проекциях. После рентгенографии слезные пути промывают физиологическим раствором.

Информативность исследования. На снимке в норме хорошо виден небольших размеров слезный мешок и на всем протяжении носослезный проток {рис. 107). При непроходимости носослезного протока четко выявляются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок(рис 108)

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Придаточные пазухи носа хорошо видны на обзорных снимках в носоподбородочной (см. рис. 51) и подбородочной (см. рис. 54) проекциях. Некоторые детали изображения придаточных пазух носа можно выявить и на других обзорных снимках черепа. Так, например, альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи хорошо видна на снимке в лобной проекции (см. рис. 39).

Раздельно передняя и задняя стенки лобной пазухи отображаются на снимке черепа в аксиальной проекции (см. рис. 61).

Решетчатый лабиринт виден на снимке глазницы в косой проекции по Резе (см. рис. 98). Раздельно правая и левая половина клиновидной пазухи отображается на снимках в лобной и аксиальной проекциях (см. рис. 39 и 61). Поэтому к специальным прицельным снимкам для отображения придаточных пазух носа прибегают сравнительно редко. Вместе с тем иногда выполняют прицельные снимки с соответствующей центрацией пучка рентгеновского излучения. Так, при исследовании лобной пазухи снимки в прямой и боковой проекциях выполняют при направлении пучка излучения именно на область этой пазухи. При выполнении снимка верхнечелюстной пазухи в боковой проекции больного укладывают так же, как для обзорного снимка черепа в боковой проекции, однако центрацию пучка излучения производят не на область турецкого седла, а соответственно центру верхнечелюстной пазухи.

Из двух наиболее информативных снимков придаточных пазух носа —снимков в носоподбородочной и подбородочной проек-циях — следует предпочесть последний: на этом снимке изображение пирамид височных костей проекционно отбрасывается вниз и не мешает изучению верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении. На снимках же в носоподбородочной проекции (рис. 109) иногда почти вся нижняя половина пазухи перекрывается изображением пирамид и поэтому не подлежит анализу.

В практической работе нередко применяют укладку для рентгенографиипридаточных пазух носа в носоподбородочном положении с открытым ртом (рис. 110, а, б). При этой укладке наложение теней пирамид на верхнечелюстные пазухи выражено меньше, а иногда и полностью отсутствует(рис. 111). Иногда применяют модификацию этой укладки, при которой пучок излучения направляют не отвесно, перпендикулярно пленке, а со скосом в каудальном направлении на 20—30° к вертикали (снимки в укладке по Чебуллу). На таких снимках на фоне открытого рта видно изображение пазухи клиновидной кости.

Для изучения придаточных пазух носа широко применяют томографическое исследование. Только при послойном исследовании удается выявить небольшие участки деструктивных изменений стенок глубоко расположенных отделов пазух. Весьма эффективной для изучения нижних отделов верхнечелюстных пазух является ортопантомография. Это исследование дает
возможность выявить связь заболеваний верхнечелюстных пазух с патологией зубочелюстного аппарата. С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимки производят в вертикальном положении больного.

Для диагностики изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи применяют контрастное исследование — гайморографию.

СНИМОК ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО

Назначение снимка — выявление жидкости в верхнечелюстной пазухе.

Укладка больного для выполнения снимка. Больного усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Голову его устанавливают таким образом, чтобы подбородок касался панели стойки, а кончик носа отстоял от нее на 2—2,5 см. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют перпендикулярно плоскости стойки. Кассету размером 13X18 см помещают в

кассетодержателе в поперечном положении на таком уровне, чтобы центру ее соответствовало основание носа. Пучок излучения направляют в центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см (рис. 112).

Информативность снимка. При наличии жидкости в верхнечелюстной пазухе на снимке выявляется горизонтальный уровень.

Для свежих воспалительных процессов характерен уровень жидкости, прослеживающийся от медиальной до латеральной стенки пазухи (рис. 113). Для хронических воспалительных процессов в связи с утолщением слизистой оболочки пазухи

типичен короткий горизонтальный уровень. В редких случаях, при нарушении сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа, граница жидкости приобретает вогнутый книзу контур, снижающийся в медиальном отделе (тип параболической кривой).

В некоторых случаях на фоне диффузного снижения прозрачности пазухи, вызванного гипертрофией слизистой оболочки, уровень жидкости виден не достаточно отчетливо. Тогда целесообразно производить дополнительные снимки в вертикальном положении больного с отклонением головы в стороны — вправо и влево. Жидкость в пазухе при этом перемещается, а граница ее вновь занимает горизонтальное положение.

Критерии правильности технических условий съемки и правильностиукладки. Правильный выбор физико-технических условий съемки очень важен при рентгенографии придаточных пазух. На снимке должна быть хорошо видна костная структура их стенок.

Если же она прослеживается не достаточно отчетливо, может быть допущена неправильная оценка состояния пазухи. Так, при значительном развитии бухт верхнечелюстных пазух меньшая прозрачность пазухи в этих отделах может быть ошибочно расценена как гипертрофия слизистой оболочки и неправильно установлен диагноз хронического гайморита.

Правильность укладки определяется симметричностью полученного изображения.

Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправильный подбор технических условий съемки.

ГАЙМОРОГРАФИЯ

Назначение исследования — выявление внутрипазушных образований.

Чаще всего применяется для диагностики полипов.

Методика исследования. После анестезии производят прокол стенки верхнечелюстной пазухи. Пазуху многократно промывают раствором фурацилина, после чего через эту же иглу вводят 3—10 мл (в зависимости от объема пазухи) предварительно подогретого йодолипола. Снимки производят в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях в горизонтальном положении больного. Кассету размером 13X18 см располагают вдоль стола. Пучок излучения направляют отвесно соответственно центру снимаемой пазухи. С целью лучшего выявления нижнего отдела верхнечелюстной пазухи при обнаружении кистоподобных образований в этой области дополнительно выполняют снимки в лобной проекции. Не следует производить исследование одномоментно обеих верхнечелюстных пазух. В таких случаях исключается возможность изучения пазухи на снимке в боковой проекции из-за суперпозиции изображения контрастированной пазухи противоположной стороны.

Информативность исследования. Гаймарография весьма информативнадля оценки изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и выявления внутрипазушных образований (рис. 114, а, б).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ СНИМКИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

При исследовании лицевого скелета основную информацию несут обзорные снимки черепа. Правильное выполнение обзорных снимков и их тщательный анализ в большинстве случаев обеспечивают полноценную диагностику заболеваний и повреждений костей лицевого черепа.

Из обзорных снимков наиболее информативными являются рентгенограммы, выполненные в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. Именно с них обычно и начинают рентгенологическое исследование лицевого скелета (рис. 115, а, 6).

На этих снимках хорошо видны скуловые кости, скуловые дуги, вход в глазницу, подглазничный край, нижняя челюсть, стенки придаточных пазух носа (см. рис. 54). При травмах этот снимок в большинстве случаев содержит важную информацию о характере повреждения лицевых костей, особенно тела скуловой кости и ее отростков (рис. 116).

Для выявления изменений нижней челюсти из обзорных снимков наиболее информативны снимки в носолобной проекции (рис. 117).

На этих снимках хорошо видны угол и ветвь нижней челюсти с обеих сторон, венечные и мыщелковые отростки (см. рис. 37). При травмах обычно хорошо видны перелом в этих отделах, а также смещение головки нижней челюсти при вывихах (рис. 118). Тело нижней челюсти на этих снимках видно хуже, так как перекрывается изображением шейных позвонков. Сходную информацию о состоянии нижней челюсти несут снимки в прямой обзорной проекции — передней и задней (см. рис. 31, 34 и 41). При проведении исследования во всех случаях обзорные снимки в прямой проекции должны быть дополнены снимками в боковой проекции. Однако во многих случаях необходимая информация о состоянии костей лицевого скелета может быть получена только при съемке в специальных проекциях.

К таким снимкам относятся прицельный снимок костей носа, снимок скуловой кости в тангенциальной проекции, снимок костного неба, снимки нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

СНИМКИ КОСТЕЙ НОСА

Назначение снимков. Снимки используют главным образом для диагностики перелома носовых костей.

Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на снимочном столе на боку или на животе. Голова повернута в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее образовывала с плоскостью стола угол в 15—20°, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. При этом положении головы исследуемая носовая кость оказывается почти параллельной плоскости стола. Рентгенографическую пленку размером 9X12 см (половина пленки размером 13X18 см), завернутую в светонепроницаемую бумагу или половину кассеты размером 13X18 см (вторую половину перекрывают листом просвинцованной резины) подкладывают под нос таким образом, чтобы спинка носа находилась в центре пленки. Сюда же, перпендикулярно исследуемой носовой кости и пленке направляют центральный пучок рентгеновского излучения (рис. 119). Применяют узкий тубус. Фокусное расстояние — 80 см.

Для более отчетливого изображения каждой из носовых костей (без проекционных искажений) снимки костей носа выполняют с обеих сторон. Могут быть использованы различные модификации укладки. Например снимок может быть выполнен в положении больного сидя. В этих случаях сам больной придерживает завернутую в светонепроницаемую бумагу рентгенографическую пленку у боковой поверхности носа.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости носа и их повреждения (рис. 120, а, б). Отдельные тонкие полоски просветления, параллельные корню носа, не следует принимать за трещины, так как они обусловлены носоверхнечелюстным швом и решетчатой бороздой

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должна быть видна структура носовых костей; прилежащая к пленке носовая кость должна иметь неискаженное изображение.

Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является завышение технических условий съемки.

СНИМОК СКУЛОВОЙ КОСТИ В ТАНГЕНЦИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок применяют главным образом для выявления перелома тела скуловой кости, наружной стенки глазницы и наружной стенки верхнечелюстной пазухи.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Голову поворачивает в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее образовывала с кассетой угол в 60°, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна кассете. Кассету размером 13X18 см устанавливают в продольном положении, над серединой ее располагают область скуловой кости и наружной стенки глазницы,
противоположной пленке стороны лица. Пучок излучения направляют касательно по отношению к исследуемой скуловой кости (рис. 121)

В зависимости от задач исследования — необходимость более детального изучения тела скуловой кости, передней стенки верхнечелюстной пазухи или наружного,края глазницы, а также от особенностей конфигурации лица угол поворота головы может меняться в пределах 5—20°. Одновременно выполняют 2—3 снимка с небольшими поворотами головы. Фокусное

расстояние — 60 см.

Информативность снимка. На тангенциальном снимке скуловой кости видны передняя и задняя поверхности тела скуловой кости, передняя стенка верхнечелюстной пазухи, лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости, формирующие наружную стенку глазницы (рис. 122).

Снимок дает возможность уточнить характер перелома тела скуловой кости, ее лобного отростка и передней стенки верхнечелюстной пазухи, выявить направление, а также глубину смещения костных отломков (рис. 123).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность выбранных технических условий съемки определяется резкостью контуров изучаемых костей, четкостью изображения их структуры. При правильной укладке видны тело скуловой кости, ее лобный отросток, передняя стенка верхнечелюстной пазухи.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — завышение технических условий съемки, неточное выведение тела скуловой кости в тангенциальное положениеНазначение снимка — выявить структуру костного неба. Эта же укладка

применяется для рентгенографии передних зубов верхней челюсти «на прикус», когда выполнение контактных снимков этих зубов невозможно.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной сидит, лучше в кресле с подголовником. Голову устанавливают таким образом, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и крыло носа, имела горизонтальное направление.

Рентгенографическую пленку размером 6Х8 см, завернутую в светонепроницаемую, а сверху в водонепроницаемую бумагу, вводят в полость рта и фиксируют зубами при смыкании челюстей.

Можно использовать специальный пленкодержатель, прижимая им пленку к своду полости рта. Пучок рентгеновского излучения направляют под углом 10—15° к вертикали на переносье. Следует использовать узкий тубус или тщательно диафрагмировать поле облучения. Снимок удобно выполнять с помощью дентального аппарата (рис. 124).

Информативность снимка. На снимке свода ротовой полости хорошо видны структура костного неба, передний участок альвеолярного отростка верхней челюсти и верхние резцы (рис. 125). На снимке в данной проекции могут быть выявлены деструктивные изменения костного неба при воспалительных и опухолевых процессах, а также аномалии развития, в частности
сверхкомплектные зубные зачатки, расположенные внутрикостно (рис. 126).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки сводятся к четкости выявления костной структуры и симметричности полученного изображения.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — не достаточно глубокое введение пленки в полость рта, неправильный подбор технических условий съемки.

СНИМОК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок используют для изучения тела и ветви соответствующей половины нижней челюсти, а также коренных зубов (экстраоральный снимок).

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Кассета размером 13X18 см располагается в поперечном положении на угловой подставке или на мешочках с песком под углом 30° к плоскости стола, открытым в каудальном направлении.

Больной прилежит к кассете щекой и нижней челюстью. Срединная сагиттальная плоскость головы с плоскостью кассеты образует угол примерно в 40°, открытый краниально. Пучок рентгеновского излучения направляют под углом 20° к вертикали в краниальном направлении на середину тела нижней челюсти в центр кассеты.

Для оптимального отображения на снимке тела нижней челюсти угол между срединной сагиттальной плоскостью головы и кассетой следует увеличить до 50°. Если же необходимо свести до минимума проекционное искажение изображения ветви нижней челюсти, то угол между срединной сагиттальной плоскостью головы и плоскостью кассеты следует уменьшить до 25°.

При другом варианте укладки кассету располагают в горизонтальной плоскости на подставке. К кассете больной прилежит щекой. Срединная сагиттальная плоскость головы составляет с плоскостью кассеты угол в 20°, открытый кзади. При необходимости получить более развернутое изображение тела нижней челюсти угол наклона сагиттальной плоскости увеличивают до 30—40°.

Плоскость физиологической горизонтали составляет с плоскостью кассеты угол в 60°, открытый каудально. Центральный пучок излучения направляют под углом 45° на середину тела нижней челюсти в центр кассеты (рис. 127).

Информативность снимка. На снимке хорошо видны угол и ветвь нижней челюсти, а также нижние большие коренные зубы.

Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны, и можно выявить ее перелом (рис. 128).

При увеличении угла между срединной сагиттальной плоскостью головы и плоскостью кассеты тело нижней челюсти проекционно искажается в меньшей степени, и лучше выявляются ее изменения (рис. 129).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильной укладке на угол и ветвь нижней челюсти накладывается изображение подъязычной кости. Проекционные искажения их минимальные.

Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка являются неточный поворот и наклон головы, неточная центрация пучка излучения, что приводит к искажению изображения нижней челюсти.

СНИМОК ПОДБОРОДОЧНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Назначение снимка — отображение подбородочного отдела нижней челюсти, главным образом при диагностике переломов.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной сидит на низкой скамейке около снимочного стола. Шея вытянута вперед.

Голова нижней поверхностью подбородка прилежит к завернутой в светонепроницаемую бумагу рентгенографической пленке размером 9X12 см или к кассете размером 13X18 см, расположенной на подставке соответствующей высоты.

Пучок излучения направлен на середину подбородка соответственно биссектрисе угла между восходящей поверхностью подбородка и плоскостью пленки. Используется узкий тубус или диафрагмирование поля облучения.

Фокусное расстояние — 60 см.

При другом варианте укладки больной сам удерживает кассету в горизонтальном положении, голова прилежит к ней нижней поверхностью подбородка. Тубус трубки рентгенодиагностического дентального аппарата направлен под углом к кассете так, как описано выше (рис. 130).

Информативность снимка. Снимок отображает контуры и костную структуру центрального отдела тела нижней челюсти (рис. 131).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки сводятся к четкости выявления костной структуры и симметричности, изображения центрального отдела тела нижней челюсти.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка заключаются в неправильной центрации пучка излучения, что приводит к искажению формы снимаемого отдела нижней челюсти.

СНИМОК ВИСОЧНО-НИЖНЕЧВЛЮСТНОГО СУСТАВА

Назначение снимка. Снимок используют для изучения височно-нижнечелюстного сустава, ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового ее отростков.

Укладка больного для выполнения снимка. Укладка производится так же, как для снимка черепа в боковой проекции.

Срединная сагиттальная плоскость головы устанавливается параллельно, а плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Кассету размером 13X18 см располагают на столе в продольном положении таким

образом, чтобы в центре ее находилась головка нижней челюсти.

Сюда же отвесно направляют пучок рентгеновского излучения. С целью исключения суперпозиции аналогичных анатомических образований противолежащей стороны снимки выполняют при минимальном фокусном расстоянии (контактные снимки). В связи с этим физико-технические условия съемки уменьшают в 6—10 раз. Обязательно использование фильтра толщиной не менее 3 мм алюминия. Снимок может быть произведен и в вертикальном положении больного. При этом он сам удерживает кассету у боковой поверхности лица. Пучок излучения направляют на область, расположенную позади сосцевидного отростка через головку прилежащей к пленке половины нижней челюсти в центр кассеты.

Иногда снимки выполняют при открытом рте (рис. 132, а, 6).

Информативность снимка. На снимке хорошо видны головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, венечный и мыщелковый
отросток, ветвь и угол нижней челюсти. Четко выявляются патологические изменения и переломы, возникающие в этих отделах
(рис. 133).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЗУБОВ

Многочисленные укладки для рентгенографии зубов подразделяют на две основные группы — внутриротовые и внеротовые. В свою очередь, внутриротовые снимки делят на так называемые «контактные» и «на прикус».

Наиболее широкое применение нашли контактные снимки, при выполнении которых рентгенографическая пленка вплотную прилежит к внутренней поверхности зуба. Снимки «на прикус» дают менее четкое изображение зубов, но позволяют получить изображение большего участка альвеолярного отростка. Внеротовые (экстраоральные) снимки применяют в основном при исследовании коренных зубов нижней челюсти. Контактные снимки зубов выполняют по определенным правилам, общим для всех снимков.

Прежде всего, необходимо следить за правильным положением головы.

Если съемку выполняют в положении больного сидя (лучше в кресле с подголовником), то при рентгенографии зубов верхней челюсти голову устанавливают так, чтобы линия, идущая от наружного слухового отверстия к нижнему краю крыла носа, имела горизонтальное направление. При съемке зубов нижней челюсти голову несколько запрокидывают кзади так, чтобы горизонтальное направление имела линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и угол рта.

Предварительно заготовленные, сложенные вместе две рентгенографические пленки размером 2X3 или 3 X 4 см с закругленными углами, завернутые в светонепроницаемую, а сверху в водонепроницаемую бумагу, вводят в полость рта и устанавливают так, чтобы исследуемый зуб был в центре. Пленку укладывают в рот больного только тогда, когда полностью

произведена установка головы, определено направление пучка рентгеновского излучения и на пульте управления аппарата установлены технические условия съемки. Наружный край пленки должен быть параллелен режущей или жевательной поверхности зуба и выступать за нее на 3—4 мм. Больной фиксирует пленку либо прижатием пальца, либо специальным пленкодержателем.

Центральный пучок излучения направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку (рис. 136).

Различают три части зуба: коронку, шейку и корень. Коронка зуба заключает в себе полость — пульповую камеру, которая продолжается в виде канала в корень или корни зуба. Корневой канал заканчивается апикальным отверстием. Корень зуба, покрытый надкостницей — периодонтом, находится в альвеоле. Надкостница проницаема для рентгеновского излучения,

и поэтому на снимках между корнем зуба и стенкой альвеолы видна тонкая полоска просветления — так называемая «периодонтальная щель» (рис. 137).

Перед исследованием больной и рентгенолаборант должны вымыть руки. Обязательно должна быть обеспечена защита от рентгеновского излучения как рентгенолаборанта, так и больного. В качестве защиты рентгенолаборанта используют большую защитную ширму. На больного следует надеть фартук из просвинцованной резины. Лучше всего для съемки использовать
специальный дентальный аппарат, однако снимки могут быть выполнены на любом другом рентгеновском аппарате с использованием узкого тубуса.

СНИМКИ 2 1 | 1 2 ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Укладки больного для выполнения снимков. Больного усаживают в кресло. Голову его помещают на подголовнике таким образом, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и нижний край крыла носа (проекция на кожу верхушек зубов), имела горизонтальное направление. Рентгенографическая пленка прижимается больным с помощью пленкодержателя либо большим пальцем правой или левой руки к задней поверхности исследуемого зуба. Пучок излучения направляют на верхушку этого зуба вниз под углом 50—55° по отношению к горизонтальной плоскости (рис. 138, а, 6).

В случаях увеличенного наклона верхних резцов вперед следует использовать более отвесное направление пучка излучения; в случаях наклона резцов внутрь рта — более горизонтальное направление пучка излучения.

При выполнении снимка передних зубов «на прикус» положение головы больного такое же, как при выполнении обычных снимков.

Рентгенографическая пленка фиксируется между передними зубами легким прикусыванием. Пучок излучения направляют на верхушки зубов под углом 40—45° к горизонтали.

Укладки больного для выполнения снимков. Больной сидит в кресле с подголовником. Положение головы такое же, как при рентгенографии резцов верхней челюсти. Рентгенографическая пленка прилежит вплотную к задней поверхности исследуемого зуба, фиксируется больным с помощью пленкодержателя либо большим пальцем руки, противоположной стороне исследования.

При этом остальные пальцы отведены в сторону. При рентгенографии клыков (3 j 3 ) пучок рентгеновского излучения направляют под углом 45° к горизонтальной плоскости (рис. 138, в); при съемке малых коренных зубов (5 4 | 4 5 ) — под углом 35° (рис. 138, г); при рентгенографии больших коренных зубов ( 8 7 6 6 7 8 ) под еще меньшим углом —^.25—30°. Во всех случаях центральный пучок излучения направляют на верхушку исследуемого зуба.

При низком своде неба или при отсутствии коронки зуба пленка располагается более горизонтально, чем обычно. В этих случаях пучок излучения направляют более отвесно — не под нижним краем, а через тело скуловой кости.

При выполнении снимков задних зубов верхней челюсти «на прикус» положение головы не меняется. Рентгенографическая пленка фиксируется слегка сжатыми зубами. Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку исследуемого зуба под углом 40—45° к горизонтальной плоскости.

Укладки больного для выполнения снимков. Больной сидит в кресле с подголовником. Голова находится в том же положении, что и при съемке нижних резцов. Рентгенографическая пленка помещается между языком и десной и прижимается к внутренней поверхности исследуемого зуба так же, как и при исследовании передних резцов нижней челюсти. Рентгеновскую трубку скашивают в краниальном направлении. В зависимости от исследуемого зуба угол наклона центрального пучка излучения составляет: при съемке клыков —10—15°, при съемке малых коренных зубов —10°(рис. 139, б) и при съемке больших коренных зубов —1—5° по отношению к горизонтальной плоскости.

При рентгенографии задних зубов нижней челюсти внутриротовым способом «на прикус» голова находится в том же положении.

Пучок излучения направлен на нижний край челюсти перпендикулярно плоскости пленки.

Информативность снимков. Наиболее четкое изображение корня зуба и прикорневых участков альвеолярного отростка получают на контактных снимках при условии, чтобы зуб соответствовал центру пленки и на него правильно был направлен пучок рентгеновского излучения. Снимки аналогичных зубов верхней и нижней челюсти отличаются некоторыми особенностями формы коронки зуба, различием структуры прилежащих отделов альвеолярных отростков челюстей (ячеистая структура альвеолярного отростка нижней челюсти более крупная), отображением на снимках зубов верхней челюсти края верхнечелюстной пазухи и рельефа костного неба.

На снимках зубов могут быть выявлены самые разнообразные патологические изменения, не видимые при обычном осмотре: кариес шейки зуба ниже десневого края; кариес под пломбой; различные виды периодонтита, в том числе с образованием корневой гранулемы; радикулярные кисты; атрофии альвеолярного отростка с обнажением шеек зубов, типичные для пародонтоза и мн. др. (рис. 140, а, 6, в; рис. 141, а, б, в, г).

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯКРУПНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
СИАЛОГРАФИЯ

Назначение исследования — диагностика хронического сиалоденита, слюннокаменной болезни, опухолевых заболеваний и повреждений слюнных желез.

Методика исследования. После обычной рентгенографии исследуемой области в прямой обзорной и боковой проекциях в выводное отверстие слюнного протока, расположенного на слизистой оболочке полости рта (щечная поверхность) вводят тупо заточенный конец иглы, и через нее продвигают в слюнной проток катетер на глубину около 1 см. Через катетер медленно вводят йодолипол, подогретый до температуры тела, или 50% раствор гипака до ощущения легкого распирания в области железы. При отсутствии значительного расширения протоков для их контрастирования обычно достаточно введения 1 мл контрастного вещества. Снимки производят в нескольких проекциях — прямой (носолобной), боковой и косых проекциях.

Информативность исследования. На снимках хорошо видны мельчайшие разветвления слюнных протоков, которые постепенно истончаются по направлению к периферии железы (рис. 142, а, б). При хронических воспалительных процессах в результате деструктивных изменений образуются полости, которые заполняются контрастным веществом (рис. 143). В случаях слюннокаменной болезни определяется обтурация соответствующего протока. При опухолях отсутствует выполнение протоков в зоне новообразования.

Повторные снимки через 10—20 мин дают возможность оценить скорость выведения контрастного вещества из слюнных протоков и получитьпредставление о тонусе их стенок.

Теги: пазухи носа
234567 Начало активности (дата): 04.12.2019 17:54:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: укладка, лицевая кость, глазные орбиты, пазухи носа, зубы, рентгенография
12354567899

Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) - Глава 3.Часть 3